Janeiro 2010N 3

ISSN 2175-3725

Revista da Sociedade Diretor: Prof. Dr. Linneu Cuffari Editor Cientfico: Prof. Dr. Raymundo Miracca Secretrio: Prof. Dr. Nelson Corazza Junior Editores Assistentes Alexandre Jazara Eveline Braga de Albuquerque Conselho Cientfico Prof. Dr. Antonio Carlos de Campos (FOUSP) Prof. Dr. Antonio Carlos Lorenz Sabia (FOUSP) Prof. Dr. Edela Puricelli (FOUFRS) Prof. Dr. Hugo Nari Filho (Inst. Branemark) Prof. Dr. Isaac thobias Blanchman (UNIFESP) Prof. Dr. Joo Gavranich Junior (Hosp. Sta. Paula) Prof. Dr. Gualberto de Cerqueira Luz (FOUSP) Prof. Dr. Jos Augusto G. P. de Oliveira (UFPB-PB) Prof. Dr. Jos T. Tessaroli de Siqueira (H.C. USP) Prof. Dr. Leandro Gonalves Velasco (Hosp. Face) Prof. Dr. Linneu Cuffari (UNISANTA) Prof. Dr. Luiz F. Lobo Leandro (Hosp. Sta. Paula) Prof. Dr. Marina Clemente Conde (FOUSP) Prof. Dr. Mariana H. C. G. de Magalhes (FOUSP) Prof. Dr. Paulo A. O. Junior (Sta. C. de Piracicaba) Prof. Dr. Paulo Bordini (UMC) Prof. Dr. Pedro Velasco Dias (Hosp. Face) Prof. Dr. Prsio Azenha Faber (Sta. C. de Piracicaba) Prof. Dr. Roberto Macoto Suguimoto (HRLLP - USP) Prof. Dr. Rogrio Gonalves Velasco (C.E.T.O.) Prof. Dr. Rudiney Jefferson Daruge (C.E.D.A.R.) Prof. Dr. Suzana C. O. M. de Souza (FOUSP) Prof. Dr. Victor Prado Curvllo (Inst. H.Nary) Conselho Cientfico Internacional Prof. Dr. Adriana Basili Esbry (Chile) Prof. Dr. Mario Javier Scarrone (Uruguai) Prof. Dr. Ezequiel Gmez Ocampo (Paraguai) Prof. Dr. Leopoldo Meneses Rivadeneiro (Peru) Diretoria da Sociedade Presidente: Prof. Dr. Paulo Afonso de Oliveira Junior Vice-Presidente: Prof. Dr. Joo Gavranich Junior Secretria: Prof. Dr. Simone Cristine de Souza Tesoureiro: Prof. Dr. Prsio Azenha Faber Prof. Dr. Fbio Parada Pazinatto Criao, Diagramao, Editorao Eletrnica Alexandre Jazara Eveline Braga de Albuquerque Capa SOBRACIBU Reviso de Texto Prof. Dr. Raymundo Miracca Jornalista Reponsvel Wilson de Oliveira Jasa - MTB 32.837 Prova Digital / Impresso Jasa Desenvolvimento Tiragem 2.500 exemplares Secretria Sociedade Brasileira de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial (SOBRACIBU) Tel: (19) 3242-6214 (Cedar Campinas) CNPJ: 52.840.840/0001-66 Responsabilidade EditorialOs artigos publicados no refletem, necessariamente o ponto de vista da Editora. Ficam proibidas as reprodues de qualquer natureza, tendo todos direitos reservados Editora.

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is o terceiro fascculo da Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial, a qual com dificuldade empenho e dedicao estamos trazendo a luz cientfica aos colegas neste e nos prximos exemplares. preciso nos concientizar que temos condies de possuir uma revista com projeo internacional, pois temos massa profissional que possa mostrar o que somos cientificamente capacitados. Atitudes mesquinhas e picuinhas polticas nada constroem e a nada levam. Os interesses devem restringir-se em engrandecer a especialidade, manter rigidamente a tica profissional e manter as condies de crescimento para que nossos pacientes possam se beneficiar dos tratamentos por ns oferecidos , a cada dia melhores, e nossos colegas que se iniciam tenham cada vez melhores cursos, melhores pesquisas e condies para que possam sobresair-se na carreira. S quem j viveu o suficiente pode afirmar que o egosmo profissional existe e que o raciocnio do mesmo : Se sou bom profissional por que vou ensinar aos outros, pois isso vai fazer com que eu corra o risco de perder pacientes, que se danem os que assim pensam. O ensino deixa a desejar, o padro caiu, porm se insufla no jovem um patriotismo falso de que somos os melhores do mundo, que tudo podemos fazer, que o aluno que sai da Faculdade tem condies de tudo poder, o que uma mentira, pois a vida profissional dele apenas comea e vai ser necessrio muito trabalho, muito estudo, muitos cursos, estgios, residncias e bastante tempo para chegar a ser um profissional de bom nvel. Existe um desinteresse de colaborao por parte dos diretamente interessados, os especialistas, em fornecer conhecimento para que colegas possam se beneficiar. Temos conscincia que o caminho que estamos e sempre pautamos e lutamos para surgir uma escola brasileira de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial. Esperamos que cada especialista brasileiro queira contribuir colocando seus tijolos neste edifcio em benefcio de todos.

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EDITORIAL ADENOMA PLEOMRFICO: ASPECTOS CLNICOS, HISTOLGICOS E CIRRGICOS RELATO DE CASO. PLEOMORPHIC ADHENOMA: CLINICAL, HISTOLOGICAL AND SURGICAL ASPECTS. FRATURA DO PROCESSO CONDILAR: TRATAMENTO CIRRGICO OU CONSERVADOR? CONDYLAR PROCESS FRACTURES: SURGICAL OR CONSERVATIVE TREATMENT? PREVALNCIA DE LESES BENIGNAS NA CAVIDADE BUCAL EM PACIENTES DO HOSPITAL NAPOLEO LAUREANO JOO PESSOA/PB. PREVALENCE OF BENIGNS LESIONS IN THE BUCCAL CAVITY IN PATIENTS FROM HOSPITAL NAPOLEO LAUREANO JOO PESSOA/PB.

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REABILITAO PROTTICA EM PACIENTE COM SARCOMA DE CLULAS DENDRTICAS: RELATO DE CASO CLNICO PROSTHETIC REHABILITATION IN PATIENT WITH DENDRITIC CELL SARCOMA: A CLINICAL REPORT IMPLANTES ZIGOMTICOS EM MAXILA ATRFICA: RELATO DE UM CASO CLNICO ZYGOMATIC IMPLANTS IN ATROPHIC MAXILLAE: CASE REPORT TRATAMENTO CIRRGICO DO DESLOCAMENTO CRNICO DO DISCO ARTICULAR DA ATM ATRAVS DA ANCORAGEM DUPLA. S U R G I C A L T R E AT M E N T O F C H R O N I C DISLOCATION OF THE TMJ ARTICULAR DISC USING DOUBLE ANCHORAGE. NORMAS DE PUBLICAO

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Revista SOBRACIBU / Sociedade Brasileira de Cirurgia e Traumatalogia Buco Maxilo Facial. vol. 1, n. 3 (janeiro 2010) . So Paulo : SOBRACIBU, 2010- . v. : il.

Trimestral. Resumo em portugus e ingls. ISSN 2175-3725

1. Odontologia - Peridicos 2. Cirurgia Buco Maxilo Facial - Peridicos I. Sociedade Brasileira de Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial. CDD 617.6005 BLACK D05

ADENOMA PLEOMRFICO: ASPECTOS CLNICOS, HISTOLGICOS E CIRRGICOS RELATO DE CASO.PLEOMORPHIC ADHENOMA: CLINICAL, HISTOLOGICAL AND SURGICAL ASPECTS.Recebido em 23/06/2009 Aprovado em 06/08/2009

Marcello Gaieta Vannucci * Gontran Nasser Jr ** Linneu Cuffari ***

RESUMOO adenoma pleomrfico ou tumor misto benigno a neoplasia mais comum das glndulas salivares. Tem origem epitelial com um padro altamente diversificado e deriva de uma proliferao de clulas do epitlio glandular e clulas mioepiteliais . A Partida, dentre as glndulas salivares, a mais afetada. Clinicamente, uma tumefao de crescimento lento, por vezes constante e normalmente indolor, acomete a rea. O tratamento cirrgico com margem de segurana. A recidiva apresenta baixo risco quando de um tratamento consciencioso e a possibilidade de transformao maligna pequena, apesar da variao de alguns estudos. Palavras-Chave: Adenoma pleomrfico.Neoplasia benigna. Tumor misto. Glndulas salivares.

AbstractThe pleomorphic adhenoma is a benign tumor of salivary glands.It's epithelial origin has a differencial origin from glandular epithelium and mioepitelial cells. The parotid gland is the most affected salivary gland and has a slow development, tumefation and the pain in most cases is absent. Security margin in the surgical treatment is necessary. The risk of recidiva when a precise diagnosis and treatment are correct and malign convertion tumor possibilities risk is low in the literature. Key words: Pleomorphic adhenoma. Benign neoplasy. Salivary Gland. Mixed Tumors. INTRODUO O adenoma pleomrfico um tumor benigno que acomete as glndulas salivares e ocorre em pacientes entre a quarta e sexta dcada de vida, podendo se manifestar em pacientes jovens, inclusive crianas, sendo o sexo feminino o mais afetado.2-7-9 Trata-se de uma leso geralmente solitria, de crescimento lento e indolor, de consistncia firme e nodular, atingindo, por vezes, tamanho acentuado. No entanto a ulcerao rara. Freqentemente so tumores encapsulados quando acometem as glndulas salivares maiores, porm, no se observa, com constncia, a presena de cpsula quando a leso acomete glndulas salivares menores, o que s vezes leva a uma errnea suspeita de malignidade.Tambm pode ocorrer presena de cpsula incompleta neste tipo de leso.1-3-11 A glndula mais acometida a partida, entretanto, o envolvimento do nervo facial raro. O local intra-oral mais afetado o palato, onde a leso pode parecer estar aderida ao osso, mesmo no sendo invasiva. Em outros locais o adenoma pleomrfico mvel e pode ser palpado com facilidade, se apresentando como uma massa arredondada ou ovide com superfcie irregular.3-11 Histologicamente, o adenoma pleomrfico apresenta variaes (vem da a denominao pleomrfico), porm sempre h presena de clulas epiteliais. Esta origem epitelial mostra um padro altamente diversificado deste tumor que deriva de uma proliferao de clulas do epitlio glandular, bem como de clulas mesenquimais e mioepiteliais, inclusive estas ltimas respondendo pelas principais caractersticas histomorfolgicas, podendo ser ovaladas, fusiformes, estreladas ou at escamosas. Todas estas clulas encontram-se envoltas em estroma mixide, condride ou osteide.4,5,6-12 O tratamento cirrgico, variando a maneira de remoo da leso que pode envolver, inclusive, a remoo parcial ou total da glndula salivar envolvida com bom prognstico, porm pode ocorrer recidiva se o tumor no for de todo removido e com boa margem de tecido normal no envolvido. A associao com outros tumores bem como o risco de transformao maligna em carcinoma reduzido, mas digno de nota.4,5-10,11 CASO CLNICO Paciente do gnero masculino, 42 anos de idade, leucoderma, apresentou-se ao Servio de C i r u r g i a e Tr a u m a t o l o g i a Bucomaxilofacial do Hospital Geral Vila Nova Cachoeirinha, queixando-se de aumento de volume assintomtico no lado esquerdo da face, com 05 meses de evoluo. Ao exame fsico extra-oral, observou-se aumento de volume em regio parotdea esquerda,Fig. 1 - Considervel assimetria facial.

com aproximadamente 3,5 cm de extenso (Figuras 1 e 2). palpao, a leso nica se mostrou de forma arredondada, nodular, de consistncia firme, contorno bem definido e sem fixao aos tecidos subjacentes. Foi realizada bipsia excisional e m c e n t r o c i r r g i c o s o b Fig. 2 - Acometimento de regio parotdea. anestesia geral (Figuras 3 e 4). A leso apresentou-se encapsulada, com pedculo e acomentendo a partida esquerda, o que levou hiptese clnica de adenoma pleomrfico. O material foi submetido a exame anatomopatolgico da prpria instituio onde os cortes histolgicos do material encaminhado, revelaram uma estrutura nodular medindo 3,5 x 2,0 x 1,5 cm, revestida por Fig. 3 - Inciso. cpsula fina de tecido

* Especializando em CTBMF e Doutorando em CTBMF PUCRS. ** Especializando em CTBMF. *** Prof. Resp. em Farmacologia e Teraputica Medicamentosa na UNISANTA e Prof Resp na Especializao em CTBMF da APCD-VM

Fig. 4 - Acesso cirrgico.

Fig. 5 - Adenoma removido

acastanhado, onde se observava rea esbranquiada firme e homognea, com presena de reas csticas. A confirmao imunohistoqumica revelou, atravs dos marcadores AML (actina de msculo liso) e 1A4, a presena de clulas mioepiteliais, bem como os marcadores AE1 E AE3, a presena de clulas epiteliais, concluindo um painel de adenoma pleomrfico.

Fig. 6 - Ps-operatrio

Fig. 7- Estabelecimento da simetria facial

DISCUSSO O adenoma pleomrfico a neoplasia benigna mais comum das glndulas salivares. Ocorre em pacientes entre a quarta e a sexta dcada de vida, podendo se manifestar em pacientes jovens, inclusive crianas. O gnero feminino o mais afetado.7-11 Segundo Witt (2002), o diagnstico da neoplasia parotdea feito a partir da histria clnica minuciosa e pelo exame fsico, com o diagnstico definitivo, para o adenoma pleomrfico, confirmado pelo exame histopatolgico.13 A utilizao de exames de imagem no so essenciais, mas em determinadas situaes podem nos auxiliar na localizao e extenso da leso. A ultra-sonografia pode, por exemplo, ajudar a definir se a leso slida ou cstica. A tomografia computadorizada bem como a ressonncia magntica servem quando queremos avaliar leses mais profundas com suspeitas de malignidade, fixao do ndulo ou recorrncia do tumor, nos dando tambm uma melhor identificao da arquitetura interna da glndula partida, no intuito de um melhor planejamento cirrgico.8-14-15 Em nosso caso clnico no solicitamos exames de imagem, porque, ao exame fsico, a leso era bem delimitada e aparentemente restrita ao plo superficial da glndula partida. CONCLUSO O adenoma pleomrfico a neoplasia benigna mais comum das glndulas salivares, mais frequente no sexo feminino e acomete indivduos por volta da quinta dcada de vida, em mdia. Trata-se de uma neoplasia de diagnstico clnico, com confirmao a partir do exame anatomopatolgico. O tratamento cirrgico com margem de segurana diminui consideravelmente o risco de recidiva. A possibilidade de transformao maligna pequena, apesar da variabilidade dos dados na literatura.

epithelial regions. Hum. Pathol 1983; (14):780-97. 5. Dardick I, Van Nostrand AWP, Jeans M T, Ripstein P, Edwards V. Pleomorphic adenoma II: Ultraestructural organization of stromal regions. Hum. Pathol 1983; (14): 798-809. 6. Eveson JW, Cawson RA., Salivary gland tumours. A review of 2.410 cases with particular reference to histological types, site age and sbe distribution. J Pathol 1985; (146):51-8. 7. Kamal SA, Othman EO. Diagnosis and treatment of parotid tumours. J Laringol otol. 1997; (111):316-21. 8. Miller FR et al. Magnetic resonance imaging and the management of the parapharyngeal space tumours. Head Neck 1996; (18): 67-77. 9. Perez DLC et al. Tumores de glndulas salivares na infncia e adolescncia. Reviso de literatura: Acta Oncol Brasileira 2002; (22): 315-25. 10. Peterson LJ et al. Cirurgia oral e maxilofacial contempornea, ed. guanabara Koogan, Rio de Janeiro, (terceira ed.), cap. 21, p. 494-96, 2000. 11. Prado R, Salim MAA. Cirurgia bucomaxilofacial diagnstico e tratamento, ed. Medsi, Rio de Janeiro, 2004, cap. 17, p. 409-418. 12. Van der wal JE et al. Parotid gland tumours:histologic revaluation and reclassification of 478 cases. Head Neck 1998; (20) :204-7. 13. Witt RL. The significance of the margin in parotid surgery for pleomorphic adenoma. Laryngoscope. 2002; (112): 2.141-54. 14. Chau MN, Radden BG. Intra-oral salivary gland neoplasms: a retrospective study of 98 cases. J Oral Pathol. 1986 Jul;15(6):339-42. 15. Kamal SA. Pleomorphic adenoma of the nose: a clinical case and historical review. J Laryngol Otol. 1984 Sep;98(9):917-23.

RFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Carlson FR. Salivary Gland Tumours: classification, histogenesis and general considerations. Oral Maxillofac Surg Clin north am 1995; (7): 519. 2. Chau MN, Radden BG. A clinical pathological study of 53 intraoral pleomorphic adenomas. Int j oral maxillofacial surg 1989; (18):158-62. 3. Colombini NEP. Patologia das glndulas salivares. Cirurgia maxilofacial cirurgia do tero inferior da face, Pancast Editora, So Paulo, cap. 15, p. 349- 57, 1991. 4. Dardick I, Van Nostrand AWP, Rippstein P, Edwards V. Pleomorphic adenoma I: Ultraestructural organization of

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FRATURA DO PROCESSO CONDILAR: TRATAMENTO CIRRGICO OU CONSERVADOR?CONDYLAR PROCESS FRACTURES: SURGICAL OR CONSERVATIVE TREATMENT?Recebido em 23/06/2009 Aprovado em 06/08/2009

Maria Julia Borghoff * Juliana Malta da Cunha ** Linneu Cuffari ***

RESUMOO tratamento das fraturas do processo condilar um assunto de grande controvrsia na literatura, principalmente quanto aos mtodos de tratamento envolvidos. As fraturas do processo condilar se apresentam freqentes em situaes onde o indivduo sofre traumas diretos ou indiretos, sendo estes ltimos sobre regies da mandbula, especialmente na regio da snfise. A avaliao inicial e as primeiras condutas realizadas pelo cirurgio bucomaxilofacial de grande importncia para a deciso sobre os tipos de tratamentos a serem utilizados gerando o menor prejuzo funcional e esttico possvel ao paciente. Neste trabalho, foi realizada uma reviso de literatura sobre fraturas do processo condilar da mandbula e mtodos de tratamento. A escolha do tipo de tratamento est intimamente relacionada com o correto diagnstico da fratura. Palavras-Chave: fratura de cndilo - tratamento

AbstractThe fracture treatments of condylar process are a great controversial matter in literature, mainly when treatment methods are involved. Fractures of condylar process happen frequently when the person suffers direct or indirect traumas, these on mandible regions specialy the synfisis. The initial evaluation and first procedures of the oral-maxilo-facial surgeon are very important about the kind of treatment to be chosen, to cause the less as possible, functional and esthetic damage of the patient. In this study, a literature review about condylar process fractures of the mandible and treatment methods has been done. The choice of the kind of treatment is close related with the correct diagnosis of the fracture. Key words: condylar fractures treatment

INTRODUOAs fraturas do processo condilar geralmente ocorrem devido a acidentes automobilsticos, motociclsticos ou agresses fsicas. O trauma pode ser direto, ou seja, aplicado diretamente sobre a regio do processo condilar, ou indireto onde o trauma produzido na regio de snfise ou parasnfise, tendo como conseqncia da fora, direo do impacto e zonas de fragilidade da mandbula a fratura do processo condilar. O tema que abrange as fraturas condilares apresenta muitas controvrsias quanto s formas de tratamento, pois as fraturas dessa regio no podem ser tratadas de forma isolada. A anamnese, o exame fsico e o exame imaginolgico devem ser criteriosos para se obter um diagnstico preciso e, por sua vez, um correto tratamento. A anamnese compreende a histria do paciente e como ocorreu o trauma. O exame fsico a avaliao do paciente atravs da inspeo e da palpao no exame extrabucal e intrabucal para avaliar os sinais e sintomas do paciente. O exame imaginolgico inclui exame radiogrfico, tomografia computadorizada, ressonncia magntica, entre outros, que so informaes adicionais necessrias para um diagnstico. O paciente com fratura mandibular, de uma maneira geral, pode apresentar alguns sinais clnicos caractersticos como edema, equimose, hematoma e dilacerao de tecido mole na regio do trauma, bem como sinais caractersticos s fraturas de cndilo como m-ocluso, desvio da linha mdia durante abertura bucal e limitao dessa abertura, pode ocorrer crepitao ssea, sintomatologia dolorosa e tambm hlito ftido devido dificuldade de higienizao. O tratamento das fraturas condilares deve ser realizado de acordo com algumas caractersticas como o diagnstico obtido, o tipo de fratura e as caractersticas individuais do paciente, pois cada tratamento deve ser individualizado e diferenciado para cada paciente. O tratamento pode ser conservador, realizado com bloqueio semi-rgido e necessitando de plena colaborao do paciente, ou cirrgico, com indicaes restritas. Atualmente, o mtodo conservador mais utilizado o ortopdicofuncional, como o Bionator de Balters.

REVISO DE LITERATURAFRATURAS DO PROCESSO CONDILAR As fraturas do processo condilar um assunto de grande controvrsia na literatura em relao ao tratamento proposto, conservador ou o cirrgico1-11. Para Curcio (2004)12, um assunto de grande controvrsia no tratamento de pacientes adultos, porm em crianas, h uma concordncia no tratamento conservador. Os traumas atingem a regio da mandbula com maior freqncia, devido a sua localizao1-5,12-16. O processo condilar quando comparado com as outras regies da mandbula se mostra muito mais suscetvel a fraturas3-5,12,14,17. Isso ocorre devido fragilidade da regio do colo da mandbula em comparao com a fossa mandibular que possue a parede posterior espessa1,2. As fraturas do processo condilar muitas vezes no so diagnosticadas, principalmente quando so atingidos o colo e a cabea da mandbula1. O colo do cndilo o componente mais delgado do osso da mandbula15. As fraturas do processo condilar atuam como proteo evitando que o trauma produzido na mandbula seja submetido diretamente base do crnio, impedindo assim a penetrao da cabea da mandbula na fossa craniana mdia2. As fraturas do processo condilar ocorrem na maioria dos casos por meio de impacto na regio da snfese3-7,14-16,18-20 e parasnfise mandibular3-7,18,20, porm pode ocorrer um trauma diretamente na prpria regio articular4,6,7,14. Para entender o mecanismo da injria importante saber a direo e o grau da fora concebida. Uma fora axial na direo perpendicular ao corpo da mandbula pode resultar em fratura direta no local e tambm uma fratura do processo condilar contralateral14,15,20. Uma fora axial sobre a snfise mandibular segue em direo ao corpo de forma bilateral, podendo causar indiretamente fraturas no processo condilar bilateral e na prpria regio do trauma6,15. Os acidentes automobilsticos e motociclsticos so as principais causas de fraturas1,4,5,13-15,21, bem como quedas de alturas e em nvel do cho1,5,12,13,15,21, acidentes de bicicleta, agresses fsicas1,5,15, atropelamentos1,15, acidentes de trabalho1, acidentes esportivos e tambm fratura provocada por exodontia de terceiro molar incluso14,22.

*aluna do Curso de Especializao em CTBMF da APCD Vila Mariana **Especialista em CTBMF, prof de Morfologia da UNIBAN ***Prof Ms resp. Farmacologia UNISANTA e especializao em CTBMF da APCD Vila Mariana.

O diagnstico das fraturas do processo condilar deve ser minucioso para se indicar o tratamento, evitando as disfunes ou seqelas dessa articulao que alterem o crescimento facial e mandibular ou impossibilite o movimento de abertura bucal, como por exemplo, as anquiloses temporomandibulares1. Deve ser baseado em achados clnicos e radiogrficos16,23,24. Tratamento O tratamento ideal para as fraturas do processo condilar deve proporcionar o alinhamento anatmico dos fragmentos sseos, consolidao desses fragmentos e manuteno da funo articular2,8. Alm do restabelecimento da relao oclusal25. A escolha do tratamento conservador ou cirrgico ser de acordo com as caractersticas clnicas do paciente, ou seja, a limitao dos movimentos mandibulares de abertura bucal, lateralidade e protruso e alterao na ocluso3. O tratamento das fraturas deve ser de acordo com cada caso em particular, para avaliar os riscos e os benefcios de cada tratamento1,3. importante levar em considerao o prognstico do tratamento antes da deciso final sobre o tipo de tratamento escolhido1,6,9. Os fatores relevantes para a escolha do tratamento de fratura de cndilo so: o grau de deslocamento do fragmento sseo fraturado de grande importncia para a indicao do tratamento por reduo fechada ou aberta. O desvio do cndilo at 45 graus indicao de reduo fechada e o desvio maior ou igual a 90 graus e fora da fossa mandibular, a indicao a reduo cirrgica. Outro fator a idade do paciente. A maior parte dos casos de fraturas em crianas pode ser tratada pelo mtodo conservador, porm quando ocorre o deslocamento do cndilo para fora da cavidade articular indicada a interveno cirrgica1,2,8. Na fratura baixa com deslocamento condilar, precisa-se avaliar o grau de deslocamento, para deslocamentos maiores ou iguais a 90 graus indicado o mtodo cirrgico aberto e mtodo cirrgico fechado para deslocamentos menores que 90 graus10. Tratamento conservador As fraturas do processo condilar so consideradas diferentes das outras fraturas de mandbula quanto ao tratamento na reduo anatmica e a fixao das fraturas, devido dificuldade de acesso, por isso o tratamento conservador o mais indicado pelos profissionais, evitando o acesso cirrgico no local da fratura e focando-se na restaurao da funo articular2,5,8,10. O tratamento conservador no traumtico, seguro e confivel e somente em poucos casos os pacientes apresentam distrbios de funo e m ocluso23. A indicao da dieta lquida e pastosa (tratamento conservador) sempre orientada como tratamento em pacientes onde no h a necessidade da utilizao do Bloqueio MaxiloMandibular (BMM), pois a ocluso apresenta-se inalterada, o local da fratura sem desvio, boa abertura bucal ou quando o paciente estiver sem condies clnicas de tratamento cirrgico1,2,8. Bloqueio Maxilo-Mandibular (BMM) com Elstico e Fisioterapia As indicaes de tratamento conservador com bloqueio maxilo-mandibular (BMM) so feitas para pacientes com m ocluso dentria, desvio do fragmento menor do que 45 graus, quando o cndilo estiver dentro da fossa mandibular, com elementos dentrios suficientes para realizar o BMM ou na ausncia de dente ter-se a possibilidade de utilizar prtese1,8,10,13, na limitao de abertura bucal e nos pacientes com at 14 anos de idade8. Inicialmente como forma de tratamento das fraturas do processo condilar utiliza-se o bloqueio maxilo-mandibular seguido de fisioterapia com o uso de elsticos, dieta lquida ou ambas associadas6,17. O prognstico favorvel quando utilizado o tratamento conservador17. Se no for possvel restabelecer a ocluso do paciente com esse tipo de tratamento opta-se pelo tratamento cirrgico3,5,17. Fisioterapia Quando o paciente no apresentar comprometimento da ocluso dentria nas fraturas intracapsular e subcondilar, o tratamento ser apenas com fisioterapia. Devemos a cada dois dias durante quatro semanas avaliar a ocluso do paciente. Se durante esse perodo, no ocorrer uma boa ocluso, deve-se realizar a colocao da barra de Erich ou similar para instalao de elsticos conduzindo a intercuspidao e iniciar a fisioterapia por

um perodo de pelo menos trs meses. Prescrever ao paciente analgsico e antiinflamatrio para controlar a dor e o edema7. O tratamento atravs da fisioterapia exige uma cooperao do paciente, para que ocorra um restabelecimento da funo articular. Caso no ocorra essa cooperao, provavelmente o tratamento ter insucessos3. A fisioterapia tambm indicada para a recuperao funcional da articulao, tanto aps a imobilizao maxilomandibular como aps tratamento cirrgico de fratura do processo condilar. Normalmente a abertura bucal de 40 a 60 mm. A imobilizao provoca danos na musculatura da mastigao e da ATM, por isso importante a fisioterapia para recuperar os movimentos articulares. A fisioterapia inicia-se assim que o controle da dor permitir7 : ?Compressa quente por 20 minutos; ?No limite da dor realizar movimento de abertura e fechamento da boca de 2 a 3 minutos; ?Atravs da presso digital ou com uma esptula de madeira forar o movimento de abertura bucal at o limite mximo de 10 a 20 vezes; ?Realizar movimento de protruso mandibular de 10 a 20 vezes; ? Realizar movimentos de lateralidade direita e esquerda, com e sem presso de 10 a 20 vezes. Esses exerccios devem ser realizados entre 2 a 4 vezes ao dia. A recuperao de abertura bucal ocorre nas duas primeiras semanas, necessria a continuidade dos exerccios em um perodo de 10 a 20 semanas. Se ocorrer limitao de abertura bucal novamente, preciso que o profissional realize os exerccios em um perodo de 2 a 3 vezes por semana7. Tratamento ortopdico No tratamento funcional de fratura de cndilo em crianas h a necessidade de restituio anatmica para boa funo mandibular. A reduo feita com bloqueio intermaxilar e ortopedia funcional dos maxilares, trao elstica e at mtodo extra-oral19. Nas fraturas de cndilo intracapsulares em idade de crescimento, o tratamento com bloqueio por duas semanas, para regredir o edema, relaxamento neuromuscular e consolidao, se depois que remover o bloqueio maxilo-mandibular ocorrer alguma alterao, ento necessrio utilizar o aparelho ortodnticofuncional Bionator de Balters. Para induzir o retorno da ocluso atravs da ativao do crescimento sseo. Em alguns casos indicado o tratamento com ortopedia funcional com o uso de um splint que produz a protruso da mandbula, para aliviar o cndilo fraturado, provocando uma fora de tenso nos tecidos moles da articulao, para que ocorra um crescimento sadio da mandbula26. O Bionator de Balters utilizado para manter a ocluso e gerar a reabilitao passiva e a mobilizao ativa. Restitui a ocluso habitual que havia antes do trauma. Tem a funo de guiar o crescimento com correo de desvio lateral e alvio da presso na ATM. Assim previne a anquilose. No incio o uso do aparelho ortopdico durante a noite e durante o dia, durante no mnimo seis meses. Remover somente nas refeies O perodo de seis meses para que haja a restaurao da altura do ramo mandibular, e que continue o desenvolvimento normal da mandbula. O crescimento normal da mandbula at dezoito anos, em mdia, se houver distrbio de crescimento ser antes dessa idade19. O tratamento ortopdico funcional nos casos de fratura de cndilo mandibular fundamenta-se na mobilizao imediata em protruso do cndilo fraturado.para obter uma reduo satisfatria e mobilizao permanente, j que se ope contrao dos msculos elevadores10,14. Atrs da snfese mandibular coloca-se um gancho, que ligado por um elstico a um minicapacete pericraniano. Isso faz com que a mandbula e a ocluso se reposicionem14. Carvalho Jnior JP, Santiago JL, Jorge RS, Luz JGC25 (1997), descrevem vrios tipos de tratamento em crianas: em caso de fraturas bilaterais de cndilo o mtodo atravs de trao por gancho extrabucal apoiado no mento associado com um capacete de gesso; outro mtodo utilizar uma bandagem envolvendo o mento e a cabea devido dificuldade de bloquear uma criana; e nos casos de fratura de cndilo com desvio e para pacientes em fase de crescimento indicado aparelho ortopdico mobilizador. Tratamento cirrgico Existem vrias formas de fixao e reduo como a utilizao de uma ou duas miniplacas de titnio, parafusos tipo Lag Screw,

fios de Kischner e placas compressivas15. O mtodo cirrgico, por meio de mini-placas, deve ser indicado nos casos em que houver fratura com deslocamento e luxao da fossa mandibular6,10,14. As indicaes absolutas de tratamento cirrgico so: deslocamento do cndilo para o interior da fossa craniana mdia; deslocamento extracapsular lateral do cndilo2,3,5,8,25; corpo estranho no interior da cpsula articular1-3,5,8,25; ocluso insatisfatria aps utilizao do tratamento conservador3,8; para pacientes adultos com fraturas unilaterais com deslocamento do cndilo maior que 45 graus em relao ao eixo longitudinal do ramo, quando observados em radiografias frontais ou fraturas em que o cndilo deslocado da fossa mandibular1,16; fraturas bilaterais com deslocamento para fora da fossa mandibular; fraturas bilaterais associadas com fratura do tero mdio da face2,25; fraturas cominutivas1; obstruo mecnica impedindo a funo da articulao tmporo-mandibular; e fraturas expostas3,8,13. As indicaes relativas de tratamento cirrgico so: fraturas bilaterais condilares em pacientes edntulos quando a realizao do bloqueio maxilo-mandibular for invivel2,3,8,11,13,25; fraturas condilares quando o bloqueio estiver contra indicado devido condio mdica ou quando no for possvel realizar tratamento fisioterpico; e fraturas bilaterais associadas a problemas mastigatrios, como retrognatia ou prognatismo3,8; fraturas condilares bilaterais associadas com fraturas cominutivas do tero mdio da face; fraturas associadas perda de diversos elementos dentrios; fraturas condilares bilaterais e ocluso insatisfatria8; fratura associada com o deslocamento para medial5. A osteossntese com fio de ao uma boa opo devido ao baixo custo e a facilidade de conseguir esse material. Sempre quando for utilizar essa tcnica de fixao simples importante salientar que devem ser realizadas duas osteossnteses, para obter-se melhores resultados14. O melhor tratamento para as fraturas de cndilo com desalojamento a reduo cirrgica com transfixao de fio de Kirschner25. O tratamento das fraturas de cndilo se d atravs da correta reduo anatmica e fixao por meio de mini-placa em forma de Y na regio dos fragmentos fraturados do cndilo, restaurando a ocluso e a esttica do paciente20.

histria clnica, exame fsico do paciente, as condies que ocorreram a fratura e os exames de imagem. A partir dos dados obtidos o cirurgio bucamaxilofacial pode realizar o planejamento para o tratamento da fratura, sempre orientando o paciente. O tratamento cirrgico das fraturas de cndilo mandibular deve ser institudo em pacientes que apresentarem considervel comprometimento esttico e/ou funcional, com limitao dos movimentos mandibulares ou severas alteraes na ocluso. Caso contrrio podemos utilizar o bloqueio maxilo-mandibular, seguido de fisioterapia ps-operatria ou podemos utilizar o aparelho ortopdico funcional, o tratamento conservador deve ser sempre a primeira escolha, avaliando sempre o posicionamento da fratura.

REFERNCIAS1. Andrade Filho EF, Martins DMFS, Sabino Neto M, Toledo Jnior CS, Pereira MD, Ferreira LM. Fraturas do cndilo mandibular: anlise clnica retrospectiva das indicaes e do tratamento. Rev Assoc Med Bras 2003; 49 (1): 54-9 jan./mar. 2. Ferreira AGM, Weismann R. Acesso intrabucal para reduo de fratura subcondilar unilateral relato de caso. Revista Odonto Cincia Fac Odonto/ PUCRS 2005; 20 (47):83-7 jan./mar. 3. Iwaki Filho L, Pavan AJ, Camarini ET, Tondin GM. Tratamento das fraturas de cndilo mandibular: cirrgico ou conservador? Rev Cir Traumat Buco - Maxilo - Facial 2005; 5 (4):17-22 out./dez. 4. ManganelloSouza LC, Luz JGC. Fraturas de mandbula. In: ManganelloSouza LC, Luz JGC. Tratamento Cirrgico do Trauma Bucomaxilofacial. Roca: So Paulo, 2006. Cap. 11, p. 189-209. 5. Pereira MD, Marques A, Ishizuka M, Keira SM, Brenda E, Wolosker AB. Surgical treatment of the fractured and dislocated condylar process of the mandible. J Craniomaxillofac Surg 1995; 23 (6): 369-76 dez. 6. Manganello LC, Silva AAF. Fraturas do cndilo mandibular: classificao e tratamento. Rev Bras Otorrinolaringol 2002; 68 (5): 749-55 set./out. 7. Marcantonio E, Gabrielli MFR, Gabrielli MAC, Barbosa CEM. Fraturas do cndilo mandibular. In: ManganelloSouza LC, Luz JGC. Tratamento Cirrgico do Trauma Bucomaxilofacial. Roca: So Paulo, 2006. Cap. 12, p. 210-233. 8. Vasconcelos BCE, Silva EDO, Nogueira RVB, S AS, Cassund MFP. Utilizao de procedimentos cirrgicos minimamente invasivos para o tratamento de fratura do cndilo mandibular. Rev Cir Traumat Buco - Maxilo - Facial 2005; 5 (2): 25-32 abr./jun. 9. Caccia CF, Gonalves PRB, Volkweis MR. Diagnstico casual de fratura de cndilo por tomografia computadorizada. BCI 2000; Z (25): 20-23 abr./jun. 10. Vasconcellos RJH, Oliveira DM, Santos KPC, Calado MV. Mtodos de tratamento das fraturas mandibulares. Rev Cir Traumat Buco - Maxilo - Facial 2001; 1 (2): 21-27 jul./dez. 11. Valiati R, Arajo AC, Spironello JA, Silva DS, Lemes RS. Conduta cirrgica em fratura bilateral de mandbula atrfica em paciente senil edntulo relato de caso. BCI 1998: 5 (3): 23-30 jul./set. 12. Curcio R, Pelissaro GS, Landgraf H. Fratura condilar diagnosticada por tomografia computadorizada. RGO 2004; 52 (2): 74-76 abr./jun. 13. Andrade Filho EF, Fadul Jnior R, Azevedo RAA, Rocha MAD, Santos RA, Toledo SR et al. Fraturas de mandbula:anlise de 166 casos. Rev Assoc Med Bras 2000; 46 (3): 272-6 jul./set. 14. Caubi AF, Coutinho MF, Lima A, Pungs MS, Simes KC. Fraturas do cndilo: mtodos de tratamento mais preconizados. Rev Cir Traumat Buco - Maxilo - Facial 2001; 1(2):39-45 jul./dez. 15. Goto AAA, Aguiar SA, Denardin OVP, Rapoport A. Tratamento cirrgico das fraturas subcondilares: avaliao da abordagem retromandibular de Hinds. Rev Col Bras Cir 2007; 34 (5): 303/9

DISCUSSOA escolha do tratamento depende do desvio da fratura do cndilo, em que at 45 graus indicado a reduo fechada e o desvio maior ou igual a 90 graus e fora da fossa mandibular, a indicao a reduo cirrgica para Ferreira (2005)2; Vasconcelos (2005)8; e Andrade Filho (2003)1. No caso de fratura baixa com deslocamento condilar com deslocamento maior ou igual a 90 indicado o mtodo cirrgico aberto e deslocamentos menores de 90 graus indicado o mtodo cirrgico fechado para Vasconcellos (2001)10. Nas fraturas de cndilo intracapsular em idade de crescimento, o tratamento com bloqueio por duas semanas, se ocorrer alguma alterao, ento necessrio utilizar o aparelho ortodntico-funcional Bionator de Balters, para induzir o retorno da ocluso atravs da ativao do crescimento sseo para Okuda (1996)26. O Bionator de Balters utilizado para manter a ocluso e gerar a reabilitao passiva e a mobilizao ativa para Salgado (1995)19. Para a maioria dos autores as indicaes absolutas de tratamento cirrgico so: deslocamento do cndilo para o interior da fossa craniana mdia; deslocamento extracapsular lateral do cndilo; corpo estranho no interior da cpsula articular; obstruo mecnica impedindo a funo da articulao tmporo-mandibular; e fraturas expostas. E as indicaes relativas de tratamento cirrgico so: fraturas bilaterais condilares em pacientes edntulos quando a realizao do bloqueio maxilo-mandibular for invivel.

CONCLUSOAs fraturas do processo condilar merecem ateno especial, no somente pela freqncia com que ocorrem, como pela dificuldade e controvrsia do tratamento, assim como pelas srias seqelas que dele podero advir, quando mal conduzido. O tratamento das fraturas do processo condilar sempre ser individualizado para cada paciente, levando-se em considerao a

set./out. 16. Leite Segundo AV, Falco MFL, Silva JJ. Fratura de cndilo em paciente usurio de prtese total superior: relato de caso clnico. Rev Cir Traumat Buco - Maxilo Facial 2004; 4 (3): 181-5 jul,/set. 17. Teixeira ACB, Luz JGC, Arajo VC, Arajo NS. Healing of the displaced condylar process fracture: an experimental study. J Craniomaxillofac Surg 1998; 26 (5): 326-29 oct. 18. Valente C. Fraturas do esqueleto facial. In: Valente C. Emergncias em Bucomaxilofacial. Revienter: Rio de Janeiro, 1999. Cap. 11, p. 159-215. 19. Salgado CV, Jung A, Ferraz CL, Jorge WA. Tratamento ortopdico funcional das fraturas do cndilo mandibular em crianas. Relato de casos. RPG 1995; 2 (4): 224-30 out./dez. 20. Guimares KB, Ibrahim D, Oliveira HTR, Pozza DH, Oliveira MG. Restabelecimento da dimenso vertical posterior aps fratura mandibular. Rev Cir Traumat Buco - Maxilo - Facial 2006; 6 (1):1522 jan./mar. 21. Patrocnio LG, Patrocnio JA, Borba BHC, Bonatti BS, Pinto LF, Vieira JV et al. Fratura de mandbula: anlise de 293 pacientes tratados no Hospital de Clnicas da Universidade Federal de Uberlndia. Rev Bras Otorrinolaringol 2005; 71 (5):560-5 set./out.,. 22. Silva JJ, Stvo ELL, Valcanaia TDC, Henriqson D. Fraturas de ngulo e cndilo mandibular originadas pela remoo de terceiro molar retido. BCI 1999; 6 (2):07-11 abr./jun. 23. Gomes ACA, Silva EDO, Carvalho R, Gomes DO, Feitosa DS, Maia SMH. Tratamento das fraturas mandibulares: relato de caso clnico. Rev Cir Traumat Buco - Maxilo - Facial 2001; 1 (2): 31-8 jul./dez. 24. Gomes ACA, Vasconcelos BCE, Silva EDO, Mendes Jnior OR. Uso da tomografia computadorizada nas fraturas faciais. Rev Cir Traumat Buco - Maxilo - Facial 2004; 4 (1):09-13 jan./mar. 25. Carvalho Jnior JP, Santiago JL, Jorge RS, Luz JGC. Tratamento das fraturas do processo condilar da mandbula. BCI 1997; 4 (1): 09-25 jan/mar. 26. Okuda E, Santiago JL. Tratamento de fraturas mandibulares em crianas. BCI 1996; 3 (4):25-34 out./dez.

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01.17 Reimplante dental. 01.18 Tcnicas de Enxertos sseos.

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PREVALNCIA DE LESES BENIGNAS NA CAVIDADE BUCAL EM PACIENTES DO HOSPITAL NAPOLEO LAUREANO JOO PESSOA/PB.PREVALENCE OF BENIGNS LESIONS IN THE BUCCAL CAVITY IN PATIENTS FROM HOSPITAL NAPOLEO LAUREANO JOO PESSOA/PB.Recebido em 23/06/2009 Aprovado em 06/08/2009

Talvane SOBREIRA* Lino Joo da COSTA **

RESUMOEste trabalho objetivou descrever a prevalncia de leses benignas que se desenvolveram na cavidade bucal, bem como a sua localizao anatmica,hiptese diagnstica, laudo de exame radiogrfico, diagnstico histopatolgico e tratamento realizado. Como metodologia utilizou-se uma abordagem indutiva, com procedimento descritivo estatstico e tcnica de pesquisa documental indireta. O universo do estudo compreendeu os pronturios de pacientes de ambos os gneros que buscaram atendimento no Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital Napoleo Laureano Joo Pessoa / PB, no perodo de Janeiro de 1990 a Dezembro de 2000. A amostra compreendeu os pacientes dos quais os pronturios indicavam a presena de leses benignas na cavidade bucal. Os resultados encontrados quanto ao perfil dos pacientes revelou maior prevalncia no gnero feminino (52,8%); idade mdia de 39 anos; e etnia branca predominante (56%). Quanto a presena da leso, o hemangioma foi a mais prevalente (47,2%); e a lngua foi a regio anatmica mais acometida (36%), seguida da mucosa labial inferior (16%); sendo que o blastoma foi a hiptese diagnstica inicial de maior relevncia (45,6%); o tratamento eleito foi cirrgico em 100% dos casos. Pode-se concluir que houve uma equivalncia na frequncia das leses em relao ao gnero dos pacientes; o hemangioma foi a leso com maior frequncia e a lngua foi a rea anatmica mais afetada. Houve expressiva discordncia entre a hiptese diagnstica e o resultado do exame antomo-patolgico. Palavras-Chave: Leses bucais, Neoplasias benignas, Bipsia.

AbstractThis work aimed describe the prevalence of benign lesions that increase in the oral cavity, anatomical location, diagnostics hypothesis, X-Ray analysis, histopatologic diagnosis and final treatment. The analysis was an inductive approach, with statistical descriptive procedure and indirect documental technique research. The universe includes patient's records attended at the Head and Neck surgical service in Napoleo Laureano Hospital - Joo Pessoa / PB, that includes a period among January, 1990 and December, 2000. The sample consists in patients bearer any benign lesions in the oral cavity. The results found, with relationship to the patients profile (male and female) revealed larger prevalence at female gender (52,8%); medium age 39 years old; and predominant white ethnic (56%). The hemangioma was the most relevant lesion (47,2%); and the tongue was the anatomical area more affected (36%), followed by the lower lip mucous membrane (16%); and the blastoma was the further hypothesis (45,6%); the elect treatment was surgical in 100% cases. Thus, concluded there was equivalence in lesions frequency comparatively patients gender; the hemangioma was the most frequent lesion and the tongue was the most affected anatomical area. There was expressive disagreement between the diagnostic hypothesis and pathologic anatomic exam results. Key words: Buccal lesions, benign Neoplasm, Biopsy.

INTRODUOO termo neoplasia significa novo crescimento e, biologicamente significa uma massa anormal de tecido, com crescimento excedente e descoordenado daquele dos tecidos normais, persistindo da mesma forma excessiva aps a cessao dos estmulos que desencadearam a alterao, havendo a perda de resposta aos controles de crescimento normal. O termo tumor empregado atualmente refere-se quase que exclusivamente a massas neoplsicas que podem causar tumefao na superfcie corporal, mas, literalmente, um tumor uma tumefao que tambm pode ser ocasionado por edema ou hemorragia em um determinado tecido (KUMAR; COTRAN; ROBBINS, 1994)1. Caracterizam-se como crescimentos descontrolados, que tendem a se desenvolver em pacientes fisicamente debilitados, e apresentam um certo grau de autonomia, no possuindo, contudo, uma autonomia completa. Aumentam de tamanho, de forma mais ou menos constante, ocupando uma determinada extenso. Comumente sabe-se que a maioria dos tumores benignos cresce lentamente e que a maioria dos cnceres cresce muito mais rpido, para, afinal, disseminar-se no local e / ou para locais distantes. No entanto, existem vrias excees a esta generalizao, como no caso dos leiomiomas, tumores benignos do msculo liso do tero, que influenciado pelos nveis circulantes de estrognio, podendo aumentar rapidamente no perodo de gravidez e, inversamente, parar o seu crescimento ou at mesmo atrofiar, tornando-se fibrocalcificado aps a menopausa (KUMAR; COTRAN; ROBBINS,* Mestre em Diagnstico bucal UFPB/UFBA ** Especialista em Cirurgia Buco Maxilo Facial UFRJ

1994)1. Segundo Kumar; Cotran; Robbins (1994)1 todos os tumores, at mesmo os benignos podem causar morbidade e mortalidade, portanto, cada novo crescimento tumoral deve ser cuidadosamente acompanhado, a fim de se identificar o tipo de leso, sendo conveniente destacar que os tumores benignos so mais freqentes do que os cnceres e, devido localizao e invaso das estruturas adjacentes, sntese hormonal, sangramentos e infeces secundrias, podem provocar desde complicaes sistmicas at resultar em morte do paciente. Este trabalho objetivou descrever a prevalncia de leses benignas que se desenvolveram na cavidade bucal em pacientes do Hospital Napoleo Laureano, Joo Pessoa, PB.

REVISAO DE LITERATURAUm tumor considerado benigno quando suas caractersticas citolgicas e macroscpicas indicam, de certa forma, que este se localiza no stio de origem, sem que haja disseminao para estruturas adjacentes ou distncia, sendo sensvel remoo cirrgica local (KUMAR; COTRAN; ROBBINS,1994)1 Shafer; Hine; Levy (1987)2 afirmam que um tumor pode ser definido como o aumento de volume de tecido, e, no sentido estrito, a palavra no sugere um processo neoplsico. Lu et al. (1998); Mosqueda-Taylor (1997)3 Regezi; Sciubba (2000)4 afirmam que os tumores odontognicos so leses

provenientes dos tecidos epiteliais ou mesenquimais, que fazem parte do mecanismo de composio do elemento dentrio e so encontrados quase exclusivamente na mandbula e maxila, portanto tais localizaes devem ser consideradas quando se realiza diagnstico diferencial e o conhecimento das caractersticas bsicas tpicas, como a idade, localizao e aspecto radiogrfico dos diversos tumores odontognicos pode ser muito importante na composio de um diagnstico diferencial. Estes classificam os tumores em: tumores epiteliais ameloblastoma, tumor odontognico escamoso, tumor epitelial odontognico calcificante, tumor odontognico de clulas claras e tumor odontognico adenomatide; tumores mesenquimais Mixoma odontognico, fibroma odontognico central, fibroma cementificante, cementoblastoma, displasia cemento-ssea periapical; tumores mistos (epiteliais e mesenquimais) odontoma, fibroma ameloblstico e fibrodontoma ameloblstico. E tumores benignos no-odontognicos: fibroma ossificante, displasia fibrosa, fibroma desmoplstico, osteoblastoma, osteoma osteide, osteoblastoma, condroma, osteoma, granuloma central de clulas gigantes, tumor de clulas gigantes, hemangioma do osso, doena da clula de Langherans, toros, exostoses e hiperplasia da coronide. A respeito das leses vaculares Neville et al. (1998)5 relata que o hemangioma uma leso benigna dos vasos sanguneos, sendo um tumor comum em recm-nascidos e da infncia, embora alguns casos se desenvolvam em adultos. Em algumas situaes, a leso representa provavelmente um hamartoma e no um neoplasma verdadeiro, sendo reconhecido vrios tipos, que incluem: hemangioma capilar, hemangioma juvenil, hemangioma cavernoso e o hemangioma arteriovenoso. Estudos realizados por Barrett; Speight (2000)6, mostram que, das 470 leses vasculares observadas, 36 leses de 35 pacientes (19 feminino e 16 masculino) tinham as caractersticas do hemangioma arteriovenoso superficial. Todas as leses estavam situadas no interior da cavidade bucal ou no vermelho do lbio, e a idade mdia dos pacientes acometidos pelo hemangioma foi de 59 anos. importante destacar que todas as leses ocorriam solitrias, em 17 dos 35 pacientes; lbios e comissuras labiais foram afetados. Estes autores concluram em seu estudo que o hemangioma arteriovenoso superficial de mucosa oral incomum, de etiologia multifatorial, uma leso benigna e a completa exciso parece ser curativa na maioria dos casos. Em estudos realizados no Laboratrio de Patologia Oral da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte, no perodo de 1970 a 1999, foram diagnosticadas 5289 leses dos maxilares e destas, 127 eram tumores odontognicos confirmados histologicamente, sendo o ameloblastoma a segunda leso mais prevalente, com 30,7% dos casos (SANTOS et al., 2001)9.

TABELA 2 - Distribuio de etnia dos pacientes em nmero e porcentagem conforme encontrado na amostra.

Etnia Brancos No informado no pronturio Negros Outras Total

N 70 36 4 15 125

% 56,0 28,8 3,2 12,0 100

TABELA 3 - Distribuio das leses benignas da cavidade bucal em nmero e porcentagem de acordo com o diagnstico histopatolgico.

Diagnstico histopatolgico Hemangioma Papiloma Ameloblastoma Lipoma Neurofibroma Fibrolipoma Fibroma Osteoma Fibromixoma Osteoblastoma Linfagioma Fibrohistiocitoma Mixoma Adenoma Total

N 59 31 10 05 04 03 02 02 02 02 02 01 01 01 125

% 47,2 24,8 8,0 4,0 3,2 2,4 1,6 1,6 1,6 1,6 1,6 0,8 0,8 0,8 100

TABELA 4 - Distribuio das leses benignas da cavidade bucal em nmero e porcentagem conforme regio anatmica de ocorrncia.

Regio de leso Lngua Mucosa labial inferior Mandbula Maxila Mucosa labial superior Gengiva Palato mole Mucosa jugal Assoalho bucal Total

N 45 20 19 14 11 07 05 03 01 125

% 36,0 16,0 15,2 11,2 8,8 5,6 4,0 2,4 0,8 100

METODOLOGIAUtilizou-se uma abordagem indutiva, com procedimento descritivo estatstico e tcnica de pesquisa documental indireta. O universo do estudo compreendeu os pronturios de pacientes do Hospital Napoleo Laureano Joo Pessoa / PB, de ambos os gneros que buscaram atendimento do Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo, no perodo de Janeiro de 1990 a Dezembro de 2000. A amostra do estudo compreendeu todos os pronturios de pacientes que indicaram leses benignas na cavidade bucal. Para a anlise dos dados foi utilizado o programa Epinfo, verso 5.1, com a distribuio dos dados em tabelas de freqncia, porcentagens e mdias (Estatstica Descritiva).

TABELA 5 - Distribuio das leses benignas da cavidade bucal em nmero e porcentagem segundo a hiptese diagnstica estabelecida.

Diagnstico inicial Blastoma Hemangioma Papiloma No informado no pronturio Fibroma Ameloblastoma Lipoma Granuloma Osteoblastoma Carcinoma Espino-Celular Odontoma

N 57 19 16 12 05 04 03 02 02 02 01 01 01 125

% 45,6 15,2 12,8 9,6 4,0 3,2 2,4 1,6 1,6 1,6 0,8 0,8 0,8 100

RESULTADOSOs resultados evidenciam que no perodo de Janeiro de 1990 a Dezembro de 2000 houve ocorrncia de 314 (trezentos e quatorze) casos de leses benignas na cavidade bucal atendidos no Hospital Napoleo Laureano (HNL), destes apenas 125 (39,8%) possuam registro no Servio de Arquivo Mdico (SAME) do referido hospital.TABELA 1 - Distribuio dos pacientes em nmero e porcentagem segundo o gnero.

Linfagioma Neurofibroma Total

TABELA 6 - Distribuio dos casos de neoplasias benignas da cavidade bucal em nmero e porcentagem segundo ocorrncia de recidivas da leso.

Recidiva No houve Houve No informado no pronturio Total

N 112 11 02 125

% 89,6 8,8 1,6 100

Gnero Feminino Masculino Total

N 66 59 125

% 52,8 47,2 100

TABELA 7 - Distribuio dos casos de neoplasias benignas da cavidade bucal em nmero e porcentagem que recidivaram.

Recidiva Ameloblastoma Hemangioma Osteoblastoma Papiloma Lipoma Linfagioma Fibrolipoma Total

N 03 02 02 01 01 01 01 11

% 2,4 1,6 1,6 0,8 0,8 0,8 0,8 8,8

collaborative study of 349 cases. Oral Surg Oral Med. Oral Pathol., St.Louis, 1997; 84:672-675. 4. Regezi J A, Sciubba J J. Patol bucal- correlaes clnicopatolgicas. Ed 3, Rio de janeiro, Guanabara Koogan. 2000; 260-341. 5. Neville, B W et al. Patol Oral & maxilofacial. Ed 3, Rio de janeiro,Guanabara koogan, 1998; 353-404. 6. Barrett A W, Speight P M, Superficial arteriovenous hemangioma of the oral cavity. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. 2000; 90: 731738. 7. Almeida, O P; Silva, C R V; Saiki, P Levantamento de leses bucais. RGO. Porto Alegre, 1987; 35(6): 471-473. 8. Grempel, R G et al. Tendncias de abordagens cirrgicas no tratamento de ameloblastomas. Rev Bras de Patol Oral. Natal, 2003; 2 (4): 13-17. 9. Santos J N, Pinto L P, Figueiredo C R L V, Souza L B. Odontogenic tumors: analysis of 127 cases. Pesq Odont Bras. 2001; 15 (4): 308-313. 10. ?????? LU, Y. et al. Odontogenic tumors: a demographic study of 759 cases in a Chinese population. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. St. Louis, 1998; 86(6): 707-714.

DISCUSSOO acentuado nmero de casos referentes a neoplasias benignas do complexo bucal e maxilo facial, bem como o tratamento oferecido aos pacientes portadores destas, foram fatores determinantes para a elaborao deste trabalho, sendo o Hospital Napoleo Laureano, centro de referncia no tratamento do cncer no Estado da Paraba, o local eleito para o levantamento dos dados epidemiolgicos. As caractersticas gerais dos pacientes participantes do estudo configuram uma freqncia de equivalncia quanto ao gnero (TABELA 1), no identificando-se na literatura consultada, estudos que apresentassem resultados semelhantes, uma vez que estes mostram distribuio do gnero em nmero e porcentagem para as leses benignas isoladas; para leses benignas do complexo bucal e maxilofacial ou de acordo com o tipo da leso, enquanto que, neste trabalho identificou-se a prevalncia de leses benignas presentes exclusivamente na cavidade bucal. Tabela 2 distribui em nmero e porcentagem, as etnias encontradas na amostra, havendo predomnio da etnia branca, sendo que estes resultados tambm no podem ser comparados com a literatura consultada pelo mesmo motivo apresentado para a Tabela 1. Conforme os achados (TABELA 3), a prevalncia das leses encontradas revela predomnio de hemangioma, o que no compatvel com resultados de Almeida; Silva; Saiki (1987)7, os quais realizaram levantamento epidemiolgico de leses bucais examinadas no Servio de Anatomia-Patolgica do Centro de Patologia Clnica e Preventiva da cidade de Piracicaba, num perodo de 10 anos, encontrando o papiloma com 65 casos, como leso mais prevalente. Barret; Speight (20006 identificaram que todas as leses encontradas em sua amostra se encontravam localizadas no interior da cavidade bucal, quando analisaram no s a boca, mas a regio da cabea e do pescoo. Em nossa pesquisa, podemos observar esta ocorrncia (TABELA 4), sendo que a localizao anatmica com maior prevalncia foi a lngua, seguida da mucosa labial inferior. A hiptese diagnstica para as leses benignas na amostra estudada est descrita na Tabela 5, sendo a hiptese diagnstica de blastoma, termo genrico, a leso mais prevalente, seguida da hiptese hemangioma. Das poucas leses recidivantes, Tabela 6, o ameloblastoma foi o mais prevalente (TABELA 7), mas segundo Shafer; Hine; Levy (1987)2; Neville et al. (1998)5; Grempel et al. (2003)8, esta leso tem um prognstico favorvel, desde que se preconize, no procedimento cirrgico, as margens de segurana e as normas de resseco.

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CONCLUSESDe acordo com a metodologia empregada e a anlise dos resultados encontrados, pode-se concluir que: a)houve uma equivalncia na freqncia das leses benignas da cavidade bucal quanto ao gnero na amostra estudada; b)a lngua foi o local de maior ocorrncia de leses benignas, e em especfico para os casos de hemangioma e papiloma; c)o tratamento eleito foi o cirrgico para estas lees.

REFERNCIAS1. Kumar V, Cotran R S, Robbins S L, Patologa bsica. Ed. 5, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1994; 140-176. 2. Shafer, W. G.; Hine, M. K.; Levy, B. M. Trat Patol Bucal. Ed 4, Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 1987; 239-289. 3. Mosqueda-Taylor, A. et al. Odontogenic tumors in Mexico: a

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REABILITAO PROTTICA EM PACIENTE COM SARCOMA DE CLULAS DENDRTICAS: RELATO DE CASO CLNICOPROSTHETIC REHABILITATION IN PATIENT WITH DENDRITIC CELL SARCOMA: A CLINICAL REPORTRecebido em 23/06/2009 Aprovado em 06/08/2009

Andra Alves de Sousa* Beatriz Silva Cmara Mattos** Antonio Carlos Lorenz Sabia***

RESUMOA participao do cirurgio dentista na deteco precoce, diagnstico, encaminhamento, acompanhamento e reabilitao prottica das seqelas onco-cirrgicas decorrentes do tratamento de tumores bucais otimiza o processo de tratamento global do paciente. Os casos de tumores bucais tratados por meio de cirurgias, com diferentes amplitudes de resseces da maxila, impem um subseqente processo de reabilitao oral da seqela estabelecida. Os distrbios estticos e funcionais decorrentes da resseco maxilar so dependentes da rea envolvida e das condies dentais prvias do paciente. Pacientes edentados apresentam maior dificuldade na estabilizao e reteno de prteses obturadoras devido inexistncia de suporte sseo adequado e dificuldade da obteno de um eficiente vedamento marginal. Este trabalho refora a importncia da integrao do protesista buco-maxilo-facial na equipe multiprofissional, relatando a reabilitao prottica de um caso clnico de paciente edentado portador de seqela maxilar anterior resultante da resseco de um raro sarcoma de clulas dendrticas. O paciente utilizou como prtese imediata a prtese total superior de que era portador na poca da cirurgia, sendo para tanto re-embasada com resina acrlica resiliente. O tratamento prottico relatado reabilitou os distrbios estticos e funcionais presentes, permitindo uma melhor qualidade de vida ao paciente, bem como a sua reintegrao social. Palavras-Chave: cncer bucal, prtese de maxila, prtese obturadora

AbstractThe early detection, diagnostics, follow up and final prosthetic rehabilitation of maxillary defects due to resection of oral tumors optimize the global approach for the patient treatment. Oral cancer is mainly treated with a combination of radiation therapy and or surgery, and may lead to maxillectomy defects that require a prosthetic rehabilitation. Cosmetic and functional disturbances are dependent on the defect size, location and the oral previous condition of patient. Edentulous patients are a challenge to retention and stability of maxillary prostheses due to lack of bone and marginal seal. The importance of maxillofacial prostheses is emphasized reporting the postoperative prosthetic rehabilitation of an edentulous patient with a maxillary defect resulting from resection due to dendritic cell sarcoma. The patient used a temporary prosthesis adapted with resilient material and then was referred to prosthetic rehabilitation. The prosthetic treatment restored cosmetic and functional disturbances, leading to a better quality of life and social reintegration. Key words: oral tumor, maxillary prosthesis, obturator prosthesis INTRODUO De acordo com a Organizao Mundial da Sade (OMS) o cncer de cabea e pescoo corresponde a 10% dos tumores malignos, sendo que 40% destes ocorrem na cavidade bucal1. Os agentes mais freqentemente envolvidos no aparecimento de uma neoplasia da cavidade bucal so o consumo excessivo de tabaco e bebidas alcolicas, porm prteses mal adaptadas, que conduzem a um traumatismo crnico numa determinada regio, podem ser responsabilizadas pelo desencadeamento dessas neoplasias. Os tumores bucais geralmente so tratados com uma combinao de cirurgia e radioterapia, com subseqente reabilitao oral, sendo fundamental a preveno de complicaes como a osteorradionecrose. As cirurgias com resseco da maxila acarretam seqelas caracterizadas por distrbios estticos e funcionais2. Estes casos apresentam, em sua maioria, grande dificuldade para a estabilizao e reteno das prteses intrabucais devido ausncia de suporte sseo adequado e dificuldade de se obter um selamento marginal satisfatrio por meio das tcnicas convencionais. Os tumores de clulas dendrticas so de rara ocorrncia na cavidade bucal, ocorrendo geralmente em linfonodos3. Os relatos se restringem a casos espordicos4, de localizao no palato e um na amgdala5, palato3,6 e rebordo alveolar7. REVISO DA LITERATURA As cirurgias reparadoras com rotao de retalhos para fechamento da loja cirrgica aps a resseco tumoral dificultam a reabilitao prottica, uma vez que podem alterar formas naturais de reteno prottica, tais como a regio de selamento perifrico, acarretar a formao de tecido cicatricial e adicionalmente alterar o contorno facial 2,8. A natureza do tecido de suporte remanescente9, a localizao e a amplitude da rea da leso so aspectos importantes na adaptao da prtese de maxila, sendo que os melhores resultados ocorrem quando so realizadas resseces menores, ou seja, um tero ou menos do palato mole e um quarto ou menos do palato duro10. Os modernos recursos de reconstruo cirrgica por meio de micro-cirurgia com retalhos fasciocutneos ou mesmo osteomiocutneos condiciona o prognstico prottico, sendo seu objetivo o restabelecimento de uma distribuio favorvel de foras que permita a reteno e estabilidade da prtese durante a atividade funcional11. As dimenses da prtese, na medida em que confeccionada abrangendo as estruturas perdidas, implica em um maior peso, fator que compromete a reteno e estabilidade da prtese obturadora. A confeco de prteses com a poro intra-cavitria oca12 ou aberta, com reduo da altura da parede mesial13, diminui o peso da prtese sem interferir na retentividade da mesma. A presena, quantidade e posio dos dentes nas diversas configuraes do defeito e o correto desenvolvimento do controle muscular pelo paciente apresentam correlao significante com a funo mastigatria14, sendo que a mxima fora oclusal menor em mais da metade dos pacientes usurios de prtese obturadora maxilar15. Uma perda maxilar de maior extenso, a ausncia de dentes inferiores posteriores e uma reduzida mxima fora oclusal so fatores que interferem negativamente na capacidade mastigatria de usurios de prtese obturadora maxilar16. Os dentes atuam como retentores e estabilizadores de

* Mestre em Prtese Buco Maxilo Facial pela Faculdade de Odontologia USP; C. Dentista da Fundao Oncocentro de So Paulo. ** Professora Associada do Departamento de Cirurgia, Prtese e Traumatologia Maxilo Faciais da Faculdade de Odontologia USP. *** Professor Doutor do Departamento de Cirurgia, Prtese e Traumatologia Maxilo Faciais da Faculdade de Odontologia USP; C. Dentista da Fundao Oncocentro de So Paulo.

prteses parciais removveis e os pacientes totalmente edntulos apresentam um menor ndice de sucesso na reabilitao quando comparados a pacientes parcialmente dentados17. A integrao do protesista buco-maxilo-facial na equipe multidisciplinar permite um melhor planejamento cirrgico, otimizando os recursos para estabilidade e reteno fundamentais reabilitao prottica. As prteses reparadoras devem ser realizadas mediante obteno de uma boa moldagem funcional com material elstico, sem compresso excessiva dos tecidos e preferencialmente aps o tamponamento de reas retentivas18. A realizao de ajuste oclusal durante a sua instalao melhora a estabilidade da prtese e preserva a integridade dos tecidos de suporte19.

proporcionar apoio e reteno prtese de maxila e planejada e confeccionada a armao metlica para prtese parcial removvel em CrCo para o maxilar inferior. A confeco dos planos de cera objetivou o registro da dimenso vertical e relao central, demarcando-se tambm linha mdia e linha do sorriso (Figuras 3 e 4).

RELATO DE CASO CLNICOA paciente, com 50 anos de idade, natural de So Paulo, foi atendida no Ambulatrio de Semiologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo com queixa de crescimento de tecido sob prtese total superior, sem sintomatologia dolorosa, porm com sangramentos espordicos. Durante o exame clnico intra-bucal detectou-se uma leso com aproximadamente 1cm de dimetro na regio de rebordo alveolar anterior superior, com aspecto nodular sem bordas definidas, de colorao eritematosa e firme palpao. Aps exame complementar com bipsia excisional e estudo imunohistoqumico estabeleceu-se o diagnstico de Sarcoma de Clulas Dendrticas, tumor maligno de rara ocorrncia7. O exame cintilogrfico no revelou nenhum outro stio tumoral e a cirurgia para exrese do tumor foi realizada no Hospital A. C. Camargo, So Paulo . A maxilectomia ocorreu em regio de infra-estrutura, abrangendo rebordo alveolar e palato duro anterior. Adicionalmente observou-se que a perda maxilar apresentada pela paciente correspondeu Classe Ib de Okay11, com envolvimento da regio da pr-maxila ou uma pequena parte do rebordo alveolar anterior. Esta classificao foi empregada apenas para reconhecimento das zonas de suporte da rea chapevel, uma vez que a paciente apresentava-se totalmente edntula. (Figuras 1 e 2).Fig. 3. Planos de cera - prtese total superior e PPR inferior

Estando os modelos montados em articulador semi-ajustvel os dentes foram posicionados, realizando-se sesso clnica para prova e verificao da ocluso e da esttica (Figura 4).

Fig. 4. Prova da montagem dos dentes superiores e inferiores

Aps realizao de pequenos ajustes, a prtese superior foi remoldada com silicona fluda para melhor estabilidade e as prteses foram acrilizadas de acordo a tcnica convencional (Figura 5).Fig. 4. Prtese maxilar com poro obturadora na regio anterior

Fig. 1. Resseco maxilar anterior

Fig. 2. Aspecto da loja cirrgica

Na instalao das prteses verificou-se a ocluso em relao cntrica, lateralidade e protuso, sendo realizados os ajustes necessrios (Figura 5).Fig. 5. Instalao e ajuste da prtese obturadora superior e PPR inferior

Considerada uma perda de fcil resoluo prottica em pacientes parcialmente dentados, este caso clnico teve como agravante a ausncia de todos os elementos dentais superiores por um perodo significativo de tempo antes da ocorrncia da cirurgia, podendo-se observar uma reabsoro significativa de todo o rebordo alveolar remanescente. Afortunadamente a resseco cirrgica no se estendeu para a regio posterior, situao em que a estabilidade da prtese maxilar estaria bastante comprometida sob a ao de foras de compresso anteriores, tendo um prognstico desfavorvel10. A prtese total superior de que a paciente era portadora foi convertida em uma prtese temporria, reembasando-se com material resiliente a regio da resseco maxilar anterior20, em funo da importncia da utilizao de prteses obturadoras no ps-operatrio imediato e tardio da resseco maxilar para que se reinicie a alimentao por via bucal precocemente21. A paciente foi encaminhada ao Ambulatrio de Prtese BucoMaxilo-Facial da Faculdade de Odontologia da Universidade de So Paulo para a confeco da prtese obturadora. Realizou-se moldagem de estudo com alginato, promovendo-se o tamponamento prvio da loja cirrgica de modo a no ocorrer reteno de material em reas retentivas. A partir de moldeiras individuais de resina acrlica incolor foram realizadas a moldagem funcional superior e a inferior, tendo sido sendo escolhido como material de moldagem a silicona de condensao. Aps a confeco dos modelos de trabalho, foi delimitada a rea chapevel remanescente no maxilar superior que pudesse

Durante a sesso clnica de instalao das prteses no foi observado escape de ar nasal atravs do espelho de Glatzel, a nasalidade vocal satisfatria, notando-se igualmente a ausncia de refluxo de alimentos lquidos durante a deglutio. (Figuras 6 e 7).

Fig. 6. Aspecto da loja cirrgica recoberta pela prtese obturadora

Fig. 7. Vedamento do sulco gengivo-labial

O resultado esttico, com total reposicionamento do perfil de tecido mole, satisfez as expectativas da paciente, tendo sido a mesma orientada no que diz respeito utilizao, higiene bucal e manuteno das prteses. Durante os controles clnicos observouse uma evoluo bastante favorvel, sem queixas ou evidncias de ulceraes em mucosa, uma loja cirrgica com aspecto clnico

sadio e a manuteno de uma boa higiene bucal. Nos retornos trimestrais para acompanhamento a paciente permanece estvel, sem alterao das condies clnicas satisfatrias inicialmente observadas.

immediate and permanent obturators on facial contours: a case series. Cases J 2009;2(1):6. 3. Arajo VC, Martins MT, Salmen FS, Arajo NS. Extranodal follicular cell sarcoma of the palate. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 1999;87(2):209-14. 4. Majhi U, Shirley S, Murhekar K. Follicular dendritic cell sarcoma of oral cavity: report of 2 cases. Indian J Pathol Microbil 2007;50(3):5457. 5. Chan JK, Tsang WY, Ng CS, Tang SK, Yu HC, Lee AW. Follicular dendritic cell tumors of the oral cavity. Am J Sur Pathol 1994;18(2):148-57. 6. Chou YY, How SW, Huang CH. Follicular dendritic cell sarcoma of the soft palate. J Formos Med Assoc 2005;104(11):843-7. 7. Martins MT, Witzel AL, Sugaya NN, Kowalski LP, Arajo VC. Dendritic cell sarcoma of the oral cavity. Oral Oncology 2004;40(3):341-7. 8. Rogers SN, Lowe D, Brown JS, Vaughan D. Health-related quality of life after maxillectomy/ a comparison between prosthetic obturation and free flap. J Oral Maxillofac Surg 2003;61(2):174-81. 9. Brunello DL, Mandikos MN. Construction faults, age, gender and relative medical health factors associated with complaints in complete denture patients. J Prosthet Dent 1998;79(5):545-54. 10. Kornblith AB, Zoltov IM, Gooen J, Huryn JM, Lerner T, Strpmg EW, Shah JP, Spiro RH, Holland JC. Quality of life of maxillectomy patients using an obturator prosthesis. Head Neck 1996;18(4):323-34. 11. Okay DJ, Genden E, Buchbinder D, Urken M. Prosthodontic guidelines for surgical reconstruction of the maxilla - a classification system defects. J Prosthet Dent 2001;86:(4):352-63. 12. Duarte JRS, Rode SM, Rode R. Confeco da poro intra-cavitria oca em prtese da maxila. Rev Assoc Paul Cir Dent 1997;51(2):177-81. 13. Oki M, Iida T, Mukohyama H, Tomizuka K, Takato T, Taniguchi H. The vibratory characteristics of obturators with different bulb height and form designs. J Oral Rehabilitation 2006;33(1):4351. 14. Koyama S, Sasaki K, Inai T, Watanabe M. Effects of defect configuration, size, and remaining teeth on masticatory function in post-maxillectomy patients. J Oral Rehabilitation 2005;32(9):63541. 15. Matsuyama M, Tsukiyama Y, Tomioka M. Clinical Assessment of Chewing Function of Obturator Prosthesis Wearers by Objective Measure of Masticatory Performance and Maximum Occlusal Force. Int J Prosthodont 2006;19(3):253-7. 16. Ono T, Kohda H, Hori K, Nokubi T. Masticatory Performance in Postmaxillectomy Patients with Edentulous Maxillae Fitted with Obturator Prostheses. Int J Prosthodont 2007;20(2):145-50. 17. Goiato MC, Guiotti AM, Gennari Filho H, Fajardo RS, Assuno WG. Prtese parcial removvel obturadora: uma reabilitao oral que devolve o bem-estar fsico e mental. Rev Reg Araatuba Assoc Paul Cir Dent 2001;22(1):1-4. 18. Garg AK, Malo M, Dorado LS, Duarte F. Postsurgical management with maxillary obturators after maxillectomy. Gen Dent 1998;46:75-8. 19. Barbosa CMR, Barbosa A, Ricardo J, Domitti SS. Prtese total maxilo-mandibular em pacientes submetidos a mandibulectomia segmentar. Rev Bras Odontol 1997;54(5):252-4. 20. Marunick M, Oh W. Prosthodontic treatment considerations for patients with oral sinonasal mucosal malignant melanoma: a clinical report. J Prosthet Dent 2009;101(2):85-91. 21. Park KT, Kwon HB. The evaluation of the use of a delayed surgical obturator in dentate maxillectomy patients by considering days elapsed prior to commencement of postoperative oral feeding. J Prosthet Dent 2006:96(6):449-53.

DISCUSSOPacientes operados de cncer de cabea e pescoo apresentam seqelas regionais especficas entre as quais os distrbios funcionais relativos fonao, mastigao e deglutio e a possibilidade de desfiguramento facial2,10,14-17. O objetivo da reabilitao prottica maxilo-facial restaurar a esttica ou aparncia cosmtica do paciente, restaurar as funes comprometidas, repor a perda de dentes e tecidos, preservar os dentes e tecidos remanescentes e proporcionar suporte psicolgico, tendo como meta a melhora da qualidade de vida destes pacientes21. O protesista buco-maxilo-facial, aps planejamento conjunto com o oncocirurgio, dever confeccionar uma prtese imediata ou cirrgica antes da cirurgia, para que a mesma seja instalada imediatamente aps a exrese da leso. No caso clnico apresentado a paciente era portadora de uma prtese total superior que foi utilizada como prtese imediata ou cirrgica, reembasando-se a regio ressecada correspondente loja cirrgica com resina resiliente. Esta prtese, de carter temporrio e instalada imediatamente aps o ato operatrio teve por objetivo restabelecer a diviso entre a cavidade nasal e a cavidade bucal, evitando o refluxo de alimentos para a cavidade nasal, mantendo a respirao nasal, diminuindo a hipernasalidade vocal, dispensando a instalao de sonda nasogstrica para a alimentao e minimizando a depresso psicolgica da paciente. Neste caso clnico no houve necessidade de reconstrues teciduais maxilares que auxiliassem na reteno e estabilidade da prtese total para melhora da fala, mastigao e preveno de refluxo nasal23, confirmando que a reconstruo de palato com retalhos mucosos ou prteses obturadoras no proporcionam diferena estatisticamente significante com relao qualidade de vida8. A prtese obturadora proporcionou a separao das cavidades nasal e bucal, e a comunicao buconasal foi eficientemente vedada pela poro obturadora da prtese, evitando a passagem de ar e a hipernasalidade que ocorre em funo do escape de ar nasal e o refluxo de lquidos da cavidade bucal para a cavidade nasal , o que confirma as observaes anteriores de que h uma melhora significante na inteligibilidade da fala espontnea e reduo da hipernasalidade13. Pacientes totalmente edntulos tem menor sucesso na reabilitao quando comparados a pacientes que ainda possuem dentes remanescentes. Embora a resseco maxilar realizada na paciente tenha sido de mdia dimenso, a regio perdida de grande importncia para estabilidade da prtese reparadora obturadora. A observao de uma adequada moldagem funcional, delimitao correta da rea chapevel e um bom ajuste oclusal foram fatores decisivos para o sucesso deste caso clnico.

CONSIDERAES FINAIS fundamental a atuao do cirurgio-dentista na preveno e deteco precoce de tumores bucais, participando sempre que possvel do diagnstico e encaminhando para a onco-cirurgia que deva ser realizada. A integrao do protesista buco-maxilo-facial com o oncocirurgio no planejamento cirrgico otimiza o psoperatrio imediato, minimiza as dificuldades de confeco de prteses reparadoras aps as cirurgias de remoo de tumor e resseco de estruturas da cavidade oral. A reabilitao prottica dos pacientes portadores de seqelas oncocirurgias primordial para a qualidade de vida e reintegrao destes pacientes na sociedade, proporcionando-lhes melhora na comunicao social, com fala e voz satisfatrias, esttica favorvel e a reabilitao das funes dentro de uma fisiologia bucal normal.

REFERNCIAS1. Carvalho MB. Historia natural do cncer da cavidade oral. In:Rapoport A. Cncer da Boca. So Paulo:Pancast 1997; cap 1, p. 1730. 2. Trkasian S, Baykul T, Aydin MA, Ozarsian MM. Influence of

IMPLANTES ZIGOMTICOS EM MAXILA ATRFICA: RELATO DE UM CASO CLNICOZYGOMATIC IMPLANTS IN ATROPHIC MAXILLAE: CASE REPORTRecebido em 23/06/2009 Aprovado em 06/08/2009

Cristiane Aparecida Carneiro de Arruda Dias * Marco Antonio Nastri de Luca ** Daniel Pereira Lopes Azevedo *** Ricardo Marins Rodrigues ****

RESUMONa maxila encontramos acidentes anatmicos prprios que interferem na estabilidade das prteses totais convencionais, restringindo a qualidade de vida dos pacientes. Em casos de atrofia severa do processo alveolar, at mesmo a reabilitao com implantes convencionais torna-se invivel. A fixao zigomtica caracteriza-se por um implante rosquevel longo, de dimenses que variam de 30 a 52.5mm. A ancoragem ocorre em dois pontos: poro palatina do processo alveolar e corpo do zigoma. O objetivo deste trabalho apresentar um caso clnico de reabilitao de maxila atrfica utilizando uma variao do protocolo inicial e realizando quatro fixaes zigomticas (dois bilateralmente) e um implante convencional na regio do forame incisivo. Palavras-Chave: implante zigomtico, maxila atrfica, reabilitao prottica, ancoragem.

AbstractIn the maxilla we find typical anatomic design that intervene with the stability of the conventional total prostheses, restricting the patients quality of life. In cases of severe atrophy of the alveolar process, even the regular rehabilitation with conventional implantations becomes impracticable. The zygomatic setting is characterized for a long implantation, of dimensions that vary from 30 to 52.5mm. The anchorage occurs in two areas: the palatal portion of the alveolar process and the body of zygoma. The objective of this work is to present a clinical case of a complete oral rehabilitation of atrophic maxilla using a variation of the primary protocol, using four zygomatic settings (two bilaterally) and a conventional implantation in the incisive foramen region. Key words: zygomatic implant, atrophic maxilla, rehabilitation, anchorage

INTRODUOA implantodontia tem evoludo desde seu surgimento com seu precursor Branemark e a odontologia tem avanado com sucesso em seu objetivo de restituir ao paciente contorno, funo, conforto, esttica, fontica e sade normais independente da atrofia, doena ou leso do sistema estomatogntico. O resultado de pesquisas contnuas sobre plano de tratamento, desenho do implante, materiais e tcnicas, trouxe uma realidade nova na reabilitao de muitas situaes clnicas desafiadoras. A necessidade e o do uso de tratamentos associados ao implante resultaram do efeito combinado de diversos fatores incluindo envelhecimento da populao, perda dentria associada a idade, conseqncias anatmicas do edentulismo, desempenho insatisfatrio das prteses removveis e aspectos psicolgicos da perda dental. Na maxila encontramos acidentes anatmicos prprios, tais como seios maxilares, forame incisivo, fossa nasal e atrofia severa do processo alveolar, que interferem na estabilidade das prteses totais convencionais, restringindo a qualidade de vida destes pacientes. A cada vez que a funo do osso modificada, ocorre uma alterao definitiva na arquitetura interna e na configurao externa. O osso precisa de estmulo para manter sua forma e sua densidade. Quando um dente perdido, a falta de estimulo ao osso residual causa diminuio no trabeculado sseo e na densidade ssea da rea, com perda da largura, externa e depois na altura, do volume sseo. Partes do osso basal tambm so reabsorvidos. O ndice e a quantidade da perda ssea podem ser influenciados por fatores como sexo, hormnios, metabolismo, parafuno e prteses de preciso deficientes. Os rebordos edntulos e atrficos so associados a problemas anatmicos que, em geral, comprometem os possveis resultados do tratamento dentrio tradicional. Assim como o osso perde a largura, a altura e depois novamente ambas nesta ordem, a gengiva inserida tambm diminui. Um tecido inserido muito fino normalmente se estende sobre a maxila atrfica avanada ou est completamente ausente.

A gengiva tende a abrases causadas pelas prteses que as cobrem. Inseres musculares altas e desfavorveis e o tecido hipermvel geralmente complicam esta situao. A espessura da mucosa no rebordo atrfico tambm associada a presena de doenas sistmicas e de alteraes fisiolgicas que acompanham o envelhecimento. Condies como hipertenso, diabetes, anemia e disfunes alimentares tem um efeito nocivo sobre o suprimento vascular e a qualidade dos tecidos moles sob a prtese removvel. Os tecidos moles sofrem as conseqncias danosas da perda dental, que pode provocar alteraes faciais, entre elas a aparncia pragmtica, a diminuio do ngulo labial horizontal, o adelgaamento dos lbios, o aprofundamento do sulco naso labial, o aumento da profundidade das linhas verticais associadas, a perda de tnus muscular da expresso facial, o aumento do comprimento do lbio superior. Os implantes zigomticos so uma alternativa para maxilas atrficas e edntulas fornecendo ancoragem para a reabilitao prottica de defeitos maxilares(1). A tcnica original preconiza um implante no zigoma bilateralmente e fixao de implantes acessrios (originalmente dois) na regio anterior da maxila para completar o polgono biomecnico que dar estabilidade a pea prottica. O tamanho dos implantes zigomticos podem variar de 30 a 52.5mm(3,7) Anlises pr operatrias so importantes para o sucesso do tratamento, tais com o formato do rosto, grau de reabsoro, seio maxilar, relao maxilo mandibular e a expectativa do paciente. Exames de imagem com o raio x panormico, a tomografia computadorizada e a prototipagem so partes desta criteriosa avaliao. A tomografia um exame primordial no pr operatrio e indica a vantagem do tratamento pela fixao zigomtica(6).

OBJETIVORelato de um caso clnico para reabilitao de maxila atrfica utilizando quatro fixaes zigomticas (dois bilateralmente) e um implante convencional na regio do forame incisivo.

* Cirurgi Dentista, residente em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial (CEDDAR-SOBRACIBU). **Cirurgio Dentista especialista em Cirurgia e Traumatologia Buco Maxilo Facial (CEDDAR-SOBRACIBU). ***Cirurgio Dentista especialista em Implantodontia pela Unesp Araraquara. **** Cirurgio Dentista especialista em Disfuno Tmporo Mandibular e Dor Oro-Facial.

RELATO DO CASOPaciente G.P., 68 anos, leucoderma, gnero masculino, desdentado total superior h 20 anos, procurou a equipe do Cedda/Ceddar com queixa de m adaptao da prtese total superior que utiliza h 5 anos. Aps anamnese e exame clnico, foram solicitados exames laboratoriais tais como: hemograma completo, coagulograma, glicemia, taxa de clcio, taxa de fsforo, colesterol, triglicrides, avaliao cardiolgica e exames de imagem (raio x panormico e tomografia computadorizada) que corroboraram a atrofia da maxila.

Manobra tambm realizada no lado direito e travados implantes zigomticos de mesmos tamanhos. Em seguida, realizou-se o esvaziamento do forame incisivo e a fresagem para instalao de um implante convencional, alvim cone morse de 4.3x11.5mm na regio do forame incisivo. Na arcada inferior foram implantados seis implantes cilndricos do tipo hexgono interno.

Fig. 3. Ortopantografia ps operatrio.

Aps dois meses foi realizada a abertura para remoo dos parafusos de cobertura e a instalao dos cicatrizadores.Fig. 1. Ortopantografia inicial, mostrando a maxila atrfica.

O planejamento do caso consistiu em quatro implantes zigomticos (dois bilateralmente) e um implante convencional na regio do forame incisivo. A etapa seguinte deu-se com a confeco do guia cirrgico e partiu-se para a cirurgia propriamente dita, feita sob anestesia geral. Uma inciso ampla supra crestal do rebordo maxilar com relaxante nos segundos molares promoveu a exposio da maxila e dos pilares zigomticos bilateralmente. Com o do campo operatrio exposto, realizou-se a abertura das janelas laterais atravs de osteotomia da parede vestibular do seio maxilar a fim de promover o acesso e visualizao da instrumentao. A membrana do seio maxilar foi delicadamente afastada para a passagem das fresas em direo ao osso zigomtico. Com a criteriosa observao da anatomia ssea local evitouse fenestraes por vestibular e lingual atravs do uso de uma sequncia de brocas especficas, da esfrica de 2.9 mm at 3.5 mm. Na instalao dos implantes buscouse a ancoragem no corpo do osso zigomtico e na crista do rebordo. Primeiramente foi rosqueado um implante zigomtico cone morse de 45mm com uso de chave manual equivalente a emergncia do canino esquerdo, ancorado na poro mais anterior do corpo do zigoma, atravs de chave manual. Uma sonda de 3.5mm foi usada como referncia para o paralelismo e tambm para a checagem se toda a extenso do alvolo foi alargada e preparada.Iniciou-se a segunda fixao a fim de alcanar a parte mais inferior do corpo do zigoma, correspondendo ao segundo pr molar esquerdo (implante cone morse de 35mm), formando um polgono e que facilitar o equilbrio da barra que vir posteriormente.

Fig 4. Cicatrizadores instalados.

Posteriormente, foram instalados como componentes intermedirios os mini pilares cnicos para os cinco implantes superiores e a confeco da prtese protocolo propriamente dita.

Fig 5. Vista oclusal da prtese superior.

DISCUSSO E CONCLUSESExcelente opo no tratamento reabilitador da maxila atrfica, visto que os enxertos sseos resultam em longo tempo para a reabilitao completa, o risco de uma enxertia mal sucedida, risco cirrgico maior e a falta de disposio do paciente para um tratamento extenso de muitas sesses, em grandes resseces tumorais. A casustica das fixaes zigomticas tem mostrado estatsticas positivas em alto grau de confiabilidade e previsibilidade, semelhante aos estudos clssicos dos implantes

Fig 2. Trans operatrio com os dois implantes instalados bilateralmente.

osseointegrados. Variao desta tcnica(4-5). com dois zigomticos bilateralmente baseia-se na defesa de mestrado de Rigolizzo. Implante cone morse classificado como tima opo para substituio do hexgono externo pela facilidade de colocao de cicatrizador ou componente, ausncia de diastema, reforo mecnico com melhor vedao na interface componente implante (independente do dimetro), uma fixao anti rotacional estvel e a dupla rosca que promove uma instalao mais rpida e com menos traumtica. A visibilidade no trans operatrio limitada, demandando a preparao de uma caixa na parede lateral do seio maxilar para controlar a direo do implante relativo as estruturas anatmicas adjacentes sob o risco de uma leso em rbita(2). Os implantes zigomticos alcanam ndices de sucesso superior a 90% (2,5). Porm, complicaes como hematoma infra orbitrio, hemorragia nasal, parestesia e queimadura labial pelo contato da broca durante a preparao do espao do implante podem surgir no ps operatrio (2).

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Fig 6. Ortopantografia aps o trmino da reabilitao prottica.

9. Bothur S, Jonsson G, Sandahl L, Modified technique using multiple zygomatic implants in reconstruction of the atrophic maxilla: a technical note. Int. J Oral Maxillofac Implants, 2003; 18: 902-904. 10. Rigolizzo M, Osso zigomtico: bases anatmicas para ancoragem de implantes osseointegrados. Dissertao de mestrado, USC, Bauru, 2002.

Fig 7. Paciente reabilitado.

CONCLUSOA tcnica cirrgica das fixaes zigomticas no se constitui num procedimento simples e corriqueiro. Se o posicionamento de uma fixao de alto grau de complexidade, a instalao de