ASPECTO RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES DO PERIODONTO

ESTUDAR COM ATENÇÃO – AMPLIAR AS IMAGENS PARA OBSERVAR OS DETALHES

O periodonto (peri= em redor de; odontos = dente) compreende a gengiva, o ligamento

periodontal, o cemento e o osso alveolar, cuja função é inserir o dente no tecido ósseo dos

maxilares assim como manter a integridade da superfície da mucosa mastigatória na

cavidade bucal. Todas as características das estruturas calcificadas, diretamente envolvidas

na avaliação periodontal, já foram detalhadamente estudadas radiograficamente. Lembrar

sempre que observamos imagem bidimensional de estruturas tridimensionais e que os fatores

distorção e ampliação estão presentes, mesmo de forma mínima. Assim, o exame radiográfico

para interpretação do periodonto, deve incluir a imagem (na FIGURA 1 e 2): da

presença ou ausência da lâmina dura (A), da espessura do espaço periodontal (B), da altura

e a forma da crista óssea interdental em relação aos dentes adjacentes (C), do comprimento

e da forma da(s) raiz(es) (D), das margens proximais de restaurações (E).

A periodontia se refere ao estudo, prevenção e tratamento das doenças periodontais,

cujo diagnóstico precoce facilita o tratamento, com sequelas menores e prognóstico mais

favorável. O exame radiográfico complementa outros exames (nunca é final), fornecendo

informações sobre o grau, padrão e distribuição da perda ou reabsorção óssea alveolar,

sendo portanto indispensável.

A

B

C

D

B

C D

E

C

FIGURAS 1 a/1 b 1 a 1 b

A B

C

D

E

A B

C

D

FIGURA 2 a 2 b

E

O conceito estabelecido é que a doença periodontal evolui através de períodos de

atividade e quiescência, não detectáveis no exame radiográfico uma vez que observamos as

imagens das alterações nos tecidos mineralizados no momento da tomada, não permite

identificação da inflamação, do aprofundamento de sulco gengival ou atividade celular. Na

FIGURA 3b podemos observar características clínicas de normalidade (cor, contorno e

inserção gengival ao contrário de 3 c, 4 b, 17 b). Não é possível identificar variações do

osso alveolar na doença limitada aos tecidos moles, assim como não detecta a extensão das

periodontites. A radiografia permite-nos observar apenas os efeitos acumulados no processo

destrutivo (FIGURAS 3a/3c), indicando a quantidade de osso remanescente (3a) e não a

quantidade perdida. Embora não permita a avaliação de tecidos moles, é algumas vezes,

empregada na pesquisa da profundidade de bolsas periodontais com o auxílio de meios

radiopacos de contraste, tais como sondas metálicas (FIGURAS 3 a/3b) (recurso pouco

usado, pois a mesma informação é conseguida clinicamente).

Entre as limitações da radiografia no diagnóstico periodontal citamos: não revelar a

presença de bolsa periodontal ou mobilidade dentária (FIGURA 4 a/4 b); não registra a

profundidade ou morfologia do defeito ósseo interdentário nem defeitos vestibulares ou

linguais (4 a/4 b/4 c); não mostra a proporção de tecido duro/mole (4 a/4 b/4 c onde

observamos a progressão do defeito), podendo registrar uma destruição óssea menos

grave do que ocorre de fato.

FIGURA 3 a

FIGURA 4 a 4 b 4 C

CÁLCULO CÁLCULO E RETRAÇÃO GENGIVAL

E

E= esmalte Face de contato

3 b 3 c

Os ângulos de incidência usados nas tomadas radiográficas são de grande importância,

pois maior ou menor fidelidade será obtida na observação da altura dos septos interdentais e

consequentemente as perdas ósseas (5 b); por isso, indicamos a técnica periapical do

paralelismo e/ou a interproximal. As panorâmicas (5 a) permitem uma visão geral da maxila e

da mandíbula, mas não são as mais indicadas para avaliar o periodonto, pela distorção e

menor detalhe (nem sempre) em relação às periapicais.

Entre as utilizações da radiografia no exame periodontal estão: servir de

guia/confirmação do exame clínico, sugerindo outras áreas para exame; mostrar a posição e

forma e radiopacidade do septo ósseo interdental (ver 4 c); identificar o osso alveolar e o

espaço periodontal nas faces mesial, distal e apical da raiz (6 a, 6 b); detectar fatores

etiológicos da doença periodontal, tais como cáries, cálculo dental, restaurações e próteses

inadequadas (falta de ajuste cervical, excesso/falta de material restaurador, ponto de

contato incorreto) [4 c/6 a/6 b/6 c]; avaliar forma/comprimento/número das raízes e relação

coroa-raiz, tipo e distribuição da perda óssea (5 a/5 b/ 6 a /6b).

CINCO ÁREAS PODEM SER VISTAS NA SUPERFÍCIE INFERIOR DA BOLSA + FIG. 6 a / 6 b

5 a 5 b

FIGURA 6 a 6 b

Cálculo Espaço do lig. periodontal Perda óssea

Excesso Restauração

Perdas ósseas em variadas alturas

6 c

Estudo radiográfico das alterações periodontais

Do ponto de vista periodontal, na radiografia a imagem das tábuas ósseas vestibular (V)

e palatina (P)/lingual (L) pode ser prejudicada pela superposição da(s) raiz(es). No entanto, é

possível identifica-las (8 a, 8 b)[L=lingual]. O uso da imagem radiográfica nas alterações

periodontais está mais concentrado no septo ósseo interdental e interradicular (4 a/4 b/4

c; 5 a/5 b; 6 a/6 b, 8 c). As FIGURAS 7 a e 7b mostram aspectos clínicos; 7 a aspecto

normal em cor, textura e inserção; 7b ilustra característica clínica de normalidade (healthy) e

a inflamação/defeito (perda de altura da crista - ‘bone loss’); 7 c mostra características

radiográficas.

Crista óssea alveolar: em um periodonto sadio a crista óssea alveolar está a

aproximadamente a 1-1,5 mm da junção cemento-esmalte. Mas a forma do septo interdental

[ID] muda: 1.segundo a proximidade dos dentes, 2. conforme ponto [10 a] ou face [10b e 4a]

de contato; 3. de acordo com a altura relativa [10c] dos limites esmalte-cemento (FIGURAS

10 a/10 /b/10 c). A imagem contínua (contornando dente e crista óssea) da lâmina dura é muito

importante no diagnóstico radiográfico e suas alterações aparecem na crista alveolar como

primeiro sinal da doença periodontal. Associado ao septo interdental mais radiolúcido (ou

com perda de radiopacidade), o início de descalcificação e a interrupção da imagem da

lâmina dura (9 a/9b/9c) da crista caracterizam o início do defeito periodontal.

PERIODONTO ÍNTEGRO ‘Healthy’ (COMPARAR COM FIGURAS 4 b / 17 b 7 a

7 b

7 c

Sem l. dura L. dura íntegra

8 a 8 b 8 c

Perda em face V/P

Perda em face V/L,proximal, na furca

Perda óssea vertical Cálculo

As alterações na imagem da lâmina dura na crista devem ser analisadas com cuidado em

função da forma/posição das raízes e do ângulo de incidência dos raios X. Pode apresentar-

se em diferentes níveis de altura e contorno, com as seguintes imagens alteradas: perda de

nitidez, perda de continuidade, ausência parcial ou total e aumento de espessura. As

alterações na imagem (FIGURAS 11 a/11b/11c) da lâmina dura no alvéolo podem estar

relacionadas às forças oclusais que provocam reabsorção na área de pressão ou extensão de

processo inflamatório. O aumento da espessura da lâmina dura traduz um periodonto sadio,

associado a condensação óssea na hiperfunção dental, pela atuação de forças oclusais dentro

da capacidade reacional destas estruturas.

FIGURA 10 a – atenção na

forma do septo ID

10 b – atenção na forma

do septo ID

10 c -Atenção na altura e forma do septo

FIGURA 9 a

L. Dura interrompida, E. Periodontal aumentado, crista menos radiopaca

L. Dura interrompida e perda de radiopacidade da crista

9 b

Perda de radiopacidade da crista óssea e bifurcação

9 c

L. dura contínua – crista inclinada

L. dura contínua

L. dura contínua e espessa

FIGURA 11a 11b 11c

Espaço (do ligamento) periodontal: suas principais alterações radiográficas

(FIGURA 12 a/12 b - 13 a/13 b) são: aumento ou redução de espessura e irregularidades

na continuidade relacionadas a hipofunção/hiperfunção, sobrecargas oclusais, aumento da

mobilidade dentária, fraturas, trepanação da raiz e lesão periapical (a imagem pode desaparecer

[FIGURA 13 a/13 b]). A imagem de diminuição do espaço periodontal é vista como linha

radiolúcida delgada em uma região ou em torno de todo o dente. Na anquilose alvéolo-

dental (união do cemento ao tecido ósseo) não observamos imagem do espaço periodontal A

imagem do aumento do espaço periodontal (mais acentuado na região cervical e/ou

periapical) apresenta-se alargada em torno do dente às custas da lâmina dura (observar degrau

na imagem da lâmina dura cf. seta no 44, FIGURA 14 a) . A mobilidade dental, frequentemente no

sentido vestíbulo-lingual, não evidencia alteração na imagem do espaço periodontal e,

portanto, deve ser melhor avaliada clinicamente

Trauma - espaço periodontal interrompido

Espaço periodontal interrompido - lesão periapical

Espaço periodontal íntegro

FIGURA 13 a

13 b

E. Periodontal aumentado

FIGURA 12 a

Trauma - E. Periodontal aumentado

12 b

Áreas de furca: as bi/trifurcações podem ser atingidas pelos mesmos processos

patológicos observados na crista interdental (FIGURAS 14 a/b/c). Sua análise radiográfica

apresenta limitações pelos ângulos de incidência dos raios X, pela superposição de imagens

das raízes ou áreas de reabsorção (limitando a detecção de lesões iniciais). Alguns sinais

radiográficos que sugerem lesões de furca são: menor densidade óssea na região, perda de

detalhe da imagem da lâmina dura, aumento na espessura da imagem do espaço periodontal,

perdas ósseas acentuadas ao redor de todo o dente ou de suas raízes. As imagens da

trifurcação dificilmente são vistas pela presença da raiz palatina que se superpõe aos

defeitos.

Perdas ósseas: a perda óssea pode ser horizontal ou vertical (FIGURA 14 c/15 b) e o

grau de destruição periodontal é determinado principalmente pela quantidade de

reabsorção do osso alveolar. O exame radiográfico é indispensável para orientar o

tratamento pois fornece informações sobre a perda óssea proximal e tem meios para mostrar

a variedade de formas da crista alveolar observadas por inspeção cirúrgica (ATENÇÃO:

ENTENDER DESENHO ABAIXO).

BIFURCAÇÃO COM IMAGEM RADIOGRÁFICA DE NORMALIDADE PERDA ÓSSEA VERTICAL EM

DIFERENTE ALTURA NA BIFURCAÇÃO

PERDA ÓSSEA HORIZONTAL NA BIFURCAÇÃO PRÓXIMA DO ÁPICE

FIGURA 14 a

14b

14 c

15 b

FIGURA 15 a

PERDA ÓSSEA

VERTICAL HORIZONTAL

OBSERVAR OS ÂNGULOS FORMADOS ENTRE O LONGO EIXO DO DENTE E A ALTURA DO OSSO PARA CADA TIPO DE PERDA

A reabsorção (ou perda óssea) horizontal ocorre em toda a extensão da crista

alveolar, com redução evidente de altura, caracterizada por ser perpendicular ao longo eixo

do dente (FIGURA 15 b). Na reabsorção (ou perda óssea) vertical nota-se uma relação

oblíqua da imagem do osso em relação ao longo eixo do dente (15 b). Estes tipos de

reabsorção são encontrados no septo interdental, nas faces livres (vestibular,

lingual/palatina) e nas furcas. Quanto à localização, a perda óssea pode ser descrita como

localizada (restrita a uma ou poucas áreas) ou generalizada (distribuída de maneira semelhante

em toda a boca [ver panorâmica na FIGURA 5 a]). Existe também a falsa atrofia vertical (setas nas

FIGURAS 16 a/16 b/16 c) observada quando há perda de um dente e inclinação do adjacente;

neste caso, à semelhança da perda óssea vertical, a crista apresenta-se oblíqua em relação ao

longo eixo do dente, porém nota-se a presença da imagem da lâmina dura e uma altura

normal da crista em relação à junção cemento-esmalte.

V L

PERDAS ÓSSEAS EM ALTURAS DIFERENTES, NA FURCA E EM FACES LIVRES

FIGURA 16 a 16 b 16 c

PERDA COMPLETA DO SUPORTE ÓSSEO (dente com acentuada mobilidade)

RECONSTRUÇÃO TOMOGRÁFICAS DE PERDAS ÓSSEAS PERDA ÓSSEA DE FACE PROXIMAL FORMA DE ‘CRATERA’ SEM

IDENTIFICAÇÃO RADIOGRÁFICA

BOLSAS PERIODONTAIS, PERDAS ÓSSEAS, CÁLCULO E PERDA TOTAL DO SUPORTE ÓSSEO-MOBILIDADE COMPLETA

16 b 16 c

Cálculo dental: obervamos pontos ou áreas radiopacas com forma e tamanho

variados, aderidas às superfícies dentais (setas nas FIGURAS 17 a/17 b/17 c). Podem estar

supra ou subgengivais e seu volume também é bastante variado.

Bolsas periodontais: o tecido mole não pode ser observado radiograficamente em

radiografias de rotina. Portanto, a profundidade das bolsas periodontais (espaço entre o

tecido mole e estrutura dentária – desenhos abaixo) só será avaliada radiograficamente com

a utilização de sondas e pontas de guta percha. Sem estes recursos, radiograficamente será

detectada somente a perda óssea.

Abscesso periodontal: consiste em uma inflamação purulenta que se forma nos

tecidos periodontais e que pode ser agudo ou crônico. O abscesso agudo no início não

apresenta indícios radiográficos próprios, mas em estágios avançados apresenta uma área

radiolúcida localizada na face lateral da raiz. O diagnóstico diferencial entre o abscesso

periodontal e o periapical deve estar baseado principalmente nos dados clínicos. No

abscesso periodontal, o exame clínico evidencia lesão desde a margem gengival e os dentes

envolvidos tem vitalidade. No abscesso periapical, há pelo menos um dente comprometido e

sem vitalidade pulpar.

Outros aspectos importantes na avaliação periodontal estão relacionados às estruturas

dentárias, incluindo: hipercementose, relação coroa-raiz, tamanho/forma/volume das raízes

(retas, curvas, dilaceração), proximidade com raízes de dentes contíguos, número de raízes

FIGURA 17 a 17 b

17 c

E

C

E=esmalte

C= cálculo

em dentes multiradiculares (com fusão ou ângulo de divergência), existência de tratamento

endodôntico e sua condição biológica, presença de trepanação/fraturas/ reabsorções

radiculares (modificando ou não a evolução das doenças periodontais), presença de imagens

que sugerem lesão endo-periodontal, presença de raízes residuais ou dentes inclusos (sua

posição e inclinação), presença de cálculo dental/cáries proximais/restaurações (má-

adaptação de restaurações, excesso ou falta de material restaurador, contorno inadequado,

ponto de contato incorreto), recidiva de cárie.