ASPECTO RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES DO PERIÁPICE

AMPLIAR AS IMAGENS E ESTUDAR COM MUITA ATENÇÃO - EXISTEM MUITOS DETALHES

O órgão pulpar é semelhante a outros tecidos conjuntivos que reage a infecção

bacteriana ou a outros estímulos (físicos, químicos ou térmicos) pela resposta

inflamatória. O fato da polpa dental ser bastante vascularizada e estar confinada

entre paredes calcificadas impede sua tumefação nas fases hiperêmica e edematosa

da inflamação, como ocorre em outras partes do corpo. Isso pode levar ao

comprometimento de sua existência, destruindo-a totalmente. Uma infecção leva,

invariavelmente, a sua necrose completa havendo e a tendência é de expansão do

processo para região do periápice.

É importante compreender que as lesões periapicais não representam entidades

individuais e distintas mas, na sua maior parte, evidenciam transformação. Os

diferentes tipos de reação tecidual no periápice dental se devem principalmente a

dois fatores: 1. a capacidade de defesa orgânica do indivíduo; 2. o grau de

virulência do agente agressor. Muito importante lembrar que não existirá lesão

de periápice sem necrose pulpar (com causas variadas).

A grande maioria das lesões que ocorrem no periápice são osteolíticas, cujo

quadro típico (FIGURAS 1 a/ 1b) é: espessamento/interrupção da imagem do

ESPAÇO PERIODONTAL MUITO ESPESSO E PERDA DA IMAGEM DA LÂMINA DURA NO PERIÁPICE

1.PERDA DO LIGAMENTO PERIODONTAL E LÂMINA DURA. 2.ALTERAÇÃO NA DENSIDADE DO TECIDO ÓSSEO PERIAPICAL

PAREDES DO CANAL INCISIVO

1 a

1 b

DENTE ÍNTEGRO = PERIÁPICE ÍNTEGRO

espaço do ligamento periodontal e alteração na espessura da lâmina dura em

densidade e continuidade (podendo mesmo desaparecer), bem como perda da

densidade normal do tecido ósseo (FIGURAS 2 a/ 2b) por alterações de forma

das trabéculas do osso alveolar. Desde que o primeiro tecido ósseo encontrado pelos

microorganismos que passam pelo ápice é a lâmina dura, ela é a primeira a revelar

evidência radiográfica de alteração (setas em 2 a) bem como a imagem do espaço

do ligamento periodontal (setas em 2 a); ambos desaparecem sempre que uma

rarefação óssea apical for resultado de infecção pulpar e pode-se afirmar que a

ausência de alteração no aspecto radiográfico da lâmina dura no ápice

dental sugere fortemente que essa rarefação não seja causada por necrose

pulpar. Em 2b observamos linhas do trabeculado ‘dentro da lesão’ porque nossa

imagem é 2D e a lesão real 3D, mais em um lado (V/L).

Com relação às margens das lesões osteolíticas, pode-se inferir que vão

gradual e imperceptivelmente invadindo o tecido ósseo. Algumas vezes o limite

entre a lesão osteolítica e o osso alveolar é pobremente definido (2 a e 2 b), não

permitindo sua delimitação clara e, por isso, deixamos de perceber toda sua

extensão. Uma lesão com ausência de contorno e limites caracteriza uma lesão

2 a 2 b

LESÃO OSTEOLÍTICA – TRABECULADO ÓSSEO DESORGANIZADO -

DESAPARECE L. PERIODONTAL E L. DURA HIPERCEMENTOSE E REAB EXTERNA NA RAIZ MESIAL= LESÃO CRÔNICA

LESÃO OSTEOLÍTICA – TRABÉCULAS ÓSSEAS EM UM

DOS LADOS DA LESÃO - TEXTURA DO OSSO ALTERADA HIPERCEMENTOSE NAS RAÍZES RESIDUAIS= LESÃO CRÔNICA

HIPERCEMENTOSE E REAB EXTERNA LIG. PERIODONTAL PRESERVADO

45 ÍNTEGRO

difusa (aguda) (FIGURAS 3 a/ 3b/3c), como que ‘espalhada’ em torno do ápice

dental. Em outros casos há nítida e clara demarcação entre osso normal e a área

osteolítica, caracterizando uma lesão circunscrita (FIGURAS 4 a/ 4 b) podendo-

se observar, muitas vezes, linha de osso esclerótico radiograficamente transparente,

de espessura e densidade variável, circunscrevendo a lesão, a condensação ou

esclerose óssea. Há quem afirme que lesões com uma margem bem definida estão

sob controle mais efetivo por parte da defesa orgânica, o que nem sempre é

verdadeiro.

3 a

3 b

Em 3 a e 3 b conseguimos observar a área da

lesão mas o contorno/limites são indefinidos.

Espaço periodontal e l. dura desapareceram

Mesmo com canal obturado a lesão passa

por agudizações e perde contorno e

limites; se espalha pela área

3 c

4 a

4 b 4 b

TANTO EM 4 a QUANTO EM 4 b OS LIMITES DAS LESÕES PERIAPICAIS SÃO NÍTIDOS E MARCADOS POR

LINHA EM 4A (HALO RADIOPACO) OU CONTORNO MAIS ESPESSO DE OSSO ESCLERÓTICO 4B

CUIDADO COM A IMAGEM DE RIZOGÊNESE

1/3 APICAL DESTRUÍDO

Abaixo estão algumas considerações a respeito de alterações do aspecto

radiográfico no periápice (ilustramos as 4 grifadas): pericementite, abscesso

dentoalveolar agudo, abscesso dentoalveolar crônico , granuloma periapical, cisto

radicular apical e osteíte condensante.

Pericementite: é o espessamento anormal do ligamento periodontal devido a

necrose e infecção pulpar com invasão dos tecidos periapicais.

Abscesso dentoalveolar agudo: processo supurativo originado sempre de

necrose pulpar que pode estender-se a alguma distância da raiz dental, com uma

intensa reação inflamatória que se estende ao ligamento periodontal, lâmina dura e

tecido ósseo de suporte. Radiograficamente (FIGURAS 5 a/5 b/5 c;ver também 3 a

/3b,3c) podem ser observados sinais de sua evolução (dias): A. espessamento do

espaço periodontal na região apical; B. mudança na forma de algumas trabéculas

no 1/3 apical, a imagem da lâmina dura fica mais delgada (menos densa) até

desaparecer; C. aparecimento de área osteolítica de limites/contorno indefinidos,

junto do periápice; agora as trabéculas também perdem densidade; D. perda de

continuidade do trabeculado ósseo e desaparecimento completa da limagem da

lâmina dura na área (não esquecer de observar também 3 a/3 b/3 c).

PERCEBER QUE AS ÁREAS DESTACADAS SÃO GRANDES COM LIMITES/CONTORNO IMPRECISOS

5 a 5 b 5 c

MOTIVO

MOTIVO MOTIVO

A imagem característica do abscesso agudo é de área radiolúcida difusa, com

tamanho variável, perda da lâmina dura no periápice, desaparecimento do

trabeculado ósseo no centro da área (margens mal definidas que vão gradualmente

invadindo tecido ósseo adjacente). Descrição muito semelhante às lesões malignas

(crescimento invasivo, sem limites, sem forma, sem contorno, sem direção, invade linha

média da face ou estruturas de reforço ósseo com destruição de corticais). Uma vez que a

fase aguda tenha cessado (por medicação ou melhora da resistência orgânica),

grande parte do osso alveolar volta a apresentar radiopacidade pouco mais regular

nos bordos. Nesta lesão as características clínicas são muito mais evidentes (FIGURAS

ABAIXO) do que as radiográficas. Importante lembrar sempre que em lesão aguda

não temos hipercementose e/ou reabsorção radicular externa (se observadas podem

ser decorrentes de agudização de lesões crônicas).

Abscesso dentoalveolar crônico: a lesão aguda pode se transformar em

crônica pela melhora na defesa orgânica do indivíduo (ou ‘uso de antibióticos

prescritos pela farmácia’), associada ou não a agressividade da invasão do periápice

pelos microorganismos. No entanto, pode haver a instalação da lesão crônica (por

meses) sem a ocorrência de fase aguda anterior.

A imagem radiográfica (FIGURAS 6 a/ 6 b/ 6 c) característica desta lesão é:

de área radiolúcida de tamanho variado, com forma quase arredondada,

PONTOS DE FLUTUAÇÃO P/ DRENAGEM

DRENO MANTIDO ATÉ PARAR A SUPURAÇÃO

circunscrita (exatamente o contrário do aspecto difuso da lesão aguda), bordos

regulares ou não, limites pobremente definidos em sua maioria ou uma área de

condensação óssea acentuada/espessa em torno do periápice, evidenciando ou sua

lenta evolução ou a tentativa do organismo de circunscrever a lesão somente à

região apical. Podem ser observadas, algumas vezes, imagens radiolúcidas de canais

radiolúcidos de drenagem (‘herança’ das fases de agudização) saindo de uma das

margens da lesão que correspondem às fístulas. A reabsorção radicular externa

e/ou hipercementose (semelhante à ‘corrosão’ dos tecidos como em 6c; não esquecer de ver

também a FIGURA 4b) são achados muito comuns.

Granuloma periapical: grande parte desta lesão é descoberta durante exames

radiográficos de rotina, é crônica e localizada, ocorre após uma pericementite

crônica ou abscesso agudo que se torna crônico, identificada como uma proliferação

de tecido de granulação e osteólise na área do periápice. Tem evolução lenta

(meses/anos), geralmente assintomático, não provoca perfuração das corticais ósseas

ou da mucosa suprajacente, nem formação de fístulas (FIGURAS abaixo).

6 a 6 b

6 c

EXTENSAS ÁREAS DE ESCLEROSE ÓSSEA CONTEÚDO MAIS RADIOLÚCIDO – HIPERCEMENTOSE/ REAB. EXTERNA CONTEÚDO POUCO EVIDENTE –

HIPERCEMENTOSE/ REAB. EXTERNA – EXTENSA E ESPESSA

ESCLEROSE ÓSSEA

CONTEÚDO DA LESÃO

Seu aspecto radiográfico mais característico é de área radiolúcida, arredondada,

tamanho pequeno (raramente com mais de 1 cm no maior diâmetro, por seu limitado

potencial de crescimento), ligado ao ápice de dente desvitalizado. Com elevada

frequência a imagem é bem circunscrita, clara e nitidamente demarcada do osso

adjacente normal, com radiolucência homogênea (pelo seu conteúdo). Nesses casos

pode-se, algumas vezes, observar uma linha ou faixa transparente (de espessura

variável) de osso esclerótico (+ radiopaco) que contorna (7 a e 7 b) toda a lesão,

indicando evolução lenta (crônica). Não é comum as margens da lesão

apresentarem-se indefinidas ou mal demarcadas. Reabsorção radicular externa e

hipercementose na região periapical são achados radiográficos comuns.

Cisto radicular apical (cisto periapica): lesão crônica que é sequela comum,

porém não inevitável, do granuloma periapical. É um cisto verdadeiro porque é uma

cavidade patológica forrada por epitélio e preenchida por conteúdo líquido ou semi-

sólido, associada ao ápice de dente desvitalizado. Embora seu desenvolvimento seja

consequência do estímulo inflamatório de granuloma preexistente, não se sabe

exatamente porque nem todos os granulomas se transformam em cistos.

O cisto periapical pode atingir grande tamanho (FIGURA 8 a/8b/8c), podendo

expandir as corticais ósseas vestibular/lingual ou palatina, elevar o assoalho da fossa

nasal e/ou do seio maxilar). Entretanto, seu tamanho e extensão finais são

imprevisíveis. O aspecto radiográfico pode ser muito semelhante ao do granuloma

de mesmo tamanho (por isso, é quase impossível firmar um diagnóstico somente

7 a

7 b

7 c

pelo exame radiográfico). Apresenta forma arredondada (FIGURA 8 a/8 b/

8c/8d/8e) e, por ser de evolução lenta, pode apresentar linha transparente de osso

esclerótico [8c] (halo radiopaco de espessura variável) demarcando a lesão do osso

alveolar. O interior tem radiolucência homogênea [8b] pelo conteúdo líquido/semi-

sólido, imagem de uma (unilocular) [8c] ou mais cavidades (multilocular) (FIGURA 8

a/8 b) na maxila/mandíbula. O grau de radiolucência do conteúdo pode ser

diferente em função aspecto multilocular, exprimindo diferenças de profundidade

(FIGURA 8 a [setas demarcam a loja maior]/8 b) (imagem mais escura=loja mais

profunda).

Reabsorção radicular externa e hipercementose no periápice não são achados

radiográficos comuns (mas podem existir [8e/8f]), deslocamento dental ou a

expansão [não destruição] de limites anatômicos das cavidades próximas à lesão

(assoalho da fossa nasal e/ou do seio maxilar) podem ser observados [em 8c o assoalho

da fossa nasal é elevado], caracterizando o crescimento expansivo. As radiografias

oclusais são boa indicação para a observação do crescimento das lesões císticas

tanto na maxila (região de incisivos e caninos) quanto na mandíbula (no sentido

vestíbulo-lingual) onde podemos constatar alterações na densidade e espessura das

corticais, acompanhando a evolução da lesão. Um granuloma e um cisto radicular

apical (algumas vezes também um abscesso crônico) de tamanhos iguais podem

apresentar características radiográficas muito semelhantes, tornando-se difícil de

serem separados radiograficamente um do outro.

8 a

8 b

8 c

2 LOJAS BEM DEMARCADAS E A INFERIOR É MAIS PROFUNDA=+ ESCURA

RADIOLÚCIDA HOMOGÊNEA 1 LOJA GRANDE + ESCURA

GRANDE - RADIOLÚCIDO HOMOGÊNEO – ELEVA ASS. DA FOSSA NASAL

ASS. DA FOSSA NASAL

MULTILOCULARR

MULTILOCULAR

Osteíte condensante: na presença de inflamação no periápice, a ocorrência de

uma rarefação óssea é mais comum; no entanto o oposto também pode acontecer,

ou seja, a formação de uma esclerose óssea como resultado da reação aos mesmos

organismos que produzem rarefação. A rarefação e a esclerose frequentemente

ocorrem juntas e são consideradas reações diferentes do mesmo estímulo (não se

sabe porque a esclerose ocorre em um lugar e a rarefação em outro). Ela é

produzida pela deposição de novo osso em torno das trabéculas já existentes.

8 d

8 e

REAB. RAD. EXTERNA

CONTORNO POUCO REGULAR, MAS CIRCUNSCRITA CONTEÚDO NÃO HOMOGÊNEO

REAB. RAD. EXTERNA

SEIO MAXILAR

FOSSA NASAL

HALO RADIOPACO

8 f

DUAS LOJAS DO CISTO. SETAS DELIMITAM LOJA MAIOR. LOJA +ESCURA +PROFUNDA

Oclusal lateral proporciona excelente vista do volumoso cisto em profundidade. Imagem da parede da fossa nasal é preservada.