ASPECTO RADIOGRÁFICO DAS ALTERAÇÕES DO PERIÁPICE

RADIOLOGIA UNESP ARAÇATUBA – aafc – 2016

IMAGENS DAS ALTERAÇÕES DO PERIÁPICE

AMPLIAR AS IMAGENS, OBSERVAR AS LEGENDAS E ESTUDAR COM ATENÇÃO AOS DETALHES

Os tecidos pulpares reagem a infecção bacteriana ou a outros estímulos (físicos, químicos ou

térmicos) com resposta inflamatória. A polpa é muito vascularizada e está confinada entre paredes

rígidas, calcificadas, o que impede tumefação nas fases de hiperemia e edema da inflamação, como ocorre

em outras partes do corpo. Isso pode levar ao comprometimento de sua existência, destruindo-a

totalmente. Uma infecção leva, invariavelmente, a sua necrose completa e a tendência é de expansão para

a região do periápice, a única possível.

É importante compreender que lesões periapicais não representam entidades individuais e distintas

mas, na sua maior parte, evidenciam transformação. Os diferentes tipos de reação tecidual no periápice

dental se devem principalmente a: capacidade pessoal de defesa orgânica e ao grau de virulência do

agente agressor. Muito importante lembrar que não existirá lesão de periápice sem necrose pulpar

(qualquer que seja a causa).

A grande maioria das lesões que ocorrem no periápice são osteolíticas e sua imagem típica

evidencia (FIGURAS 1a/1b): espessamento/interrupção da imagem do ligamento periodontal,

alteração na espessura da imagem da lâmina dura em densidade e continuidade (podendo até

desaparecer) e perda da densidade normal do tecido ósseo (FIGURAS 2a/2b) por alterações

na forma das trabéculas do osso alveolar. Desde que o primeiro tecido ósseo encontrado pelos

microorganismos que passam pelo ápice é a lâmina dura, ela é a primeira a revelar evidência

radiográfica de alteração (setas em 2a) bem como a imagem do espaço do ligamento

periodontal (setas em 2a); ambos desaparecem sempre que uma rarefação óssea apical for

resultado de infecção pulpar e pode-se afirmar que a ausência de alteração na imagem da

lâmina dura no ápice dental sugere fortemente que essa rarefação não seja causada por

necrose pulpar. Em 2b observamos linhas do trabeculado ‘dentro da lesão’ porque nossa imagem

radiográfica é 2D (não temos noção de profundidade).

46: ESPAÇO PERIODONTAL MUITO ESPESSO (comparar com a imagem da raiz distal do mesmo dente) E PERDA DA IMAGEM DA LÂMINA DURA NO PERIÁPICE

DENTE SEM VITALIDADE 1. PERDA DA IMAGEM DO LIGAMENTO PERIODONTAL E LÂMINA DURA. 2. ALTERAÇÃO NA DENSIDADE DO TECIDO ÓSSEO PERIAPICAL

CUIDADO:

PAREDES DO

CANAL INCISIVO

1 a

1 b


As margens das lesões osteolíticas vão gradualmente invadindo o tecido ósseo e, algumas vezes, o limite

entre a lesão osteolítica e o osso alveolar é pobremente definido (2a e 2b), sendo, assim, difícil perceber sua

extensão. Uma lesão sem contorno e sem limites claros caracteriza uma lesão difusa (aguda) (FIGURAS 3a/ 3b

/3c), como que ‘espalhada’ em torno do ápice dental. Em outros casos há nítida demarcação entre osso normal e área

osteolítica, caracterizando uma lesão circunscrita (FIGURAS 4a/4b). Observamos, muitas vezes, linha de osso

esclerótico, bastante transparente, de espessura e densidade variável, circunscrevendo a lesão: condensação ou

esclerose óssea. Há quem afirme que lesões com uma margens bem definidas estão sob controle mais efetivo por

parte da defesa orgânica, o que nem sempre é verdadeiro.

2 a 2 b

LESÃO OSTEOLÍTICA – TRABECULADO ÓSSEO DESORGANIZADO - DESAPARECE IMAGEM DO LIG. PERIODONTAL E LÂMINA DURA - HIPERCEMENTOSE E REAB EXTERNA NA RAIZ MESIAL= LESÃO CRÔNICA

LESÃO OSTEOLÍTICA – TRABÉCULAS ÓSSEAS EM UM DOS LADOS DA LESÃO - TEXTURA DO OSSO ALTERADA HIPERCEMENTOSE NAS RAÍZES RESIDUAIS= LESÃO CRÔNICA

3 a 3 b

Em 3a e 3b conseguimos observar a área da

lesão mas contorno/limites são indefinidos.

Espaço periodontal e l. dura desapareceram

Mesmo com canal obturado a lesão passa

por fases de agudização, perde

contorno/limites e se espalha pela área

3 c

4 a 4 b 4 b

TANTO EM 4 a QUANTO EM 4 b OS LIMITES DAS LESÕES PERIAPICAIS SÃO NÍTIDOS E MARCADOS POR

LINHA EM 4A (HALO RADIOPACO) OU CONTORNO MAIS ESPESSO DE OSSO ESCLERÓTICO EM 4B

CUIDADO COM A IMAGEM DE RIZOGÊNESE PRÓXIMO A DENTE SEM

VITALIDADE

HIPERCEMENTOSE E REAB EXTERNA LIG. PERIODONTAL PRESERVADO

1/3 APICAL DESTRUÍDO POR REABSORÇÃO EXTERNA

45 ÍNTEGRO


Abaixo estão algumas considerações a respeito de alterações de imagem radiográfica dos tecidos

periapicais (ilustramos as 4 grifadas): pericementite, abscesso dentoalveolar agudo, abscesso

dentoalveolar crônico, granuloma periapical, cisto radicular apical (ou cisto periapical) e osteíte

condensante.

Pericementite: é o espessamento anormal do ligamento periodontal devido a necrose e

infecção pulpar com invasão dos tecidos periapicais.

Abscesso dentoalveolar agudo: processo supurativo originado sempre de necrose pulpar

que pode estender-se para distante da raiz, com intensa reação inflamatória atingindo

ligamento periodontal, lâmina dura e tecido ósseo de suporte. Radiograficamente (FIGURAS

5a/5b/5c;ver também 3a/3b,3c) podem ser observadas imagens de sua evolução (dias): A.

espessamento do espaço periodontal na região apical; B. mudança na forma de algumas

trabéculas no 1/3 apical (a imagem da lâmina dura fica mais delgada até desaparecer); C.

aparecimento de área osteolítica de limites/contorno indefinidos, junto do periápice; as

trabéculas perdem densidade; D. perda de continuidade do trabeculado ósseo;

desaparecimento completo da imagem da lâmina dura.

A imagem característica do abscesso agudo (atenção para as Figuras 5a/b/c) é de área

radiolúcida difusa, tamanho variável, perda da lâmina dura no periápice, desaparecimento do

trabeculado ósseo no centro da área (margens mal definidas que vão gradualmente invadindo

tecido ósseo adjacente). Descrição muito semelhante às lesões malignas: crescimento invasivo,

sem limites, sem forma, sem contorno, sem direção, invade linha média da face ou

estruturas de reforço ósseo, pode destruir as corticais vestibular/lingual. Uma vez que a

fase aguda tenha cessado (por medicação ou melhora da resistência orgânica), grande parte do

osso alveolar volta a apresentar radiopacidade pouco mais regular nos bordos. Nesta lesão as

evidências clínicas são muito mais importantes (FIGURAS ABAIXO) do que as radiográficas.

Importante lembrar, sempre, que em lesão aguda não temos imagem de hipercementose e/ou

reabsorção radicular externa (se observadas podem ser decorrentes de agudização de lesões

crônicas).

PERCEBER QUE OS DENTES APONTADOS ESTÃO COM COMPROMETIMENTO PULPAR. AS ÁREAS DESTACADAS SÃO EXTENSAS COM LIMITES/CONTORNO IMPRECISOS

5 a

5 b 5 c


Abscesso dentoalveolar crônico: a lesão aguda se transformar em crônica pela melhora na defesa

orgânica da pessoa (ou ‘pelo uso de antibióticos’), associada ou não a agressividade da invasão do

periápice. Pode haver a instalação da lesão crônica (meses) sem a ocorrência de fase aguda anterior.

A imagem radiográfica (FIGURAS 6a/ 6b/ 6c) característica desta lesão é: de área radiolúcida de

tamanho variado [raramente mais de 1 cm], com forma quase arredondada, circunscrita (exatamente o

contrário do aspecto difuso da lesão aguda), bordos regulares ou não, limites definidos ou não por área

de condensação óssea acentuada/espessa em torno do periápice, evidenciando ou sua lenta evolução ou a

tentativa do organismo de circunscrever a lesão à região apical. Podem ser observadas, algumas vezes,

imagens radiolúcidas de canais de drenagem (‘herança’ das fases de agudização) saindo de uma das

margens da lesão que correspondem às fístulas. Reabsorção radicular externa e/ou hipercementose

(semelhante à destruição dos tecidos como em 6c; não esquecer de ver também a FIGURA 4b) são

achados muito comuns.

Granuloma periapical: a maior parte desta é descoberta em radiografias de rotina.

Crônica e localizada, ocorre após uma pericementite crônica ou abscesso agudo que se torna

crônico; identificada como uma proliferação de tecido de granulação e osteólise na área do

periápice; tem evolução lenta (meses/anos), geralmente assintomático, não provoca perfuração

das corticais ósseas ou da mucosa, nem formação de fístulas (FIGURAS abaixo).

6 a 6 b

6 c

EXTENSAS ÁREAS DE ESCLEROSE ÓSSEA DELIMITANDO A LESÃO

CONTEÚDO MAIS RADIOLÚCIDO – HIPERCEMENTOSE/ REAB. EXTERNA

CONTEÚDO POUCO EVIDENTE – HIPERCEMENTOSE/ REAB. EXTERNA – EXTENSA E ESPESSA ESCLEROSE ÓSSEA

CONTEÚDO DA LESÃO

PONTOS DE FLUTUAÇÃO P/ DRENAGEM

PÓS-OPERATÓRIO: DRENO MANTIDO ATÉ PARAR A SUPURAÇÃO


Seu aspecto radiográfico mais característico é de área radiolúcida, arredondada, tamanho pequeno

(raramente com mais de 1 cm no maior diâmetro, por seu limitado potencial de crescimento), ligado ao ápice de

dente desvitalizado. Com elevada frequência a imagem é bem circunscrita, clara e nitidamente demarcada do osso

adjacente normal, com radiolucência homogênea (pelo seu conteúdo). Pode-se, algumas vezes, observar uma linha ou

faixa transparente (de espessura variável) de osso esclerótico (+ radiopaco) contornando a lesão (7a e 7b),

característica de sua evolução lenta (crônica). Não é comum as margens da lesão apresentarem-se indefinidas.

Reabsorção radicular externa e hipercementose na região periapical são achados radiográficos frequentes.

Cisto radicular apical (cisto periapica): sequela comum, porém não inevitável, do granuloma

periapical. É cisto verdadeiro (cavidade patológica forrada por epitélio e preenchida por conteúdo líquido

ou semi-sólido), associado ao ápice de dente desvitalizado. Embora seu desenvolvimento seja

consequência do estímulo inflamatório de granuloma preexistente, não se sabe exatamente porque nem

todos os granulomas se transformam em cistos.

O cisto radicular apical pode atingir grande tamanho (FIGURA 8 a/8b/8c), podendo expandir as

corticais ósseas (observar setas na radiografia oclusal abaixo) vestibular/lingual ou palatina, elevar o

assoalho da fossa nasal e/ou do seio maxilar.

Seu tamanho e extensão são imprevisíveis. Sua imagem pode ser muito semelhante ao do

granuloma de mesmo tamanho (não definir diagnóstico somente pelo exame radiográfico).

Apresenta forma arredondada (FIGURA 8a/8b/8c/8d/8e) e, por ser de evolução lenta, pode

apresentar linha transparente de osso esclerótico [8c] (halo radiopaco de espessura variável)

demarcando a lesão do osso alveolar. O interior tem radiolucência homogênea [8b] pelo

conteúdo líquido/semi-sólido, imagem de uma (unilocular) [8c] ou mais cavidades (multilocular)

(FIGURA 8a/8b), na maxila ou mandíbula. O grau de radiolucência do conteúdo pode ser

diferente em função aspecto multilocular, evidenciando diferença de profundidade (FIGURA

8a [setas demarcam a loja maior]/8b) (imagem mais escura=loja mais profunda).

Reabsorção radicular externa e hipercementose no periápice não são achados comuns (mas

podem existir [8e/8f]). Deslocamento dental ou a expansão [não destruição] de limites]

7 a

7 b

7 c

EXPANSÃO DA CORTICAL VESTIBULAR


anatômicos das cavidades próximas à lesão (assoalho da fossa nasal e/ou do seio maxilar) [em

8c o assoalho da fossa nasal é elevado], podem caracterizar seu crescimento. Em

radiografias oclusais observamos o crescimento vestíbulo-lingual das lesões císticas

[+espessura das corticais] de maxila e mandíbula (ver rad. oclusal acima), acompanhando sua

evolução. Um granuloma e um cisto radicular apical (algumas vezes também um abscesso

crônico) de tamanhos iguais podem apresentar características radiográficas muito

semelhantes, tornando-se difícil de fazer sua diferenciação somente pela imagem radiográfica.

8 a 8 b

8 c

8 d

8 e

2 LOJAS BEM DEMARCADAS; A INFERIOR É MAIS PROFUNDA= + ESCURA

RADIOLÚCIDA HOMOGÊNEA 1 LOJA GRANDE + ESCURA

GRANDE – RADIOLÚCIDA - HOMOGÊNEA ELEVA ASS. DA FOSSA NASAL

ASSOALHO DA FOSSA NASAL

MULTILOCULAR MULTILOCULAR

CONTORNO POUCO REGULAR, MAS CIRCUNSCRITA

REAB. RAD. EXTERNA

SEIO MAXILAR FOSSA NASAL

HALO RADIOPACO

8 f

DUAS LOJAS DO CISTO. SETAS DELIMITAM LOJA MAIOR. LOJA CENTRAL +ESCURA +PROFUNDA

Em oclusal lateral excelente vista do volumoso cisto em profundidade. Imagem da parede da fossa nasal é preservada.

OBSERVAR QUE TODAS AS LESÕES TEM GRANDE VOLUME


Osteíte condensante: na presença de inflamação no periápice, a ocorrência de uma

rarefação óssea é mais comum; no entanto o oposto também pode acontecer, ou seja, a

formação de uma esclerose óssea como resultado da reação aos mesmos organismos que

produzem rarefação. A rarefação e a esclerose frequentemente ocorrem juntas e são

consideradas reações diferentes do mesmo estímulo (não se sabe porque a esclerose ocorre em

um lugar e a rarefação em outro). Ela é produzida pela deposição de novo osso em torno das

trabéculas já existentes.

SEQUÊNCIA DE RETRATAMENTO ENDODÔNTICO EM DENTE COM LESÃO

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