Arritmias

Versão original:Darlene Johnson, M.D.Farah Khan, MDMary W. Lieh-Lai, MDChildren’s Hospital of Michigan

Versão Portuguesa:João Bismarck Pereira, M.D.Unidade de Cuidados Intensivos PediátricosH. S. Maria – LisboaPortugal

Sistema de Condução Cardíaco

Bundle of His

Potencial de Acção de Resposta Rápida

Cl- K+

RapidDespolarização RápidaNa+Ca+ Fluxo Bomba Na+-K+

Células não marca-passo

Fibras de Purkinje

Miocítos auriculares

Miocítos ventriculares

Repolarização Rápida

Potencial de acção de resposta rápida

Potencial de acção de resposta lenta

Na+

K+

Ca++ K+

Potencial de membrana de fase 4 aumenta lentamente

Disparo espontâneo ao atingir limiar de despolarização

Maior automatismo

Potencial de membrana em repouso menos negativo (-50 a -65 mv)

Subida de fase 0 mais lenta (entrada de Na+-Ca++ mais lenta)

Células Marca-passo

Potencial de Acção de Resposta Lenta

Avaliação da Criança Com Arritmia

Exame Físico• ABC• Estabilidade hemodinâmica

História• Frequência e duração do episódio• Início e precipitantes• Factores de alívio e agravamento• Sintomas• Qualquer doença subjacente• Medicação

Frequência Cardíaca Normal em Crianças

Idade Frequência Cardíaca (cpm)

0-1 d 94-155

1-3 d 92-158

3-7d 90-166

7-30 d 107-182

1-3 m 120-179

3-6 m 106-186

6-12 m 108-168

1-3 a 90-152

3-5 a 73-137

5-8 a 64-133

8-12 a 63-130

12-16 a 61-120

Exames Complementares• ECG de 12 derivações• Holter• Gravador externo de eventos• Prova de Esforço

Avaliação da Criança Com Arritmia

Doente com arritmia

Assegurar ABC

Verificar ritmoAsistoliaAusente

Verificar pulsoAusente

FIB Ventricular

Taquicárdia Vent sem pulso

Actividade Eléctrica sem pulsoPresente

Lento

Bradicardia Sinusal

Bloqueio AV

“Sick Sinus”

Irregular

Arritmia Sinusal

FIB Auricular

Extrassistolia auricular +/- bloqueio

Extrassistolia ventricular

Rápida

QRS estreitoQRS Largo

Taquicárdia Sinusal

TSV

Flutter Auricular

Taquicárdia ventricular

TSV Aberrante

FIB Ventricular

Bradicardia Sinusal

Eixo onda P e intervalo P-R normais FC < percentil 5 para a idade

• Atletas (normal)• Hipertensão intra-craniana, hipoxia,

hipercaliemia, hipercalcemia, estimulação vagal, hipotiroidismo, hipotermia, síndrome do QT longo

• Drogas: digoxina, beta-bloqueantes, clonidina, opióides, sedativos, hipnóticos, amiodarona

• Terapêutica: tratar causa subjacente

Bradicardia Sinusal

No Yes

Bloqueio AVBloqueio AV de Primeiro Grau

Atraso na condução através do nódulo AV

Prolongamento do intervalo PR

• Habitualmente asintomático• Febre reumática aguda, doença de

Lyme, cardiopatia congénita (CIA, anomalia de Ebstein), cardiomiopatia, após cirurgia cardíaca, crianças normais

• Drogas: toxicidade digitálicos• Terapêutica: tratar causa subjacente• Achado isolado - benigno, sem

necessidade de terapêutica ou seguimento

Bloqueio AVBloqueio AV de Primeiro Grau

Bloqueio AV de Segundo Grau:Mobitz Tipo I - Wenckebach

Aumento progressivo do intervalo PR até que um QRS não é conduzido ( não há contracção ventricular)

P

• Não progride habitualmente para bloqueio AV completo

• Miocardite, cardiomiopatia, cardiopatia congénita, cirurgia cardíaca, enfarte miocárdio, crianças normais em altura de actividade parassimpática aumentada

• Drogas: toxicidade digitálica, toxicidade de beta-bloqueantes

• Tratamento: tratar causa subjacente

Bloqueio AV de Segundo Grau:Mobitz Tipo I - Wenckebach

PR constante antes de QRS não conduzido

Bloqueio AV de Segundo Grau:Mobitz Tipo II

• Bloqueio a jusante do nódulo AV no feixe de His

• Não existe em crianças normais, habitualmente com doença estrutural ou pós-operatório

• Pode progredir para BAV completo• Pode necessitar de pacemaker

Bloqueio AV de Segundo Grau:Mobitz Tipo II

Bloqueio AV de Terceiro GrauCompleto

Dissociação completa da condução auricular e ventricular

Onda P e intervalo PR normais

Pacemaker juncional – QRS estreito

Pacemaker ventricular – QRS alargado

Frequência 30 – 50 cpm

• Congénito: lúpus materno ou doença tecido conjuntivo, cardiopatia congénita (L-TGA ou anomalia do septo AV)

• Adquirido: pós-op, febre reumática aguda, cardite de Lyme, miocardite, cardiomiopatia, enfarte miocárdico

• Pode necessitar de “pacemaker” se sintomático, ou especialmente se de tipo adquirido

Bloqueio AV de Terceiro GrauCompleto

Arritmia Sinusal

Variação normal da FC com ciclo respiratório

Intervalos P-P variáveis

Sem necessidade de terapêutica

Extra Sístolia Auricular

Foco ectopico na auricula ou nódulo AV

QRS estreito

Onda P normal

Toxicidade Digitálica

Drogas

Impulso ectópico activa o ventrículo antes da onda de despolarização do nódulo sinusal normal

QRS anormalmente largo aparece prematuramente

Bigeminismo, trigeminismo, salvas

Miocardite, lesão miocárdica, cardiomiopatia, sind QT longo, cardiopatia congénita ou adquirida,

hypocaliémia, hipóxia prolapso válvula mitral,

hipomagnesémia

Toxicidade digitálica, catecolaminas, teofilina, cafeina, anestésicos, anti- arrítmicos de classe I e III

Extra Sístolia Ventricular

Fibrilhação Auricular

Frequência auricular de 350 a 600 cpm Resposta ventricular irregularmente irregular de: 110 – 150 cpm QRS Normal Sem ondas P discretas

Cardiopatia congénita

Associada a síndrome WPW

Aumento súbito do tónus vagal

Hipertiroidismo

Múltiplos circuitos de reentrada nas aurículas

Fibrilhação Auricular

Débito cardíaco adequado

• Antiarrítmico de classe Ia: Procainamida

• Bloqueia canal rápido de Na+

• Deprime a fase 0 • Prolonga a via

acessória

Débito cardíaco inadequado

• Cardioversão sincronizada 0,5-2 J/kg

• Anticoagulação• Chamar cardiologia• Pacing

Fibrilhação Auricular

Taquicardia Sinusal

Ritmo sinusal normal

FC > percentil 95 para a idade

Habitualmente < 230 cpm

Hipovolemia, choque, anemia, sepsis, febre, ansiedade, ICC, embolia pulmonar

Beta-agonistas, aminofilina, atropina

Taquicardia Supraventricular

> 230 cpm

QRS estreito

Ondas P habitualmente não visíveis

Idiopático

Cardiopatia congénita (Anomalia de Ebstein, transposição)

Administração de Adenosina

Doente

Torneira de 3 vias

Adenosina

“Flush” de 10 mL

Taquicardia Supraventricular WPW Via acessória estabelece

padrão cíclico de reentrada de impulso

Impulso chega rapidamente ao ventrículo sem atraso no nódulo AV

Independente do nódulo AV

Causa mais comum de taquicárdia não sinusal em crianças

Síndrome Wolff-Parkinson-White

Onda DeltaEmpastamento da subida do QRSReflecte pré-excitação

Flutter Auricular

Frequência auricular de 250-350 cpm

Serra dentada (sem ondas P discretas)

Complexo QRS normal

Aurículas dilatadas, cirurgia intra -auricular

Toxicidade digitálica

Após procedimento de Fontan

Terapêutica• Digoxina• +/- Beta-

bloqueante• Cardioversão

sincronizada 0,5-2 J/kg

• “Pacing overdrive”• Consultar

cardiologista

Digoxina: mecanismo de

acção1. Inibe bomba de Na+-

K+ ATPase aumento de Na+ aumento de Ca++ aumento da contractilidade

2. Diminui a condução do nódulo AV

Flutter Auricular

Taquicardia Ventricular

120-150 cpm

QRS alargado

3 ou mais impulsos ventriculares consecutivos

85% têm anatomia cardíaca anormal

Desequilíbrios metabólicos

Drogas/toxinas: antidepressivos tricíclicos

Torsades de pointes

Taquicárdia ventricular multiforme com alterações progressivas na amplitude dos complexos QRS separados por QRS de transição estreitos

Polaridade do QRS gira repetitivamente em volta de uma linha de base isoeléctrica

Pode progredir para fibrilhação ventricular

Síndrome do QT longo: perturbação da estrutura proteica ou função dos canais cardíacos de K or Na

Classe Ia and Ic, anti-depressivos tricíclicos, fenotiazinas, intoxicação com organofosforados

Corrigir desequilíbrios electrolíticos, em especial Mg

Torsades de pointes

Terapêutica• Cardioversão

• MgSO4 – inibe directamente a “EAD” (despolarização precoce) (25mg/kg, max 2 g)

• Pacing cardíaco

Anti arrítmicos de Class Ib

• Maior efeito com frequências cardíacas altas

• Diminuem a duração via acessória

• Reduzem a refractoriedade

• Fenitoína, lidocaína

Fibrilhação Ventricular

Arritmia ventricular rápida e irregular

QRS de baixa amplitude

Forma primaria ou por degeneração de taquicárdia supra-ventricular instável

Rara nas crianças

Enfarte miocárdico, pos-operatório, miocardite, hipoxia grave

Toxicidade digitálica e de quinidina, catecolaminas

Revisão: Classificação antiarrítmica de Vaughan Williams

Agentes Classe I

• Procainamida

• Lidocaina

• Flecainida

Agentes Classe III

• Amiodarona

• Sotalol

Agente Classe V

Digoxina

Classe IIBloqueia receptores beta-adrenergicosDiminui gradiente da fase 4Diminui automatismoPropranolol

Na+

K+

Ca++ K+

Classe IVBloqueia canais Ca que estão a despolarizar nos nódulos SA e AVDiminui a conduçãoDiltiazem, verapamil

DigoxinaDiminui a condução AV