Apresentação: Joaquim BezerraCoordenação: Alexandre P. Serafim

R4 UTI Pediátrica HRAS/HMIBBrsília, 17 de novembro de 2015

www.paulomargotto.com.br

Revisão sistemática e metanálise da Early Goal-directed therapy (EGDT)para o choque séptico: ARISE, ProCESS e ProMISe

EGDT: Terapia precoce direcionada a objetivos

Introdução

•2001 – Rivers: EGDT (Early goal-directed therapy)-Ensaio clinico randomizado, unicêntrico-Pacientes com choque septico no PS-Metas hemodinâmicas: PA, PVC e SvCO2-Menor mortalidade em relação ao tratamento usual

Introdução

•Estudos subsequentes (não randomizados) demonstraram um benefício do EGDT na redução da mortalidade mesmo quando aplicado incompleto.•Surviving Sepsis Campaign: endossou o EGDT, mas o entendimento desta abordagem tem sido variável.

Introdução

•Obstáculos à implementação:-Há validade externa do trabalho do Rivers?-Riscos potenciais associados com elementos do protocolo;-Infraestrutura e recursos necessários para implementar o EGDT.

Introdução

•ProCESS (USA), ARISE(AUST) e ProMISe (UK) – ensaios clínicos randomizados multicentricos; não conseguiram demonstrar redução da mortalidade com o EGDT.

Introdução

•Este trabalho fez uma revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados que utilizaram do EGDT na reanimação de pacientes com choque séptico nas unidades de Emergências.•Visa abordar se o EGDT, quando comparado com outras estratégias de reanimação, está associado com melhor sobrevida. •Objetivo secundário: avaliar o EGDT em todos os pacientes com choque séptico independentemente do local ou tempo.

Métodos

•PROSPERO (International prospective register of systematic reviews; CRD2014015682.•A questão da pesquisa foi formulada de acordo com o modelo PICO (Participants, Interventions, Comparisons and Outcomes).•Os métodos para relatar os resultados subseqüentes seguiram o guideline PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses)

Métodos

•Critérios de Inclusão-Ensaios Clínicos Randomizados em adultos ou crianças com choque séptico que compararam o EGDT com a terapia padrão ou outra estratégia que não incorporava o EGDT.-A definição do EGDT baseou-se no trabalho original de Rivers et al.-Apenas estudos que relataram a mortalidade publicados após o ano de 2000.

MétodosDois autores conduziram de forma independente buscas no PubMed , Embase e Cochrane no período de 1 de Janeiro de 2000 a 15 de janeiro de 2015 para identificar todos os ensaios clínicos randomizados com EGDT em seres humanos com choque séptico.Também procurou-se por ensaios clínicos registrados e contactado especialistas para identificar estudos não publicados.Dois autores revisaram de forma independente os títulos e resumos de todos os artigos gerados pela pesquisa para identificar estudos potencialmente relevantes.Também rastreou-se as referências de artigos incluídos e revisões sistemáticas anteriores para o mesmo período para identificar outros estudos potencialmente elegíveis. Se necessário, entrou-se em contato com os autores para esclarecer detalhes de ensaios. As diferenças de opinião foram resolvidas através de discussão e consenso.

MétodosFoi avaliado a qualidade dos estudos incluídos usando dois avaliadores independentes que não tiveram nenhum papel na concepção, conduta, análise ou no relato de qualquer um dos estudos incluídos no trabalho.Classificou-se os estudos de acordo com a origem do paciente no serviço (emergência, enfermaria geral, UTI) ou a origem não pôde ser determinada a partir de qualquer artigo publicado ou de tentativas de contatar o autor do estudo.O objetivo primário foi avaliar a mortalidade em estudos realizados em doentes na Emergência com choque séptico. O secundário foi avaliar a mortalidade em qualquer tempo em pacientes com choque séptico, independente do setor do hospital. Os desfechos secundários foram taxa de admissão em UTI e tempo de permanência na UTI e no hospital.

MétodosUtilizou-se um modelo de efeito fixo para obter uma estimativa do tamanho do efeito para o principal objetivo como um pool odds ratio (OR) com intervalo de confiança de 95% (CI)Também realizou-se uma analise de sensibilidade utilizando um modelo de efeitos aleatórios . Usou-se regressão univariada para avaliar o efeito de cada domínio da avaliação da qualidade na estimativa global do efeito do tratamento , bem como outras fontes potenciais de heterogeneidade. Para avaliar a heterogeneidade no efeito do tratamento entre os estudos , foi utilizada a estatística I2 .Utilizou-se o Stata / SE versão 13.1 ( StataCorp , Colégio Station , Texas ) para análise e um valor P <0,05 ou menos para indicar o significado estatístico.

Esta metanálise não mostra melhora da sobrevida para pacientes randomizados para receber EGDT em comparação com o tratamento usual habitualO EGDT é , no entanto , associada a aumento da admissão à UTI.

Os resultados deste trabalho não apoiam a utilização sistemática do EGDT na condução de todos pacientes com choque séptico ou a sua inclusão nas orientações do Surviving Sepsis

Campaign.

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

• Consultem os estudos disponíveis no site!Ensaio do Early Goal-directed Resuscitation (Terapia Precoce direcionada a Objetivos) para o Choque Séptico (ProMISe) Autor(es): Mouncey PR et al. Apresentação: Letícia Magalhães Costa

      

Não houve diferença significativa na mortalidade nos pacientes >18 anos recebendo a abordagem EGDT e a usual no Departamento de Emergência na Inglaterra.

Tratamento intensivo foi maior no grupo que recebeu a EGDT. Desfechos secundários e qualidade de vida foram similares entre os grupos

similares. A Qualidade de vida foi fator não estudado nos ensaios anteriores. EGDT teve custos mais altos. Limitações: não pôde ser duplo-cego, recrutamento de pacientes menor

nos finais-de-semana (apenas 1/3 dos pacientes elegíveis foram recrutados).

Diferente do estudo de Rivers et al (2001)9, o presente estudo não demonstrou significante diminuição da mortalidade

Tratamento inicial de sepse (usual) mudou nos últimos 15 anos. Pacientes envolvidos no presente estudo foram menos graves. TODOS receberam antibióticos antes da randomização. Menos volume e mais drogas vasoativas. Mortalidade menor que a esperada: estes dados podem ser aplicáveis em

cenários com maiores mortalidade. Aderência e desfechos foram similares aos do ProCESS12 e do ARISE13. A mortalidade do presente estudo (aos 90 dias) foi menor do que a do

ProCESS12 e maior do a do ARISE13. Neste presente estudo houve mais pacientes com hipotensão refratária e

hiperlactatemia do que nos dois estudos anteriormente citados12,13.(estes fatores associam-se com o dobro da mortalidade hospitalar dados

nacionais) Conclusão: 3 ensaios multicêntricos mostrando que EGDT tem resultados

similares ao tratamento usual (que evoluiu muito desde o estudo de Rivers et al9).

• Especificamente, testou-se se a ressuscitação baseada em protocolo foi superior ao tratamento habitual e se um protocolo com monitorização hemodinâmica central, para orientar o uso de fluidos, vasopressores, transfusões de sangue e dobutamina, foi superior a um protocolo simples, que não incluem estes elementos.

• Estudo multicêntrico e randomizado - Protocolized Care for Early Septic Shock (ProCESS) - em 31 hospitais nos Estados Unidos.

Em resumo, não há nenhuma vantagem significativa , no que diz respeito à mortalidade ou morbidade , da ressuscitação baseada em protocolos sobre cuidados usuais que foi fornecido de acordo com o julgamento do médico assistente. Não encontrou-se nenhum benefício significativo para o uso de cateter venoso central e monitorização hemodinâmica central em todos os

pacientes .

UTI PEDIÁTRICA: Ensaio randomizado do Cuidado baseado no Protocolo para o choque séptico precoce

Autor(es): The ProCESS Investigators.Artigo Apresentado na UTI Pediátrica do HRAS/HMIB pelo Dr. Joaquim Bezera sob Coordenação do Dr. Alexandre

Serafim

      

• Ensaio multicêntrico Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation (ARISE)*, um estudo para testar a hipótese que o EGDT, em comparação com os cuidados habituais, reduziria 90 dias de todas as causas de mortalidade entre pacientes que chegam à emergência com choque séptico inicial em vários centros de saúde.

Em conclusão, os resultados deste estudo demonstram que EGDT, em comparação com a reanimação usual, não

diminuiu a mortalidade entre pacientes no setor de emergência com choque séptico inicial.

Os resultados sugerem que a importância de incorporar EGDT em diretrizes internacionais como um padrão

de atendimento é questionável.

Ressuscitação hemodinâmica precoce (early goal-directed therapy-EGDT) para pacientes com choque séptico inicial.

Autor(es): The ARISE Investigators and the ANZICS Clinical Trials Group

      

• Comentário pós-publicação: Ryan Radecki

• "Levanta-te e se liberta das algemas do EGDT"O som que você ouve é um suspiro de alívio dos médicos da

Emergência e intensivistas sobre os resultados do Australasian Resuscitation in Sepsis Evaluation (ARISE). Como sugerido pelo ensaio ProCESS e como muitos já suspeitavam o tempo todo,

parecia que a intervenção crítica do Goal-Directed Therapy (EGDT) precoce foi o início - e menos o monitoramento da SCO2 e gestão ativa de parâmetros fisiológicos utilizando dobutamina e transfusão de sangue. Agora, temos um segundo estudo, além do

ProCESS, apoiando as mesmas conclusões gerais.

“Goal-Directed Resuscitation for Patients with Early Septic Shock”http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1404380  Email ThisBlogThis!Share to TwitterShare to FacebookShare to PinterestLabels: Quality, Sepsis

ARISE envolveu pacientes com sepse confirmada ou suspeita, e ou hipotensão refratária a flúido cristalóide ou um nível de lactato de 4,0 mmol / L ou mais; 31 centros distribuídos aleatoriamente, 1.600 pacientes submetidos ou ao EGDT ou aos "cuidados habituais", que implicava a prática clínica local de rotina, com exceção de medição de ScvO2 que era proibido. EGDT, no entanto, foi fornecido por equipes especialmente coordenados para garantir que todos os pacientes recebecem a intervenção. O desfecho primário foi morte por qualquer causa em 90 dias, poder para detectar uma redução do risco absoluto de 7,6%. As características basais entre os dois grupos foram bastante semelhantes, alguns pacientes desistiram em cada braço, e, por fim, não houve diferença no desfecho primário (não importa qual seja) 18,6% vs. 18,8% Na verdade, de todos os resultados medidos, apenas dois diferiam em forma estatisticamente significativa: a coorte EGDT deixou o Departamento de Emergência 30 minutos mais rapidamente, e a coorte EGDT recebeu maior apoio vasopressor - atribuível exclusivamente ao uso de dobutamina em 15,4% dos pacientes em relação 2.6 .% no braço cos “cuidados habituais”. Como esperado, a utilização de recursos exclusivos para EGDT, é claro, era diferente - mais e diferentes tipos de cateteres venosos centrais, cateteres mais arteriais, e uso mais frequente de produtos do sangue. E, como estamos vendo - tudo isso é desnecessário. Tal como aconteceu no estudo ProCESS ", “os cuidados habituais” tornou-se EGDT, com exceção desses elementos. Ambos os grupos receberam substancial ressuscitação precoce com cristalóide, cobertura antibiótica precoce for o caso e deixaram o Departamento de Emergência para um cuidado fundamental muito rapidamente. EGDT recebe crédito para fazer-nos conscientes de que o impacto da identificação e intervenção precoce pode ter sobre a mortalidade. No entanto, é hora de deixar o EGDT para trás e identificar novos alvos de reanimação e estratégias sensatas para alcançá-los.

OBRIGADO!