DOR NEONATAL Liana de Medeiros Machado R4 UTI Pediátrica Brasília, 31 de julho de 2012 Hospital...
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DOR NEONATALDOR NEONATALLiana de Medeiros Machado
R4 UTI Pediátricawww.paulomargotto.com.brBrasília, 31 de julho de 2012
Hospital Materno-Infantil de Brasília (HMIB)
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Importância da dor neonatalImportância da dor neonatalDOR é uma experiência sensorial e emocional
desagradável associada a uma lesão de tecido real ou potencial ou descrita em termos de tal lesão.
A dor é sempre subjetiva.(Associação Internacional para o estudo da Dor,
1979)
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Importância da dor neonatalImportância da dor neonatalEstudos iniciais do desenvolvimento fetal
difundiram a crença de que o feto e o recém-nascido humanos não sentiam dor ou não a percebiam como os adultos.
(McGraw 1943, Levy, 1960)
◦ Pouca ou nenhuma importância foi dada à prevenção e tratamento da dor em neonatos até o final da década de 80.
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Importância da dor neonatalImportância da dor neonatalPouca atenção à dor neonatal
◦ Falta de conhecimento◦ Desconhecimento das repercussões a longo prazo◦ Inadequados métodos para avaliação
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Importância da dor neonatalImportância da dor neonatalComponentes do processamento central da
dor1. Afetivo motivacional: associado a atributos
comportamentais complexos e respostas emocionais de ansiedade e depressão.
2. Componente cognitivo interpretativo: relaciona a experiência dolorosa com seu contexto ambiental e seu significado biopsicossocial e que a compara com experiências anteriores semelhantes.
3. Sensório discriminativo: caracteriza o estímulo doloroso em termos de intensidade, localização e duração.
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Importância da dor neonatalImportância da dor neonatalDiferentes categorias de dor:
◦ Fisiológica, inflamatória, neuropática.◦
Diferentes receptores e diferentes mecanismos ajudam na propagação do estímulo doloroso.
Mudanças seqüenciais no sistema de dor após o
estímulo são: ◦ Ativação de macroreceptores periféricos que são
transdutores para estímulos específicos.
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Importância da dor neonatalImportância da dor neonatal A partir de 12 sem: conexão entre neurônio sensorial e células
cuneiformes da columa espinhal 12-20 semanas: vias incompletas entre coluna espinhal e córtex:
◦ sem sensibilização cognitiva da dor ou da fonte◦ retirada reflexa a estimulo doloroso
24-26 semanas: conexões completas◦ percepção dolorosa cortical é possível◦ RN está equipado para saber de onde vem a dor/reação de defesa
30 semanas: mielinização completa do tronco cerebral e trato talâmico
37 semanas: todo o trato noceptivo está completamente mielinizado
Nervos não mielinizados conduzem impulsos tão bem quanto os mielinizados
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Importância da dor neonatalImportância da dor neonatal
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Importância da dor neonatalImportância da dor neonatal Prematuro - conduz a dor até o cérebro igual ao adulto.
Vias descendentes inibitórias só amadurecem mais tardiamente - RNPT sinta dor mais prolongada e intensa.
Limiares mais baixos para o reflexo de retirada do membro (reflexo flexor vaso-cutâneo) que tem uma porção aferente medida pelas fibras C, fibras que mediam estímulos neurológicos.
Limiar mais alta de dor nas extremidades superiores em comparação com as extremidades inferiores.
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Importância da dor neonatalImportância da dor neonatal RN prematuros - carregam respostas muito mais agudas e
robustas à dor, tais como alterações cardiovasculares, hormonais e metabólicas.
Necessitam de níveis mais elevados de analgésico no plasma para produzir o mesmo efeito clínico do que nas crianças mais velhas ou no adulto.
O estresse no recém-nascido é três a cinco vezes maior que no adulto, na ausência de anestesia, durante uma intervenção cirúrgica.
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Importância da dor neonatalImportância da dor neonatal RN apresenta maior sensibilidade à dor - período
prolongado de hipersensibilidade seguindo à lesão, devido aos fatores de stress ambiental (manuseio físico, tirar a temperatura, troca de fraldas).
Os estímulos levam a respostas neurofisiológicas, principalmente estímulos dolorosos crônicos que terão impacto no desenvolvimento neurocomportamental e cognitivo na infância.
A exposição repetitiva à dor neonatal pode causar alterações permanentes ou a mudanças a longo prazo, devido desenvolvimento da plasticidade do cérebro imaturo .◦ Diminuição do limiar da dor
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Importância da dor neonatalImportância da dor neonatal Os ratos adultos expostos à dor repetitiva, não tratados,
tornaram-se mais ansiosos, com uma preferência maior para o álcool e limiar de dor alterado, além de respostas alteradas a analgesia por morfina.
a estimulação dolorosa repetitiva acentua a ativação do N-Metil-D-Aspartato (NMDA) que leva a uma morte cerebral citotóxica.
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Resposta ao estímulo dolorosoResposta ao estímulo dolorosoIndicadores Biológicos (como o organismo reage à dor) Aumento da frequência cardíaca, respiratória e pressão
arterial Flutuação dos níveis de paO2 e paCO2 Aumento da pressão intracraniana
◦ (aumento significativo da pressão da fontanela anterior durante a laringoscopia e intubação em RN prematuros acordados requerendo anestesia para cirurgia)
Metabólicas: estresse com liberação de hormônios (cortisol, hormônio de crescimento e resposta catabólica - aumento do lactato).
Mudanças no fluxo sanguíneo da pele
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Resposta ao estímulo dolorosoResposta ao estímulo dolorosoComportamento Choro: método primário de comunicação nos RN. O choro
como medida de dor deve ser acompanhado de outras medidas de avaliação da dor.
Atividade motora: é um método sensível na avaliação da dor
Expressão facial: método sensível útil e não invasivo:◦ Fronte saliente, olhos espremidos, sulco nasolabial aprofundado e
lábios entreabertos estão presentes em mais de 90% dos RN submetidos a estímulos dolorosos.
◦ A análise da expressão facial permite informações válidas, sensíveis e específicos a respeito da natureza e da intensidade da dor.
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Resposta ao estímulo dolorosoResposta ao estímulo dolorosoEscala da mímica facial de dor de Grunau e Craig
DOR: 3 OU MAIS PONTOS
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Resposta ao estímulo dolorosoResposta ao estímulo dolorosoPIPP (Perfil de Dor do Prematuro)
<=6:ausência de dor ou dor mínima; >12: Dor moderada a intensa
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Resposta ao estímulo dolorosoResposta ao estímulo dolorosoCRIES ( Choro, O2 Requisitado para saturar acima de 90%, Incremento dos sinais vitais, Expressão facial e falta de Sono
0 1 2ChoroChoro AusenteAusente AltoAlto IncontrolávelIncontrolável
Fio2 p/a Fio2 p/a SatO2>95SatO2>95
%%
21%21% 21-30%21-30% >30%>30%
FC e/ou FC e/ou PA no pré-PA no pré-operatóriooperatório
Sem >FC ou PASem >FC ou PA > até 20%> até 20% > mais de 20%> mais de 20%
Expressão Expressão FacialFacial
RelaxadaRelaxada Careta Careta esporádicaesporádica
ContorcidaContorcida
SonoSono NormalNormal Intervalos curtosIntervalos curtos AusenteAusente
Aplicar a cada 2h nas 1as 24h e depois a cada 4h pelo menos por mais 48h. Se 5 medicar.
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Resposta ao estímulo dolorosoResposta ao estímulo doloroso
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Resposta ao estímulo dolorosoResposta ao estímulo doloroso
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Resposta ao estímulo dolorosoResposta ao estímulo doloroso
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Indicação de analgesia no recém-Indicação de analgesia no recém-nascidonascido Para aliviar a dor
Para propiciar conforto ao RN
Para propiciar satisfação aos pais
Facilitar a recuperação do RN
Diminuir o tempo de internação Hospitalar
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Indicação de analgesia no recém-Indicação de analgesia no recém-nascidonascido Tornar o ambiente da UTI mais acolhedor possível Manipulação mínima Controlar a incidência de luzes sobre o RN Diminuir o ruído em volta do RN Posicionar o RN com equilíbrio entre posturas flexoras e
extensoras Racionalizar a manipulação do RN (agrupar coletas de
sangue) Evitar duplicação de tarefas Usar o mínimo de fitas adesivas Otimizar a monitoração não invasiva Deslocar o profissional mais habilitado para o cuidado do
RN mais instável
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Indicação de analgesia no recém-Indicação de analgesia no recém-nascidonascido Amamentação é um potente analgésico durante a coleta
de sangue nos RN.
Tratamento não farmacológico : ◦ Administração de água com açúcar 2 minutos antes do procedimento
doloroso diminui o tempo de choro. Os efeitos da água com açúcar parecem ser mediados tanto pelo sistema endógeno opióide como o não opióide.
◦ Contato pele a pele◦ Sucção não-nutritiva, chupeta◦ Contenção e posicionamento◦ Enrolamento◦ Falar suavemente◦ Estimular o contato com os pais
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Indicação de analgesia no recém-Indicação de analgesia no recém-nascidonascido
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Indicação de analgesia no recém-Indicação de analgesia no recém-nascidonascido
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Indicação de analgesia no recém-Indicação de analgesia no recém-nascidonascido O uso de analgésicos deve ser considerado em todos os RN
portadores de doenças potencialmente dolorosas e/ou submetidos a procedimentos invasivos, cirúrgicos ou não, entre os quais se destacam:Procedimentos dolorosos:◦ Drenagem torácica, intubação traqueal, colocação de cateteres
centrais, punção liquórica, múltiplas punções arteriais e/ou venosas e/ou capilares (venopunção é menos dolorosa que punção de calcanhar)
◦ Procedimentos cirúrgicos de qualquer porte◦ RN com enterocolite necrosante◦ RN com tocotraumatismos (fraturas em lacerações extensas)◦ RN intubado, em ventilação mecânica
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Tratamento FarmacológicoTratamento FarmacológicoAnalgésicos não-opióides
◦ Inibem a ação das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agressão tecidual
◦ indicados nos casos de tocotraumatimos
Paracetamol : VO 6/6 h◦ 10 – 15 mg RN a termo◦ 10 mg RN prematuro
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Tratamento FarmacológicoTratamento FarmacológicoAnalgésicos opióides
◦ Inibem a transmissão do estímulo doloroso aos centros superiores de processamento e associação e ativam as vias corticais descendentes inibitórias da dor.
◦ A estimulação dos receptores mu, kappa e delta leva a diminuição do disparo neuronal e do influxo noceptivo ao cérebro.
◦ Os analgésicos opióides se ligam a eles na medula espinhal e cérebro.
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Tratamento FarmacológicoTratamento FarmacológicoAnalgésicos opióides
◦ Interação com outros tipos de receptores opióides causa: depressão respiratória graus variáveis de sedação Íleo retenção urinária náusea, vômitos dependência física
(uso de opióides por 2 semanas e se houver retirada abrupta.- observam-se 8 às 72h após a última dose: irritabilidade, tremores, choro de tonalidade alta, hiperatividade, taquipnéia, recusa alimentar, hipertermia, convulsões.
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Tratamento FarmacológicoTratamento FarmacológicoAnalgésicos opióides
◦ MorfinaMorfina – potente analgésico e bom sedativo◦ Dose varia de 2 ug /kg/h a 20 ug/kg/h◦ Depressão respiratória, íleo, retenção urinária,
hipotensão, efeitos cardiovasculares◦ Antagonista – Naloxone 0,1mg/kg dose
(Narcan-0,4mg/ml = 0,25ml/kg dose sem diluir)
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Tratamento FarmacológicoTratamento FarmacológicoAnalgésicos opióides
◦ FentanilFentanil – opióde sintético 10 vezes mais potente que a morfina
◦ Dose varia de o,5 a 2 mcg/kg /h
◦ Bradicardia, rigidez da torácica, induz a tolerância mais rapidamente do que a morfina
◦ Antagonista: Naloxone◦ Uso após 3 dias: retirar gradualmente◦ Fentanil 1 ml = 50 mcg◦ Peso x dose x 24 : 50 = ml de Fentanil
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Tratamento FarmacológicoTratamento FarmacológicoAnestésico local
◦ Bloqueia os canais de sódio nas terminações nervosas nociceptivas responsáveis pela aferência do estímulo doloroso ao SNC
◦ Indicados nos casos de PL , inserção de cateter central, drenagem torácica e punção arterial
◦ Lidocaína a 0,5% sem adrenalina
◦ Infiltrar 5 mg/ kg no subcutâneo – 30 a 60 minutos
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Tratamento FarmacológicoTratamento FarmacológicoSedação
◦ Diminuem a atividade , a ansiedade e a agitação mas NÃO reduzem a dor
◦ Indicados para acalmar reduzir a atividade espontânea e induzir o sono na realização de procedimentos e em RN que precisam ficar imobilizados por longos períodos de tempo
◦ Suporte VM agressivo como na HPP
◦ Alguns pós- operatórios
◦ É inaceitável sedação para aliviar a dor sem analgesia
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Tratamento FarmacológicoTratamento FarmacológicoSedação
◦ Benzodiazepínicos (MIDAZOLAM)Benzodiazepínicos (MIDAZOLAM)
◦ Promovem sedação, mas não analgesia ◦ Não devem ser usados no lugar dos analgésicos -
suprimem as respostas comportamentais a dor ◦ Potencializam as vias inibitórias neuronais mediadas pelo
GABA◦ No RN (diferente dos adultos): receptores GABA são
estimuladores (importante para o desenvolvimento cerebral)
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Tratamento FarmacológicoTratamento FarmacológicoSedação
◦ Benzodiazepínicos (MIDAZOLAM)Benzodiazepínicos (MIDAZOLAM)
◦ Efeitos adversos neurológicos associados Hipotensão arterial Deficiente nível de consciência, Movimentos discinéticos, Abstinência (alta incidência) Reações paradoxais: mioclonia, atividade epileptiforme.
◦ NÃO DEVE SER USADA EM PRÉ-TERMOS
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Tratamento FarmacológicoTratamento FarmacológicoSedação
◦ KetaminaKetamina
◦ Derivado fenciclidina◦ Potente analgésico em doses baixas, usa-se EV, VO ou
IM.◦ Efeitos analgésicos são mediados pelo antagonismo aos
receptores N-metil-D-aspartato (NMDA) e possivelmente pelo antagonismo ao receptor μ.
◦ Efeitos colaterais: aumento da pressão intracraniana, FC e Pressão arterial e resistência vascular pulmonar (devido a produção endógena de catecolaminas)
◦ Dose: 0,25-0.5mg/kg - intensa analgesia por 10-15min 1-2mg/kg EV-procedimentos dolorosos
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A efetiva estratégia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal é restringir os procedimentos
dolorosos
Não basta somente aumentar a taxa de sobrevida, mas também o sucesso do
neurodesenvolvimento
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OBRIGADAOBRIGADA
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Do Editor do site www.paulomargotto.com.br.Consultem também:
UTI Neonatal:barulhenta, estressante e dolorosa (II Encontro Neonatal em Fortaleza(22-23/9/2011)
Autor(es): Paulo R. Margotto
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Dor Neonatal-Repercussões (1ªJornada do IPESQ, Campina Grande, 31/3 a 1/4/2011)Autor(es): Paulo R. Margotto
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Temos que começar a colocar nas nossas UTI, além das escalas que avalia a dor aguda, escalas que levam em conta o tempo não somente aquele procedimento; temos que levar em conta como está o RN no decorrer do tempo e este é um dos procedimentos validados pela nossa enfermagem que tem aplicado esta Escala de dor e desconforto do RN (2-3 vezes ao dia) a cada turno. Esta Escala de Dor e Desconforto do Recém-Nascido foi desenhada para avaliar a dor persistente do recém-nascido criticamente doente. A sua aplicação é fácil e prática, permitindo acompanhar o comportamento do paciente por períodos mais prolongados a fim de adequar a terapêutica necessária. Esta escala leva em conta a atividade facial, o movimento corporal e eleva em conta também se a criança dormiu, se reagiu, se foi consolável, ou seja, como foi o comportamento desta criança num tempo mais prolongado (EDIN: EDIN (Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né). Veja Quadro a seguir:
XX Congresso Brasileiro de Perinatologia (Rio de Janeiro, 21-24/11/2010): Estresse e dor no recém-nascido: estamos
atuando?Autor(es): Ruth Guinsburg (SP). Realizado por Paulo R. Margotto
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Individualizar os opióides e ser iniciar somente após a estabilização hemodinâmica da criança. Os opióides não
podem entrar na receita de bolo: intubou é igual à fentanil. Isto não pode ocorrer mais. Primeiro temos que
ter certeza que o RN está estável hemodinâmico e somente se dor, vamos introduzir o opióde. Caso
contrário, vamos piorar o prognóstico do RN -Fentanil: é o mais usado no Brasil, pois tem menor efeito
hemodinâmico, tem pouco efeito sedativo e tem, como vantagem em relação à morfina, porque menos hipotensão e dá menos tolerância. Toda retirada deve ser lenta. Será que o fentanil está associado a este prognóstico ruim como a morfina? Santa ignorância nossa. Não há estudo grande o suficiente para demonstrar a segurança do fentanil. Do ponto de vista fisiopatológico, temos alguma segurança e orientamos, introduzir o fentanil após a estabilização hemodinâmica do RN. As metanálises do fentanil em ventilação mecânica demonstraram: diminui o escore de dor, leva à discreta bradicardia e aumenta a necessidade de parâmetros ventilatórios (Analgesia and sedation during mechanical ventilation in neonates.Aranda JV, Carlo W, Hummel P, Thomas R, Lehr VT, Anand KJ.Clin Ther. 2005 Jun;27(6):877-99. Review). Usar com cuidado, sabendo a hora de começar e sabendo a hora de retirar com o uso das Escalas de dor e com o bebe sempre estável do ponto de vista hemodinâmico.
USO DO FENTANIL
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Os procedimentos SRI consistem na utilização da seguinte sequência de ações:
Período de oxigenação a 100% ventilação com pressão positiva sob máscara,
atropina: 0,01mg/kg bloqueador neuromuscular de ação rápida e curta (rocurônio:5mg/kg ou vecurônio:1mg/kg). Na falta, usar
succinilcolina:1-1,5mg/kg/dose (complicações: Fasciculação muscular, aumento da pressão arterial, intracraniana, hiperpotassemia
seguida por um analgésico com as mesmas características, (fentanil:2,5µ/kg) aplicação de pressão na cartilagem cricóide (manobra de
Sellick), para realizar rapidamente e nas melhores condições a laringoscopia seguida da intubação orotraqueal.
O propofol não está indicado na SRI nos RN por falta de mais estudos
Analgesia e sedação no recém-nascido em ventilação mecânica/sequência rápida de intubaçãoAutor(es): Paulo R. Margotto, Martha David Rocha Moura
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PLANILHA: CLICAR DUAS VEZES PARA ATIVAR!
Peso 3 Kg
Droga Apresentação DoseAtropina 0,5mg/ml 0,01 0,6 mlFentanil 50mcg/ml 2 1,2 ml
Succinilcolina 20mg/ml 1 1,5 mlVecurônio 4mg/ml 0,1 0,75 ml
Rocurônio 10mg/ml 1 1,5 ml 1ml em AD 4 ml e fazer1 ml em AD 9 ml e fazer
Diluir 1 ml em AD 9 ml e fazer1 ml em AD 9 ml e fazer1 ml em AD 9 ml e fazer
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Os clínicos devem equilibrar os efeitos adversos do tratamento farmacológico, incluindo hipotensão com a morfina e a rigidez da caixa torácica com o fentanil. A
tolerância, dependência ocorrem com todos os opióides e benzodiazepínicos.
DEVEMOS USAR, ENTÃO ANALGÉSICO DE ROTINA EM TODO RN VENTILADO?
os opióides nos RN em ventilação mecânica devem ser usados seletivamente, quando indicado pelo julgamento clínico e pelas avaliações dos indicadores de dor e somente após a estabilização do paciente, apesar da ventilação mecânica constituir uma intervenção dolorosa e desconfortante. A terapia com narcóticos para os RN ventilados só pode ser considerada provada e eticamente mandatória somente se o seu valor estiver estabelecido em um ou mais ensaios randomizados e cegos com número suficiente de RN para avaliar todos os benefícios potenciais e efeitos adversos.
A recente revisão da Cochrane apresentada anteriormente conclui que a evidência é insuficiente para recomendar o uso rotineiro de opióides em todo recém-nascido em ventilação mecânica.
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Do ponto de vista médico, ético e humanitário, a dor do RN deve ser considerada e tratada sempre. Pensamos que há uma obrigação ética no
alívio da dor e do sofrimento do nosso pequenino bebê.
Estudo experimental controlado com ratos recém-nascidos com 1-7-14 dias de vida usando injeção de formalina na pata anterior direita evidenciou que dor repetitiva leva à lesão neuronal, devido à excessiva ativação de N-Metil-D-aspartato que leva a uma morte cerebral citotóxica. Estas alterações promovem dois comportamento distintos caracterizados pelo aumento da ansiedade, sensibilidade alterada a dor, distúrbios de stress, distúrbio de atenção, levando deficiente habilidade sociais e padrão de comportamento auto-destrutivo. A importância clínica destes mecanismos implica na prevenção de insultos precoces, tratamento efetivo da dor neonatal e stress e talvez a descoberta de novas modalidades terapêuticas que limita a apoptose neuronal.
Dor NeonatalAutor(es): Paulo R. Margotto
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o uso precoce e contínuo de midazolam em RN prematuros esteve associado a maior ocorrência de prognóstico neurológico desfavorável, caracterizado por hemorragia intraventricular graus III e IV, leucomalácia periventricular e/ ou óbito no período neonatal
-metanálise recente não evidenciou nenhuma vantagem do uso deste medicamento de forma rotineira nas UTI neonatais. A sua efetividade e segurança necessitam de comprovação.
-muita atenção ao usar midazolam associado ao fentanil: O uso de sedativos com analgésicos potencializa os efeitos da depressão respiratória e hipotensão, desencadeados pelos sedativos, em especial os diazepínicos, havendo a necessidade de redução das doses de ambas as medicações. O uso prolongado leva a intolerância, o prognóstico é desconhecido, pode levar a depressão respiratória e cardiocirculatória, principalmente com o uso combinado do chamado pacotinho DORMONID+ FENTANIL, são descritas síndromes neurológicas, havendo potencialização dos efeitos adversos com mais hipotensão e esta está associada à leucomalácia e óbito. Há relatos do aparecimento de encefalopatia, com redução da atenção visual, posturas distônicas e corioatetose em crianças que utilizaram a combinação de fentanil e midazolam por via endovenosa contínua.
USO DO MIDAZOLAM NO PRÉ-TERMO
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O estudo evidencia que embora exista muito conhecimento técnico sobre a abordagem da dor no neonato sob cuidados intensivos, a prática desse cuidado ainda não é uma realidade em todas as unidades e o progresso na qualidade da assistência, em relação à dor, tem sido bastante lento.
O enfermeiro precisa basear suas condutas em evidências científicas, abolindo o empirismo e o subtratamento, com o objetivo de obter uma avaliação fidedigna do quadro
doloroso no neonato. O estabelecimento de métodos para avaliação e tratamento da dor associado à sistematização da assistência de enfermagem pode contribuir positivamente para uma assistência mais humanizada.
:: Abordagem terapêutica da dor em neonatos sob cuidados intensivos: uma breve revisão Autor(es): Anne Caruline Mendes do Prado Falcã , Ana Lígia da Silva Sousa, Marina Morato Stival , Luciano Ramos Lima4
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Plasticidade cerebral/neural: moldadode acôrdo com estímulo que recebe
:: Processo de trabalho da equipe de enfermagem neonatal e o cuidar humanizadoAutor(es): Ludmylla de Oliveira Beleza
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O que sou obrigado a saber é entender a linguagem do bebe. Ser sensível ao que ele comunica a mim e modificar o meu
cuidado em resposta ao que o RN me diz.
A UTI Neonatal deve ser um ambiente de segurança emocional
O recém-nascido é um organismo social neurobiológico e como tal tem o direito a três ambientes devido a eles por herança: o útero materno, o corpo dos pais e o contexto familiar onde está inserido.
Os nossos bebês pré-termos nos dizem como devemos cuidar deles
O crescimento cerebral depende de experiência. A experiência do bebe cujo cérebro está se desenvolvimento na UTI será afetado pela qualidade do atendimento e do cuidado, do manuseio que fazemos.
Programa de avaliação do cuidado do desenvolvimento individualizado para o recém-nascido (NIDCAP:Neonatal Individualized Developmental Care Assessment Program)Autor(es): Gretchen Lawhon (EUA). Realizado por Paulo R. Margotto