HMIB- HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE BRASÍLIARESIDENTE: JULIANA FERREIRA GONÇALVES COORDENAÇÃO: FABIANA MÁRCIA A. ALTIVO

www.paulomargotto.com.br Brasília, 28 de abril de 2014

Colostrum as Oral Immune Therapy to Promote Neonatal Health

Sheila M. Gephart, PhD, RN; Michelle Weller, BSN, RN, IBCLCAdvances in Neonatal Care 2014;14:44-51

Colostro como terapia imune oral para promoção da saúde neonatal

Nos EUA 1 a cada 8 crianças é prematura;

Dos recém-nascidos (RN) de muito baixo peso, cerca de 30% serão vítimas de complicações neurológicas, respiratórias e/ou do trato gastrintestinal (TGI)1;

Complicações da prematuridade como doença crônica pulmonar, retinopatia da prematuridade, sepse e enterocolite necrosante são decorrentes de uma resposta imunológica imatura e exagerada;

NEONATOLOGIA

Para os RN em estado crítico há um tratamento disponível que pacientes adultos não possuem: o leite da sua própria mãe, começando com o colostro

O colostro da própria mãe, funciona como uma terapia imunológica que estimula o desenvolvimento e a resposta imune neonatal2;

Reduz as complicações neonatais, facilitando a progressão da alimentação enteral, especialmente se fornecido nos primeiros dias de vida3-5;

NEONATOLOGIA

Pode ser usado nos RN de muito baixo peso incapazes de se alimentar, a menos que o leite materno seja contraindicado (mães com HIV/AIDS e HTLV-1; RN com galactosemia), lembrando que as contraindicações são raras e controversas6;

Os RN prematuros são altamente vulneráveis a infecções como a enterocolite necrosante, no entanto a implementação de medidas de prevenção pode reduzir a sua incidência pela metade7;

NEONATOLOGIA

Segundo um estudo realizado em uma UTIN da Califórnia, houve um impacto significativo sobre as taxas de enterocolite necrosante quando a terapia imune oral com colostro e protocolos padronizados de alimentação foram implementados juntos8;

A importância do leite humano no cuidado do RN de alto risco é bem documentada e recomendada pela Academia Americana de Pediatria, sendo o colostro o primeiro estimulador da imunidade na infância9;

NEONATOLOGIA

O colostro é produzido nos primeiros dias após o nascimento quando as junções do epitélio mamário estão abertas facilitando o transporte de componentes imunes da circulação da mãe para o leite10;

As mães que são incentivadas a colocar seus bebes pele a pele (canguru) produzem leite que constitui proteção específica para o seu bebe;ocorrem mudanças no leite humano em resposta aos antígenos quando a mãe é expostas a eles ou imunizadas contra eles (estes antígenos permitem os linfócitos no seio secretem imunoglobulinas no leite)6.

NEONATOLOGIA

Plausibilidade biológica da colostroterapiaPlausibilidade biológica da colostroterapia

O leite humano possui propriedades únicas sendo elas imunológicas, anti- infecciosas, anti-inflamatórias e protetoras de mucosas11 (p127);

Colostro humano tem concentrações mais elevadas de IgA secretora, fatores de crescimento, a lactoferrina, citocinas anti-inflamatórias, oligossacarídeos, antioxidantes, e outros componentes de proteção em comparação com o leite humano maduro

Em um trabalho descrito por Rodrigues et al2, foi observado que o colostro estimula o sistema imune imaturo funcionando como um prebiótico; estimula o desenvolvimento imune através dos tecidos linfóides da orofaringe e intestino.

Quando a criança é alimentada por meio de sonda os benefícios imunológicos do leite não são utilizados já que o mesmo não atuará diretamente no tecido linfóide da mucosa orofaringe ;

NEONATOLOGIA

Se houver absorção dos fatores imunológicos pela cavidade oral há a diferenciação da mucosa do intestino levando a formação de uma barreira imunológica na mucosa intestinal;

Quando dado na orofaringe, as citocinas do colostro da própria mãe, interagem com as células linfóides em tecido linfóide na boca

A lactoferrina é uma proteína importante presente em altas concentrações no colostro; esses níveis são ainda maiores em mães de prematuros12;

A lactoferrina trata-se de prebiótico com funções antimicrobianas, anti-inflamatórias, imunomoduladoras que se liga ao ferro impedindo seu consumo por organismos patógenos12,13,14,15;

NEONATOLOGIA

NEONATOLOGIA

Alguns estudos demonstraram que a lactoferrina diminui a incidência de infecções do trato respiratório inferior, diminui a duração de quadros diarreicos, reduz a gravidade de infecções pelo rotavírus e a colonização por giardia lamblia14,16-19;

Apesar de todos os benefícios citados, a lactação em RN na UTI Neonatal é limitada principalmente pelo estresse dos pais e pela dificuldade de tocar ou segurar seu bebê20;

NEONATOLOGIA

Administração da colostroterapia oral (Administração da colostroterapia oral (Tabela 1)Tabela 1) A administração de colostro por via orofaringea,

não é dada como alimentação enteral e sim em pequenos volumes os quais a criança não precisa engolir;

Uma pequena quantidade de colostro, cerca de 0,2 ml são colocados na cavidade oral com uma mecha de algodão estéril ou aplicador oral;

NEONATOLOGIA

Um cuidador, de preferência o pai, pinta suavemente o interior da boca com colostro fresco, incluindo língua, gengivas e área bucal;

O colostro deve ser identificado para garantir que o RN receba apenas o leite da mãe biológica;

A maioria dos protocolos preconizam cuidados bucais com leite humano a cada 3 a 4 horas;

NEONATOLOGIA

Pergunta clínica e pesquisa estratégicaPergunta clínica e pesquisa estratégica

“ “Em RN criticamente doentes a terapia imune oral com colostro surtiu resultados significativos (taxas de complicações, tempo para alimentação plena, número de interrupções de alimentações e resposta imune) comparados aos RN com cuidados habituais?”

Foram pesquisados artigos utilizando varias bases de dados como CINAHL, Cochrane, PsycINFO e Pubmed dos últimos 10 anos.

NEONATOLOGIA

Poucos estudos foram identificados usando essa estratégia de pesquisa (5 estudos21-23,25,26), sendo então incluídos resumos dissertativos indexados no ProQuest, atas de conferência da Sociedade Internacional de Pesquisa em Leite Humano e Aleitamento (ISRHML; 2011-2013) e Pediatric Academic Societies (PAS; 2009- 2013) rendendo 2 relatórios adicionais de pesquisa24,27;

NEONATOLOGIA

ResultadosResultados

No geral, o estudo foi válido apesar de algumas limitações;

Os estudos utilizados diferiram em alguns aspectos:- A duração da terapia variou de 48 horas23 a 7 dias21;- A frequência variou a cada 2, 3-4 e 4 horas;- O número de doses diárias variou porém foi medido

de forma incompleta sendo sujeita a erros;

NEONATOLOGIA

No geral a terapia imune oral com colostro é segura e viável com muito baixo ou nenhum risco aos recém- nascidos21,22;

As crianças que receberam colostroterapia iniciaram a alimentação enteral mais cedo e foram menos propensas a ter crescimento restrito com 36 semanas de idade gestacional pós-concepção (IGPc);

Em um dos estudos o número de dias de nutrição parenteral foi reduzido nos pacientes em colostroterapia27;

NEONATOLOGIA

Uma pequena amostra, com baixo valor estatístico não demonstrou diferença na incidência de enterocolite necrosante e pneumonia associada a ventilação mecânica (tabela 2)

Implicações para práticaImplicações para prática

A terapia com colostroterapia parece ser segura e viável apesar de poucos estudos concretos sobre o assunto;

NEONATOLOGIA

Os pais parecem apreciar a terapia, se sentem mais envolvidos com os cuidados e possuem mais tempo de contato com o bebe28;

É fundamental o estimulo às mães para retirada do colostro o mais cedo possível e incentivar o fornecimento do leite à longo prazo29;

NEONATOLOGIA

Implicações para pesquisaImplicações para pesquisa

Inegavelmente há um apoio teórico e prático para essa terapia porém é evidente que são necessários mais estudos conclusivos com crianças vulneráveis;

Como Rodrigues et al23 ,resultados imunes pode ser medido, particularmente a IgAsecretora e Lactoferrina na urina;

Houveram alguns desafios na condução desses estudos que funcionaram como fatores de confusão;

Acredita-se que a atribuição aleatória de crianças a um grupo controle quando as mães desejam fornecer o colostro não seja uma atitude ética;

NEONATOLOGIA

Não oferecer uma terapia imunológica pode levar a riscos de elevado custo como o desenvolvimento de sepse e enterocolite necrosante;

É necessário um nível de evidência mais alta para que a colostroterapia possa ser oferecida de forma mais ampla;

Novos estudos devem ser desenvolvidos identificando grupos de comparação, divisão por idade gestacional e/ou peso e comparar os resultados pré e pós implementação da colostroterapia;

NEONATOLOGIA

Nesses casos, considerar as variáveis de confusão como a gravidade da doença e a quantidade de colostro administrada na terapia, fortaleceria a interpretação dos resultados;

Conclusão Conclusão

O aumento da exposição ao leite humano para neonatos no ambiente de UTIN deve se tornar uma prática cada vez mais comum apesar de ser um tema ainda em estudo (tabela 3);

NEONATOLOGIA

A exposição precoce ao leite humano reduz significativamente o uso de dieta parenteral, diminui o risco de infecção e diminui o tempo de internação;

Em um ambiente onde muitas vezes os pais tem pouco controle direto sobre os cuidados com o seu bebe, o fornecimento do leite materno permite uma contribuição significativa por parte da mãe nos cuidados;

Mais estudos serão necessários para demonstrar uma correlação mais forte entre a colostroterapia e efeitos imunes contra infecções em especial, a enterocolite necrosante .

Nota do Editor do site, Dr. Paulo R. Margotto

Consultem também!

Estudo piloto para determinar a segurança e viabilidade da administração na orofaringe de colostro da própria mãe a recém-

nascidos de extremo baixo pesoAutor(es): Nancy A. Rodriguez, Paula P. Meier, Maureen W. Groeret et al.

Apresentação: Bárbara Lalinka de Bilbao Basilio

      

Você pode consultar integralmente este artigo!Aqui e Agora!

A pilot study to determine the safety and feasibility of oropharyngeal administration of own mother's colostrum to extremely low-birth-weight infants.Rodriguez NA, Meier PP, Groer MW, Zeller JM,

Engstrom JL, Fogg L.Adv Neonatal Care. 2010 Aug;10(4):206-12

(clique aqui!)

Este estudo é o primeiro a investigar a segurança e a viabilidade da administração de colostro da própria mãe no orofaringe de recém-nascidos de extremo baixo peso na UTI.

A utilização do colostro da mãe desta maneira exige uma mudança de pensamento, possibilitando ver o colostro como uma potencial imunoterapia e não simplesmente como uma alimentação.

Como tal, a administração de colostro no orofaringe pode ser uma alternativa complementar a dieta trófica nos primeiros dias de vida dos recém-nascidos com peso extremamente baixo.

As mães estavam dispostos a participar neste estudo; 88% das mulheres que foram abordadas concordaram em participar deste estudo. Na verdade, muitas das mães queriam que seus bebêsparticipassem e recebessem gotas de colostro, porque elas sentiram que seria benéfico.

Elas percebram que, de acordo com o tratamento padrão na UTIN, uma criança com extremo baixo peso ao nascer não iria "provar" o seu leite até pelo menos 32 semanas de idade gestacional pós-concepção, quando são introduzidos alimentos por via oral. As mães do estudo conheciam seus bebês que provariam o seu colostro logo em 48 horas após o nascimento, em oposição a 8 semanas mais tarde.

Este protocolo também foi bem recebido pelos enfermeiros e médicos no local da pesquisa.

Este estudo piloto demonstrou que este protocolo para a administração de colostro no orofaringe foi bem tolerado por até mesmo os bebês menores e mais doentes com peso extremamente baixo.

A saturação de oxigênio manteve-se estável e nenhum evento adverso ocorreu. Uma observação interessante durante oadministração de colostro no orofaríngea foi que as crianças pareciam "provar" o colostro, como observado por sucção no tubo orotraqueal.

Esta observação pode ter implicações no desenvolvimento. As mães reagiram positivamente às respostas dos seus bebês quanto ao “provar" o colostro, uma observação que pode ter benefício psicológico para estas mulheres.

Os dados deste estudo são limitados pelas seguintes razões:

Em primeiro lugar, mais de 50% da amostras de secreção traqueal foram insuficientes em quantidade para análise. Isso levanta a questãoda viabilidade do uso de secreção traqueal em estudos futuros.

Outra limitação deste estudo foi a falta de valores de referência para os marcadores imunológicos em recém-nascidos de extremo baixo peso nos primeiros dias devida, porque os valores de referência existentes são apenas para prematuros maiores e recém-nascidos a termo.

Portanto, sem um valor de referência para IgA e lactoferrina,ficou difícil determinar a adequação à linearidade dos testes

Em resumo, os resultados deste estudo piloto mostrou que a administração de colostro da própria mãe no orofaringe orofaríngea é fácil, barato e bem tolerado pelos recém-nascidos doentes de extremo baixo peso.

Apesar das limitações, incluindo uma amostra pequena e falta de dados, as informações a partir deste estudo, particularmente em termos de recrutamento, coleta de amostra e análise pode ser útil a orientação para futuros estudos.

Pesquisas futuras devem investigar as referências de normalidade para estes marcadores imunológicos em crianças com peso extremamente baixo edeterminar os efeitos imunes e as implicações do desenvolvimento de bebês com peso extremamente baixo que recebam essa intervenção.

De particular interesse é saber que esta intervenção é fácil, barata e pode fornecer proteção contra pneumonia pela ventilação mecânica nos bebês de extremo baixo peso na UTI Neonatal.

As evidências atuais sugerem que muitos dos 130 oligossacarídeos do leite humano inibem a aderência de bactérias a superfícies mucosas.

Eles podem ser especialmente importantes na proteção daárea do orofaríngea e isso pode ser um mecanismo de proteção contra pneumonia em crianças dependentes do ventilador, quando o colostro da própria mãe é administrado na orofaringe.Mais pesquisas se justificam nesta área .

LEITE DA PRÓPRIA MÃE CRU PARA O SEU PRÉ-TERMO NA

UTI NEONATAL(um trabalho diuturno

de toda a Equipe!Começa ao nascer!)

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