Absorção vitamina B12 e figado

7/22/2019 Absorção vitamina B12 e figado

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Absorção vitamina B12

A vitamina B12 é liberada pela digestão de proteínas de origem animal, sendo então capturada pelahaptocorrina (também denominada transcobalamina I [Tc I] ou holo-Hc)(1, 38, 46), uma proteína Rproduzida na saliva e no estômago(47), sendo esse complexo posteriormente degradado pelas proteasespancreáticas com conseqüente transferência da molécula de vitamina B12 para um fator intrínsecogástrico (FI), uma glicoproteína de 44kDa produzida pelas células parietais do estômago. A ligação davitamina B12 ao FI forma na mucosa um complexo que deve resistir às enzimas proteolíticas da luzintestinal(1, 64) e que, posteriormente, adere-se a receptores específicos das células epiteliais do íleoterminal, onde a vitamina B12 é absorvida e ligada a um transportador plasmático e lançada nacirculação(1). Várias horas são necessárias para a sua absorção. O FI não é absorvido pelo intestino,sendo expelido sem transformação(26, 38, 105). A vitamina B12, absorvida no íleo terminal, é então ligadaà Tc II, adentra a circulação portal e é distribuída para as células que expressam receptoresespecíficos, os quais internalizam a vitamina na forma de complexo Tc-vitamina B12(99).

Qualquer alteração no processo da absorção leva à deficiência de vitamina B12(105). Na ausência de FI,a absorção da vitamina B12 é prejudicada e, finalmente, segue-se a deficiência de vitamina. Numadeficiência relativamente comum que ocorre mais em adultos, a falta de FI está associada à atrofiagástrica e à deficiência de muitas outras secreções gástricas. Ocorre ainda uma forma de deficiênciacongênita onde falta apenas o fator intrínseco(41). Ambas vão se traduzir em deficiência da vitamina ecaracterizarão uma patologia denominada anemia perniciosa, na qual podem ser encontradosanticorpos anti-FI e anticélulas parietais.

Ascite na Doença Hepática INTRODUÇÃO

Ascite (também conhecida como "barriga d´água" ou hidroperitônio) é o nome dado ao acúmulo de líquido no

interior do abdome. Esse líquido pode ter diversas composições, como linfa (no caso da ascite quilosa, causada por

obstrução das vias linfáticas), bile (principalmente como complicação da retirada cirúrgica da vesícula biliar), suco

pancreático (na pancreatite aguda com fístula), urina (no caso de perfuração das vias urinárias) e outras. Mas, no

contexto de doença do fígado com hipertensão portal (cirrose, esquistossomose,Síndrome de Budd-Chiari e outras),

a ascite é o extravasamento do plasma sanguíneo para o interior da cavidade abdominal, principalmente através do

peritônio, provocado por uma somatória de fatores. Paciente com ascite severa.

A ascite, na doença hepática crônica, sinaliza que a doença está avançada e está relacionada ao aparecimento de

outras complicações da cirrose, como a hemorragia por varizes esofágicas e a encefalopatia hepática. Inicialmente,

pode ser tratada apenas com diuréticos e a dieta com pouco sal, mas à medida que a doença progride os rins podem

não suportar os diuréticos e/ou desenvolverem a chamada síndrome hepatorrenal (falência dos rins causada por

alterações circulatórias provocadas pela cirrose), podendo ser necessária a realização de paracentese (drenagem da

ascite através de punção com agulha). Além de outras complicações, a presença da ascite pode levar à infecção do

líquido ascítico, condição chamada peritonite bacteriana espontânea, que pode ser severa e com alta mortalidade se

não tratada adequadamente. Neste texto, será abordada apenas a ascite relacionada a doença hepática crônica e à hipertensão portal.

FISIOPATOGENIA

http://www.hepcentro.com.br/hipertensao_portal.htm



http://www.hepcentro.com.br/cirrose.htm



http://www.hepcentro.com.br/budd-chiari.htm



http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm



http://www.hepcentro.com.br/encefalopatia_hepatica.htm



http://www.hepcentro.com.br/ascite.htm#PBE











A ascite é uma condição muitifatorial, onde diversas alterações causadas pela doença hepática se somam e

culminam no acúmulo de líquido intra-abdominal. A fisiopatogenia (mecanismo de formação da doença) da ascite é

muito mais complexa do que a exposta aqui, que está simplificada por questões didáticas. Hipertensão portal (ver também artigo específico)

Com o aumento da resistência ao fluxo de sangue através do fígado (pela desorganização estrutural e/ou contraçãodos sinusóides na doença hepática), há um aumento na pressão em todas as veias que confluem na veia porta

(sistema porta hepático). Sistema porta hepático

Essas veias, que provém da maioria dos órgãos do abdome, tornam-se dilatadas (pela pressão interna aumentada

e pela ação de vasodilatadores), levando ao extravasamento de um líquido filtrado do sangue que "escapa" dos

vasos. Corte sagital do abdome mostrando o peritônio envolvendo as alças intestinais e o fígado (linha preta mais escura).

O órgão que é responsável pela maior parte da produção do líquido ascítico é o peritônio, uma membrana que

reveste a parte interior do abdome e alguns dos seus órgãos e que é permeável, tanto ao extravasamento de líquido

para a formação da ascite, quanto à absorção do líquido durante o tratamento. Pressão coloidosmótica (ou oncótica) Apesar dos poros nos capilares sangüíneos, a presença da quantidade adequada de grandes proteínas

plasmáticas, em especial a albumina (que é maior do que os poros), "segura" a maior parte do plasma dentro do

vaso sanguíneo. Estrutura tridimensional da albumina

Na cirrose, a quantidade de albumina pode estar reduzida (hipoalbuminemia) por dois motivos principais: a

desnutrição, que é comum na cirrose avançada, ou a falência na produção da albumina, que é realizada

exclusivamente no fígado, que está comprometido. Extravasamento do plasma dos capilares sangüíneos

Sem a quantidade adequada de albumina, a pressão oncótica nos vasos sangüíneos diminui, o que torna mais

"fácil" o extravasamento do plasma que está sendo "empurrado" pelo aumento na pressão do sistema porta. Retenção de sódio e água pelos rins

Sempre que aumenta a pressão em um vaso sangüíneo, o organismo passa a liberar substâncias que levam à

dilatação do vaso, para controlar a pressão. Se a hipertensão for por algum distúrbio bem localizado, isso pode ser







suficiente até que o problema esteja resolvido. Se for causado por excesso de líquido em todo o organismo, alivia o

problema até que o mesmo seja eliminado. Na hipertensão portal, os vasodilatadores são liberados em todo o sistema porta, o que faz com que a quantidade

de vasos dilatados seja muito grande e não estejam restritos apenas ao sistema porta (há uma vasodilatação em

praticamente todo o organismo). No entanto, a quantidade de sangue é a mesma, o que faz com que, além de não

resolver completamente o problema de hipertensão no sistema porta, a pressão sangüínea em todo o organismo

esteja reduzida.

No entanto, os rins interpretam a pressão baixa como sinal de que falta líquido no organismo, portanto passar a

usar mecanismos (sistema renina-angiotensina-aldosterona) para absorver mais sal e água e tentar elevar a pressão.

O resultado disso é que a água e o sal extras, pelos mecanismos descritos anteriormente, vão aumentar ainda mais a

ascite. SINTOMAS E DIAGNÓSTICO

A ascite, quando pequena, não causa sintomas, sendo diagnosticada apenas por exames de imagem

(principalmente a ecografia, que é realizada rotineiramente no cirrótico para rastreamento do carcinoma

hepatocelular ). Ecografia mostrando ascite ( Toshiba-Europa )

À medida que o volume de ascite aumenta, pode-se observar aumento no volume do abdome, com sensação de

"peso", tendência a edema (inchaço) dos membros inferiores e de testículo (especialmente na presença de hérnia

ínguino-escrotal). Vale lembrar que, apesar da ascite ser a principal causa de aumento do volume abdominal em

cirróticos, este também pode ser causado por gases ou pelo acúmulo de gordura (obesidade). Ascites moderadaspodem ser detectadas clinicamente pela percussão, onde observa-se submacicez móvel, entre outros sinais.

http://www.hepcentro.com.br/hepatocarcinoma.htm




http://www.toshiba-europe.com/medical/medicallr.asp?PageID=145








Paciente com ascite com grande quantidade de circulação colateral visível no abdome. A ascite severa, com grande aumento do abdome, é facilmente identificável. Há um aumento no desconforto, na

sensação de "peso" e há também dispnéia (falta de ar). A dispnéia pode estar diretamente relacionada à quantidade

de líquido e piora quando o paciente está deitado, pois a ascite pressiona mais ainda o diafragma, reduzindo o

volume dos pulmões. Mesmo assim, a dispnéia pela ascite deve ser diferenciada da causada por insuficiência

cardíaca, da síndrome hepatopulmonar e do hidrotórax. Derrame pleural pela ecografia do site Terason (clique na figura para abrir um vídeo do exame)

Além dos sinais e sintomas especificamente causados pela ascite, outros relacionados à causa da mesma podem

estar evidentes. No caso específico da hipertensão portal, podem ser observados edema de membros

inferiores, spiders, circulação venosa evidente na parede abdominal, equimoses e sinais de encefalopatia hepática. Técnica da pesquisa de submacicez móvel para diagnóstico da ascite. Durante a percussão do abdome, observa-se a presença de submacicez na parte

mais baixa do abdome, se o paciente estiver em pé, como na figura, ou nos lados, se deitado. Em seguida, pede-se para o paciente deitar de lado,

observando-se à percussão que o local de submacicez mudou para o lado que fica abaixo, refletindo a mudança de posição do líquido. É o achado mais

seguro no exame físico para confirmar a presença de ascite, mas só surge quando há pelo menos 1.500 mL de ascite ( fonte das figuras ). Para fins de classificação da cirrose na escala de Child-Pugh, a ascite é dividida entre "ausente", "leve" e

"moderada/severa". A ascite leve englobaria a ascite observada apenas por exame de imagem (como a ultra-

sonografia) e a observada no exame físico, mas sem grande aumento do volume abdominal. A ascite moderada seria

a que leva a aumento significativo no abdome, mas sem a presença de falta de ar (dispnéia) e/ou de abdome tenso

pela grande distensão, que seriam característicos da ascite severa.

Classificação de Child-Pugh1 Encefalopatia hepática2 ausente 1-2 3-4 Ascite ausente leve moderada/severa Albumina > 3,5 2,8-3,5 < 2,8 Bilirrubina total3 < 2,0 2,0-3,0 > 3,0 Tempo de protrombina4 1-4 4-6 > 6 Pontos: 1 2 3

A: 5-6 pontos B: 7-9 pontos C: 10-15 pontos Notas: 1soma-se os pontos para cada um dos cinco itens; 2classificação de West Haven; 3na cirrose biliar primária, utilizar os seguintes valores de bilirrubina

total: 1-4 (1 ponto), 4-10 (2 pontos) e > 10 (3 pontos); 4segundos após o controle - é possível também utilizar o valor de RNI: < 1,7 (1 ponto), 1,7-2,3 (2

pontos) e > 2,3 (3 pontos) Punção do líquido ascítico

Em todo paciente com ascite recém diagnosticada, especialmente quando houver suspeita de ascite de outra

etiologia não relacionada a hipertensão portal ou de peritonite bacteriana, deve ser colhido o líquido ascítico para

análise laboratorial. Essa coleta é realizada através de punção, com agulha, da parede abdominal. É um

procedimento muito simples nas ascites moderadas a severas (nas pequenas, pode ser necessário o auxílio de







http://depts.washington.edu/physdx/liver/tech.html















método de imagem, como a ultra-sonografia ou a tomografia computadorizada), pouco doloroso (sente-se apenas

uma pontada) e praticamente isento de riscos se realizado adequadamente. O líquido ascítico coletado é então analisado em laboratório. A não ser que exista suspeita de peritonite bacteriana,

onde parte do material é aplicado imediatamente coleta em frasco com meio de cultura líquido (frasco de

hemocultura) ou em suspeitas específicas, o líquido ascítico é colhida para obter dois valores: ogradiente de

albumina soro-ascite e a quantificação de leucócitos polimorfonucleares. Punção do abdome para coleta do líquido ascítico

O gradiente de albumina soro-ascite é a simples diferença entre a quantidade de albumina no soro sangüíneo

(medida por exame de sangue no mesmo dia da coleta da ascite) e a do líquido ascítico. Como já apresentado em

fisiopatogenia (acima), a ascite causada por hipertensão portal é um filtrado do plasma. Deste modo, mesmo que a

quantidade de albumina no sangue esteja baixa, a quantidade na ascite é muito menor. Já nas ascites de outras

causas, como a causada por câncer, onde há perda de sangue rico em albumina para dentro da cavidade abdominal,

ou na ascite quilosa, causada por extravasamento de linfa, também rica em albumina, a diferença entre a quantidade

de albumina do soro e da ascite é menor. Assim, o gradiente de albumina soro-ascite maior ou igual a 1,1 g/dL,

particularmente com albumina sérica relativamente preservada (acima de 3,0 g/dL) tem precisão de 97% de

diferenciar a ascite causada por hipertensão portal da de outras causas. Os leucócitos polimorfonucleares (neutrófilos) são células de defesa do sistema imunológico. O achado de mais

de 250 células por mm3 é altamente sugestivo de peritonite bacteriana espontânea. A presença desse achado,

portanto, exige a coleta de nova amostra para cultura bacteriana. Essa nova coleta deve ser aplicada em frasco demeio de cultura líquido (geralmente frasco de hemocultura) imediatamente após a coleta, na beira do leito, para

aumentar a chance de que a bactéria cresça em cultura, seja identificada e que os principais antibióticos sejam

testados para demonstração da sensibilidade aos mesmos, orientando as melhores opções de tratamento. TRATAMENTO

Tratamento não diurético A abstinência alcoólica diminui o dano ao fígado, melhora o componente reversível da hepatopatia alcoólica

e pode reduzir a hipertensão portal, levando a melhora na ascite; além disso, a abstinência

emalcoólatras pode levar a melhora nutricional, com aumento na albumina sérica e melhora na pressão

coloidosmótica do sangue; Como a retenção de sódio e água pelo rim é fator fundamental no desenvolvimento da ascite, a restrição de

sódio é primordial no controle da mesma: recomenda-se uma restrição severa, abaixo de 88 mmol de sódio

ao dia (preferencialmente com o auxílio de nutricionista clínico); não está indicada a restrição de água, a não

ser em casos de hiponatremia (baixo sódio no sangue) severa (abaixo de 120 mmol/L); A base da dieta para os pacientes com cirrose é de uma alimentação com restrição absolutade sal e álcool, maior quantidade de fibras.

Sódio/sal: alguns alimentos, além do sal de cozinha, são ricos em sódio, veja na

http://www.hepcentro.com.br/ascite.htm#Fisiopatogenia






http://www.hepcentro.com.br/alcoolismo.htm


http://www.hepcentro.com.br/ascite.htm#Pressao%20coloidosmotica




http://www.hepcentro.com.br/ascite.htm#Retencao%20de%20Na











tabela abaixo quais são eles e suas substituições: Tipos de alimentos Recomendados Proibidos

Carnes em geral ederivados

Carnes magras(patinho, coxão duro,coxão mole, alcatra,lagarto, músculo,maminha, etc.),lombo sem a gordura.

Carnes processadas(hambúrguer quibe,nuggets, almôndegas),carne seca (charque),chouriço, pertences de

feijoada, extratos e caldode carne.

Aves Frango, peru echester sem pele. Patês, extrato e caldo de

galinha. Pescados

Peixes frescos(pescada, merluza,badejo, sardinha,etc.) sem pele.

Sardinhas, atum, aliche,anchova (todos enlatados),camarão seco, peixedefumado e bacalhausalgado.

Leite e derivados Leite e iogurte

desnatado, ricotasemsal, margarinasemsal.

Leite e iogurte integral(1x/semana), leite em pó,queijos amarelos e curados

(parmesão, muzzarela,prato, etc.), queijoscremosos, margarina oumanteiga com sal.

Frios/embutidos Não usar. Salame, lingüiça, salsicha,mortadela, presunto gordo,apresuntado, copa, etc.

Temperos (ervasaromáticas,especiarias) emolhos

Alho, alho poró,cebola, cheiro verde,raiz forte, kummel,manjericão, louro,sálvia, orégano,

gergelim, estragão,manjerona, endro,alfavaca, tomilho,páprica, hortelã,colorau, erva-doce,alecrim, noz-moscada, coentro,açafrão, gengibre,semente de mostardaseca, azeite de oliva.

Temperos prontos,amaciante de carne,

glutamato monossódico(aji-no-moto®), mostarda,catchup, molho de soja(shoyu®), molho inglês,missô (sopa de soja),maionese, molhos parasalada, sal marinho, sallight e sal grosso.

Bebidas

Água, sucos de frutasnaturais, chás (erva-

doce, camomila,hortelã, cidreira, cháverde).

Refrigerantes (inclusivelight e diet), bebidas

energéticas (gatorade®),sucos artificiais, bebidasalcoólicas, suco de tomate.

Conservas/enlatados Picles sem sal (feitoem casa) e conservasdo tipo caseiro semsal.

Picles, azeitona, chucrute,aspargos, palmito, ervilha,milho verde, alcaparra,seleta de legumes, extratoe molho de tomate, etc.

Diversos Frutas, verduras elegumes semrestrição, pipoca semsal (faça commargarina sem sal eorégano), massa tipoespaguete.

Sopas desidratadas ouenlatadas,salgadinhos/aperitivos(amendoim, castanha decaju, batata frita, etc.),salgados de lanchonete(coxinha, quibe, pastel,etc.), bolacha água e sal,biscoito de polvilho



salgado, pão de queijo,massas com recheio, pizza,adoçante à base de sódio,pipoca com sal.

Recomendações gerais da alimentação sem sal de cozinha Prefira os alimentos naturais aos industrializados, e não use sal para adicionar nas

preparações, a não ser que haja liberação do médico. Para melhorar o sabor pode-seespremer limão por cima ou adicionar um molho de vinagretesem sal, cebolete,molho de gengibre, molho com alho frito, iogurte com hortelã, sempre sem sal.

Tente mudar já o tempero em suas refeições para que você se acostume ao novosabor. Para isto, use e abuse dos temperos e ervas naturais, como os já citados. Ostemperos mais diferentes você pode encontrar em feiras e mercados municipais (àsvezes encontra-se em supermercados de grande porte).

Modifique suas receitas. Pesquise em livros e revistas. Use a criatividade !! Não use o saleiro na mesa, pois isto pode ser uma "tentação". A aceitação dos alimentos é melhor quando as refeições são mais freqüentes (6 a

7x/dia) e menores. Lembre-se: se você comer fora de casa deve ter os mesmos cuidados. Peça para

que não adicionem sal no preparo dos seus pratos. Aprenda a ler o rótulo dos alimentos que você compra, pois glutamato monossódico,

alginato de sódio, hidróxido de sódio, propionato de sódio, sulfeto de sódio, pectinatode sódio, ciclamato sódico, fosfato dissódico, sacarina sódica, benzoato de sódio,bicarbonato de sódio, caseinato de sódio, etc.,todos significam a presença desódio/sal. Não tenha dúvida !!

Alguns medicamentos podem ser fontes ocultas de sódio, como os saisefervescentes, os laxantes, as dipironas sódicas, etc.

Fonte: Orientação Nutricional para Pacientes com Cirrose Hepática e Ascite. Nutricionista Dra. Luciane C. R. Sundfeld, Divisão de Nutrição e Dietética,Hospital das Clínicas da Unicamp, 2001

A restrição absoluta ao leito não está indicada; Recomenda-se o registro diário do peso corporal, uma vez que as perdas mais evidentes ocorrem por

aumento ou perda do líquido acumulado, sendo um bom parâmetro para observar a resposta ao tratamento; Tratamento diurético

O tratamento com diuréticos é recomendado para todos os pacientes com ascite secundária a hipertensão portal e

que não possuam disfunção dos rins, seja por síndrome hepato-renal ou por outras causas. Como os diuréticos

podem induzir o desenvolvimento da síndrome hepato-renal, que é uma complicação grave da cirrose e pouco

tratável, a sua introdução deve ser cautelosa. Os dois diuréticos mais utilizados na ascite são a espironolactona e a furosemida. A furosemida (lasix®) é um

diurético de alça, muito potente, mas que tem a desvantagem de causar um aumento da eliminação de potássio pela

urina, podendo levar a falta de potássio no sangue - hipocalemia - uma condição que predispõe a cãibras e, em

casos mais severos, a arritmia cardíaca. A espironolactona (aldactone®, diacqua®) apesar de ser um diurético

menos potente, tem a vantagem de promover a redução da eliminação de potássio na urina, contrabalançando a

perda induzida pela furosemida. Por outro lado, a espironolactona tem início de ação e meia-vida (tempo em que fica

no organismo) demorados, o que pode ser indesejado se houver indução de síndrome hepato-renal.



Há duas estratégias principais para o uso dos diuréticos na ascite pela cirrose hepática: iniciar com um comprimido

de espironolactona ao dia e aumentar um por semana se necessário; se chegar a três comprimidos, na semana

seguinte acrescentar um de furosemida por semana, até o máximo de três de cada. Preferencialmente, exames para

avaliar a função dos rins devem ser realizados a cada semana, além de medida da circunferência volume abdominal

e/ou do peso para checar se o tratamento está surtindo efeito. A segunda estratégia, seguindo os mesmos cuidados

de controle, é a de iniciar já com um comprimido de furosemida e outro de espironolactona, para manter o equilíbrio

do potássio, e aumentar um de cada por semana se necessário, até três de cada. Paracentese abdominal A paracentese abdominal é um procedimento médico no qual é introduzida uma agulha no abdome para a extração

do líquido ascítico. Pode ser realizada quando a ascite está tão volumosa que provoca falta de ar, quando o uso de

diuréticos em dose máxima não foi suficiente para controlar a ascite (chamada ascite refratária), sendo necessárias

repetidas sessões de paracentese, ou quando há síndrome hepato-renal, onde a única opção de tratamento é a

paracentese. Um cuidado a ser realizado, nas paracenteses com retirada de grande volume de líquido, é aadministração concomitante de solução de albumina na veia, para manter o equilíbrio de pressão nos vasos e

prevenir o risco de síndrome hepato-renal pela paracentese.

Hipertensão Portal

HISTÓRIA Os egípcios reconheceram uma associação entre hepatopatia e ascite. Essa complicação da hipertensão portal foi

freqüentemente documentada na Idade Média. O primeiro sangramento por varizes, confirmado por necrópsia, foi

descrito em 1840 por Power, que não chegou a reconhecer hepatopatia. Em uma série de 60 necrópsias em 1900,

Preble estabeleceu a relação entre cirrose, varizes e sangramento gastrointestinal. O termo hipertensão portal foi

usado pela primeira vez por Gilbert e Villaret em 1906.

FISIOPATOLOGIA A hipertensão portal é uma complicação séria da cirrose, contribuindo para algumas das complicações das

hepatopatias crônicas.

A veia porta é derivada da veia esplênica e da veia mesentérica superior e inferior. Portanto, recebe o sangue que

drena da circulação esplâncnica para o fígado. O fígado é o principal sítio de resistência ao fluxo venoso portal e age

como uma rede vascular distensível de baixa resistência. A pressão venosa portal é normalmente baixa (5-10

mmHg), sendo a hipertensão portal definida como superior a 10 mmHg.

As mudanças na pressão do sistema portal são reguladas pela Lei de Ohm, que estabelece que mudanças na

http://www.hepcentro.com.br/ascite.htm










pressão (P1-P2) em um vaso dependem da interação entre fluxo sangüíneo (Q) e resistência vascular (R).

(P1-P2) = Q x R

O aumento da resistência portal pode ocorrer em qualquer lugar ao longo do sistema venoso, isto é, na veia porta

ou em suas tributárias antes que o sangue chegue ao fígado (obstrução pré-hepática), nos espaços vasculares

dentro do fígado (obstrução intra-hepática), ou após (obstrução pós-hepática). A obstrução intra-hepática, por sua

vez, é muito mais complexa. Oclusão dos pequenos ramos portais dentro da tríade portal (obstrução pré-sinusoidal

pode complicar doenças hepáticas nas quais há extensa infiltração ou fibrose inflamatória portal e peri-portal.

Alternativamente, o fluxo sangüíneo pode ser impedido por estenose dos sinusóides pela deposição de colágeno ou

oclusão dos mesmos por elementos celulares contráteis (obstrução sinusoidal). Finalmente, o fluxo venoso portal

pode ser impedido ao nível das vênulas hepáticas terminais, devido a oclusão induzida por toxinas (obstrução pós-

sinusoidal).

Causas de hipertensão portal Obstrução pré-hepática Trombose da veia esplênica

Trombose da veia porta Obstrução intra-hepática; Pré-sinusoidal: esquistossomose, sarcoidose, fibrose hepática congênita

Sinusoidal: fibrose alcoólica, crise de falcização, infiltração mielóide na mielofibrose;

Pós-sinusoidal: fibrose perivenular induzida pelo álcool, doença veno-oclusiva por quimioterápicos Obstrução pós-hepática: Insuficiência cardíaca direita;

Pericardite constritiva;

Síndrome de Budd-Chiari. Os fatores fisiopatológicos da hipertensão portal foram parcialmente elucidados na última década. Primeiro, a

obstrução ao fluxo sangüíneo portal aumenta a resistência vascular no leito vascular esplâncnico. Esse aumento daresistência resulta na formação de colaterais portossistêmicos. Segundo, a vasodilatação esplâncnica ocorre com um

aumento associado do influxo esplâncnico. Essas mudanças levam ao desenvolvimento de uma circulação sistêmica

hipercinética.

CLÍNICA Quando há obstrução ao fluxo portal, o sangue começa a se acumular em leitos vasculares que normalmente

drenam para a veia porta. A congestão omental contribui para a formação da ascite. O seqüestro sangüíneo pelo

baço causa esplenomegalia e hiperesplenismo, com trombocitopenia, neutropenia e anemia. Eventualmente, um

sistema circulatório colateral (por exemplo, varizes), se desenvolve para descomprimir o sistema portal. O aumento

do fluxo através de varizes esôfago-gástricas e hemorróidas pode levar a rutura, com hemorragia devastadora.

Se houver o desenvolvimento extenso de varizes, uma quantidade significativa de sangue portal é desviado do

fígado, que cada vez vai depender mais de nutrição pela artéria hepática. Esse deficit restringe a capacidade

regenerativa do fígado, que leva a atrofia. Também torna o fígado mais susceptível a mudanças na pressão arterial.

O sangue proveniente dos intestinos passa para a circulação colateral sem o necessário clearance pelo fígado,

contribuindo para a encefalopatia hepática e sepsis.

HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL

http://www.hepcentro.com.br/sarcoidose.htm



http://www.hepcentro.com.br/doenca_hepatica_pelo_alcool.htm


http://www.hepcentro.com.br/hepatopatia_falciforme.htm





http://www.hepcentro.com.br/hepatopatia_induzida_por_drogas.htm








http://www.hepcentro.com.br/esplenomegalia.htm





















A hemorragia gastrointestinal é uma complicação séria da hipertensão portal. Apesar de muitas causas potenciais

de sangramento (úlceras pépticas, gastropatia hipertensiva, varizes) coexistirem nos pacientes cirróticos, as

hemorragias mais abundantes provém do rompimento de varizes.

Colaterais esofágicas, gástricas e hemorroidárias são os que têm maior propensão ao sangramento profuso,

apesar das varizes poderem aparecer em outras localizações (cicatrizes cirúrgicas, ostomias, veia umbelical). Asvarizes esôfago-gástricas são conexões entre as veias coronárias e as gástricas curtas e a veia ázigos. As varizes

hemorroidárias ocorrem entre o sistema porta e as veias hemorroidárias superior e média.

Varizes esofágicas vistas na endoscopia

A história natural das varizes sugere que elas se desenvolverão em aproximadamente 30% dos cirróticos

compensados e em 60% dos descompensados. Aparecerão em 8% dos cirróticos a cada ano. Varizes pequenas

evoluem para varizes grandes. O risco de sangramento por varizes volumosas é de 20 a 30% por ano. Os fatores de

risco são o sinal da cor vermelha à endoscopia, gradiente de pressão portal maior que 12 mmHg e insuficiência

hepatocítica. Após o primeiro episódio de sangramento, o risco de recorrência é de 75 a 80%, principalmente nas

primeiras 6 semanas.

TRATAMENTO

O tratamento medicamentoso da hipertensão portal tem como principal objetivo reduzir a pressão no sistema porta

e, conseqüentemente, nas varizes (através de vasodilatação do leito venoso esplâncnico), com redução do risco de

ruptura (como medida preventiva) ou redução e possível interrupção do sangramento ativo. No primeiro caso,recomenda-se especialmente beta-bloqueadores não cardio-seletivos (especialmente o propranolol ou o nadolol),

podendo-se também utilizar o mononitrato de isossorbida (mas com maior índice de efeitos colaterais). No

sangramento ativo, o objetivo é reduzir intensa e rapidamente a pressão portal sem causar vasodilatação sistêmica,

utilizando-se análogos da somatostatina (octreotide ou terlipressina). O tratamento e a prevenção da hemorragia

varicosa, com outros métodos que não os que agem diretamente sobre a hipertensão portal, estão descritos

em artigo próprio.

Variz esofágica com sangramento ativo (seta)

Outra opção de tratamento são os shunts ("curto-circuitos"). Trata-se de desviar o fluxo sanguíneo de uma das

maiores veias esplâncnicas para reduzir a hipertensão portal, melhorando a função hepática e prevenindo

complicações. Diferentes formas de shunt do sistema porta para a circulação sistêmica ("shunt portossistêmico")

foram descritas no tratamento, a escolha dependendo da veia cava inferior pérvia e do gradiente de pressão entre a

veia porta e a veia cava, pois um gradiente mínimo de 10 mmHg é necessário para manter o shunt pérvio a longo

prazo.

No shunt portocava, a construção portocava látero-lateral é o procedimento de escolha apenas se a pressão na VCIé substancialmente menor que a portal. Tem a mais alta taxa de manutenção do shunt. No shunt mesocava, o shunt

em "H" é simples e evita ressecção hilar; como a veia porta e a VCI supra-renal infra-hepática não são manipuladas,

http://www.hepcentro.com.br/gastropatia_hipertensiva_portal.htm


















permitem transplante hepático no futuro. No entanto, tem alta taxa de trombose (24-53%). No shunt mesoatrial, o

bypass do fígado e da VCI é indicada em pacientes nos quais a VCI está total ou parcialmente ocluída,

especialmente se houver oclusão concomitante de veias hepáticas.

O TIPS (derivação intra-hepática portossistêmica transjugular) é um procedimento radiológico no qual é realizado

um "desvio" entre a veia porta e a veia cava inferior, através da colocação de uma prótese (stent) que é instalado nolocal por um cateter que foi introduzido pela veia jugular, no pescoço, até a veia cava. Com essa derivação, há

redução na hipertensão portal, levando a redução na ascite, diminuição do risco de hemorragia por varizes esôfago-

gástricas e melhora nas síndromes hepatorrenal e hepatopulmonar . Há o risco de desencadeamento

de encefalopatia hepática ou piora da mesma se o paciente já a apresentava, mas que geralmente pode ser

controlada se for leve. O papel do TIPS geralmente é o de "ponte" até a realização de transplante hepático nos casos

graves (cirrose avançada, insuficiência hepática fulminante), uma vez que há o risco de obstrução da prótese com o

passar do tempo (até 67% em 1 ano) e o procedimento não prejudicará a realização de um transplante (ao contrário

dos shunts cirúrgicos). O TIPS também é eficaz no controle da hemorragia por varizes de esôfago de difícil controle

com medicamentos e/ou tratamento endoscópico.

O transplante hepático é indicado no lugar do shunt se há sinais de insuficiência hepática, especialmente em casos

de insuficiência hepática fulminante, cirrose hepática avançada e aqueles que pioraram rapidamente após realização

de shunt.

Encefalopatia Hepática

INTRODUÇÃO

A encefalopatia hepática é uma manifestação de doenças no fígado, aonde há um excesso deprodutos tóxicos provenientes da alimentação e do próprio fígado, que deveria eliminá-las. Aencefalopatia surge quando o fígado torna-se incapaz de eliminar ou transformar esses tóxicos peladestruição das suas células e/ou porque o sangue que vem do sistema digestivo é desviado do seucaminho normal e vai direto para a circulação geral (incluindo a do cérebro) sem passar pelo fígadoantes.

FISIOPATOGENIA

Praticamente todo o sangue que passa pelo tubo digestivo, desde a parte final do esôfago até oânus, recebe os produtos da digestão e absorção dos alimentos. Esses produtos não podem serdistribuídos diretamente aos outros órgãos, pois muitos são tóxicos ou precisam ser transformadosantes de entrarem na circulação. Esse sangue corre por veias que vão se unindo até chegar na veiaporta hepática, que é a principal fonte de sangue do fígado (há ainda a artéria hepática, que énecessária para trazer mais oxigênio ao fígado).

No interior do fígado, o sangue flui da veia porta para veias cada vez mais finas, até que chega aossinusóides (aonde os hepatócitos processam os produtos da digestão, além de muitas outras funções) e depois é coletado pelas veias centrolobulares, que levam o sangue para fora do órgão até as veiashepáticas, depois para a veia cava inferior e o coração, de onde o sangue com os nutrientes serádistribuído por todo o organismo.

Na cirrose, há a formação de cicatrizes no interior do fígado, distorcendo toda a sua estrutura, o queprejudica o fluxo de sangue. Com o fluxo reduzido, a pressão do sangue em todas as veias aumenta, oque chamamos de hipertensão portal. Essa hipertensão no sistema porta hepático pode trazer diversasconseqüências, como inchaço nas pernas, falta de ar (síndrome hepato-pulmonar), falência dos rins(síndrome hepato-renal), ascite e a dilatação de veias. Essa dilatação ocorre em todas as veias quelevam sangue até o fígado (uma das consequências disso é o surgimento de varizes de esôfago). Com

http://www.hepcentro.com.br/tips.htm










http://www.hepcentro.com.br/s%C3%ADndrome_hepatopulmonar.htm









http://www.hepcentro.com.br/fisiologia.htm





























essa dilatação, também dilatam veias (antes finas) que ligam as veias "antes" do fígado com a veiacava, fazendo um "curto-circuito" (shunt) que desvia parte do sangue do fígado para a circulaçãogeral, incluindo o cérebro.

] Amônia (NH3)

Não há uma explicação clara para o surgimento da encefalopatia hepática. A maioria das teorias

baseia-se na comprovação de que a concentração de amônia no sangue está aumentada noscirróticos, especialmente naqueles com encefalopatia. A amônia é produzida principalmente nointestino e deveria ser transformada em uréia (ou glutamina, a partir de glutamato) pelo fígado eeliminada pelas fezes e urina. Essa amônia em excesso, no cérebro, afeta os neurotransmissores eportanto o funcionamento cerebral. Os efeitos da amônia no cérebro incluem a redução nos potenciaispós-sinápticos, aumento na captação de triptofano (cujos metabólitos, entre eles a serotonina, sãoneuroativos), redução no ATP com perda de energia e o aumento da osmolaridade intracelular dosastrócitos (pela formação de glutamina), que leva ao seu inchaço e vasodilatação cerebral.

Diversas outras teorias ajudam a explicar a encefalopatia hepática, pois a concentração de amôniano sangue, apesar de aumentada na encefalopatia, não está diretamente relacionada ao grau dadoença. Excesso de mercaptanos, manganês e de ácidos graxos de cadeia curta, desequilíbro entreaminoácidos aromáticos e não aromáticos, são outras explicações para a doença.

SINAIS E SINTOMAS

A grande maioria dos cirróticos portadores de encefalopatia hepática não apresenta nenhuma queixa.Há apenas uma discreta lentificação e redução da atenção, que podem ser detectados com examesespecíficos. Esse é considerado o estágio subclínico da doença e pode afetar de 1/3 a 2/3 doscirróticos. A importância desse estágio é controversa, mas há evidências de que nessa fase há um riscoaumentado de acidentes, especialmente automobilísticos.

Com a progressão da doença, há graus progressivos de encefalopatia, que pode cursar comalterações no comportamento (palavras inapropriadas, agitação, agressividade, comportamento

bizarro), mudança no ciclo sono-vigília (sono de dia, insônia à noite), fala arrastada, sonolência e, porfim, coma. Geralmente há alguns sinais durante esse processo, como tremores e um hálito adocicadocaracterístico.

Estágios da Encefalopatia Hepática - Critérios de West Haven

Estágio Consciência Intelecto eComportamento

AchadosNeurológicos

0 Normal NormalExame normal;testes psicomotoresprejudicados

1 Leve perda deatenção

Redução na atenção;

adição e subtraçãoprejudicadas

Tremor ou flappingleve

2 LetárgicoDesorientado;comportamentoinadequado

Flapping evidente;fala arrastada

3 Sonolento masresponsivo

Desorientação severa;comportamento bizarro

Rigidez muscular eclonus; hiperreflexia

4 Coma ComaPostura dedescerebração

A encefalopatia hepática, no entanto, não costuma aparecer na forma de uma piora progressiva,contínua e irreversível. Ela pode aparecer subitamente na hepatite fulminante (com melhora completase houver cura) ou com períodos de melhora e piora, característicos na cirrose. No cirrótico, aencefalopatia vai se manifestar como surtos de piora quando houver uma causa desencadeante emelhorar quando essa causa passar ou for tratada.



Fatores Precipitantes na Encefalopatia Hepática

Anemia Infecção (urinárias, peritonite, etc)

Azotemia / uremia Medicações (narcóticos, sedativos, etc)

Constipação Oclusão vascular

Desidratação Hipocalemia e alcalose metabólica

Hepatocarcinoma Excesso de proteínas na dieta

Hipoglicemia Hemorragia gastrointestinalHipotireoidismo Hipóxia

DIAGNÓSTICO

Não há um exame específico para diagnosticar a encefalopatia hepática. Mesmo a dosagemde amônia (preferencialmente no sangue arterial) não é eficaz, porque o seu aumento não estánecessariamente ligado ao grau de encefalopatia e ela já está aumentada na maioria dos cirróticos.Assim, o diagnóstico é feito clinicamente (alterações neurológicas compatíveis na presença de doençahepática) e com a exclusão de outras doenças (tabela abaixo).

Diagnóstico Diferencial da Encefalopatia Hepática Metabólicas Tóxicas SNC

Hipo ouhiperglicemia

Intoxicação alcoólicaAcidente vascularcerebral

Hipo ouhipercalcemia

Abstinência alcoólica Meningite e abscesso

Hipocalemia Narcose por CO Encefalite

Hipóxia Drogas ilícitas Trauma

Uremia Medicações Tumor

Tão importante quanto excluir outras doenças que possam levar às alterações neurológicas éinvestigar possíveis fatores desencadeantes para o surgimento ou piora da encefalopatia hepática.Apesar das conseqüências da encefalopatia em si, alguns fatores desencadeantes são mais graves e,se não tratados precocemente, podem levar ao óbito ou se tornarem irreversíveis.

A avaliação do estágio da encefalopatia também é importante para avaliar a gravidade e a respostaao tratamento. Apesar da escala de West Haven permitir uma boa avaliação dos estágios iniciais, osmais avançados ( especialmente na hepatite fulminante ) são melhor definidos pela Escala de Comade Glasgow(soma-se os pontos de cada categoria e considera-se encefalopatia severa abaixo de 12).

Escala de Coma de Glasgow

Abertura ocular Melhor resposta motora Melhor resposta verbal

Espontânea 4 Obedece comandos 6 Orientado 5

Ao comando verbal 3 Localiza dor 5 Confuso 4

À dor 2 Retirada à dor 4 Palavras inapropriadas 3

Ausência 1 Flexão à dor 3 Sons incompreensíveis 2

Extensão à dor 2 Ausência 1

Ausência 1

TRATAMENTO

Os objetivos do tratamento do portador de encefalopatia hepática são:

identificação e remoção (ou tratamento) dos fatores precipitantes;

http://www.hepcentro.com.br/neoplasia_hepatica.htm


http://www.hepcentro.com.br/encefalopatia_hepatica.htm#Fatores%20Precipitantes%20na%20Encefalopatia%20Hep%C3%A1tica



http://www.hepcentro.com.br/encefalopatia_hepatica.htm#Est%C3%A1gios%20da%20Encefalopatia%20Hep%C3%A1tica%20-%20Crit%C3%A9rios%20de%20West%20Haven












redução do nitrogênio intestinal, através de catárticos ou de dissacarídeos e/ou antibióticos; avaliação da necessidade de terapia a longo prazo, ou seja, medidas para prevenção de

fatores precipitantes (dieta; profilaxia para sangramento de varizes esofágicas; profilaxiapara peritonite bacteriana espontânea; uso correto de diuréticos; evitar drogasvasoativas), tratamento profilático em indivíduos de maior risco (como os submetidosa TIPS) e avaliação da indicação de transplante hepático.

As opções atuais de tratamento são:

terapia nutricional: pacientes cirróticos devem ter uma dieta limitada em proteínas(geralmente 1,2 g/k/dia); o recomendado é iniciar com uma quantidade pequena e aumentarlentamente até a dose máxima, mas nunca deixar o paciente se proteína por vários, pois issodesencadeará um processo catabólico levando à desnutrição e piora da encefalopatia;recomenda-se o uso de vegetais e lacitínios para isso; há evidência de que a complementaçãode zinco seja benéfica, especialmente em cirróticos desnutridos;

redução do nitrogênio intestinal: a lavagem intestinal é um modo simples, barato, fácil eefetivo; a lactulona teoricamente funcionaria melhor, mas não há confirmação científica de queseja melhor que o uso de placebos; antibióticos podem ser utilizados por curtos períodos,especialmente a neomicina (1 a 2 g/dia) e o metronidazol (250 mg 2x/dia), mas com cuidadospela toxicidade renal e neurológica, respectivamente, além da neomicina poder causar atrofiade mucosa no intestino delgado;

drogas que afetam a neurotransmissão, como o flumazenil e a bromocriptina, podemoferecer uma melhora significativa em alguns pacientes, mas por um período muito curto;

manipulação da circulação esplâncnica: em paciente com encefalopatia recorrente semuma função hepática tão ruim ou fatores precipitantes, deve ser investigada a presença deshunts porto-sistêmicos - em alguns casos, esse shunts podem ser ocluídos por procedimentosradiológicos;

Esteatose

O acúmulo de gordura no interior dos hepatócitos é um mecanismo natural, utilizado para estocarenergia. A quantidade de energia acumulada na gordura é muito maior que no açúcar ou na proteína,podendo fornecer ao organismo grande quantidade de energia nos momentos de necessidade. O fígadomantém dois grandes estoques de energia: a gordura (especialmente na forma de triglicérides,também chamados de triacilgliceróis) e o glicogênio, que é uma glicose alterada para ser estocada.Quando permanecemos em jejum e o nível de açúcar no sangue diminui, hormônios enviam sinal aofígado para transformar o glicogênio em glicose e manter o organismo funcionando. Se a falta decomida persistir, a gordura começa a ser utilizada, mas este processo é mais demorado. Além disso,estudos sugerem que as células esteladas do fígado tentam controlar os níveis de colesterol nosangue transportando o excesso de gorduras para dentro do fígado. Os coelhos, por exemplo, que nãotem células esteladas, sofrem muito mais com o excesso de colesterol.

Há vários motivos pelos quais o metabolismo natural de gordura pode ser alterado e levar àDHGNA:

O mais estudado está relacionado a resistência dos tecidos ao hormônio insulina, que regula einfluencia todos os processos metabólicos que envolvem açúcares e gorduras. Coma resistência à insulina, há aumento dalipólise (transformação dos lipídeos em ácidosgraxos, especialmente na forma de triglicérides), com o aumento no aporte de ácidos graxosao fígado.

Triglicérides são moléculas formadas por uma molécula de glicerol esterificada a três moléculas deácidos graxos. Na figura, o glicerol está à esquerda e os três ácidos graxos, de cima para baixo, sãoácido palmítico, ácido oléico e ácido alfa-linoléico. Os triglicérides são "desmontados" no intestino,absorvidos e depois podem ser novamente montados no fígado e depositados neste ou nas células degordura, aonde normalmente tem a função primária de servir como reserva de energia.

A dieta rica em carboidratos, por oferecer grande quantidade de energia, permite aoorganismo estocar a energia excedente, principalmente na forma de triglicérides (a presença detriglicérides em grande quantidade no organismo não significa necessariamente a ingestão degrande quantidade de gordura, pois mesmo dietas com pouca gordura, em pessoas com










distúrbios metabólicos que estimulam a produção de gorduras no organismo, poderãoapresentar níveis assustadoramente altos de lipídeos), que são produzidos e acumulados nofígado.

Mitocôndria

A metabolização de ácidos graxos, realizada em grande parte no interior das mitocôndrias, pode

estar prejudicado. Essa hipótese é sustentada pela demonstração de redução na atividade degenes que atuam na função mitocondrial em portadores de EHNA. A própria esteatose pode levar a um processo de retroalimentação positiva ("círculo vicioso")

que estimula os processos anteriores.

Estudos recentes estão ajudando a esclarecer porque o grau de obesidade e de hipertrigliceridemia(excesso de triglicérides) não está necessariamente relacionado à presença de esteatose e esteato-hepatite e porque há uma tendência a familiares de portadores de DHGNA e EHNA a terem maior riscoda doença do que pessoas semelhantes. Diversos genes foram relacionados à maior risco de DHGNA,mas ainda resta saber como esses genes desencadeiam a doença e, mais importante, se distúrbiosgenéticos diferentes darão origem a tratamentos específicos e mais eficazes para cada situação.

Esteato-hepatite

A esteatose hepática, em si , não é uma doença, mas reflete uma doença metabólica. Infelizmente,por motivos ainda em investigação, o organismo desencadeia uma inflamação contra os hepatócitoscom acúmulo de gordura, que são gradualmente destruídos (em alguns casos, ocorre o contrário, umaagressão à mitocôndria ou ao hepatócito levando ao acúmulo de gordura por interromper ometabolismo da mesma). Dependendo da intensidade desta destruição, isso pode levar à formação defibrose (cicatrizes) que vão se acumulando e progredindo até a formação de nódulos, o que caracterizaa cirrose.

Um dos modelos fisiopatológicos para explicar a EHNA (fonte):Eixo central: a resistência periférica a insulina resultaria em aumento na entrada de ácidos graxoslivres (AGLs) no fígado, o que causaria um desequilíbrio entre a oxidação e exportação dos AGLs e suacaptação e síntese, resultando em acúmulo hepático de gordura. Isto resultaria em produção deespécies reativas de oxigênio (ERO) pela metabolização pelas vias do citocromo microssomal P450,




http://www.bjdvd.co.uk/pdf/2590.pdf






lipo-oxigenases, peroxisomais e de beta-oxidação mitocondrial. Estas EROs causam apoptose enecrose dos hepatócitos, desencadeiam lesão inflamatória e imunomediada e ativam as célulasesteladas hepáticas, levando a fibrose hepática.Stress do retículo endoplasmático: a presença do aumento da entrada de AGLs no fígadotambémresulta em stress do retículo endoplasmático dos hepatócitos e a apoptose dos mesmos, através daativação da c-Jun N-terminal Kinase (JNK).Tecido adiposo: o tecido adiposo secreta adipocitocinas (incluindo leptina e angiotensinogênio II),que têm participação direta na regulação do metabolismo dos adipócitos e em vários processosmediados pela insulina. A adiponectina, outro hormônio produzido pelos adipócitos), tem propriedadesanti-inflamatórias e anti-esteatóticas, aparentemente protegendo contra a DHGNA. Sua secreção éregulada parcialmente pelo fator de necrose tumoral alfa (TNF-alfa), cuja síntese é promovida pelofator de transcripção nuclear NFβ. A ativação direta das células esteladas hepáticas também podeocorrer pela hiperglicemia e hiperinsulinemia causada por regulação para cima dos fatores decrescimento do tecido conjuntivo.

Os mecanismos que desencadeiam a hepatite em um paciente com esteatose simples não sãoconhecidos, mas estudos recentes já tem mostrado os mecanismos da inflamação e formação defibrose. Sabemos que nestes casos a esteatose é tanto causa quanto resultado da formação deespécies reativas de oxigênio, peroxidação lipídica e stress oxidativo, redução na função da cadeiarespiratória mitocondrial, depleção de ATPs e produção de citocinas pró-inflamatórias, incluindo fator

de necrose tumoral alfa (TNF-α). Em modelos animais, observou-se ciclo auto-perpetuado deresistência insulínica e inflamação pela ativação crônica da quinase inibitória kappa beta (IKKβ) einterações com o fator de transcripção nuclear NFκβ. Estudos também demonstraram a natureza pró-fibrogênica (estímulo à fibrose hepática) pela hiperinsulinemia, hiperglicemia e pela leptina (umhormônio relacionado à obesidade que está sendo muito estudado no momento).

Fígado com esteatose. As bolas brancas correspondem as gotículas de gordura, que desaparecem nopreparo da lâmina.

DIAGNÓSTICO

Cerca de 45-100% dos pacientes não apresentam sintomas. Quando apresentam, especialmentecrianças, os sintomas mais comuns são dor em hipocôndrio direito, desconforto abdominal, fadiga eindisposição. O aumento do fígado (hepatomegalia) pode ser observado em até 12-95%. As alteraçõeslaboratoriais mais comuns são elevações de até 5 vezes em AST e ALT. Outra característicainteressante dos exames laboratoriais é que a relação AST/ALT é menor que 1 em 65-90%. Quando setorna maior que 1, está ocorrendo progressão da doença com formação de fibrose e evoluçãopara cirrose. Os níveis de fosfatase alcalina e gama-glutamiltransferase estão aumentados em 2 a 3vezes em menos que 50% dos casos.

O diagnóstico da doença hepática gordurosa não alcoólica é feito pela demonstração de acúmulo degordura no fígado em pacientes com consumo de álcool insuficiente para levar a esse tipo de alteração(mais uma vez, esse nível é considerado na maioria dos estudos como inferior a 20 gramas de álcool

por semana, embora eu pessoalmenteconsidere que é necessário, pela falta de um método quediferencie a esteatose alcoólica da não-alcoólica, um período de abstinência completa superior a 3meses).

Ecografia (ultrassonografia) mostrando fígado normal (à esquerda) e com esteatose (à direita). Osfeixes sonoros são refletidos pelo excesso de gordura acumulada no fígado (seta amarela), impedindoa avaliação de estruturas mais profundas (seta vermelha). A maioria dos ultrassonografistas classificaeste grau de esteatose como "grau III".

A demonstração do acúmulo de gordura geralmente é realizada através de examescomplementares de imagem (ecografia, tomografia computadorizada ou ressonância nuclear

magnética). Estes exames são consideradosgeralmente suficientes para o diagnóstico da esteatose,podendo também informar se há sinais de desenvolvimento decirrose ou de hipertensão portal. Masnão permitem a diferenciação entre a esteatose e a esteato-hepatite nem diferenciar grausintermediários de fibrose ou de atividade da inflamação. É possível diferenciar grosseiramente o

http://www.hepcentro.com.br/exames.htm







http://www.hepcentro.com.br/investigacao_de_doenca_hepatica.htm


















acúmulo de gordura entre leve (grau I), moderada (grau II) e severa (grau III), embora isso tenhapouca utilidade clínica.

Tomografias computadorizadas mostrando fígado (seta) normal (à esquerda) e com esteatose (àdireita).

No entanto os exames de imagem, especialmente a ultrassonografia, podem errar o diagnóstico.Doenças como ahemocromatose (onde há acúmulo de ferro no fígado) e glicogenoses (acúmulo demetabólitos de glicogênio) podem ser muito semelhantes à esteatose. Assim, considera-se que omelhor exame para o diagnóstico da esteatose é a biópsia hepática com análise histopatológica domaterial coletado. Além de confirmar a presença do acúmulo de gordura e diferenciar de outrasdoenças, permite avaliar se há hepatite e o quanto a doença está avançada em termos de fibrose.

Biópsia hepática: através desse exame, é possível avaliar a presença de gotículas de gordura (setasamarelas), células inflamatórias em permeio aos hepatócitos na hepatite (setas azuis) e a presença defibrose (setas vermelhas).

Os principais fatores limitantes à biópsia hepática é que é um exame invasivo (apesar do risco decomplicações ser pequeno, é um exame desconfortável e necessita de pelo menos um dia deafastamento das atividades habituais) e o fato da doença não se distribuir necessariamente de formahomogênea no fígado, sendo possível colher material que não seja representativo do fígado como umtodo.

Resistência à insulina

O diagnóstico de resistência à insulina geralmente é inicialmente clínico, observando-se sinais desíndrome metabólica (obesidade e hipertensão arterial) e complementado com a dosagem no sanguedas frações de colesterol, triglicérides e glicose. Recentemente, desenvolveu-se o índice HOMA-IR ,um método simples de cálculo da resistência à insulina através da dosagem conjunta de glicose einsulina.

Esteatose versus esteato-hepatite

A diferenciação entre a esteatose "simples" e a esteatose com inflamação associada nem sempre éfácil e só pode ser confirmada pela biópsia hepática. A elevação das aminotransferases (AST e ALT), naausência de outras causas (como a hepatite C, que tende a cursar com o aparecimento de umaesteatose), geralmente indica a presença de inflamação. Um dos sinais laboratoriais mais precoces,apesar de pouco específico, é o aumento da gama-glutamil transferase (GGT).

HISTÓRIA NATURAL

A informação mais importante seria qual a importância prática desta doença. Aparentemente, agrande maioria das esteatoses não causa lesão hepática mesmo com 20 anos de acompanhamento. Noentanto, nos pacientes com esteato-hepatite acompanhados por até 9 anos, 27% evoluíram parafibrose e 19% para cirrose. Acredita-se hoje que grande parte das cirroses criptogênicas (de causadesconhecida) estejam relacionadas à EHNA.

http://www.hepcentro.com.br/hemocromatose.htm


http://www.hepcentro.com.br/glicogenoses.htm



http://www.hepcentro.com.br/biopsia_hepatica_percutanea.htm



http://www.hepcentro.com.br/hepatite_c.htm









História natural da DHGNA ( fonte )

TRATAMENTO

Esteatose

Obesidade

O principal objetivo do tratamento é eliminar os fatores que levaram à esteatose. Se forem agentesexternos como medicamentos, álcool ou outros agentes tóxicos, eles devem ser eliminados. Se for pordiabetes não controlado adequadamente, o tratamento precisa ser ajustado. Se o indivíduo for obeso,ou se consumir dieta rica em gorduras e/ou carboidratos, deve perder peso, adequar a dieta e realizarexercícios físicos apropriados à idade e condição física.Não há fórmula mágica para isso, ou uma dietaespecífica para a esteatose. A redução do peso é condição básica (e muitas vezes suficiente) para otratamento da esteatose hepática em obesos. Preferencialmente, essa redução de peso deve ser feitacom acompanhamento médico (com um bom clínico geral ou endocrinologista) e, se possível, tambémcom nutricionista.

Fígado com esteatose

O orlistat (xenical®) é um medicamento utilizado no tratamento da obesidade por diminuir aabsorção de gorduras pelo intestino. Sua eficácia na esteatose está relacionada mais à perda de pesodo que ao seu efeito no metabolismo da gorduras, mas seu uso é limitado pelos efeitos colaterais,principalmente flatulência e diarréia. Há diversos outros medicamentos que podem ser utilizados noauxílio ao emagrecimento, com eficácia na esteatose também dependentes da perda de peso, masmenos estudados em relação a esse objetivo. O médico deve esclarecer ao paciente sobre os riscosrelacionados ao medicamento prescrito (não há fármaco para o tratamento da obesidade isento deefeitos colaterais) e evitar os que podem causar lesão no fígado. Cabe ressaltar que medicamentos

"naturais" são geralmente erroneamente tratados como seguros, enquanto muitos são tóxicos aofígado.

Além da mudança no estilo de vida e do tratamento farmacológico, a cirurgia bariátrica é umaopção no portador de esteatose que também é obeso e apresenta síndrome metabólica.

Resistência à insulina

A resistência à insulina, presente na grande maioria dos pacientes com esteatose hepática, podeser tratada (além do tratamento da obesidade, se presente) com insulinossensibilizantes. O maisestudado na esteatose hepática é a metformina (2 g ao dia), que já é utilizada há muito tempo notratamento do diabetes e apresenta como vantagem uma tendência a levar a perda de peso. As

tiazolidinedionas (pioglitazona 30 a 45 mg ao dia e rosiglitazona 4 mg, duas vezes ao dia) são agentesmais novos e que, ao contrário da metformina, estão associadas a aumento de peso e um (discutível)aumento no risco de doenças cardiovasculares. Os três medicamentos já foram analisados em diversosestudos, com bons (embora variáveis) resultados no tratamento da esteatose e esteato-hepatite.

http://www.medscape.com/viewarticle/556987?src=mp






Redução nos lipídios

Como a hipertrigliceridemia (quantidade aumentada de triglicérides no sangue) e níveis baixos decolesterol HDL estão associados à síndrome metabólica e à esteatose e esteato-hepatite, umaalternativa de tratamento é corrigir esse problema. A medicação mais estudada para isso é ogemfibrozil (600 mg ao dia por 4 semanas), com pouca eficácia bioquímica. As estatinas,medicamentos de outra classe, mostraram maior eficácia, mas estão associadas ao risco de toxicidadehepática.

Esteato-hepatite

Enquanto que o tratamento da esteatose está indicado mais pelos fatores associados a ela(obesidade, resistência insulínica, hipertrigliceridemia e síndrome metabólica, que levam a doençacardiovascular, incluindo infarto do miocárdio e derrame), o da esteato-hepatite é, em si, necessidadede tratamento, pelo risco de evolução para cirrose hepática e, subseqüentemente, de insuficiênciahepática e hepatocarcinoma. É importante ressaltar que, como é uma doença reconhecida hárelativamente pouco tempo, ainda não há estudos que demonstrem claramente que algum tratamentomodifique a sua evolução - o que temos são estudos mostrando melhora ou não em exameslaboratoriais e, mais raramente, na inflamação observada em biópsias.

O tratamento da esteato-hepatite (acúmulo de gordura relacionada a inflamação) é complementarao tratamento da esteatose, descrito acima, se o mesmo não for suficiente. Estudos demonstraramque a dieta com restrição de calorias, associada a exercícios físicos, reduzem a resistência à insulina e,conseqüentemente, levam a redução de transaminases em pacientes com EHNA comprovada, o quesignifica redução na inflamação. A cirurgia bariátrica também é uma opção, sendo que a presença deesteato-hepatite associada à obesidade pode ser, em si, indicação do procedimento se não houvercontrole adequado da doença com outras medidas.

Antioxidantes

O objetivo dos antioxidantes não é o de eliminar o depósito de gordura, mas sim o de reduzir a lesãoao fígado causada pela inflamação. Esse tratamento, portanto, não tem como objetivo tratar a causa

do problema, apenas reduzir a destruição dos hepatócitos e, espera-se, impedir ou atrasar aprogressão da doença. O antioxidante mais estudado, algumas vezes com ótimos resultados, outrassem qualquer mudança, é a vitamina E, com doses entre 400 e 1000 UI por dia. Aparentemente, avitamina C não leva a nenhum benefício.

Ácido ursodeoxicólico

O ácido ursodeoxicólico (ursacol®) é um sal biliar mais hidrossolúvel, que acelera o fluxo biliar,diminuindo o contato da bile com os hepatócitos e, conseqüentemente, a toxicidade pela mesma. Alémdisso, por mecanismos desconhecidos, tem efeito imunomodulatório no fígado, reduzindo a inflamação.Sua eficácia na esteato-hepatite, na dose de 13 a 15 mg/kg ao dia, é contraditória nos estudosexistentes, tendo a vantagem de ser muito bem tolerada, apesar de dispendiosa.

CONCLUSÕES

A doença hepática gordurosa, sem relação com álcool ou hepatite viral, só foi reconhecida recente etardiamente, quando estamos diante de uma epidemia. Em parte, essa epidemia pode ser explicadapela epidemia de obesidade, mas não devemos por isso nos deixar cegar ao óbvio problema de queuma parcela considerável de pacientes com esteato-hepatite, evoluindo ou já com cirrose ehepatocarcinoma, não são obesos.

A DHGNA pode ser causada pelo modelo obesidade -> resistência insulínica -> esteatose ->esteato-hepatite, mas também por variações gênico-protéicas que levam a redução na captação detriglicérides ou na eliminação dos mesmos pelos hepatócitos, ou comprometendo o metabolismo

lipídico nas mitocôndrias, entre outros, além de outros fatores que podem vir a ser descobertos, comotoxinas na flora intestinal ou ambientais, incluindo na dieta, ou vírus desconhecidos. Se considerarmosisso, a esteatose hepática (e a EHNA) é apenas uma manifestação comum de diversas doenças.











A grande maioria dos estudos considera apenas o primeiro modelo como causa da doença. Comisso, a população estudada pode ter proporções diferentes de esteatose por causas diferentes, queresponderão de forma variada ao tratamento proposto. Por exemplo, um paciente com esteatosehepática secundária a uma mutação na proteína liberadora de lipoproteínas (a "porta de saída"detriglicérides do fígado - se não funcionar como deveria, a gordura não sai e fica acumulada) não vairesponder da mesma forma que um diabético a uma medicação para controle de diabetes ou à dieta.

Assim, um dos pontos chave no tratamento da esteatose é esclarecer qual a sua causa, ao invés detentar todos os tratamentos disponíveis até encontrar o adequado (o que, infelizmente, pode ser aúnica estratégia até que tenhamos mecanismos para esclarecer algumas causas). Outro ponto chavepara a maioria dos pacientes continua sendo a mudança de estilo de vida (perda de peso, dieta eexercícios), mas quando isso é aplicável. Não há razão para reduzir o peso se o paciente está com pesoadequado, nesse caso é necessário investigar melhor a causa da doença !

Finalmente, cabe ressaltar que, na maioria dos casos, a esteatose é um achado fisiológico (normal),que pode ser causado por diversos motivos, entre eles os mecanismos naturais do organismo deacumular energia em excesso e reduzir a quantidade de gordura circulante, que poderia se depositarnas artérias e levar a derrame ou infarto. A esteatose, nessas situações, seria um "sintoma" de outroproblema, que deve ser tratado adequadamente.

Absorção vitamina B12 e figado

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