CONCENTRAÇÕES SÉRICAS DE VITAMINA B12, FOLATO INTRA … · 2019-10-25 · B12. Verificar a...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO RAFAELLA DE ANDRADE SILVA CAVALCANTI CONCENTRAÇÕES SÉRICAS DE VITAMINA B12, FOLATO INTRA-ERITROCITÁRIO E HEMOGLOBINA EM MULHERES EM IDADE FÉRTIL E SUA ASSOCIAÇÃO COM VARIÁVEIS SÓCIO- ECONÔMICAS, DEMOGRÁFICAS, ANTROPOMÉTRICAS E DO ESTILO DE VIDA Recife - PE 2018
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE PERNAMBUCO
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
RAFAELLA DE ANDRADE SILVA CAVALCANTI
CONCENTRAÇÕES SÉRICAS DE VITAMINA B12, FOLATO
INTRA-ERITROCITÁRIO E HEMOGLOBINA EM MULHERES EM
IDADE FÉRTIL E SUA ASSOCIAÇÃO COM VARIÁVEIS SÓCIO-
ECONÔMICAS, DEMOGRÁFICAS, ANTROPOMÉTRICAS E DO
ESTILO DE VIDA
Recife - PE
2018
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RAFAELLA DE ANDRADE SILVA CAVALCANTI
CONCENTRAÇÕES SÉRICAS DE VITAMINA B12, FOLATO
INTRA-ERITROCITÁRIO E HEMOGLOBINA EM MULHERES EM
IDADE FÉRTIL E SUA ASSOCIAÇÃO COM VARIÁVEIS SÓCIO-
ECONÔMICAS, DEMOGRÁFICAS, ANTROPOMÉTRICAS E DO
ESTILO DE VIDA
Orientador: Alcides da Silva Diniz
Coorientadora: Ilma Kruze Grande de Arruda
Recife - PE
2018
Catalogação na Fonte
Bibliotecária: Mônica Uchôa, CRB4-1010
C376c Cavalcanti, Rafaella de Andrade Silva.
Concentrações séricas de vitamina B12, folato intra-eritrocitário e hemoglobina em mulheres em idade fértil e sua associação com variáveis sócioeconômicas, demográficas, antropométricas e do estilo de vida / Rafaella de Andrade Silva Cavalcanti. – 2018.
110 f.: il.; tab.; 30 cm. Orientador: Alcides da Silva Diniz. Tese (Doutorado) – Universidade Federal de Pernambuco, CCS.
Programa de Pós-Graduação em Nutrição. Recife, 2018. Inclui referências, apêndices e anexos. 1. Ácido fólico. 2. Vitamina B12. 3. Anemia. 4. Ferro. 5. Consumo
alimentar. I. Diniz, Alcides da Silva (Orientador). II. Título. 612.3 CDD (23.ed.) UFPE (CCS2018-229)
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Rafaella de Andrade Silva Cavalcanti
CONCENTRAÇÕES SÉRICAS DE VITAMINA B12, FOLATO INTRA-
ERITROCITÁRIO E HEMOGLOBINA EM MULHERES EM IDADE FÉRTIL E SUA
ASSOCIAÇÃO COM VARIÁVEIS SÓCIO-ECONÔMICAS, DEMOGRÁFICAS,
ANTROPOMÉTRICAS E DO ESTILO DE VIDA
Aprovada em: 04/06/2018.
BANCA EXAMINADORA
________________________________________________
Profª. Drª. Poliana Coelho Cabral
Departamento de Nutrição - Universidade Federal de Pernambuco / UFPE
_________________________________________________
Profª. Drª. Ilma Kruze Grande de Arruda
Departamento de Nutrição - Universidade Federal de Pernambuco / UFPE
_____________________________________________
Profª. Drª. Maria Goretti Pessoa de Araújo Burgos
Departamento de Nutrição - Universidade Federal de Pernambuco / UFPE
________________________________________
Profª. Drª. Regiane Mario
Departamento de Nutrição - Universidade Federal de Pernambuco / UFPE
_________________________________________________
Profª. Drª. Maria da Conceição Chaves de Lemos
Departamento de Nutrição - Universidade Federal de Pernambuco / UFPE
Recife
2018
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AGRADECIMENTOS
A Deus sempre, não só por me proporcionar uma vida repleta de
oportunidades, mas também por se fazer sentir presente em todos os momentos,
renovando minha fé a cada instante.
Aos meus orientadores, Profº. Alcides e Profª. Ilma, muito obrigada pela
disponibilidade e paciência em guiar a construção deste trabalho, por todo
conhecimento transmitido, pelas preciosas contribuições e por esclarecerem todas
as minhas dúvidas.
Aos meus pais, Rafael e Antonia, agradeço pela dedicação de uma vida, pela
educação, formação, compreensão, respeito, carinho e amor que sempre me deram
e com amor desmedido, guiaram desde os meus primeiros passos até os degraus
aqui alcançados.
Ao meu irmão, Rafael, por completar e dar sentido a minha família.
Ao meu esposo Lucio, por constituir a razão de muitos dos meus sorrisos e
pelo companheirismo, incentivo e amor que me completam e me fortalecem.
Aos meus avós e familiares, grandes exemplos de vida e sabedoria, fonte de
amor infinito que me estimula a crescer pessoalmente.
As amigas irmãs Marília e Renata, pelo incentivo desde o início da decisão de
ingressar na vida acadêmica e pela amizade e cumplicidade em todos os momentos.
As amigas que ganhei de presente durante o Doutorado, Fabíola e Heleni,
assim como a todas as colegas da turma de 2015, por todo apoio e pelos bons
momentos compartilhados e por terem tornado toda essa trajetória mais leve e
agradável.
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As amigas do Hospital Agamenon Magalhães, sobretudo Andréa, Célia,
Marluce, Luzinete, Raquel, Roberta e Suzana pelos bons momentos compartilhados
e exemplos de amizade, nos momentos alegres e também nos mais doloridos e
temidos.
A Pós-Graduação em Nutrição da Universidade Federal de Pernambuco e
aos professores, pela qualidade do ensino oferecido e pelos ensinamentos que
levarei comigo na minha vida profissional.
As secretárias Andréa, Cecília e Maria de Jesus pela disponibilidade e auxílio
nos meandros burocráticos.
Aos membros da banca examinadora deste trabalho, por disponibilizarem seu
valioso tempo para contribuir com o resultado final dessa tese.
A todas as adolescentes e mulheres, que gentilmente aceitaram participar
desta pesquisa, contribuindo para o alcance dos resultados.
Por fim, agradeço a todas as pessoas que ajudaram direta ou indiretamente
para a realização deste trabalho. O meu reconhecimento, gratidão e respeito a
todos.
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RESUMO
Mulheres em idade fértil representam um grupo de alta vulnerabilidade para o
desenvolvimento de deficiências nutricionais, especialmente carência de ferro e
nutrientes relacionados a uma gestação adequada, como o ácido fólico e vitamina
B12. Verificar a associação entre as concentrações de vitamina B12 sérica, de folato
intra-eritrocitário e de hemoglobina em mulheres em idade fértil com variáveis sócio-
econômicas, demográficas, de estado nutricional e do consumo alimentar.
Delineamento transversal, com amostra aleatória de 1210 mulheres em idade fértil.
As concentrações de vitamina B12 sérica e de folato intra-eritrocitário foram
analisadas por imunoensaio e as concentrações de hemoglobina por determinação
automatizada. Foi aplicado um questionário para coleta dos dados sócio-
econômicos, demográficos de estado nutricional e um questionário de frequência
alimentar para avaliar o consumo alimentar. Reduções nas concentrações de
hemoglobina foram encontradas em 141 mulheres (12,0%, IC95%: 10,3 - 13,9), de
vitamina B12 sérica em 81 mulheres (7,0%, IC95%: 5,7 - 8,6) e apenas 1 mulher
apresentou redução nas concentrações de folato intra-eritrocitário. Nenhuma mulher
apresentou redução concomitante nas concentrações de folato intra-eritrocitário,
vitamina B12 sérica e de hemoglobina. As concentrações de folato intra-eritrocitário
foram maiores nas mulheres de maior faixa etária e maior renda, enquanto as
concentrações de hemoglobina foram menores nas fumantes e as concentrações
séricas de vitamina B12 não apresentaram variação significante em função dos
parâmetros avaliados. Não houve forte correlação entre os nutrientes e as
concentrações bioquímicas avaliadas, apenas a correlação entre o consumo
alimentar de ácido fólico com as concentrações de folato intra-eritrocitário
apresentou significância estatística. Foi observada diferença significante no
consumo de ferro, fibras, vitamina C e cálcio quanto à faixa etária, escolaridade e
renda. O consumo de ferro apresentou uma correlação fortemente positiva com o de
ácido fólico, de proteínas, de fibras, de cálcio e de zinco, embora, essa correlação
tenha se mostrado discreta com o consumo de vitamina C. Apesar das estratégias
para erradicar a anemia, essa carência nutricional foi dominante. A deficiência de
vitamina B12 sérica superando a de folato intra-eritrocitário é preocupante, em
virtude da ausência de programas de combate à insuficiência de vitamina B12, como
a fortificação de alimentos.
Palavras-chave: Ácido fólico. Vitamina B12. Anemia. Ferro. Consumo alimentar.
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ABSTRACT
Women of childbearing age represent a highly vulnerability group for the
development of nutritional deficiencies, especially iron deficiency and nutrients
related to an adequate pregnancy, such as folic acid and vitamin B12. Verify the
relations between serum vitamin B12, intra-erythrocyte folate and hemoglobin
concentrations in women of childbearing age, and their association with several
socio-economic and demographic variables, nutritional status and food consumption.
Cross-sectional design with a random sample of 1210 women of childbearing age.
Concentrations of serum vitamin B12 and intra-erythrocyte folate were analyzed by
immunoassay and hemoglobin concentrations by automated determination. A
questionnaire was used to collect socioeconomic, demographic data of nutritional
status and a food frequency questionnaire to evaluate food consumption. Reductions
in hemoglobin concentrations were found in 141 women (12.0%, 95% CI: 10.3 -
13.9), serum vitamin B12 in 81 women (7.0%, 95% CI: 5.7 - 8,6) and only 1 woman
had a reduction in intra-erythrocyte folate concentrations. No women had a
concomitant reduction in intra-erythrocyte folate, serum vitamin B12 and hemoglobin
concentrations. Intra-erythrocyte folate concentrations were higher in women of
higher age and higher income, whereas hemoglobin concentrations were lower in
smokers and serum vitamin B12 concentrations did not show significant variation as
a function of the parameters evaluated. There was no strong correlation between the
nutrients and the biochemical concentrations evaluated, only the correlation between
the dietary intake of folic acid and the concentrations of intra-erythrocyte folate
presented statistical significance. Significant difference was observed in the
consumption of iron, fiber, vitamin C and calcium in terms of age, schooling and
income. Iron intake had a strongly positive correlation with folic acid, protein, fiber,
calcium and zinc, although this correlation was inconsistent with vitamin C intake.
Despite strategies to eradicate anemia, this nutritional deficiency was dominant.
Serum vitamin B12 deficiency outpacing intra-erythrocyte folate is of concern, due to
the lack of programs to combat vitamin B12 insufficiency, such as food fortification.
Keywords: Folic acid. Vitamin B12. Anemia. Iron. Food consumption.
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LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Concentrações de folato intra-eritrocitário, de vitamina B12 sérica e de
hemoglobina, segundo variáveis sócio-econômicas, demográficas e
antropométricas, em mulheres em idade fértil. Recife, Nordeste do
Brasil, 2007 – 2008.................................................................................42
Tabela 2 - Consumo calórico e de nutrientes por 1000 kcal, segundo variáveis sócio-
econômicas, demográficas e antropométricas, em mulheres em idade
fértil. Recife, Nordeste do Brasil, 2007 - 2008. .................................. ....43
Tabela 3 - Consumo de ferro e de fibra ajustado pela renda familiar e a idade em
mulheres em idade fértil. Recife, Nordeste do Brasil, 2007 - 2008. ..... ....45
Tabela 4 - Correlação entre o consumo de ferro com ácido fólico e com nutrientes
potencialmente facilitadores e inibidores da sua absorção em mulheres
em idade fértil. Recife, Nordeste do Brasil, 2007 - 2008. .................... ....46
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LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Estrutura química do mineral ferro................................................. .... ....21
Figura 2 - Estrutura química do ácido fólico ....................................................... ....23
Figura 3 - Estrutura química da vitamina B12 (cianocobalamina) ...................... ....29
Figura 4 - Correlação entre o consumo alimentar de ácido fólico, ferro e proteínas
com as concentrações de folato intra-eritrocitário, de hemoglobina e de
vitamina B12 sérica em mulheres em idade fértil. Recife, Nordeste do
Brasil, 2007 - 2008 ............................................................................ ....47
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SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................... 12
2 HIPÓTESE ......................................................................................................... 16
3 OBJETIVOS ....................................................................................................... 17
4 REVISÃO DA LITERATURA............................................................................. 18
5 MÉTODOS ......................................................................................................... 32
5.1 Desenho, casuística e local do estudo ......................................................... 32
5.2 Amostragem...................................................................................................... 32
5.3 Variáveis de análise ......................................................................................... 33
5.4 Procedimentos e técnicas de avaliação ........................................................ 34
5.4.1 Avaliação laboratorial .......................................................................................... 34
5.4.2 Avaliação antropométrica ................................................................................... 34
5.4.3 Avaliação dietética .............................................................................................. 35
5.5 Processamento e análise dos dados.............................................................. 36
5.6 Aspectos éticos ................................................................................................. 38
6 RESULTADOS .................................................................................................... 39
7 DISCUSSÃO ....................................................................................................... 48
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 59
REFERÊNCIAS ................................................................................................... 60
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO..................................................................................................68 APÊNDICE B - QUESTIONÁRIO PRÉ-CODIFICADO PARA COLETA DE DADOS...............................................................................................................69 APÊNDICE C - QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR.......................................................................................................70 APÊNDICE D - ARTIGO ENVIADO PARA A REVISTA EUROPEAN JOURNAL OF CLINICAL NUTRITION.................................................................................73 APÊNDICE E: ARTIGO ENVIADO PARA A REVISTA CIÊNCIA E SAÚDE COLETIVA..........................................................................................................90 ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA....................108 ANEXO B - COMPROVANTE DE ENVIO DE ARTIGO PARA A REVISTA EUROPEAN JOURNAL OF CLINICAL NUTRITION.......................................109 ANEXO C - COMPROVANTE DE ENVIO DE ARTIGO PARA A REVISTA EUROPEAN JOURNAL OF CLINICAL NUTRITION.......................................110
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1 INTRODUÇÃO
Apesar das mudanças decorrentes da transição epidemiológica e nutricional
ocorrida nas últimas décadas, as deficiências nutricionais ainda constituem um
problema de saúde pública, afetando países desenvolvidos e em desenvolvimento
(HAIDER et al., 2013; CAVALCANTI et al., 2014; MILLER; SPIRO; STANNER, 2016;
HARDING; AGUAYO; WEBB, 2017), coexistindo, inclusive simultaneamente com a
condição típica dos excessos alimentares, a obesidade (BATISTA FILHO et al.,
2008; CEPEDA-LOPES et al., 2015).
As anemias carenciais, em especial a ferropriva, há bastante tempo passaram
a ser reconhecidas como uma endemia de caráter cosmopolita, que se distribuem
em todos os continentes, blocos geoeconômicos e grupos sociais (WHO, 2008).
Contudo, é importante destacar que os problemas carenciais de interesse
epidemiológico apresentam um evidente viés socioeconômico, prevalecendo nos
países, regiões e famílias mais desfavorecidas na estratificação das desigualdades
de renda, educação, moradia, acesso aos serviços de saúde e outros aspectos,
como o saneamento e a habitação (MIGLIOLI et al., 2013).
Mulheres no ciclo gravídico-puerperal ainda expressam elevados índices de
anemia ferropriva e destacam-se como consequências deletérias da anemia no
período da gestação a prematuridade, o baixo peso ao nascer, maiores taxas de
mortalidade materna e perinatal, além disso, os seus conceptos têm menos da
metade da reserva normal de ferro, podendo apresentar maior freqüência de anemia
no primeiro ano de vida (HAIDER et al., 2013, RAHMAN et al., 2016). A
suplementação de micronutrientes tem sido apontada como uma estratégia para
gestações mais saudáveis e com melhores resultados para a mãe e o bebê
(DARNTON-HILL; MKPARU, 2015).
12
Reconhecendo os efeitos deletérios da anemia para a saúde e sobrevida do
binômio mãe/filho, o Ministério da Saúde implantou a suplementação
medicamentosa de ferro no Programa de Atenção à Gestante em 1982 e a reiterou,
em 2005, com o Programa Nacional de Suplementação de Ferro (ARAÚJO et al.,
2013). Contudo, existe uma baixa aderência à suplementação medicamentosa, que
ocorre principalmente entre gestantes muito jovens, de classe social desfavorecida
economicamente, com baixo nível de atividade física e entre fumantes (OLMEDO-
REQUENA et al., 2017). Além disso, a baixa adesão à suplementação
medicamentosa também ocorre quando associada aos efeitos colaterais
gastrointestinais, principalmente à diarreia (MACHADO et al., 2011).
Diante dessa situação e a exemplo do que ocorreu em diversos países, como
Canadá, Chile, Costa Rica e Estados Unidos, o governo brasileiro estabeleceu a
fortificação compulsória das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico
(BRASIL, 2002), efetivamente implementada no país a partir junho de 2004.
Alguns estudos têm evidenciado redução na prevalência de defeitos no tubo
neural após a fortificação de alimentos com ácido fólico em diversos países
(ARGÜELLO; SOLÍS, 2011; CRIDER; BAILEY; BERRY, 2011) e também no Brasil
(FUJIMORI et al., 2013). Pouca atenção vem sendo destinada ao papel da vitamina
B12 e a ocorrência de malformações do tudo neural, no entanto, além do ácido fólico
o déficit de vitamina B12 em gestantes também aumenta o risco de defeitos do tubo
neural, constituindo-se uma das mais comuns alterações congênitas (GUÉANT-
RODRIGUEZ et al., 2003).
Um estudo caso-controle de base populacional realizado no Canadá
apresentou um risco quase três vezes maior para a ocorrência de defeitos no tubo
neural na presença de baixo nível de vitamina B12 materna (RAY et al., 2007). No
13
Brasil, não há estudos de base populacional avaliando a deficiência de vitamina B12
em mulheres em idade fértil. No entanto, os escassos estudos realizados relatam
que em gestantes brasileiras a deficiência de vitamina B12 foi maior do que a de
ácido fólico (GIUGLIANI; JORGE; GONÇALVES, 1984; THAME et al., 1998).
Há bastante tempo já foi evidenciado que a subvalorização de carências
nutricionais e da anemia como um problema de saúde pública, em nível de políticas
de governo, de certa forma se reproduz no plano dos estudos científicos, em escala
epidemiológica ou clínica (SANTOS, 2002). Tal fato pode ser ilustrado levando-se
em conta que apesar das facilidades técnicas e dos custos relativamente baixos
requeridos para a avaliação quantitativa do problema (SANTOS, 2002), ainda não se
dispõe, na maioria das nações, inclusive no Brasil, de estudos efetivamente
representativos sobre sua ocorrência, sobretudo com relação à deficiência de
vitamina B12 (ARAÚJO et al., 2013; CAVALCANTI et al., 2014; NAUMAN et al.,
2018).
Tal desinteresse seria explicado pelo aparente consenso de que o problema
estaria esgotado como tema de investigação. Admite-se, de uma forma um tanto
arbitrária, que o grande déficit de micronutrientes para mulheres em idade fértil e
gestantes decorre simplesmente da carência primária de ferro e de ácido fólico. Esta
avaliação simplificada teoricamente satisfaz a compreensão da situação
etioepidemiológica da anemia e da deficiência de ácido fólico e as diretrizes
estratégicas universais recomendadas para seu controle, como o enriquecimento
das massas alimentares com ferro e folato, na presunção de que estariam cobertas
suas duas grandes vertentes etiológicas sob o ponto de vista de carência nutricional
primária (BATISTA FILHO; SOUZA; BRESSANI, 2008).
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Assim sendo, faz-se necessário investigar a associação entre as
concentrações séricas de vitamina B12, folato intra-eritrocitário e hemoglobina (Hb)
em mulheres em idade fértil e relacionar com variáveis sócio-econômicas,
demográficas, antropométricas e o consumo alimentar, de forma a tornar possível o
desenvolvimento de intervenções terapêuticas mais efetivas que possam prevenir
e/ou diminuir a prevalência dessas carências nutricionais e, dessa forma, minimizar
a ocorrência de complicações para as mães e seus conceptos.
2 HIPÓTESE
15
Mulheres em idade fértil representam um grupo de alta vulnerabilidade para o
desenvolvimento de deficiências nutricionais, especialmente carência de ferro e
nutrientes relacionados a uma gestação adequada, como o ácido fólico e a vitamina
B12.
3 OBJETIVOS
16
Estimar a magnitude da deficiência de vitamina B12 sérica, de folato intra-
eritrocitário e de Hb em mulheres em idade fértil.
Verificar a associação entre as concentrações séricas de vitamina B12, de
folato intra-eritrocitário e de Hb com variáveis sócio-econômicas,
demográficas, estado nutricional e consumo alimentar em idade fértil.
Avaliar o padrão de consumo alimentar e correlacionar com variáveis sócio-
econômicas, demográficas e antropométricas de mulheres em mulheres em
idade fértil.
4 REVISÃO DA LITERATURA
17
A "fome oculta" é um termo usado para descrever a deficiência de vitaminas e
minerais (THOMPSON & AMOROSO, 2014). Estima-se que as deficiências de
micronutrientes afetam cerca de dois bilhões de pessoas, ou seja, quase um terço
da população mundial (THOMPSON & AMOROSO, 2014). Apesar do aumento
mundial na ocorrência do sobrepeso e da obesidade a real dimensão das
deficiências de micronutrientes permanece mal documentada e a "fome oculta"
continua a ser um desafio global (HARDING; AGUAYO; WEBB, 2017).
Mulheres em idade fértil representam um grupo de alta vulnerabilidade para o
desenvolvimento de deficiências nutricionais, especialmente carência de ferro e
nutrientes relacionados a uma gestação adequada, como o ácido fólico e vitamina
B12, em consequência da elevada demanda de nutrientes para suprir, tanto a
necessidade da mãe, quanto do feto (IQBAL; EKMEKCIOGLU, 2017; NAUMAN et
al., 2018; OBEID et al., 2017).
A anemia é uma das entidades nosológicas de descrição mais antiga na
medicina e uma das mais difundidas na humanidade (BATISTA FILHO; SOUZA;
BRESSANI, 2008). Dentre as carências nutricionais, a anemia ferropriva passou a
ser reconhecida como a carência nutricional de maior prevalência no mundo,
comportando-se como uma endemia de caráter cosmopolita, que se distribui em
todos os continentes, blocos geoeconômicos e grupos sociais, embora sua
ocorrência ainda conserve uma relação de dependência com a renda, a
escolaridade, as condições insalubres das moradias e outras condições
socioambientais negativas (WHO, 2001; IQBAL; EKMEKCIOGLU, 2017).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), pode-se classificar a
significância populacional da prevalência de anemia, definida por concentrações de
Hb inferiores a 12 g/dL (WHO, 2001), como normal ou aceitável (abaixo de 5%), leve
18
(de 5 a 19,9%), moderada (de 20 a 39,9%) e grave (maior ou igual a 40%) (WHO,
2001). A nível mundial, a anemia em mulheres é considerada como um leve
problema de saúde pública, afeta cerca de 17%, sendo 15% mulheres em idade fértil
e 19% mulheres grávidas (WHO, 2014).
Dados de base populacional para o território brasileiro, oriundos da Pesquisa
Nacional de Demografia e Saúde (BRASIL, 2009) descrevem como moderada a
significância populacional da anemia em mulheres em idade fértil, com uma
prevalência de 29,4%, atingindo quase 40% na região Nordeste (BRASIL, 2009).
Esse é um dado preocupante, em virtude de o período gestacional ser o mais crítico
em relação à necessidade orgânica de ferro e cerca de um terço das mulheres
brasileiras em idade fértil já estarem anêmicas antes da gravidez (ARAÚJO et al.,
2013).
Em Pernambuco, a prevalência de anemia ferropriva é considerada como do
tipo leve, de acordo com os dados da última Pesquisa Estadual de Saúde e
Nutrição, realizada em 2006 (III PESN, 2006), que estimou uma prevalência de
anemia de 17% nas mulheres entre 10 e 49 anos (idade fértil), sendo de 14% e 15%
no interior urbano e na zona rural respectivamente, enquanto na Região
Metropolitana do Recife a prevalência foi um pouco maior, considerada uma
prevalência moderada (21%).
Há bastante tempo vem sendo registrado que as populações mais afetadas
pela anemia são mulheres em idade fértil, gestantes e crianças (GUILBERT, 2003).
Mulheres no ciclo gravídico-puerperal representam um dos grupos mais vulneráveis
à anemia por carência de ferro em decorrência da elevada demanda deste nutriente
para suprir tanto a necessidade da mãe quanto do feto, estando a anemia ferropriva
associada ao aumento da mortalidade materna, da mortalidade perinatal, da
19
prematuridade, do baixo peso ao nascer e os conceptos apresentam maior
freqüência de anemia no primeiro ano de vida (IQBAL; EKMEKCIOGLU, 2017).
A diversidade e a essencialidade das funções às quais o ferro (Figura 1) é
relacionado tornaram esse mineral um dos micronutrientes mais estudados. Há
quatro classes de proteínas contendo ferro: proteínas que contêm heme, como Hb,
mioglobina e citocromos; entre as enzimas destacam-se as flavoproteínas, as
hemeflavoproteínas; entre as proteínas de transporte: tranferrina, lactoferrina; e de
armazenamento a ferritina e a hemossiderina. Os ligantes mais comuns de ferro no
sistema biológico são oxigênio, nitrogênio e enxofre. Portanto, as funções mais
importantes do ferro estão ligadas as funções dessas proteínas no organismo, como
o transporte de oxigênio realizado pela Hb nos eritrócitos e mioglobina nos
músculos. Cerca de dois terços do ferro do organismo são encontrados sob a forma
de Hb (MAFRA & COZZOLINO, 2016).
A deficiência de ferro se instala quando ocorre balanço negativo entre a
quantidade de ferro incorporado a partir da dieta e as necessidades de ferro
decorrentes de perdas e necessidades fisiológicas. Até que a anemia se manifeste,
ocorre a carência de ferro no organismo de forma gradual e progressiva,
considerando-se três estágios (CAMASCHELLA, 2015).
20
Figura 1: Estrutura química do mineral ferro.
O primeiro estágio para ocorrência de anemia ferropriva, definido como
depleção de ferro, afeta os depósitos e representa um período de maior
vulnerabilidade em relação ao balanço marginal de ferro, podendo progredir até uma
deficiência mais grave, com conseqüências funcionais. As concentrações de Hb se
situam dentro da normalidade, mas ocorre diminuição da ferritina sérica
(CAMASCHELLA, 2015).
O segundo estágio, a deficiência de ferro, é referido como uma eritropoiese
limitada, causada pela insuficiência de ferro para a produção normal de Hb e outros
compostos férricos, ainda que a concentração de Hb não esteja reduzida. A
progressiva utilização das reservas de ferro leva à redução da saturação da
transferrina e dos níveis de ferro sérico. O terceiro e último estágio, a anemia
ferropriva, caracteriza-se pela diminuição dos níveis de Hb, com prejuízos funcionais
ao organismo, tanto mais graves quanto maior for essa redução e os eritrócitos
tornam-se microcíticos e hipocrômicos (CAMASCHELLA, 2015).
21
Para mulheres em idade fértil a recomendação de ingestão diária é 15 a 18
mg de ferro por dia (IOM, 2000). Alimentos como carnes, fígado, ostras, espinafre,
ervilhas e legumes possuem as maiores densidades de ferro (mg/kcal). Entretanto,
nem o total de ferro contido no alimento, nem a densidade do nutriente são guias
sensíveis para a escolha da fonte alimentar, pois as fontes de origem vegetal são
praticamente não disponíveis, o ferro do tipo não heme. A maior parte do ferro
contido nos alimentos de origem animal é ferro do tipo é heme, mais biodisponível,
tornando as carnes as melhores fontes desse micronutriente. A carne bovina possui
50% do seu teor de ferro na forma heme, cuja biodisponibilidade varia de 15 a 35%
(MAFRA & COZZOLINO, 2016).
Mulheres com histórico de quatro ou mais gestações, intervalo de parto curto
< 24 meses, situações de insegurança alimentar familiar e a não utilização de
suplemento de ferro e ácido fólico durante a última gravidez tem sido apontados
como fatores para o aumento na probabilidade de anemia por deficiência de ferro
(HABIB, 2018).
A deficiência de ácido fólico é o fator de risco mais importante para os
defeitos do tubo neural (FUJIMORI et al., 2013). Os benefícios da suplementação
pré-concepcional de ácido fólico incluem a redução na ocorrência de bebês
pequenos para a idade gestacional ao nascimento, independente de outros fatores
de risco (HODGETTS et al., 2014). A suplementação de ácido fólico no início da
gestação reduz em até 75% o risco de o bebê nascer com malformações do tubo
neural (BLENCOWE; COUSENS; MODELL; LAWN, 2010). Enquanto que a
suplementação de ácido fólico pós-concepção não apresenta efeito significativo
sobre as taxas de nascimento de bebês pequenos para a idade gestacional
(HODGETTS et al., 2014).
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O ácido fólico consiste em uma pterina reduzida ao ácido p-aminobenzoico,
formando o ácido pteroico (Figura 2), é uma vitamina hidrossolúvel cuja forma
biologicamente ativa é o ácido tetra-hidrofólico (THF), que participa em várias
reações de transferência de carbono para a biossíntese de nucleotídeos essenciais
para a síntese de ácido desoxirribonucleico (DNA) e ácido ribonucleico (RNA). O
ácido tetra-hidrofólico é adquirido da dieta ou por síntese microbiana no intestino.
Boas fontes de ácido fólico são: brócolis, espinafre, ervilhas, grãos, feijão, lentilha,
laranja, fígado e gema de ovos (MAFRA & COZZOLINO, 2016).
Figura 2: Estrutura química do ácido fólico.
A concentração plasmática de ácido fólico pode ser utilizada para avaliar o
consumo alimentar recente, com variações normais entre 3-17ng/mL (USA, 2012).
Já o folato intra-eritrocitário representa as reservas teciduais, podendo refletir o
consumo médio de folato de quatro meses prévios em virtude da meia-vida destas
células. Nos eritrócitos, o folato se encontra na forma de poliglutamatos ligados à Hb
cuja concentração é maior comparado ao folato plasmático (MAFRA & COZZOLINO,
2016). Os valores normais de folato intra-eritrocitário variam de 160 a 640 ng/mL e,
considera-se que a deficiência está instalada quando os níveis estão abaixo de
140ng/mL (USA, 2012).
O ácido fólico tem um papel fundamental no processo da multiplicação
celular, sendo, portanto, imprescindível durante a gravidez, pois interfere com o
23
aumento dos eritrócitos, o alargamento do útero e o crescimento da placenta e do
feto. Sendo também considerado como requisito fundamental para o crescimento
normal, na fase fértil (gestação e lactação) e na formação de anticorpos
(CRIVELLENTI; BARBIERI; SARTORELLI, 2014).
A partir dessas evidências, a suplementação medicamentosa com ácido fólico
no período periconcepcional tem sido recomendada no Brasil desde a década de 90.
A partir destas evidências, a Organização Mundial de Saúde e o Ministério da Saúde
do Brasil recomendam a dose de 400μg (0,4mg), diariamente, por pelo menos 30
dias antes da concepção até o primeiro trimestre de gestação para prevenir os
defeitos do tubo neural e durante toda a gestação para prevenção da anemia (WHO,
2013; BRASIL, 2013). Para as mulheres com antecedentes de malformações
congênitas o Ministério da Saúde do Brasil recomenda a dose de 5 mg/dia a fim de
reduzir o risco de recorrência de malformação (BRASIL, 2012).
Já em relação ao sulfato ferroso, a indicação é que se utilize a partir do 2º
trimestre até o 3º mês pós-parto. A dosagem do ferro depende da presença ou não
de anemia, variando entre 40 mg/dia até 240 mg/dia. Toda essa medicação é
distribuída gratuitamente nas Farmácias da Família e nas Unidades Básicas de
Saúde da Família (BRASIL, 2013).
Todavia, apesar da distribuição gratuita, existe uma baixa aderência à
suplementação medicamentosa, associada a efeitos colaterais gastrointestinais,
sobretudo à diarreia (MACHADO et al., 2011). Além disso, a baixa escolaridade
materna e fatores como a falta de planejamento da gravidez prejudicam a
suplementação desde o período pré-concepcional (NIQUINI et al., 2016).
Diante dessa situação e, a exemplo do que ocorreu em diversos países, como
Chile, Reino Unido, Canadá e Estados Unidos, o Ministério da Saúde do Brasil
24
deliberou e a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) abriu consulta
pública para discutir a fortificação de farinhas com micronutrientes e estabeleceu a
fortificação compulsória das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico, com o
intuito de diminuir a prevalência de anemia materna e defeitos no tubo neural
(ANVISA, 2002).
Em 13 de dezembro de 2002, através da Resolução – RDC n° 344 (DOU de
18/12/2002), a ANVISA aprovou o Regulamento Técnico para Fortificação das
Farinhas de Trigo e das Farinhas de Milho com Ferro e Ácido Fólico, tornando
obrigatória a referida fortificação em todos os estados do Brasil, dando um prazo de
18 meses, para que as empresas produtoras destes alimentos promovessem a
adequação de seus produtos (ANVISA, 2002).
Na aprovação do referido regulamento, a ANVISA considerou diversos
fatores: a necessidade de constante aperfeiçoamento das ações de prevenção e
controle sanitário na área de alimentos, visando a saúde da população; as
recomendações da Organização Mundial de Saúde e Organização Panamericana da
Saúde, de fortificação de produtos alimentícios com ferro e ácido fólico; o fato de
que a anemia ferropriva representa um problema nutricional importante no Brasil,
com severas consequências econômicas e sociais; a redução do risco de patologias
do tubo neural, como a mielomeningocele, através do consumo do ácido fólico e o
largo consumo das farinhas de trigo e de milho pela população brasileira (ANVISA,
2002).
As farinhas de trigo e de milho foram eleitas por serem produzidas e
consumidas em larga escala e sem restrições de consumo em diversas preparações
pelas diferentes regiões ou classes sociais do Brasil. A adição do ácido fólico às
farinhas não altera o sabor, composição ou preço do produto (ANVISA, 2002).
25
Em 1998, a Food and Drug Administration, nos Estados Unidos, determinou
que cereais manufaturados (farinha, arroz, pães, macarrão entre outros) fossem
enriquecidos com ácido fólico na concentração de 0,14 mg/100g de produto. A
fortificação deveria ser feita com a forma sintética do folato, que é mais biodisponível
que o folato encontrado naturalmente nos alimentos (FDA, 1996).
No Canadá, muitas mulheres não recebiam suplementos de ácido fólico antes
da concepção, por isso, em 1998, a maioria dos cereais foi fortificada com ácido
fólico, promovendo um adicional de 0,1 - 0,2 mg/dia de folato para a população do
Canadá (RAY et al., 2002). O programa de fortificação no Canadá estabeleceu 0,15
mg/100g de farinha e este nível de fortificação com folato foi estimado para reduzir a
incidência de defeitos no tubo neural em aproximadamente 22% (RAY et al., 2002).
No Chile, a farinha de trigo era fortificada com ferro e vitaminas do complexo
B pela legislação desde 1950 e em janeiro de 2000, o Ministério da Saúde chileno
estabeleceu a adição de 0,22 mg de ácido fólico por 100 g de produto. O resultado
esperado por essa política é que as mulheres em idade fértil consumam a
quantidade recomendada de folato em torno de 0,4mg/dia (HERTRAMPF; CORTÉS,
2004).
O Regulamento Técnico para Fortificação das Farinhas de Trigo e das
Farinhas de Milho com Ferro e Ácido Fólico no Brasil tem o seguinte principio geral:
“É obrigatória a adição de ferro e ácido fólico nas farinhas de trigo e nas farinhas de
milho pré-embaladas na ausência do cliente e prontas para oferta ao consumidor, as
destinadas ao uso industrial, incluindo as de panificação e as farinhas adicionadas
nas pré-misturas, devendo cada 100 g de farinha de trigo e de farinha de milho
fornecerem no mínimo 4,2 mg de ferro e 150 µg de ácido fólico” (ANVISA, 2002).
26
Este teor de ácido fólico é comparável ao americano e canadense (0,14 mg e 0,15
mg, respectivamente), porém bastante inferior ao chileno (0,22 mg).
A redução na prevalência de anemia e de defeitos no tubo neural após a
fortificação de alimentos com ácido fólico e ferro, já vem sendo evidenciada em
diversos países (CALVO; BIGLIERI, 2008; BLENCOWE et al., 2010; ARGÜELLO;
SOLÍS, 2011; CRIDER; BAILEY; BERRY, 2011) e também no Brasil (ARAÚJO et al.,
2013; FUJIMORI et al., 2013).
Honein et al. (2001) observaram redução de 19% na prevalência de defeitos
no tubo neural, nos Estados Unidos, um ano após a instituição da medida de
fortificação alimentar com ácido fólico. Na Costa Rica, a fortificação de alimentos
com ácido fólico promoveu uma redução na ocorrência de defeitos no tubo neural de
12 / 10.000 nascidos vivos (IC95%: 11,1 - 12,8) para 5,1 / 10.000 nascidos vivos
(IC95%: 3,3 - 6,5) durante o período de 1997-2009 (ARGÜELLO; SOLÍS, 2011).
Fujimori et al. (2013), encontraram redução significativa na prevalência total
de defeitos no tubo neural no Estado de São Paulo 4 anos após a fortificação
obrigatória das farinhas de trigo e de milho com ferro e ácido fólico, especificamente
nas prevalências de espinha bífida e anencefalia.
Avaliando os níveis de Hb e a prevalência de anemia em gestantes no
Paraná, antes e após a fortificação das farinhas com ferro e ácido fólico, Araújo et al.
(2013) encontraram menor frequência de anemia no grupo após a fortificação
obrigatória das farinhas (9,3%), em relação ao grupo antes da fortificação (12,3%).
No entanto, essa diferença não foi estatisticamente significante. Após ajuste para
potenciais variáveis de confusão, constataram que as gestantes do grupo pós a
fortificação das farinhas apresentavam concentração média de Hb de 0,17g/dL,
maior do que as do grupo antes da fortificação obrigatória.
27
Todavia, ainda são necessários mais estudos, avaliando o efeito da adição de
ferro e ácido fólico nos alimentos em um número maior de municípios, verificando o
nível de consumo dos produtos fortificados por mulheres em idade fértil, além da
ocorrência associada de outras carências que são causadoras de malformações do
tubo neural, como por exemplo, a deficiência de vitamina B12. O déficit de vitamina
B12 em gestantes também aumenta o risco de malformação fetal ocasionando
defeitos no tubo neural, que constitui uma das mais comuns alterações congênitas
(GUÉANT-RODRIGUEZ et al., 2003).
O termo vitamina B12 refere-se à família de substâncias compostas de anéis
tetrapirrol ao redor de um átomo central de cobalto com um nucleotídeo unido a esse
átomo. É a única entre todas as vitaminas que contém não só uma molécula
orgânica complexa, mas também um elemento traço essencial, o cobalto (MAFRA &
COZZOLINO, 2016).
A cianocobalamina foi a primeira forma na qual a vitamina B12 foi isolada, não
sendo um importante vitâmero de ocorrência natural. Entretanto, a cianocobalamina
(Figura 3) é mais estável à luz que outras formas dessa vitamina e, portanto,
comumente utilizada em preparações farmacêuticas. A forma predominante no soro
é a metilcobalamina e no citosol é a deoxiadenosilcobalamina. Alimentos de origem
animal são as únicas fontes naturais de vitamina B12, tais como: carnes, fígado,
peixes, ovos e produtos lácteos. O fígado é o principal local de armazenamento das
reservas corporais de vitamina B12 (MAFRA & COZZOLINO, 2016).
28
Figura 3: Estrutura química da vitamina B12 (cianocobalamina).
Concentrações séricas adequadas de vitamina B12 são valores acima de 200
pg/mL (USA, 2012). A deficiência assintomática de vitamina B12 pode ocorrer por
longos períodos antes do aparecimento de qualquer sinal ou sintoma clínico,
desencadeando uma deficiência crônica de vitamina B12 que, se mantida durante
anos, pode levar a manifestações neuropsiquiátricas irreversíveis (CARMEL, 2002).
A recomendação de ingestão diária de vitamina B12 para mulheres em idade
fértil é 2,4µg/dia, sendo este valor aumentado para 2,6µ/dia durante o período
gestacional. Devido à ausência de dados a respeito de efeitos adversos neste grupo
etário o nível máximo de ingestão tolerável desta vitamina ainda não foi determinado
(IOM, 2000).
29
As alterações hematológicas típicas da deficiência de vitamina B12 são
caracterizadas por diminuição de Hb, ocasionando anemia, que tem como um dos
principais aspectos a presença de macroovalócitos, neutrófilos hiper-segmentados e
hipercelularidade na medula óssea com maturação anormal, representando uma
anemia megaloblástica (REFSUN et al., 2001).
A identificação da deficiência de vitamina B12 é importante devido ao
inapropriado tratamento com ácido fólico, que corrige os sinais hematológicos,
mascarando a deficiência dessa vitamina, propiciando o desenvolvimento de
sintomas neurológicos (CARMEL et al., 2003) através de provável aceleração da
desmielinização neuronal e permitindo progressivos e irreversíveis danos
neurológicos (CARMEL et al., 2003).
São escassos os estudos que abordam a carência de vitamina B12 em
mulheres em idade fértil e os programas de suplementação alimentar não incluem
esta vitamina. Estudos brasileiros realizados em mulheres grávidas como o de
Thame et al. (1998), que avaliaram gestantes da cidade de São Paulo, após a
confirmação de malformações do tubo neural em seus fetos, encontraram 11,8% de
deficiência de vitamina B12 e nenhum caso de deficiência de folato. Giugliani et al.
(1984) diagnosticaram, em mulheres em trabalho de parto em Porto Alegre, 5,9% de
deficiência de ácido fólico e 21,9% de deficiência de vitamina B12. Um estudo caso-
controle, de base populacional, realizado no Canadá, apresentou uma chance quase
três vezes maior para defeitos do tubo neural na presença de baixo nível de vitamina
B12 materna.
Diante do exposto e tendo em vista a importância como evento
epidemiológico, a anemia e a deficiência de vitamina B12 sérica e folato intra-
eritrocitário configuram um problema com impacto socioeconômico que pode
30
interferir negativamente, em todos os estágios da vida, no funcionamento cognitivo e
na capacidade física. Em pessoas produtivas, a anemia pode reduzir o rendimento
no trabalho em 30%, não favorecendo o desenvolvimento de um país com elevadas
prevalências de anemias na população (WHO, 2001). Portanto, há necessidade de
informações sobre a magnitude das concentrações séricas de vitamina B12, folato
intra-eritrocitário e Hb e possíveis fatores associados à sua ocorrência em mulheres
em idade fértil.
31
5 MÉTODOS
5.1 Desenho, casuística e local do estudo
Este estudo representa um recorte da pesquisa: “Impacto do Consumo de
Farinhas de Trigo e Milho Fortificadas com Ferro e Ácido Fólico sobre as
Concentrações de Folato Intra-eritrocitário de Mulheres em Idade Reprodutiva e na
Incidência de Defeitos de Fechamento do Tubo Neural em Recém-nascidos na
Cidade de Recife”, realizado no período de outubro de 2007 a julho de 2008,
viabilizado mediante convênio (nº 401893/2005-7) com o Conselho Nacional de
Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq).
Trata-se de um delineamento transversal, com uma amostra aleatória de
mulheres atendidas em um ambulatório de ginecologia no distrito sanitário VI da
cidade de Recife/PE, da rede municipal do Sistema Único de Saúde (SUS).
5.2 Amostragem
O tamanho amostral foi calculado pela fórmula (HENDERSON &
SUNDARESAN, 1982): n = {[z2 x p x (100 - p) x c] / d2}, tomando-se como base os
pressupostos de uma prevalência (p) de anemia megaloblástica de 8,0%, baseada
em dados do estudo piloto [n= 30], com variabilidade (d) de 2,4% e confiabilidade de
95% (z). Uma vez que a seleção da amostra não foi aleatória simples, mas por
conglomerado, foi utilizada uma correção do efeito do desenho (c) de 2,1. Dessa
forma, o tamanho amostral mínimo foi de 1031 mulheres. No sentido de corrigir
eventuais perdas, fez-se um acréscimo de 17% [100/(100-17)], resultando numa
amostra de 1210 mulheres.
32
Foram avaliadas mulheres com idade entre 15 e 45 anos e adotados os
seguintes critérios de exclusão: alterações menstruais do tipo hipermenorragia (> 80
mL de perdas menstruais por ciclo) ou hipermenorréia (> 8 dias de perdas
menstruais por ciclo); portadoras de patologias hematológicas (anemia falciforme),
endócrinas (diabetes mellitus, distireoidismos ou distúrbios hormonais de
crescimento) ou auto-imunes (lúpus e outras doenças que requerem dieta especial
e/ou uso de drogas para controle da patologia); usuárias de drogas que interferem
no metabolismo dos folatos: aminopterina, metotrexato, trimetropim, pirimetamina e
sulfassalazina e outras (nos últimos 12 meses); gestantes, lactantes ou pacientes
que tiveram o último parto ou abortamento nos últimos 12 meses; usuárias de
suplementos vitamínicos contendo ferro, ácido fólico ou vitamina B nos 12 meses
anteriores à pesquisa.
5.3 Variáveis de análise
As mulheres foram esclarecidas sobre os objetivos da pesquisa e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido (APÊNDICE A). Foi aplicado um
questionário pré-codificado que abordava variáveis sócio-econômicas e
demográficas (APÊNDICE B), um questionário de frequência alimentar (QFA)
(APÊNDICE C) para avaliar o consumo alimentar e realizada a avaliação
antropométrica com coleta das medidas de peso e altura. Em seguida, foram
encaminhadas à avaliação laboratorial, onde procedeu-se então o rastreamento das
concentrações de folato intra-eritrocitário, de vitamina B12 sérica e de Hb.
33
5.4 Procedimentos e técnicas de avaliação
5.4.1 Avaliação laboratorial
As concentrações de folato intra-eritrocitário e de vitamina B12 sérica foram
analisadas por imunoensaio, pela técnica de eletroquimioluminescência, em
equipamento automático Elecsys® (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim,
Germany), utilizando os kits de teste Folate II e Vitamin B12 (Elecsys and cobas
analyzers, Roche Diagnostics). As concentrações de Hb foram mensuradas pela
determinação automatizada, utilizando o analisador hematológico Sysmex XT-
1800i® (Roche Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany). Foram consideradas
inadequadas as concentrações séricas de vitamina B12 < 200 pg/mL (USA, 2012),
do folato intra-eritrocitário < 140 ng/mL (USA, 2012) e de Hb < 12g/dL (WHO, 2001).
5.4.2 Avaliação antropométrica
A avaliação antropométrica foi realizada no momento da entrevista e a
tomadas das medidas de peso e altura sendo realizadas em duplicata e obedecendo
aos procedimentos descritos a seguir:
- Peso
O peso das mulheres foi obtido utilizando-se balança digital (Modelo MEA-
03200/Plenna), com capacidade de 150 kg e escala de 100 gramas, com o indivíduo
descalço e indumentária mínima.
- Altura
A altura foi determinada com estadiômetro portátil (Alturaexata, Ltda) -
milimetrada, com precisão de até (1 mm) em toda a sua extensão. As entrevistadas
eram colocadas em posição ereta, descalças, com membros superiores pendentes
34
ao longo do corpo, os calcanhares, o dorso e a cabeça tocando a coluna de
madeira.
As leituras de peso e altura eram repassadas pelo entrevistador, em voz alta,
e registrada em formulário específico por outro entrevistador, que repetia os valores,
também em voz alta, antes de registrá-los, para evitar possíveis erros no repasse
das informações. Para garantir a acurácia das mensurações foram aferidas duas
medidas de peso e altura e quando a diferença entre as avaliações excediam 0,5cm
para altura e 100g para o peso, repetia-se a mensuração e anotavam-se as duas
medições com valores mais próximos, utilizando a média dessas para efeito de
registro.
Para classificação do estado nutricional das mulheres, utilizou-se o Índice de
Massa Corporal (IMC), determinado pela relação peso (Kg)/altura2 (metros), sendo a
curva de IMC por idade utilizada nas mulheres com idade entre 15 e 19 anos,
recomendada pela OMS (ONIS et al., 2007) nas mulheres com idade a partir de 19
anos foram utilizados os limites de corte recomendados pela OMS (OMS, 1998):
baixo peso: IMC < 18,5kg/m²; eutrofia: IMC ≥ 18,5kg/m² e < 24,9kg/m²; sobrepeso:
IMC ≥ 25,0kg/m² e < 29,9kg/m² e obesidade: ≥ 30,0kgm/².
5.4.3 Avaliação dietética
Em uma subamostra das 1210 mulheres foi aplicado um questionário de
frequência de alimentar (QFA) (APÊNDICE A) quantitativo, previamente validado por
Salas et al. (2003). O cálculo do tamanho amostral para aplicar o QFA, tomou como
base os pressupostos de uma prevalência de inadequação do consumo de folato da
ordem de 20% (dados do estudo piloto), com uma margem de erro de 4% e uma
confiabilidade de 95%, sendo estimada uma amostra mínima de 385 mulheres,
35
utilizando-se a fórmula (HENDERSON & SUNDARESAN): n = {[zα/22 x p x (100 - p)] /
d2}. No sentido de corrigir eventuais perdas, foi feito um acréscimo de 10%
[100/(100/10)], resultando em 424 mulheres avaliadas.
O QFA foi aplicado com o auxílio de um álbum com fotos coloridas de
utensílios e alimentos, elaborados especificamente para a pesquisa, baseados em
Monteiro et al. (2007) e Barros Filho (1996), objetivando uma melhor precisão das
quantidades ingeridas. Os resultados foram transformados em gramas utilizando as
tabelas de Pinheiro (2004) e Fisberg (2002). O valor energético da dieta e o
consumo de proteínas, fibras, ferro, ácido fólico, vitamina C, cálcio e zinco foram
analisados no programa DietSys software, versão 4.0., o programa não avalia
vitamina B12.
5.5 Processamento e análise dos dados
A base de dados foi compilada no programa Epi Info versão 6.04 (CDC/WHO,
Atlanta, GE, U.S.A.), com dupla entrada e uso do módulo “validate” para identificar e
corrigir eventuais inconsistências no processo de digitação. Para as análises
estatísticas, foi empregado o pacote estatístico SPSS versão 13.0 (SPSS Inc.,
Chicago, IL, U.S.A.). Inicialmente, as variáveis contínuas foram testadas quanto à
normalidade da distribuição pelo teste de Kolmogorov-Smirnov. Apenas as
concentrações de folato intra-eritrocitário apresentaram distribuição gaussiana. As
concentrações de Hb e vitamina B12 sofreram transformações logarítmicas (ln) e
foram retestadas; contudo, apenas as concentrações de vitamina B12 apresentaram
normalidade na sua curva de distribuição, sendo descritas pela média geométrica e
intervalo de confiança. O valor calórico da dieta, o consumo alimentar de proteínas,
36
ferro e ácido fólico não apresentaram distribuição gaussiana e, mesmo após a
transformação logarítmica, apenas o consumo alimentar de proteínas apresentou
distribuição normal. As concentrações de Hb das 424 mulheres que responderam ao
QFA apresentaram distribuição gaussiana.
Quando os critérios de normalidade e homocedasticidade foram atendidos, as
médias foram comparadas pelo teste t de student para dados não pareados (2
médias) e Anova one-way (> 2 médias), utilizando-se como teste a posteriori, o teste
de comparações múltiplas de Bonferroni; quando esses critérios não foram
atingidos, foram utilizados os testes “U” de Mann Whitney (2 medianas) e o de
Kruskal Wallis (> 2 medianas), com o teste “U” de Mann Whitney a posteriori. A
distribuição das concentrações de folato intra-eritrocitário e de vitamina B12 (após a
transformação logarítmica), apesar de terem atendido ao critério de normalidade,
não apresentaram homogeneidade da variância quando avaliadas as concentrações
folato intra-eritrocitário, de acordo com a idade e o IMC das mulheres e, as
concentrações de vitamina B12 de acordo com o número de pessoas por domicílio.
Logo, foram descritas pela mediana e os respectivos percentis 25 e 75.
A associação entre o consumo alimentar de ácido fólico, ferro e proteínas com
as concentrações de folato intra-eritrocitário, de Hb e de vitamina B12 foi avaliada
pela correlação de Pearson, considerando que pelo menos uma das variáveis
apresentou distribuição normal. As proporções foram descritas procedendo-se uma
aproximação da distribuição normal à distribuição binomial pelo intervalo de
confiança de 95%. Foi utilizado o nível de significância de 5% para rejeição da
hipótese de nulidade.
37
5.6 Aspectos éticos
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) e registrado no Conselho Nacional
de Ética em Pesquisa (CONEP), sob o nº 907, em 15 de dezembro de 2006 (ANEXO
A). Os pesquisadores realizaram palestras periodicamente para as mulheres
entrevistadas, com orientações sobre alimentação saudável e, para as que
apresentaram consumo inadequado de algum nutriente, foi feito o encaminhamento
para consulta com atendimento individualizado pelo nutricionista na rede municipal
do SUS de Recife.
38
6 RESULTADOS
Das 1210 mulheres que atenderam aos critérios de inclusão, houve 34 perdas
na determinação das concentrações de Hb, 39 de folato intra-eritrocitário e 54 de
vitamina B12. Essas perdas foram causadas, principalmente, pela recusa à punção
venosa, pelo volume insuficiente de sangue para as análises bioquímicas, bem
como aquelas inerentes ao próprio processo de análise laboratorial. A amostra
apresentou uma mediana de 30 anos de idade (P25-75 = 24 - 38), 2 gestações (P25-75
= 1 - 3), 4 pessoas residindo por domicílio (P25-75 = 3 - 5), renda familiar de R$
510,00 (P25-75 = R$ 380,00 - 830,00), 5,9% apresentaram baixo peso (IMC <
18,5Kg/m²) e quase metade (45,1%) apresentaram excesso de peso, sendo 28,3%
com sobrepeso (IMC ≥ 25,0kg/m² e < 29,9kg/m²) e 17,6% obesidade (IMC >
30,0Kg/m²) e a maioria (53,9%) não trabalhava fora de casa.
Reduções nas concentrações de Hb foram encontradas em 141 mulheres
(12,0%, IC95%: 10,3 - 13,9), de vitamina B12 sérica em 81 mulheres (7,0%, IC95%: 5,7
- 8,6) e apenas 1 mulher apresentou redução nas concentrações de folato intra-
eritrocitário. Nenhuma mulher apresentou redução concomitante nas concentrações
de folato intra-eritrocitário, vitamina B12 sérica e de Hb. Entrentanto, 13 mulheres
(1,1%, IC95%: 0,6 - 1,9) apresentaram carência concomitante de Hb e vitamina B12.
Conforme pode ser observado na tabela 1, as concentrações de folato intra-
eritrocitário foram maiores nas mulheres de maior faixa etária e naquelas com os
maiores valores de renda familiar. As concentrações de Hb foram menores nas
mulheres que fumavam, quando comparadas com as não fumantes. As
concentrações séricas de vitamina B12 não apresentaram variação significante em
39
função dos parâmetros sócio-econômicos, demográficos e antropométricos
avaliados.
Referente ao consumo alimentar, das 424 mulheres que atenderam aos
critérios de inclusão e responderam ao QFA, 4 foram excluídas por inconsistência
dos dados. A mediana das calorias ingeridas foi de 2764,7 Kcal/dia (P25-75 = 2083,0
- 3703,4), de proteínas 82,3 g/dia (P25-75 = 63,7 - 107,8 g/dia), de ferro 18,7 mg/dia
(P25-75 = 13,8 - 25,4), de vitamina C 515,3 mg/dia (P25-75 = 191,1 - 1195,8), de ácido
fólico 553,7 µg (P25-75 = 434,6 - 731,7) e de fibras 33,3 g/dia (P25-75 = 24,3 - 46,3). A
ingestão média de cálcio foi de 581,5 + 264,5 mg/dia e de zinco 13,6 + 5,7 mg/dia.
Conforme pode ser observado na tabela 2, não foi verificada diferença
estatisticamente significante entre a ingestão de calorias e de nutrientes ajustados
pelo consumo calórico, segundo o IMC e o número de pessoas no domicílio. No
entanto, o maior consumo de ferro foi verificado entre as mulheres mais jovens,
enquanto o consumo de fibras foi mais elevado nas mulheres de maior faixa etária.
Quanto à renda, constatou-se maior consumo de vitamina C nas mulheres com os
menores valores de renda familiar. Por sua vez, o consumo calórico e de cálcio foi
maior nas mulheres com renda mais elevada, e o consumo de cálcio também foi
maior entre aquelas com escolaridade mais elevada (Tabela 2).
O consumo de ferro e de fibra, quando ajustado de acordo com a idade e a
renda familiar, mostrou diferença estatisticamente significante entre as mulheres de
maior faixa etária. As mulheres na faixa etária mais elevada e com menor renda
apresentaram menor consumo de ferro e de fibras, quando comparadas com
aquelas de maior renda. (Tabela 3). O consumo de ferro apresentou uma correlação
fortemente positiva com o consumo de ácido fólico, de proteínas, de fibras, de cálcio
40
e de zinco, embora, essa correlação tenha se mostrado discreta com o consumo de
vitamina C (Tabela 4).
A correlação entre as concentrações de folato intra-eritrocitário com o
consumo alimentar de ácido fólico sugere uma associação fraca, porém significante
(Figura 1). Por outro lado, a correlação envolvendo as variáveis concentrações de
Hb com o consumo alimentar de ferro e de proteínas e as concentrações séricas de
vitamina B12 com o consumo alimentar de proteínas não mostrou associação
estatisticamente significante (Figura 4).
41
Tabela 1: Concentrações de folato intra-eritrocitário, de vitamina B12 sérica e de
hemoglobina, segundo variáveis sócio-econômicas, demográficas e antropométricas,
em mulheres em idade fértil. Recife, Nordeste do Brasil, 2007 - 2008.
Folato intra-eritrocitário Vitamina B12 Hemoglobina
Idade (anos) n Med (P25 - P75) n MG (IC95%) n Med (P25 - P75)
15 - 19 126 651 (540 - 746) 127 365 (330 - 403) 127 13,0 (12,5 - 13,5)
20 - 45 1045 713 (593 - 827) 1029 365 (365 - 403) 1049 13,0 (12,5 - 13,6)
p 0,00* 0,102*** 0,633*
Número de pessoas
no domicílio n (dp) n Med (P25 - P75) n Med (P25 - P75)
1 - 3 422 703 (181) 418 389 (282 - 512) 424 13,0 (12,5 - 13,7)
4 - 7 685 707 (181) 674 399 (298 - 521) 689 13,0 (12,4 - 13,6)
8 - 14 61 693 (162) 62 398 (312 - 494) 61 13,0 (12,4 - 13,9)
p 0,528** 0,397* 0,417*
Renda familiar (R$) n (dp) n MG (IC95%) n Med (P25 - P75)
< 400,0 294 691 (183) b 288 365 (365 - 403) 295 13,0 (12,5 - 13,6)
400,0 - 760,0 500 696 (183) b 492 365 (365 - 403) 501 13,0 (12,5 - 13,6)
> 760,0 369 739 (169) a 368 365 (365 - 403) 372 13,0 (12,5 - 13,7)
p 0,001** 0,929** 0,439*
Escolaridade n (dp) n MG (IC95%) n Med (P25 - P75)
Até ensino
fundamental 748 705 (184) 738 403 (365 - 403) 751 13,0 (12,5 - 13,6)
Ensino médio e
superior 410 703 (173) 406 365 (365 - 403) 412 13,1 (12,4 - 13,6)
p 0,867*** 0,147*** 0,582*
Filho portador de
malformação fetal n (dp) n MG (IC95%) n Med (P25 - P75)
Sim 35 719 (179) 36 403 (365 - 446) 36 13,0 (12,6 - 13,6)
Não 886 716 (182) 869 403 (365 - 403) 889 13,0 (12,5 - 13,6)
p 0,928*** 0,604*** 0,667*
Hábito de fumar n (dp) n MG (IC95%) n Med (P25 - P75)
Sim 123 682 (181) 120 403 (365 - 403) 123 13,0 (12,4 - 13,6)
Não 1044 708 (180) 1032 403 (365 - 403) 1049 13,4 (12,8 - 13,9)
p 0,130*** 0,838*** 0,000*
IMC n Med (P25 - P75) n MG (IC95%) n Med (P25 - P75)
Baixo peso 69 679 (595 - 785) 70 403 (365 - 446) 70 12,9 (12,4 - 13,5)
Eutrofia 569 698 (585 - 818) 562 365 (365 - 403) 572 13,0 (12,4 - 13,6)
Sobrepeso 330 712 (577 - 826) 325 403 (365 - 403) 331 13,0 (12,5 - 13,6)
Obesidade 196 726 (607 - 827) 192 403 (365 - 403) 196 13,1 (12,5 - 13,7)
p 0,484* 0,143** 0,319*
* Teste de Kruskal Wallis. ** Anova one-way. Teste de Bonferroni a posteriori. *** Teste t de
Student para dados não pareados. = média, dp = desvio padrão, Med = mediana, P25-75 =
percentis 25 e 75, MG = média geométrica, IC95% = Intervalo de confiança de 95%. a, b Letras
diferentes significam diferença estatisticamente significante entre as categorias.
42
43
44
45
46
Figura 4: Correlação de Pearson entre o consumo alimentar de ácido fólico, ferro e
proteínas com as concentrações de folato intra-eritrocitário, de hemoglobina e de vitamina
B12 sérica em mulheres em idade fértil. Recife, Nordeste do Brasil, 2007 - 2008.
´
47
7 DISCUSSÃO
O perfil da amostra estudada, constituído, em sua maioria, por mulheres
adultas jovens, que apresentaram baixa escolaridade, baixa renda familiar e
residiam com mais de 4 pessoas no domicílio é sugestivo de uma população com
acessibilidade limitada a alimentação adequada, mesmo entre as que apresentam
elevado consumo calórico, existe escassez na diversidade do consumo de
micronutrientes e elementos traços, que constitui um fator de risco para deficiências
nutricionais, sobretudo se essas mulheres passarem pelo período gestacional. Com
um estudo realizado no mesmo espaço geográfico da nossa pesquisa, Demétrio
(2017) evidenciou maior prevalência de carências nutricionais, entre as gestantes
que estavam em situação de insegurança alimentar, 21,8% das gestantes avaliadas
estavam anêmicas.
É considerada leve a prevalência de anemia encontrada em nossa casuística
(12%), de acordo com a OMS (WHO, 2001) que apresenta uma proposta de
classificação da anemia de importância para a saúde pública em populações
baseada na prevalência dos níveis sanguíneos de Hb, considerando como normal
ou aceitável a prevalência de anemia abaixo de 5%, leve de 5 a 19,9%, moderada
de 20 a 39,9% e grave > 40% (WHO, 2001).
Costa et al. (2013), estudando uma amostra de 761 mulheres não grávidas,
com idades entre 10 e 49 anos em todo o estado de Pernambuco, utilizando como
indicador os níveis hematológicos de Hb, encontraram prevalência de anemia de
15,1% (IC95%: 12,7-17,8), valor comparável ao encontrado na nossa casuística.
Outro estudo desenvolvido por Cavalcanti et al. (2014), realizado no município de
Gameleira, Zona da Mata Sul de Pernambuco, observaram que 38,8% (IC95%: 33,2 -
48
44,4) das mulheres em idade fértil apresentaram anemia. Deve-se levar em
consideração que essa região é uma das que apresentam maior fragilidade
econômica do estado.
Habib et al. (2018), num estudo de base populacional conduzido no
Paquistão, com 7.491 mulheres não grávidas, com idade entre 15-49 anos,
encontraram uma prevalência de anemia de 18,1%, considerada também como leve
e ligeiramente superior ao estimado como a prevalência global de anemia que situa-
se em torno de 17% nessa população (WHO, 2014). Os autores também mostraram
que a chance de anemia nas mulheres aumenta na ausência de suplementação de
ácido fólico e de ferro durante a última gravidez, bem como nas mulheres com
histórico de mais de quatro gestações, com curto intervalo de parto (inferior a 24
meses) e nas famílias que vivem em insegurança alimentar.
Em países em situação de extrema pobreza, como na Papua-Nova Guiné,
entre mulheres não grávidas, não foi encontrado nenhum caso de obesidade, cerca
de 22,8% estavam desnutridas e uma prevalência moderada de anemia, 35,4% das
mulheres estavam anêmicas (GORIS, 2017).
O estado nutricional das mulheres no período perigestacional é importante
para um desfecho favorável da gravidez (BLACK et at., 2013) e os riscos de ainda
existir anemia durante a gestação são elevados. Uma revisão sistemática com
metanálise (RAHMAN et al., 2016) apresentou riscos significativamente maiores de
baixo peso ao nascer (RR: 1,31; IC95%: 1,13 - 1,51), parto prematuro (RR: 1,63; IC
95%: 1,33 - 2,01), mortalidade perinatal (RR: 1,51; IC95%: 1,30 - 1,76) e mortalidade
neonatal (RR: 2,72; IC95%: 1,19 - 6,25) em mulheres que apresentam anemia durante
a gestação.
49
Nas mulheres avaliadas neste estudo as concentrações de Hb foram menores
nas fumantes, quando comparadas com as não fumantes. O tabagismo materno
durante a gravidez continua a representar um importante problema de saúde
pública, pois nenhuma mulher deveria fumar durante a gestação. A nicotina é
extremamente prejudicial para o desenvolvimento do feto. Além disso, crianças
expostas à nicotina tendem a ter vários problemas de saúde ao longo de suas vidas,
incluindo a função prejudicada dos sistemas endócrino, reprodutivo, respiratório,
cardiovascular e neurológico (HOLBROOK, 2016).
A deficiência de vitamina B12 situou-se em segundo lugar no ranking das
carências avaliadas (7,0%), um alerta para a população desse contexto ecológico,
pois são poucos os estudos que abordam a carência de vitamina B12 em mulheres
em idade fértil e os programas de suplementação alimentar não incluem esta
vitamina. Outra limitação para explorar ainda mais os resultados dessa pesquisa foi
a ausência de associação entre as concentrações séricas de vitamina B12 com os
parâmetros sócio-econômicos, demográficos e antropométricos estudados.
Estudos brasileiros realizados em mulheres grávidas como o de Thame et al.
(1998), que avaliaram gestantes da cidade de São Paulo, após a confirmação de
DTN em seus fetos, encontraram 11,8% de deficiência de vitamina B12 e nenhum
caso de deficiência de folato. Giugliani et al. (1984) diagnosticaram, em mulheres em
trabalho de parto em Porto Alegre, 5,9% de deficiência de ácido fólico e 21,9% de
deficiência de vitamina B12. Um estudo caso-controle, de base populacional,
realizado no Canadá, apresentou uma chance quase três vezes maior para defeitos
do tubo neural na presença de baixo nível de vitamina B12 materna (RAY et al.,
2007).
50
A exemplo do que ocorreu em diversos países, como Reino Unido, Canadá,
Chile, Costa Rica e Estados Unidos, o governo brasileiro estabeleceu a fortificação
compulsória das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico (ANVISA, 2002).
Por sua vez, lançou o ‘Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das
Doenças Crônicas Não Transmissíveis no Brasil’, que dentre seus objetivos, visa
alcançar até 2022 a redução na prevalência de obesidade em crianças,
adolescentes e adultos e aumentar o consumo de frutas e legumes na população
para reduzir as carências de micronutrientes (MALTA, 2013). Há ainda que
considerar que a OMS (WHO, 2013) e o Ministério da Saúde do Brasil (BRASIL,
2012) recomendam a suplementação universal de ácido fólico para as mulheres em
idade fértil que desejem engravidar e para todas as gestantes até o final da gravidez,
fato que pode explicar a prevalência extremamente reduzida das concentrações de
folato intra-eritrocitário abaixo dos valores de referência na amostra estudada.
Em tese, o consumo de alimentos fortificados pode contribuir para a
manutenção de um estado nutricional adequado e prevenir contra a deficiência de
micronutrientes essenciais ao organismo. Embora os resultados da fortificação
alimentar sejam esperados em longo prazo, efeitos positivos podem ser observados
mais rapidamente quanto maior for a necessidade fisiológica (WHO, 2001).
Embora acima do limite de corte recomendado, as adolescentes da amostra
apresentaram concentrações de folato intra-eritrocitário inferiores as mulheres de
maior faixa etária. Uma possível explicação para esse resultado seria devido aos
adolescentes de uma maneira geral não apresentarem hábitos alimentares
saudáveis (BARRETO NETO, 2015), consequentemente apresentam baixo consumo
de folhas e vegetais de cor verde que são fontes de ácido fólico, além de terem
menor conhecimento e/ou cuidados com a saúde. Do mesmo modo as mulheres
51
com os menores valores de renda familiar também podem ter limitações no
conhecimento e/ou cuidados com a saúde, além de menor poder aquisitivo para
compra de alimentos considerados saudáveis, fontes de minerais e de vitaminas
como o ácido fólico e neste estudo apresentaram concentrações de folato intra-
eritrocitário inferiores as mulheres de maior renda familiar.
Alsammani et al. (2017) avaliando o conhecimento e o uso de suplementos de
ácido fólico em mulheres grávidas, com idade entre 18 e 45 anos do Sudão,
mostraram que cerca de 80% das mulheres entrevistadas já tinham ouvido falar
sobre o ácido fólico, mas apenas 8,9% sabiam que o ácido fólico reduz a ocorrência
de defeitos congênitos e apenas 3,2% usaram o folato durante o período de pré-
concepção, enquanto 55,2% tinham usado durante o primeiro trimestre de gestação.
Escolaridade elevada, residir em área urbana e o maior número de consultas
durante o período pré-natal foram significativamente associados ao maior
conhecimento e uso de suplementação de ácido fólico.
Nauman et al. (2018), num estudo do tipo caso-controle, em mães
paquistanesas, encontraram médias de concentrações de folato intra-eritrocitário
significativamente maiores (p < 0,0001) nas mães do grupo controle (337,2 ± 18,42
ng/mL), quando comparadas as mães consideradas como caso (104,1 ± 9,17
ng/mL), definidas como mulheres com diagnóstico pré-natal de defeitos no tubo
neural fetal, confirmado em ultra-sonografia durante o pré-natal e mães de recém-
nascidos com malformações do tubo neural, que não tinham recebido o diagnóstico
pré-natal de defeitos no tubo neural fetal.
A mediana do consumo calórico elevada parece ter contribuído para a alta
prevalência de mulheres com excesso de peso. Quase metade da amostra
apresentou excesso de peso (45,1%) e o consumo calórico total foi elevado mesmo
52
no extrato social de baixa renda familiar, o que possivelmente é um reflexo do
consumo de alimentos ultraprocessados que apresentam elevada densidade
calórica e baixo custo.
O consumo energético médio da população brasileira, segundo dados da
Pesquisa de Orçamentos Familiares (IBGE, 2011) variou de 1490 kcal a 2289
kcal/dia, sendo de 1683 a 1866 Kcal/dia o consumo calórico das mulheres em idade
fértil na região Nordeste, valores inferiores ao encontrado na nossa casuística.
Embora os estudos tenham sido realizados em épocas similares, as mulheres da
nossa casuística residiam exclusivamente em área urbana, que tendem a apresentar
maior acesso e consumo de alimentos ultraprocessados quando comparadas as
mulheres de regiões rurais das cidades do interior do Nordeste. São exemplos de
alimentos ultraprocessados: biscoitos recheados, salgadinhos “de pacote”,
refrigerantes, macarrão “instantâneo”, entre outros (MONTEIRO, 2018).
De acordo com o Guia alimentar para a população brasileira (BRASIL, 2014)
a elevada quantidade de calorias por grama, comum à maioria dos alimentos
ultraprocessados, é um dos principais mecanismos que desregulam o balanço
energético e aumentam o risco de obesidade. A quantidade de calorias dos
alimentos ultraprocessados varia de cerca de duas e meia calorias por grama
(maioria dos produtos panificados) a cerca de quatro calorias por grama (barras de
cereal), podendo chegar a cinco calorias por grama, no caso de biscoitos recheados
e salgadinhos “de pacote”. Essa quantidade de calorias por grama é duas a cinco
vezes maior que a da tradicional mistura de duas partes de arroz para uma de feijão
(BRASIL, 2014).
Outros atributos comuns a muitos alimentos ultraprocessados podem
comprometer os mecanismos que sinalizam a saciedade e controlam o apetite,
53
favorecendo, assim, o consumo involuntário de calorias e aumentando o risco de
obesidade. Entre esses atributos estão o baixo custo dos seus ingredientes e as
embalagens nas quais esses alimentos são comercializados. É comum que muitos
alimentos ultraprocessados sejam vendidos em recipientes ou embalagens gigantes
e a preço apenas ligeiramente superior ao de produtos em tamanho regular. Diante
da exposição a recipientes ou embalagens gigantes, é maior o risco do consumo
involuntário de calorias e maior, portanto, o risco de obesidade. Além disso, a
maioria dos alimentos ultraprocessados é formulada para ser consumida em
qualquer lugar e sem a necessidade de pratos, talheres e mesa (BRASIL, 2014).
As mulheres com sobrepeso e obesidade não apresentaram diferença
estatisticamente significante nas concentrações séricas de vitamina B12, de folato
intra-eritrocitário e de Hb quando comparadas com as mulheres com baixo peso e as
eutróficas. A mediana de ingestão de ferro e de ácido fólico, 18,7 mg/dia e 553,7
µg/dia, respectivamente, foi superior ao recomendado como meta de ingestão diária
(IOM, 2000) que, para mulheres em idade fértil, é 15 a 18 mg de ferro por dia e 400
µg de ácido fólico por dia. Não foi possível quantificar o consumo alimentar de
vitamina B12 no DietSys software, sendo a recomendação de ingestão diária 2,4
µg/dia (IOM, 2000). Pesquisa realizada em um contexto ecológico semelhante ao
deste estudo verificou que todas as gestantes avaliadas, incluindo as anêmicas,
estavam com consumo alimentar de ferro inadequado (OLIVEIRA, 2015), pois
durante a gestação a recomendação de ingestão diária de ferro aumenta para 27
mg/dia (IOM, 2000).
Embora o padrão de consumo alimentar não tenha apresentado diferença
significante entre as mulheres, no que diz respeito ao estado nutricional e ao número
de pessoas no domicílio, esse padrão variou em função da idade, da renda e da
54
escolaridade. Entre as adolescentes, o consumo de ferro foi significativamente maior
que nas demais faixas etárias, fato que poderia ser atribuído ao elevado consumo de
alimentos ultraprocessados, que possuem baixo custo. Deve-se salientar que grande
parte destes alimentos são enriquecidos com ferro, como produtos de panificação ou
alimentos de origem animal, tais como hambúrgueres, salsichas e carnes
processadas que apresentam elevada quantidade de ferro e alta densidade calórica.
Deve-se ressaltar também que, esse grupo etário também apresentou maior
consumo calórico que as demais faixas etárias, no entanto sem diferença
estatisticamente significante.
O consumo de alimentos ultraprocessados tem aumentado na população
brasileira (MARTINS, 2013) e segundo dados da Pesquisa Nacional de Saúde do
Escolar (PeNSE) a prevalência de consumo desses alimentos entre adolescentes
mostrou-se elevada, além disso, também foi evidenciado que quanto maior o tempo
de comportamento sedentário, maior a prevalência de consumo de alimentos
ultraprocessados (COSTA, 2018).
Estudo conduzido por Barreto Neto et al. (2015), realizado com adolescentes
do mesmo contexto ecológico da nossa casuística, encontrou resultados similares,
onde foi observada uma elevada prevalência de excesso de peso e alto consumo de
alimentos processados e ultra-processados, que são considerados fatores de risco
para desenvolvimento de excesso de peso. Por sua vez, Silva & Silva (2015) em
outra pesquisa, também realizada no Nordeste do Brasil, verificaram baixo consumo
de frutas, verduras e legumes em adolescentes. O consumo inadequado de frutas foi
da ordem de 79,1% e o de verduras e legumes de 90,6%, o que pode ter contribuído
para o crescente aumento nas prevalências de excesso de peso e carência de
micronutrientes.
55
O consumo de fibras mais elevado nas mulheres de maior faixa etária poderia
ser atribuído à maior preocupação dessas mulheres com a qualidade da
alimentação, em virtude de alterações na composição corporal e no balanço
energético, que ocorrem com o envelhecimento e favorecem o ganho de peso
(MICHALAKIS, 2013). Logo, seria plausível supor que essas mulheres iniciaram
modificações na alimentação, com dieta para perda ponderal e, destarte,
apresentaram um padrão alimentar mais saudável, com dieta rica em fibras.
Azevedo et al. (2014) constataram que indivíduos adultos obesos tinham
maior consumo de alimentos fonte de fibras, a exemplo de frutas, legumes e
verduras, pois seriam indivíduos que já estariam em esquema terapêutico, com dieta
para perda ponderal e, portanto, apresentando um padrão alimentar saudável. Esse
fenômeno da causalidade reversa também pode ter sido observado no nosso
estudo, pois não houve diferença estatisticamente significante entre a ingestão
calórica das mulheres de renda mais elevada com aquelas de renda intermediária.
Embora a renda pudesse ser até 10 vezes maior, a quantidade de calorias ingeridas
não variou em função dessa renda mais elevada, considerando que, possivelmente,
essas mulheres apresentam maior preocupação com a saúde e a estética e,
consequentemente, tendem a apresentar uma maior regulação e controle da
ingestão calórica.
O fato de o menor consumo calórico ocorrer nas mulheres com menor renda
poderia ser explicado pela menor acessibilidade financeira para compra de gêneros
alimentícios. No entanto, sabe-se que a quantidade de calorias não determina a
qualidade da alimentação. Estudo realizado na Espanha (SCHRÖDER, 2016)
mostrou que o custo diário mais elevado da alimentação estaria associado à
ingestão alimentar mais saudável. Logo, o maior nível socioeconômico é um
56
determinante para o maior poder de compra de alimentos e maior qualidade da
dieta. No nosso estudo, o cálcio, nutriente presente em grande quantidade em
produtos lácteos, que são alimentos de custo elevado, apresentou maior consumo
nas mulheres de renda mais elevada. Contudo, o fato de o consumo de vitamina C
ter sido mais elevado nas mulheres com menor renda, pode ser atribuído a um erro
de caráter simplesmente aleatório, considerando que o consumo de vitaminas e/ou
minerais é mais elevado em dietas saudáveis, que por sua vez têm custo mais
elevado.
Em relação às quantidades ingeridas numa refeição ou dieta, admite-se que o
organismo normal tenta manter sua homeostase e, geralmente, absorve mais
quando suas reservas estão diminuídas e menos quando estão em condições
adequadas ou de excesso. Por sua vez, deve-se enfatizar que o excesso de um
nutriente pode interferir no aproveitamento biológico de outro (COZZOLINO, 1997).
A ausência de correlação positiva entre o consumo de vitamina C e o consumo de
ferro é um fato preocupante, considerando-se que mulheres em idade fértil
apresentam perdas sanguíneas mensais e assim se tornam mais susceptíveis à
ocorrência de anemia. Além disso, é bastante conhecida a interação da vitamina C
com o ferro, facilitando a absorção do ferro não heme na alimentação (COZZOLINO,
1997), e também que a vitamina C pode influenciar o transporte e armazenamento
do ferro no organismo, por ser importante na modulação da síntese de ferritina e,
portanto, no armazenamento de ferro (TOTH, 1995).
Uma explicação plausível para a fraca associação entre o consumo alimentar
com as concentrações bioquímicas avaliadas sugere que existe um controle
homeostático e, embora possa existir o aumento no consumo alimentar dos
57
nutrientes, as concentrações bioquímicas parecem se manter estáveis próximo ao
limite de corte recomendado.
Dentre as limitações do estudo deve-se pontuar uma de caráter metodológico,
considerando que o QFA depende da memória do entrevistado e, além do que,
informações sobre o consumo de alguns alimentos podem ser perdidas, pois,
geralmente, nesse instrumento não é possível incluir todos os itens alimentares
consumido por uma população. Para minimizar esse viés, adotamos um questionário
validado numa população semelhante a desse estudo, que contém uma lista para
investigação do consumo dos mesmos nutrientes. Outra limitação deste estudo seria
o fato de o diagnóstico de anemia ter sido baseado nos níveis sanguíneos de Hb. A
adoção de outros indicadores, a exemplo da ferritina, ferro sérico, capacidade total
de ligação do ferro, protoporfirina eritrocitária livre, percentual de saturação da
transferrina e, sobretudo, receptores da transferrina contribuiriam para uma melhor
caracterização, tanto da deficiência de ferro, quanto da anemia ferropriva. Todavia, o
baixo custo e a relativa facilidade de determinação dos parâmetros hematimétricos,
somado ao fato de que a OMS recomenda o uso desses indicadores para estudos
epidemiológicos, justificam o seu uso.
58
8 CONSIDERAÇÕES FINAIS
O impacto da anemia e de carências nutricionais em mulheres em idade fértil
e suas repercussões durante a gestação devem ser apreciados não somente pela
magnitude numérica em termos epidemiológicos, mas também por suas
consequências clínicas na saúde dos indivíduos afetados, que gera um impedimento
ao desenvolvimento das nações com esse tipo de problema.
Apesar da crescente prevalência de obesidade e doenças relacionadas aos
excessos alimentares a anemia ainda constitui um dos desafios da saúde pública.
Apesar das estratégias para erradicar a anemia essa carência nutricional foi
dominante e a deficiência de vitamina B12 sérica superando a de folato intra-
eritrocitário é preocupante, em virtude do aumento no risco de defeitos no tubo
neural e a ausência de programas de combate à insuficiência de vitamina B12, como
a fortificação de alimentos.
Espera-se com este estudo fornecer dados importantes para o Estado de
Pernambuco e para a região Nordeste do Brasil, contribuindo para o planejamento
de estratégias efetivas e ações direcionadas à prevenção e ao manejo da anemia e
da deficiência vitamina B12 e ácido fólico.
59
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67
APÊNDICE A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
68
APÊNDICE B - QUESTIONÁRIO PRÉ-CODIFICADO PARA COLETA DE DADOS
69
APÊNDICE C - QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA ALIMENTAR
70
71
72
APÊNDICE D: ARTIGO ENVIADO PARA A REVISTA EUROPEAN JOURNAL OF
CLINICAL NUTRITION
Concentrations of intra-erythrocyte folate, serum vitamin B12 and hemoglobin in
women of childbearing age and associated factors
Running title: Folate, vitamin B12 and hemoglobin in women of childbearing age
Authors: Rafaella de Andrade Silva Cavalcanti, Alcides da Silva Diniz, Ilma Kruze
Grande de Arruda
ABSTRACT
Background: Women of childbearing age represent a group of high vulnerability to the
development of nutritional deficiencies, especially iron deficiency and nutrients related to an
adequate gestation, such as folic acid and vitamin B12. Objective: Verify the relations
between intra-erythrocyte folate, serum vitamin B12 and hemoglobin concentrations in
women of childbearing age, and their association with several socio-economic and
demographic variables, nutritional status and food consumption in the city of Recife,
Northeastern Brazil. Methods: Cross-sectional study with a random sample of 1,210 women
of childbearing age from the city of Recife. Results: Reductions in hemoglobin
concentrations were found in 141 women (12.0%, CI95%: 10.3 - 13.9), serum vitamin B12 in
81 women (7.0%; CI95%: 5.7-8.6), and only 1 woman had a reduction in intra-erythrocyte
folate concentrations. No women had a concomitant reduction of intra-erythrocyte folate,
serum vitamin B12 and hemoglobin concentrations. However, 13 women (1.1%, CI95%: 0.6 -
1.9) had a concomitant deficiency of hemoglobin and vitamin B12. Intra-erythrocyte folate
concentrations were higher in women of a higher age and income. Hemoglobin
concentrations were lower in smokers and serum vitamin B12 concentrations did not show a
significant variation in relation to socioeconomic, demographic and anthropometric
parameters. There was no strong correlation between food consumption and biochemical
concentrations evaluated. Conclusion: Despite the strategies to eradicate anemia, this
nutritional deficiency was dominant. Serum vitamin B12 deficiency outpacing intra-
erythrocyte folate is worrying due to the lack of programs to fight against vitamin B12
insufficiency. Age and income were directly related to intra-erythrocyte folate concentrations.
Food consumption suggests that there is a homeostatic control to maintain equilibrium at
biochemical concentrations.
Key words: folic acid, vitamin B12, anemia, iron, food consumption, women.
73
INTRODUCTION
"Hidden hunger" is a term used to describe the deficiency of vitamins and minerals1.
Micronutrient deficiencies are estimated to affect about two billion people, or nearly a third of
the world's population1. Despite the worldwide increase in the occurrence of overweight and
obesity, the true extent of micronutrient deficiencies remains poorly documented, and
"hidden hunger" continues to be a global challenge2.
Women of childbearing age represent a highly vulnerable group to the development
of nutritional deficiencies, especially deficiency of iron and nutrients related to a suitable
gestation, such as folic acid and vitamin B12, as a consequence of the high demand of
nutrients to supply both the needs of the mother and of the fetus3-11.
Many studies show associations between neural tube defects and inadequate
maternal intake of folic acid before or during pregnancy, a period where folic acid
supplementation may reduce neural tube malformations6-10. It has been reported that more
than 300,000 cases of neural tube defects occur globally each year, most of them in low-
income countries9.
Vitamin B12 deficiency during pregnancy is associated with adverse maternal health
outcomes. In addition, such mothers generate infants with vitamin B12 deficiency with
symptoms of this deficiency during the first weeks or months after delivery, as well as
developmental delay11.
It has been recorded for a long time that the populations most affected by anemia are
women of childbearing age, pregnant women and children4. Anemia in pregnant women,
defined on an epidemiological scale by low hemoglobin (Hb) levels, has been associated
with adverse neonatal outcomes3. Iron supplementation in pregnant women reduces the risk
of iron deficiency and anemia in mothers and their children, and reduces the occurrence of
preterm birth and infants with a low weight3.
In spite of the scientific evidence3,5,6,11 on complications due to folic acid, vitamin B12
and iron deficiency in women of childbearing age, there are still no studies available in Brazil
74
determining consistently the extent of the deficiencies of these micronutrients, especially in
women of childbearing age in the Brazilian Northeast. In this context, our study verifies the
relations between intra-erythrocyte folate, serum vitamin B12 and Hb concentrations in
women of childbearing age, as well as their association with several socio-economic and
demographic variables, nutritional status and food consumption in the city of Recife,
Northeastern Brazil.
METHODS
This study represents a part of the research "Impact of the consumption of iron
and fortified wheat meal and corn meal on the intra-erythrocyte folate concentrations of
women of childbearing age and incidence of neural tube defects in newborns in the city
of Recife", carried out in from October 2007 to July 2008.
This was a cross-sectional study with a random sample of women between 15 and 45
years of age attended at the gynecological clinics of the municipal network of the Unified
Health System (SUS) in the city of Recife/PE. The sample size was calculated by the
formula12: n = {[z2 x p x (100-p) x c] / d2} based on the assumptions of a prevalence (p) of
megaloblastic anemia of 8.0%, and on data from the pilot study [n = 30], with a variability (d)
of 2.4% and a reliability of 95% (z). Since the selection of the sample was not simply random,
but a conglomerate, a design effect correction (c) of 2.1 was used. Thus, the minimum
sample size was 1,031 women. In order to correct any losses, there was an increase of 17%
[100/100-17)], totaling a final sample of 1,210 women.
The following exclusion criteria were adopted: menstrual changes of the type
hypermenorrhagia (> 80 mL of menstrual losses per cycle) or hypermenorrhea (> 8 days of
menstrual losses per cycle); women with hematologic pathologies (falciform anemia),
endocrine pathologies (diabetes mellitus, dysthyroidism or growth hormone disorders) or
autoimmune diseases (lupus and other diseases requiring a special diet and/or the use of
drugs to control the disease); users of drugs that interfere with folate metabolism:
75
aminopterin, methotrexate, trimethoprim, pyrimethamine, sulfasalazine and others (in the last
12 months); pregnant or lactating women or patients who have had the last childbirth or
abortion in the last 12 months; users of vitamin supplements containing iron, folic acid or
vitamin B in the 12 months prior to the survey.
The women were clarified about the research objectives and signed an informed
consent. We applied a pre-coded questionnaire that addressed socio-economic and
demographic variables, and performed weight and height evaluation. The concentrations of
intra-erythrocyte folate, serum vitamin B12 and Hb were then determined.
In a subsample, a semi-quantitative food intake frequency questionnaire (FIQ)
previously validated by Salas et al.13 (2003) was applied. The calculation of the sample size
to apply the FIQ was based on the assumptions of a prevalence of inadequacy of folate
consumption at 20% (data from the pilot study), with a margin of error of 4% and a reliability
of 95%, with a minimum sample of 385 women; the following formula was used12: n = {[zα/22 x
p x (100 - p)] / d2}. In order to correct any losses, an increase of 10% [100/(100/10)] was
made, resulting in 424 women evaluated. The energy value of the diet and the consumption
of proteins and micronutrients were analyzed by the DietSys software, version 4.0.
Concentrations of intra-erythrocyte folate and serum vitamin B12 were analyzed by
electrochemiluminescence immunoassay using an Elecsys® automated equipment (Roche
Diagnostics GmbH, Mannheim, Germany) using Folate II and Vitamin B12 test kits (Elecsys
and cobas analyzers, Roche Diagnostics). Hb concentrations were measured by automated
determination using the Sysmex XT-1800i hematology analyzer (Roche Diagnostics GmbH,
Mannheim, Germany). Serum vitamin B12 concentrations < 200 pg/mL14, intra-
erythrocyte folate < 140 ng/mL14 and Hb < 12 g/dL15 were considered inadequate.
Weight was obtained using a digital scale (Model MEA-03200/Plenna), with capacity
of 150 kg and scale of 100 grams, with the person barefoot and minimal clothing. The height
was determined with a portable stadiometer (Alturaexata, Ltda) in millimeters, with an
accuracy of up to (1 mm) throughout its length. The women were placed upright, barefoot,
minimal clothing, upper limbs hanging over the body, heels, back and head touching the
76
wooden pillar. Weight and height readings were reviewed by an interviewer, aloud, and
recorded on a specific form by another interviewer, who repeated the values, aloud, before
recording them, to avoid possible errors in information transmission. To ensure the accuracy
of measurements, two measures of weight and height were made. When the difference
between the evaluations exceeded 0.5 cm for height and 100 g for weight, the measurement
was repeated and the two measurements were recorded with the closest values using their
average for recording purposes.
For the classification of the nutritional status of women, the Body Mass Index (BMI),
determined by the weight (Kg)/height ratio2 (meters) was used. In adolescents, the BMI curve
for this age recommended by the World Health Organization (WHO)16 was used in women
aged 19 years and older. The cut limits recommended by the WHO were used17: low weight:
BMI < 18.5 kg/m²; eutrophy: BMI ≥ 18.5 kg/m² and ≤ 24.9 kg/m²; overweight: BMI ≥ 25.0
kg/m² and < 29.9 kg/m² and obesity: ≥ 30.0 kg/m².
The database was compiled by the software Epi Info version 6.04 (CDC/WHO,
Atlanta, GE, USA), with double entry and use of the module "validate" to identify and correct
any inconsistencies in the typing process. For the statistical analysis, the statistical package
SPSS version 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) was used. Initially, continuous variables
were tested for distribution normality using the Kolmogorov-Smirnov test. Only intra-
erythrocyte folate concentrations presented a Gaussian distribution. The concentrations of
Hb and vitamin B12 underwent logarithmic transformations (ln) and were retested; however,
only vitamin B12 concentrations showed normality in their distribution curve, being described
by the geometric mean and confidence interval. The caloric value of the diet, the dietary
intake of proteins, iron and folic acid did not present a Gaussian distribution and, even after
the logarithmic transformation, only the dietary intake of proteins presented a normal
distribution. The Hb concentrations of the 424 women who answered the FIQ showed a
Gaussian distribution.
When the criteria of normality and homoscedasticity were met, the means were
compared by Student t test for unpaired data (2 means) and ANOVA one-way (> 2 means),
77
using as a test a posteriori the Bonferroni multiple comparison test; when these criteria were
not met, Mann Whitney's "U" tests (2 medians) and Kruskal Wallis (> 2 medians) were used,
with Mann Whitney's "U" test performed a posteriori. The distribution of intra-erythrocyte
folate and vitamin B12 concentrations (after log transformation), despite meeting the
normality criterion, did not show homogeneity of variance when evaluating intra-erythrocyte
folate concentrations, according to age and the BMI of women and vitamin B12
concentrations and according to the number of persons per household. Thus, they were
described by the median and respective 25th and 75th percentiles.
The interrelationship between dietary intake of folic acid, iron and protein with
concentrations of intra-erythrocyte folate, Hb and vitamin B12 was assessed by Pearson's
correlation test, considering that at least one of the variables had a normal distribution. The
proportions were described by performing a binomial distribution approximated to the normal
distribution by a 95% confidence interval. A 5% significance level was used to reject the null
hypothesis.
The research protocol was approved by the Research Ethics Committee of the
Instituto Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) and recorded at the National Council for
Research Ethics (CONEP) under no. 907 on December 15, 2006. The researchers gave
periodic lectures to the women interviewed presenting guidelines on healthy eating habits
and, for those who presented an inadequate consumption of some nutrients, the referral was
made for consultation with individualized care by a nutritionist in the SUS municipal network
of Recife/Pernambuco, Northeast of Brazil.
RESULTS
Among the 1210 women who met the inclusion criteria, there were 34 impossibilities
for the determination of Hb, 39 for intra-erythrocyte folate and 54 for vitamin B12. These
impossibilities were mainly caused by denial of venipuncture, insufficient blood volume for
biochemical analyses, as well as those inherent to the laboratory analysis process itself. The
78
sample had a median age of 30 years (P25-75 = 24-38), 2 pregnancies (P25-75 = 1-3), 4
persons residing per household (P25-75 = 3 - 5), family income of R$ 510.00 (P25-75 = R$
380.00 - 830.00) and the majority (53.9%) did not work outside home.
Reductions in Hb concentrations were found in 141 women (12.0%, CI95%: 10.3 -
13.9), serum vitamin B12 in 81 women (7.0%; CI95%: 5.7-8.6), and only 1 woman had a
reduction in intra-erythrocyte folate concentrations. No women had a concomitant reduction
of intra-erythrocyte folate, serum vitamin B12 and Hb concentrations. However, 13 women
(1.1%, CI95%: 0.6 - 1.9) had a concomitant deficiency of Hb and vitamin B12.
As can be seen in Table 1, intra-erythrocyte folate concentrations were higher in
women of higher age and in women with higher values of family income. Hb concentrations
were lower in women who smoked compared to non-smokers. Serum vitamin B12
concentrations did not show significant variation in relation to the socioeconomic,
demographic and anthropometric parameters.
Concerning food consumption, four questionnaires were excluded due to data
inconsistency. The median of calories was 2,764.7 Kcal/day (P25-75 = 2,083.0-3,703.4),
protein 82.3 g/day (P25-75 = 63.7 - 107.8 g/day), iron 18.7 mg/day (P25-75 = 13.8-25.4) and folic
acid 553.7 μg/day (P25-75 = 434.6 - 731.7).
The correlation between intra-erythrocyte folate concentrations and food intake of
folic acid suggests a weak but significant association (Figure 1). On the other hand, the
correlation between Hb concentrations with iron and protein intake and serum levels of
vitamin B12 with dietary protein intake did not show a statistically significant association
(Figure 1).
DISCUSSION
The WHO18 and the Brazilian Ministry of Health19 recommend universal folic acid
supplementation for women of childbearing age who wish to become pregnant and for all
pregnant women until the end of pregnancy, which may explain the prevalence of extremely
79
low intra-erythrocyte folate concentrations, below the reference values in the sample, which
was composed predominantly of young adult women who had low schooling and low family
income. As in the case of the United Kingdom, Canada, Chile, Costa Rica and the United
States, the Brazilian government established compulsory fortification of wheat and corn
flours with iron and folic acid20, effectively implemented in the country as of June 2004.
In theory, the consumption of fortified foods may contribute to maintaining an
adequate nutritional status and preventing deficiency of micronutrients essential to the
organism. Although food fortification results are expected over the long term, positive effects
can be observed more rapidly as the physiological need is greater15.
Although above the recommended cut-off limit, the adolescents in the sample had
intra-erythrocyte folate concentrations lower than of women of a greater age. A possible
explanation for this result would be due to the adolescents generally not having healthy
eating habits21, consequently consuming low amounts of green leaves and vegetables, which
are sources of folic acid, besides having less knowledge and/or care with health. Likewise,
women at the lowest family income level may also have limitations in knowledge and/or
health care, as well as a lower purchasing power for healthy foods, sources of minerals and
vitamins such as folic acid. In this study, they had intra-erythrocyte folate concentrations
lower than women with a higher family income.
Alsammani et al. (2017)7, evaluating the knowledge and use of folic acid supplements
in pregnant women aged 18-45 years in Sudan, showed that about 80% of women
interviewed had heard about folic acid, but only 8.9% knew that folic acid reduced the
occurrence of congenital defects and only 3.2% used folate during the pre-conception period,
while 55.2% used it during the first trimester of gestation. High schooling, urban living and a
higher number of medical visits during the prenatal period were significantly associated with
an increased knowledge and use of folic acid supplementation.
Nauman et al. (2018)6, in a case-control study with Pakistani mothers, found
significantly higher intra-erythrocyte folate concentrations (p <0.0001) in mothers of the
control group (337.2 ± 18.42 ng/mL) compared to mothers considered as a case study (104.1
80
± 9.17 ng/mL), defined as women with prenatal diagnosis of defects in the fetal neural tube
confirmed by prenatal ultrasonography and mothers of neonates with neural tube
malformations who had not received prenatal diagnosis of defects in the fetal neural tube.
Vitamin B12 deficiency ranks second in the ranking of assessed deficits (7.0%), which
is an alert to the population in this ecological context, as there are few studies addressing the
lack of vitamin B12 in women at a fertile age, and food supplementation programs do not
include this vitamin. Another limitation to further explore the results of this study was the lack
of association between serum levels of vitamin B12 and socio-economic, demographic and
anthropometric parameters.
Brazilian studies on pregnant women such as Thame et al. (1998)22, who evaluated
pregnant women in the city of São Paulo, found 11.8% of vitamin B12 deficiency and no
cases of folate deficiency after confirmation of DTN in their fetuses. Giugliani et al. (1984)23
diagnosed, in women in labor in Porto Alegre, 5.9% of folic acid deficiency and 21.9% of
deficiency of vitamin B12. A population-based case-control study conducted in Canada
showed a nearly three-fold increase in neural tube defects in the presence of low maternal
vitamin B12 levels24.
The prevalence of anemia found in our series (12%) is considered mild, according to
the WHO15, which presents a proposal to classify anemia of public health importance in
populations based on the prevalence of Hb blood levels.
Costa et al. (2013)25, studying a sample of 761 non-pregnant women aged 10-49
years in the state of Pernambuco, found a prevalence of anemia of 15.1% (CI95%: 12.7-17.8)
using hematological levels of Hb, a value comparable to that found in our case series.
Another study developed by Cavalcanti et al. (2014)26, carried out in the municipality of
Gameleira, Zona da Mata Sul of Pernambuco, observed that 38.8% (CI95%: 33.2 - 44.4) of
women of childbearing age presented anemia. It should be taken into account that this region
is one of the most economic fragile in the state.
Habib et al. (2018)27, in a population-based study conducted in Pakistan with 7,491
non-pregnant women aged 15-49, found an 18.1% prevalence of anemia, also considered to
81
be mild and slightly higher than the estimated as the overall prevalence of anemia, which is
around 17%28. The authors also showed that the chance of anemia in women increases in
the absence of supplementation of folic acid and iron during the last pregnancy, as well as in
women with a history of more than four pregnancies, with a short delivery interval (less than
24 months) and in families living in food insecurity.
Although these prevalence levels are considered mild, the risks of anemia during
pregnancy are high. A systematic review with meta-analysis29 presented significantly higher
risks of low birth weight (RR: 1.31, CI95%: 1.13 - 1.51), preterm birth (RR 1.63, CI95%: 1.33 -
2.01), perinatal mortality (RR: 1.51, CI95%: 1.30 - 1.76) and neonatal mortality (RR: 2.72,
CI95%: 1.19 - 6.25) in women who presented anemia during pregnancy.
In women evaluated in this study, Hb concentrations were lower in smokers
compared to non-smokers. Maternal smoking during pregnancy continues to pose a major
public health problem since no woman should smoke during pregnancy. Nicotine is
extremely harmful to the development of the fetus. In addition, children exposed to nicotine
tend to develop several health problems throughout their lives, including impaired function of
the endocrine, reproductive, respiratory, cardiovascular and neurological systems30.
The caloric and protein intake median seems to have contributed to the high number
of overweight and obese women. However, such women did not present a statistically
significant difference in serum levels of vitamin B12, intra-erythrocyte folate and Hb when
compared to low-weight and eutrophic women. The median of intake of iron and folic acid,
18.7 mg/day and 553.7 μg/day, respectively, was higher than the recommended daily
intake31, which for women of child-bearing age is 15 to 18 mg of iron per day and 400 μg of
folic acid per day. It was not possible to quantify the dietary intake of vitamin B12 by the
DietSys software, with a daily intake recommendation being 2.4 μg/day31. A study conducted
in an ecological context similar to the one in this study reported that all pregnant women
evaluated, including anemic ones, had inadequate iron consumption in the diet32, because,
during pregnancy, the recommendation of daily iron intake increases to 27 mg/day31.
82
A plausible explanation for the poor association between dietary intake and the
biochemical concentrations evaluated suggests that homeostatic control exists, and although
there may be an increase in nutrient intake, biochemical concentrations appear to remain
stable near the recommended cut-off point.
Among the limitations of the study, we should highlight a methodological limitation,
considering that the FIQ depends on the interviewee's memory and, besides, information
about the consumption of some foods may be lost, since, in general, this instrument is not
possible include all food items consumed by a population. To minimize this bias, we adopted
a validated questionnaire in a population similar to this study, which contains a list to
investigate the consumption of the same nutrients. Another limitation of this study would be
the fact that the diagnosis of anemia was based on blood levels of Hb. The use of other
indicators, such as ferritin, serum iron, total iron binding capacity, free erythrocyte
protoporphyrin, percentage of transferrin saturation and, above all, transferrin receptors
would contribute to a better characterization of both iron deficiency and of iron deficiency
anemia. However, the low cost and relative ease of determination of hematimetric
parameters, together with the fact that the WHO recommends the use of these indicators for
epidemiological studies, justify its use.
Serum vitamin B12 deficiency outpacing intra-erythrocyte folate is worrying due to the
lack of programs to fight against vitamin B12 insufficiency, for example, the supplement of
foods. Age and income were directly related to intra-erythrocyte folate concentrations.
Despite the strategies to eradicate anemia, this nutritional deficiency was dominant. In this
population, these nutritional deficiencies were not concomitant. Food consumption suggests
that there is a homeostatic control to maintain equilibrium at biochemical concentrations. In
this study, many studied variables were not associated with intra-erythrocyte folate, serum
vitamin B12 and Hb concentrations, which may be related to the relative homogeneity of the
investigated population, since only women of childbearing age attended gynecological
outpatient clinics of the municipal network of the city of Recife.
83
CONFLICTS OF INTEREST
We declare that there is no conflict of interest or existence of economic interest.
FUNDING
This study is part of the research "Impact of the consumption of iron and fortified wheat meal
and corn meal on the intra-erythrocyte folate concentrations of women of childbearing age
and incidence of neural tube defects in newborns in the city of Recife", carried out in from
October 2007 to July 2008, made possible by the association (no. 401893/2005-7) with the
National Council for Scientific and Technological Development (CNPq).
84
Table 1: Concentrations of intra-erythrocyte folate, serum vitamin B12 and hemoglobin
according to socioeconomic, demographic and anthropometric variables in women at
childbearing age. Recife, Northeast Brazil.
Intra-erythrocyte folate Vitamin B 12 Hemoglobin
Age (years) n Med (P25 - P75) n MG (IC95%) n Med (P25 - P75)
15 - 19 126 651 (540 - 746) 127 365 (330 - 403) 127 13.0 (12.5 – 13.5)
20 - 45 1045 713 (593 - 827) 1029 365 (365 - 403) 1049 13.0 (12.5 – 13.6)
p 0.00* 0.102*** 0.633*
Number of people in
the household n (SD) n Med (P25 - P75) n Med (P25 - P75)
1 - 3 422 703 (181) 418 389 (282 - 512) 424 13.0 (12.5 – 13.7)
4 - 7 685 707 (181) 674 399 (298 - 521) 689 13.0 (12.4 – 13.6)
8 - 14 61 693 (162) 62 398 (312 - 494) 61 13.0 (12.4 – 13.9)
p 0.528** 0.397* 0.417*
Family income (R$) n (SD) n MG (IC95%) n Med (P25 - P75)
< 400.00 294 691 (183) b 288 365 (365 - 403) 295 13.0 (12.5 – 13.6)
400,0 - 760,0 500 696 (183) b 492 365 (365 - 403) 501 13.0 (12.5 – 13.6)
> 760.00 369 739 (169) a 368 365 (365 - 403) 372 13.0 (12.5 – 13.7)
p 0.001** 0.929** 0.439*
Education level n (SD) n MG (IC95%) n Med (P25 - P75)
Until elementary
school 748 705 (184) 738 403 (365 - 403) 751 13.0 (12.5 – 13.6)
High school and higher 410 703 (173) 406 365 (365 - 403) 412 13.1 (12.4 – 13.6)
p 0.867*** 0.147*** 0.582*
Child with fetal
malformation n (SD) n MG (IC95%) n Med (P25 - P75)
Yes 35 719 (179) 36 403 (365 - 446) 36 13.0 (12.6 – 13.6)
No 886 716 (182) 869 403 (365 - 403) 889 13.0 (12.5 – 13.6)
p 0.928*** 0.604*** 0.667*
Smoker n (SD) n MG (IC95%) n Med (P25 - P75)
Yes 123 682 (181) 120 403 (365 - 403) 123 13.0 (12.4 – 13.6)
No 1044 708 (180) 1032 403 (365 - 403) 1049 13.4 (12.8 - 13.9)
p 0.130*** 0.838*** 0.000*
BMI n Med (P25 - P75) n MG (IC95%) n Med (P25 - P75)
Low weight 69 679 (595 - 785) 70 403 (365 - 446) 70 12.9 (12.4 – 13.5)
Eutrophy 569 698 (585 - 818) 562 365 (365 - 403) 572 13.0 (12.4 – 13.6)
Overweight 330 712 (577 - 826) 325 403 (365 - 403) 331 13.0 (12.5 – 13.6)
Obesity 196 726 (607 - 827) 192 403 (365 - 403) 196 13.1 (12.5 – 13.7)
p 0.484* 0.143** 0.319*
* Kruskal Wallis test. ** Anova one-way. Test of Bonferronia posteriori. *** Studentt-test for
unpaired data. = mean, SD = standard deviation, Med = median, P25-75 = 25th and 75th
percentile, GM = geometric mean, CI95% = 95% confidence interval. a, b Different letters mean
statistically significant differences between categories.
85
Figure 1: Pearson's correlation between dietary intake of folic acid, iron and protein with
concentrations of intra-erythrocyte folate, hemoglobin, and serum vitamin B12 in women at
childbearing age. Recife, Northeast Brazil.
86
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89
APÊNDICE E: ARTIGO ENVIADO PARA A REVISTA CIÊNCIA E SAÚDE COLETIVA
Consumo de ferro, ácido fólico e nutrientes facilitadores e inibidores da absorção do
ferro em mulheres em idade fértil
Iron consumption, folic acid and nutrients that facilitate and inhibit iron absorption in
women of childbearing age
Rafaella de Andrade Silva Cavalcanti, Alcides da Silva Diniz, Ilma Kruze Grande de
Arruda
RESUMO
Esta pesquisa objetivou avaliar o consumo alimentar de ferro e de ácido fólico, além de
nutrientes facilitadores e inibidores do ferro, bem como a associação desses nutrientes com
variáveis sócio-econômicas, demográficas e antropométricas em mulheres em idade
reprodutiva. Usou-se um delineamento transversal, com amostra aleatória de 424 mulheres em
idade fértil, atendidas em um ambulatório de ginecologia do Sistema Único de Saúde da
cidade do Recife. Foi utilizado um questionário de frequência alimentar e um questionário
para abordar variáveis sócio-econômicas, demográficas e antropométricas. Não foi verificada
diferença estatisticamente significante entre a ingestão de calorias e de nutrientes ajustados
pelo consumo calórico, segundo o índice de massa corporal e o número de pessoas no
domicílio. No entanto, foi observada diferença significante no consumo de ferro, fibras,
vitamina C e cálcio quanto à faixa etária, escolaridade e renda. O consumo de ferro
apresentou uma correlação fortemente positiva com o de ácido fólico, de proteínas, de fibras,
de cálcio e de zinco, embora, essa correlação tenha se mostrado discreta com o consumo de
vitamina C. Para uma adequada compreensão do consumo de nutrientes isolados, deve-se
avaliar o grau de sinergismo e antagonismo entre os nutrientes da dieta, além de fatores sócio-
econômicos e demográficos que interferem na ingestão alimentar.
Palavras-chave: Consumo alimentar; Absorção; Ferro; Ácido fólico; Mulheres
90
ABSTRACT
The objective of this research was to evaluate the iron and folic acid intake, the nutrients that
facilitate and inhibit iron, as well as the association of these nutrients with socioeconomic,
demographic and anthropometric variables in women of reproductive age. A cross-sectional
design was used, with a random sample of 424 women of fertile age in the city of Recife. A
food frequency questionnaire and a questionnaire were used to address socioeconomic,
demographic and anthropometric variables. There was no statistically significant difference
between calories and nutrient intake adjusted for caloric intake, according to the body mass
index and the number of people in the household. However, a significant difference was
observed in the consumption of iron, fiber, vitamin C and calcium in terms of age, schooling
and income. Iron intake had a strongly positive correlation with folic acid, protein, fiber,
calcium and zinc, although this correlation was shown to be inconsistent with the
consumption of vitamin C. For an adequate understanding of nutrient consumption isolated,
the degree of synergism and antagonism between dietary nutrients should be evaluated, as
well as socioeconomic and demographic factors that interfere with food intake.
Key words: Food Consumption; Absorption; Iron; Folic Acid; Women
91
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, o Brasil experimentou uma mudança significativa nos padrões
alimentares da população, fenômeno que faz parte do contexto da transição nutricional. Tem
sido observada uma redução na qualidade dos alimentos consumidos, com o aumento na
ingestão de alimentos industrializados, ricos em gorduras trans e saturadas, carboidratos
refinados e sódio, pari passu com a redução do consumo de fibras, vitaminas e minerais, o
que determinou modificações no estado nutricional dos indivíduos, em todas as faixas etárias,
resultando no aumento da ocorrência do sobrepeso e da obesidade1. Essas mudanças
contribuíram para o incremento na prevalência das deficiências de micronutrientes,
configurando um problema de saúde pública no Brasil e também em países em
desenvolvimento2-4
.
Mulheres em idade reprodutiva representam um grupo de alta vulnerabilidade para o
desenvolvimento de carências nutricionais, especialmente deficiência de ferro e nutrientes
relacionados a uma gestação adequada, como o ácido fólico, em consequência da elevada
demanda de nutrientes para suprir, tanto a necessidade da mãe, quanto do feto5. Cerca de um
terço das mulheres brasileiras em idade fértil apresentam-se anêmicas antes da gravidez6.
A avaliação do consumo alimentar de mulheres em idade reprodutiva ainda não está
amplamente disseminada no Brasil, sobretudo na região Nordeste. Embora a investigação dos
padrões alimentares venha sendo cada vez mais utilizada 7-9
, ainda é necessário o
desenvolvimento de mais pesquisas, em populações específicas, que objetivem conhecer o
perfil de ingestão de nutrientes das populações e sua associação com o quadro de morbidades.
Logo, esse estudo teve como objetivo avaliar o padrão de consumo alimentar de ferro e de
ácido fólico, além de nutrientes facilitadores e inibidores do ferro, bem como a associação
92
desses nutrientes com variáveis sócio-econômicas, demográficas e antropométricas em
mulheres em idade reprodutiva.
MÉTODOS
Trata-se de um delineamento transversal, com uma amostra aleatória de mulheres em
idade fértil, atendidas em um ambulatórios de ginecologia da rede municipal do Sistema
Único de Saúde (SUS), no período de 2007 a 2009, no Distrito Sanitário VI, da cidade do
Recife-PE. Para o cálculo do tamanho amostral, tomou-se como base os pressupostos de uma
prevalência de inadequação do consumo de folato da ordem de 20% (baseado em dados do
estudo piloto), com uma margem de erro de 4% e uma confiabilidade de 95%, sendo estimada
uma amostra mínima de 385 mulheres, utilizando-se a fórmula10
: n = [zα/22 x p x (100 - p)] / d
2.
No sentido de corrigir eventuais perdas, foi feito um acréscimo de 10%, resultando em 424
mulheres avaliadas.
Foram estudadas mulheres com idade entre 15 e 45 anos e adotados os seguintes
critérios de exclusão: alterações menstruais do tipo hipermenorragia (> 80 mL de perdas
menstruais por ciclo) ou hipermenorréia (> 8 dias de perdas menstruais por ciclo); portadoras
de patologias hematológicas (anemia falciforme), endócrinas (diabetes mellitus,
distireoidismos ou distúrbios hormonais de crescimento) ou auto-imunes (lúpus e outras
doenças que requerem dieta especial e/ou uso de drogas para controle da patologia); usuárias
de drogas que interferem no metabolismo dos folatos: anti-epilépticos, aminopterina,
metotrexate, trimetropim, pirimetamina e sulfassalazina e outras (nos últimos 12 meses);
gestantes, lactantes ou pacientes que tiveram o último parto ou abortamento nos últimos 12
meses; usuárias de suplementos vitamínicos contendo ácido fólico ou vitamina B nos 12
meses anteriores à pesquisa.
93
As mulheres foram esclarecidas sobre os objetivos da pesquisa e assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido. Em seguida, responderam a um questionário pré-codificado
que abordava variáveis sócio-econômicas, demográficas, antropométricas (peso e altura) e um
questionário de frequência alimentar (QFA) semiquantitativo, previamente validado por Salas
et al.11
. O valor energético da dieta e o consumo de proteínas e micronutrientes foram
analisados no programa DietSys software, versão 4.0.
O peso foi obtido utilizando-se balança digital (Modelo MEA-03200/Plenna), com
capacidade de 150 kg e escala de 100 g, com o indivíduo descalço e indumentária mínima. A
altura foi determinada com estadiômetro portátil (Alturaexata, Ltda) - milimetrada, com
precisão de até (1 mm) em toda a sua extensão. As entrevistadas eram colocadas em posição
ereta, descalças, com membros superiores pendentes ao longo do corpo, os calcanhares, o
dorso e a cabeça tocando a coluna de madeira. As leituras de peso e altura eram repassadas
pelo entrevistador, em voz alta e registrada em formulário específico por outro entrevistador,
que repetia os valores, também em voz alta, antes de registrá-los, para evitar possíveis erros
no repasse das informações. Para garantir a acurácia e reprodutibilidade adequada nas
mensurações, a equipe de antropometristas foi treinada segundo as normas técnicas, com
avaliações das concordâncias intra e interavaliadores. Foram aferidas duas medidas de peso e
altura e quando a diferença entre as avaliações excediam 0,5 cm para altura e 100 g para o
peso, repetia-se a mensuração e anotavam-se as duas medições com valores mais próximos,
utilizando a média destas para efeito de registro. Para classificação do estado nutricional das
mulheres, utilizou-se o Índice de Massa Corporal (IMC) determinado pela relação peso
(Kg)/altura (metros2), sendo utilizados os limites de corte recomendados pela OMS (1998)
add
referência: baixo peso: IMC < 18,5kg/m²; eutrofia: IMC ≥ 18,5kg/m² e < 24,9kg/m²; sobrepeso:
IMC ≥ 25,0kg/m² e < 29,9kg/m²e obesidade: ≥ 30,0kgm/².
94
A base de dados foi compilada no programa Epi Info versão 6.04 (CDC/WHO,
Atlanta, GE, U.S.A.), com dupla entrada e uso do módulo “validate” para identificar e corrigir
eventuais inconsistências no processo de digitação. Para as análises estatísticas, foi
empregado o pacote estatístico SPSS versão 13.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, U.S.A.).
Inicialmente, as variáveis contínuas foram testadas quanto à normalidade da distribuição pelo
teste de Kolmogorov-Smirnov. Calorias, proteínas, ferro, ácido fólico e vitamina C não
apresentaram distribuição normal, mesmo após transformação logarítmica (LN), sendo
descritas pela mediana e os respectivos percentis 25 e 75. Cálcio e zinco apresentaram
distribuição normal após LN e foram descritos pela média geométrica e intervalo de confiança.
Quando os critérios de normalidade e homocedasticidade foram atendidos, as médias foram
comparadas pelo teste t de student para dados não pareados (2 médias) e Anova one-way (> 2
médias), utilizando-se como teste a posteriori, o teste de comparações múltiplas de
Bonferroni; quando esses critérios não foram atingidos, foram utilizados os testes “U” de
Mann Whitney (2 medianas) e o de Kruskal Wallis (> 2 medianas), com o teste “U” de Mann
Whitney a posteriori. A distribuição do consumo de cálcio apesar de ter atendido ao critério
de normalidade, quando avaliado de acordo com a renda familiar das mulheres, não atendeu
ao critério de homogeneidade da variância e, nesse caso, foi descrito pela mediana e os
respectivos percentis 25 e 75. A correlação entre variáveis com distribuição
gaussiana ou com, pelo menos, uma das variáveis com distribuição normal, foi avaliada pelo
teste de correlação de Pearson e entre aquelas com distribuição não gaussiana pelo teste de
correlação de Spearman. As proporções foram descritas procedendo-se uma aproximação da
distribuição normal, à distribuição binomial, pelo intervalo de confiança de 95%. Foi utilizado
o nível de significância de 5% para rejeição da hipótese de nulidade.
O protocolo de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Instituto
Materno Infantil de Pernambuco (IMIP) e registrado no Conselho Nacional de Ética em
95
Pesquisa (CONEP), sob o nº 907, em 15 de dezembro de 2006. Os pesquisadores realizaram
palestras periodicamente para as mulheres entrevistadas, com orientações sobre alimentação
saudável e, para as que apresentaram consumo inadequado de algum nutriente, foi feito o
encaminhamento para consulta com atendimento individualizado pelo nutricionista na rede
municipal do SUS de Recife/Pernambuco, Nordeste do Brasil.
RESULTADOS
Das 424 mulheres que atenderam aos critérios de inclusão, 4 foram excluídas por
inconsistência dos dados. A idade média foi de 30,9 + 8,1 anos, com mediana de 4 pessoas
(P25-75 = 3 - 5) residindo por domicílio, renda familiar de R$ 500,0 (P25-75 = 380,0 - 840,0), a
maioria (62,4%) tinha escolaridade até ensino fundamental completo, 5,2% apresentaram
baixo peso (IMC < 18,5Kg/m²) e 45,5% excesso de peso (IMC > 24,9Kg/m²), das quais
17,6% estavam com obesidade (IMC > 30,0Kg/m²).
A mediana das calorias ingeridas foi de 2764,7 Kcal/dia (P25-75 = 2083,0 - 3703,4), de
proteínas 82,3 g/dia (P25-75 = 63,7 - 107,8 g/dia), de ferro 18,7 mg/dia (P25-75 = 13,8 - 25,4), de
vitamina C 515,3 mg/dia (P25-75 = 191,1 - 1195,8), de ácido fólico 553,7 µg (P25-75 = 434,6 -
731,7) e de fibras 33,3 g/dia (P25-75 = 24,3 - 46,3). A ingestão média de cálcio foi de 581,5 +
264,5 mg/dia e de zinco 13,6 + 5,7 mg/dia.
Conforme pode ser observado na tabela 1, não foi verificada diferença estatisticamente
significante entre a ingestão de calorias e de nutrientes ajustados pelo consumo calórico,
segundo o IMC e o número de pessoas no domicílio. No entanto, o maior consumo de ferro
foi verificado entre as mulheres mais jovens, enquanto o consumo de fibras foi mais elevado
nas mulheres de maior faixa etária. Quanto à renda, constatou-se maior consumo de vitamina
C nas mulheres com os menores valores de renda familiar. Por sua vez, o consumo calórico e
96
de cálcio foi maior nas mulheres com renda mais elevada, e o consumo de cálcio também foi
maior entre aquelas com escolaridade mais elevada (Tabela 1).
O consumo de ferro e de fibra, quando ajustado de acordo com a idade e a renda
familiar, mostrou diferença estatisticamente significante entre as mulheres de maior faixa
etária. As mulheres na faixa etária mais elevada e com menor renda apresentaram menor
consumo de ferro e de fibras, quando comparadas com aquelas de maior renda. (Tabela 2). O
consumo de ferro apresentou uma correlação fortemente positiva com o consumo de ácido
fólico, de proteínas, de fibras, de cálcio e de zinco, embora, essa correlação tenha se mostrado
discreta com o consumo de vitamina C (Tabela 3).
DISCUSSÃO
O perfil da amostra estudada, constituído, em sua maioria, por mulheres adultas
jovens, que apresentaram baixa escolaridade e baixa renda familiar, sugere uma acessibilidade
limitada a uma alimentação adequada, resultando numa baixa diversidade no consumo de
micronutrientes e elementos traços. Resultados similares foram descritos por DEMÉTRIO et
al.12
que evidenciaram maior prevalência de carências nutricionais, principalmente, entre as
gestantes que estavam em situação de insegurança alimentar, no mesmo espaço geográfico da
nossa pesquisa.
Em países em situação de extrema pobreza, como na Papua-Nova Guiné, entre
mulheres não grávidas, não foi encontrado nenhum caso de obesidade, cerca de 22,8%
estavam desnutridas e 35,4% anêmicas13
. Entretanto, na nossa casuística, apesar da baixa
ingestão de alguns micronutrientes, o consumo calórico total foi elevado, mesmo no extrato
social de baixa renda familiar. Apenas 5,2% das mulheres apresentaram baixo peso e quase
metade da amostra com excesso de peso (45,5%), o que seria um reflexo do consumo de
97
alimentos de alta densidade calórica, em virtude do seu baixo custo, porém com composição
inadequada de micronutrientes e elementos traços.
O estado nutricional das mulheres no período perigestacional é importante para um
desfecho favorável da gravidez14
. Com o intuito de diminuir a prevalência de anemia em
gestantes e seus conceptos, além de defeitos no tubo neural, o governo brasileiro estabeleceu a
fortificação compulsória das farinhas de trigo e milho com ferro e ácido fólico15
. Por sua vez,
lançou o ‘Plano de Ações Estratégicas para o Enfrentamento das Doenças Crônicas Não
Transmissíveis no Brasil’, que dentre seus objetivos, visa alcançar até 2022 a redução na
prevalência de obesidade em crianças, adolescentes e adultos e aumentar o consumo de frutas
e legumes na população para reduzir as carências de micronutrientes16
.
Embora o padrão de consumo alimentar não tenha apresentado diferença significante
entre as mulheres, no que diz respeito ao estado nutricional e ao número de pessoas no
domicílio, esse padrão variou em função da idade, da renda e da escolaridade. Entre as
adolescentes, o consumo de ferro foi significativamente maior que nas demais faixas etárias,
fato que poderia ser atribuído ao elevado consumo de alimentos industrializados processados
e ultra-processados, que possuem baixo custo. Deve-se salientar que grande parte destes
alimentos são enriquecidos com ferro, como biscoitos recheados e bolos, ou alimentos de
origem animal, tais como hambúrgueres, salsichas e carnes processadas que apresentam
elevada quantidade de ferro e alta densidade calórica. Deve-se ressaltar também que, esse
grupo etário também apresentou maior consumo calórico que as demais faixas etárias, no
entanto sem diferença estatisticamente significante.
Estudo conduzido por BARRETO NETO et al.17
, realizado com adolescentes do
mesmo contexto ecológico da nossa casuística, encontrou resultados similares, onde foi
observada uma elevada prevalência de excesso de peso e alto consumo de alimentos
processados e ultra-processados, que são considerados fatores de risco para desenvolvimento
98
de excesso de peso. Por sua vez, SILVA & SILVA18
em outra pesquisa, também realizada no
Nordeste do Brasil, verificaram baixo consumo de frutas, verduras e legumes em
adolescentes. O consumo inadequado de frutas foi da ordem de 79,1% e o de verduras e
legumes de 90,6%, o que pode ter contribuído para o crescente aumento nas prevalências de
excesso de peso e carência de micronutrientes.
O consumo de fibras mais elevado nas mulheres de maior faixa etária poderia ser
atribuído à maior preocupação dessas mulheres com a qualidade da alimentação, em virtude
de alterações na composição corporal e no balanço energético, que ocorrem com o
envelhecimento e favorecem o ganho de peso19
. Logo, seria plausível supor que essas
mulheres iniciaram modificações na alimentação, com dieta para perda ponderal e, destarte,
apresentaram um padrão alimentar mais saudável, com dieta rica em fibras.
Azevedo et al.7 constataram que indivíduos adultos obesos tinham maior consumo de
alimentos fonte de fibras, a exemplo de frutas, legumes e verduras, pois seriam indivíduos que
já estariam em esquema terapêutico, com dieta para perda ponderal e, portanto, apresentando
um padrão alimentar saudável. Esse fenômeno da causalidade reversa também pode ter sido
observado no nosso estudo, pois não houve diferença estatisticamente significante entre a
ingestão calórica das mulheres de renda mais elevada com aquelas de renda intermediária.
Embora a renda pudesse ser até 10 vezes maior, a quantidade de calorias ingeridas não variou
em função dessa renda mais elevada, considerando que, possivelmente, essas mulheres
apresentam maior preocupação com a saúde e a estética e, consequentemente, tendem a
apresentar uma maior regulação e controle da ingestão calórica.
O fato de o menor consumo calórico ocorrer nas mulheres com menor renda poderia
ser explicado pela menor acessibilidade financeira para compra de gêneros alimentícios. No
entanto, sabe-se que a quantidade de calorias não determina a qualidade da alimentação.
Estudo realizado na Espanha20
mostrou que o custo diário mais elevado da alimentação estaria
99
associado à ingestão alimentar mais saudável. Logo, o maior nível socioeconômico é um
determinante para o maior poder de compra de alimentos e maior qualidade da dieta. No
nosso estudo, o cálcio, nutriente presente em grande quantidade em produtos lácteos, que são
alimentos de custo elevado, apresentou maior consumo nas mulheres de renda mais elevada.
Contudo, o fato de o consumo de vitamina C ter sido mais elevado nas mulheres com menor
renda, pode ser atribuído a um erro de caráter simplesmente aleatório, considerando que o
consumo de vitaminas e/ou minerais é mais elevado em dietas saudáveis, que por sua vez têm
custo mais elevado.
Em relação às quantidades ingeridas numa refeição ou dieta, admite-se que o
organismo normal tenta manter sua homeostase e, geralmente, absorve mais quando suas
reservas estão diminuídas e menos quando estão em condições adequadas ou de excesso. Por
sua vez, deve-se enfatizar que o excesso de um nutriente pode interferir no aproveitamento
biológico de outro21
. A ausência de correlação positiva entre o consumo de vitamina C e o
consumo de ferro é um fato preocupante, considerando-se que mulheres em idade reprodutiva
apresentam perdas sanguíneas mensais e assim se tornam mais susceptíveis à ocorrência de
anemia. Além disso, é bastante conhecida a interação da vitamina C com o ferro, facilitando a
absorção do ferro não heme na alimentação21
, e também que a vitamina C pode influenciar o
transporte e armazenamento do ferro no organismo, por ser importante na modulação da
síntese de ferritina e, portanto, no armazenamento de ferro22
.
Dentre as limitações do estudo deve-se pontuar uma de caráter metodológico,
considerando que o QFA depende da memória do entrevistado e, além do que, informações
sobre o consumo de alguns alimentos podem ser perdidas, pois, geralmente, nesse
instrumento não é possível incluir todos os itens alimentares consumido por uma população.
Para minimizar esse viés, adotamos um questionário validado numa população semelhante a
desse estudo, que contém uma lista para investigação do consumo dos mesmos nutrientes.
100
CONCLUSÃO
A avaliação do consumo alimentar é um importante instrumento para caracterizar o
padrão dietético de uma população e possibilitar a detecção precoce da possível ocorrência de
deficiências nutricionais. No entanto, deve-se levar em consideração, para uma adequada
compreensão do consumo de nutrientes isolados, o grau de sinergismo e antagonismo entre os
demais nutrientes da dieta, além de fatores sócio-econômicos e demográficos que interferem
no consumo alimentar da população estudada.
COLABORADORES
RAS Cavalcanti realizou a fundamentação teórica, as análises, a interpretação dos dados e a
elaboração do manuscrito. AS Diniz e IKG Arruda participaram da concepção e delineamento
do projeto mais amplo, treinamento da equipe de coleta de dados, elaboração do banco de
dados, revisão do artigo e aprovação final da versão a ser submetida para publicação.
AGRADECIMENTOS
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq), pelo
financiamento da pesquisa.
101
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103
104
105
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107
ANEXO A - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA
108
ANEXO B - COMPROVANTE DE ENVIO DE ARTIGO PARA A REVISTA
EUROPEAN JOURNAL OF CLINICAL NUTRITION
109
ANEXO C - COMPROVANTE DE ENVIO DE ARTIGO PARA A REVISTA
EUROPEAN JOURNAL OF CLINICAL NUTRITION
![_Relatório efeito das concentrações..[1]](https://static.fdocumentos.tips/doc/165x107/5572009749795991699fb5dd/relatorio-efeito-das-concentracoes1.jpg)
