6º Ano Mestrado Integrado em Medicina 2015/16§ões psicóticas quadros clínicos nos quais a...

6º Ano

Mestrado Integrado em Medicina

2015/16

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

Nuno Madeira

António Macedo

PSICOSES

a.macedo

Perturbações psicóticas

quadros clínicos nos quais a psicopatologia predominante é constituída por sintomas psicóticos

Sintomas psicóticos

obedecem a duas características fundamentais:

(1) perda de contacto com a realidade

(2) ausência de crítica

i.e. o doente não tem a capacidade de reconhecer que as suas

ideias/percepções não têm uma ligação com a realidade

a.macedo

Benedict Morel (1809-1873)

“démence precoce”

Emil Kraeplin (1856-1926)

“Dementia precox”- alteração na cognição com início precoce

“Paranoia”

Eugene Bleuler (1857-1939)

“Esquizofrenia” (grego: Schizo=cindido, phrén=mente)

1911 - perturbações do pensamento, percepção, afecto e comportamento social

os “4 A’s” - Associations, Affect, Autism, Ambivalence

ESQUIZOFRENIA – história

Madeira, 2015

• Prevalência:

• Cerca de 1%

• Incidência :

• cerca de 2-4/10000/ano

• Distribuição geográfica

• em todas as regiões e culturas com prevalência semelhante

Factores sociais

• > nas classes sociais mais baixas

• > em certas populações de imigrantes

• > nas zonas urbanas vs. rurais

ESQUIZOFRENIA – epidemiologia

a.macedo

• Pico de incidência do início:

15-25 nos homens

25-35 nas mulheres

• Idade e sexo

A idade de início é cerca de 5 anos mais tardia nas mulheres

Na maioria dos casos a idade de início, ocorre na

adolescência ou início da idade adulta, isto é, na

fase da vida mais produtiva.

epidemiologia

Suicídio - taxa de 7%, correspondendo a 50% da mortalidade aos 39 anos (Alaräisänen et al.,2009)

Consumo de tabaco e obesidade são epidémicos no doente esquizofrénico:

• Dependência de tabaco entre 58–90% (Kelly et al, 2009)

• Síndrome metabólico (obesidade, hiperlipidémia, hperglicémia e hipertensão) presente em 40% (McEvoy et al, 2005)

Esperança de vida reduzida em até 20 anos

a.macedo

Evolução do constructo Esquizofrenia

Construção Desconstrução

a.macedo

1. Um dos problemas é a premissa de doença única

• Existem múltiplos factores etiológicos e processos fisiopatológicos que parecem ser relevantes na esquizofrenia (Tandon et al, 2008; Keshavan et al, 2008) – é possível que se trate de um grupo de doenças

Limitações do constructo esquizofrenia

Necessidade de reduzir a complexidade/heterogeneidade

Heterogeneidade intra-categorial

… schizophrenia represents a more or less heterogeneous group of diseases,

each of which could be associated with more or less specific clinical features (Fanous et al, 2005)

a.macedo

2. Segundo problema - Sobreposição inter-categorial Os limites da Sz não estão claramente definidos, em particular a fronteira entre a Sz e

perturbação esquizoafectiva, cujo diagnóstico apresenta uma baixa fidelidade e estabilidade e a relação com a doença afectiva com sintomas psicóticos

Múltiplas evidências mostraram a sobreposição fenomenológica, epidemiológica, etiológica entre a Sz e BP


a.macedo

….. ….the paramount issue is whether the two diagnostic classes comprise one

heterogeneous disorder with an artificial boundary or two disorders with

overlapping features

Estudos de associação pré-GWAS

sugeriam:

Esquizofrenia

prototípica

Dist.Afectivo

prototípico Sintomas psicóticos e afectivos

Esquizofrenia DSM-IV Dist.Afectivo DSM-IV Dist. SA

DSM-IV

Genes de

vulnerabilidade • genes específicos para a

Esquizofrenia

• genes específicos para a doença

BP

• genes que conferem um risco

de doença psicótica

(Esquizofrenia, BP e

Perturbação Esquizoafectiva)

a.macedo

PERTURBAÇÃO BIPOLAR E ESQUIZOFRENIA

Os trabalhos do Psychiatric Genomics Consortium reportaram variantes genéticas de risco comuns a BP, SZ e perturbações do espectro do autismo – o arquétipo da disfunção na cognição social. No último estudo deste consórcio (2013) - avaliação genome-wide de múltiplos SNPs - foi elevada a correlação genética existente entre BP e SZ. Com efeito, estas 2 doenças mentais, separadas, classicamente, de acordo com uma dicotomia postulada por Emil Kraeplin, parecem partilhar um fundo genético comum; a evidência mais recente favorece uma distinção de natureza mais dimensional que categorial entre as duas entidades nosológicas (Craddock et al. 2009).

Cognição Social na Perturbação Bipolar e Esquizofrenia

Craddock N, et al. Schizophrenia Bulletin. 2009; 35(3):482-490 Lichtenstein P, et al. Lancet. 2009; 373:234-239 Madeira, 2015

3. O actual constructo de esquizofrenia é inadequado para descrever os estádios da sua evolução (McGorry, 2010)


a.macedo

Fases:

• pré-mórbida

• prodrómica (pré-psicótica)

• psicótica (aguda)

• residual

ESQUIZOFRENIA – trajectória da doença

a.macedo

A perspectiva da esquizofrenia como perturbação neurodesenvolvimental introduz a noção de trajectória da doença

• Se a doença começa no período perinatal então a psicose da adolescência tardia não deve ser visto como o início da doença, mas antes como uma fase tardia

Risco (ainda não há marcadores para fazer o diagnóstico)

Pródromo/Pre-psicose (há diversos instrumentos

diagnóstico)

Psicose (o diagnóstico é evidente)

Fase Deficitária

a.macedo

Sintomas Positivos

são os sintomas mais reconhecíveis da Esquizofrenia porque são

experiências mentais que a maioria das pessoas não têm

Sintomas Negativos

são comportamentos ausentes dos padrões normais de comportamento

- sintomas mais comuns da esquizofrenia.

muitas pessoas não reconhecem estes comportamentos como evidência

da esquizofrenia.

Todos os doentes apresentam uma combinação

de sintomas positivos e negativos

ESQUIZOFRENIA – características clínicas

a.macedo

a.macedo

Sintomas Positivos

• Delírios

• Alterações da Percepção (Alucinações)

• Discurso desorganizado

• Comportamento desorganizado


a.macedo

Alterações da Percepção – alucinações (percepção sem objecto)

Quanto à modalidade sensorial:

Visuais; Gustativas; Olfactivas; Tácteis: Auditivas

Quanto à complexidade:

(1) simples ou elementares

auditivas - campaínhas; toque na porta

visuais - luzes

(2) complexas

auditivas - verbais (“vozes”)

visuais - cénicas

Nos distúrbios psiquiátricos a forma de alucinação mais frequente é auditiva

a.macedo


alucinações na 2ª pessoa Vozes que se dirigem directamente ao doente

alucinações na 3ª pessoa Vozes que falam do doente na 3ª pessoa

Vozes comentadoras Vozes que comentam as acções do doente, referindo-se a ele na 3ª pessoa

Eco do pensamento Vozes que repetem os pensamentos do doente

Exemplos:

Alucinações auditivas

a.macedo

Crença com as seguintes características:

• inabalável e sem qualquer base real

• não é afectada por argumentação racional ou apresentação de provas em

contrário

• não corresponde a uma crença explicável culturalmente

Temas somáticos, grandiosos, religiosos, niilistas ou persecutórios

Mais comuns:

• auto-referência

• persecutórios

• passividade

Perturbação do conteúdo do pensamento (Delírios)

a.macedo

Diminuem a capacidade de funcionamento na vida diária:

• Manter um emprego

• Continuar os estudos

• Fazer amizades

• Manter intimidade nas relações familiares

ESQUIZOFRENIA – clínica

Sintomas Negativos

(défice de funções - pode incluir os sintomas cognitivos)

• Falta de Motivação

• Isolamento social

• Discurso pobre

• Dificuldade de concentração

• Défice no processamento de informação

• Restrição/embotamento afectivo

a.macedo

Perturbação da forma do pensamento

Distúrbio formal positivo: :

Perturbação do curso do pensamento

Distúrbio formal negativo:

Perda de associações a associação lógica entre as ideias expressas é diminuta; o discurso pode tornar-se incoerente

ou alogia - Pobreza do conteúdo do discurso

discurso adequado em quantidade, mas fornece muito pouca informação, devido ao carácter vago ou repetições

Bloqueio do pensamento interrupção do curso do pensamento

a.macedo

Sintomas Afectivos

• Ansiedade, depressão, irritabilidade e euforia

• Afecto incongruente


a.macedo

Alterações comport./agressividade

• Heteroagressividade – violência

• Autoagressividade – auto-agressão/mutilação; comport. suicidários


a.macedo

“Eu era um enviado de Jesus e em nome do bem e da salvação do mundo tornava-se imperioso matar e queimar a minha mãe, que personificava o mal, para exterminar não só o corpo mas também o espírito” (relato de um doente esquizofrénico a cumprir medida de segurança)

ESQUIZOFRENIA - Prognóstico

Factores de bom prognóstico

a.macedo

• forte componente genético, na etiologia

(hereditabilidade na ordem de 70 a 80%).

• Transmissão complexa - os factores não-

genéticos (ambientais), também são

necessários ao desenvolvimento da doença.

• Arquitectura genética complexa – poligénica

• múltiplas variações genéticas de pequeno efeito comuns

• Variações raras

• Variações estruturais - CNV’s

• Heterogeneidade genética

• Interacções entre genes (epistasis)

• Interacções genes-ambiente

• Alterações da regulação da expressão genética (mecanismos epigenéticos; ncRNA’s…)

ESQUIZOFRENIA – factores genéticos

a.macedo

27

0 20 40 60 80 100

Essen-M oller (1941)

Slater (1953)

Inouye (1961)

Kringlen (1967)

Fischer et al.(1969)

Gottesman e Shields (1972)

Allen et al. (1972)

Tienari (1975)

Leonhard (1982)

Cardno et al.1999

DZ

MZ

ESQUIZOFRENIA – etiologia – factores genéticos

Estudos de gémeos

a.macedo

componente poligénico para o risco de esquizofrenia

este componente poligénico também contribui para o risco da doença BP (mas não

de outras doenças comuns)

a.macedo

The results emerging from GWAS suggest the involvement of genes implicated in neuroplasticity, neurodevelopment, and immune functions

a.macedo

31 a.macedo

cannabis e psicose

estudo pioneiro de Andréasson e colegas (1987)

com uma coorte de recrutas suecos

seguimento de 15 anos

n = 45570

controlo de morbilidade

psiquiátrica, contexto social

0 1 2 10 <50 >50

30

20

10

0

Nº de consumos de cannabis

Casos de SZ por 1,000

Andréasson S, et al. Cannabis and schizophrenia. A longitudinal study of Swedish conscripts.

Lancet. 1987 Dec 26;2(8574):1483-6. Madeira, 2015

cannabis e psicose

vários estudos prospectivos têm replicado este achado:

…Arseneault et al, 2002; van Os et al, 2002; Zammit et al 2002;

Fergusson et al 2003; Stefanis et al 2004; Caspi et al 2005; Henguet

et al 2005; …

…Suécia, Holanda, Alemanha, Reino Unido, Nova Zelândia, Austrália…

coortes de até 50053 indivíduos

seguimento até 25 anos

1.5

O.R.

12.0

Madeira, 2015

cannabis e psicose

Cannabis Psicose

Madeira, 2015

cannabis e psicose

o consumo crónico e intenso de cannabis poderá conduzir ao desenvolvimento de sintomas psicóticos, especificamente em indivíduos de reduzida a moderada vulnerabilidade, admitindo-se remissão do quadro com a cessação dos consumos

o cannabis poderá precipitar um processo esquizofrénico em indivíduos mais declaradamente vulneráveis, sendo a manutenção dos consumos um factor negativo para o prognóstico

os canabinóides sintéticos, um desafio emergente, representam um problema insuficientemente caracterizado em termos de riscos para a saúde; o conhecimento teórico e a evidência clínica disponível são indiscutivelmente preocupantes.

Madeira, 2015

aspectos diagnósticos

Episódio vs. ‘Surto’

«The truth of aesthetically satisfying and didactically convenient classifications can be tested only

in the actual application of them.»

(Karl Jaspers)

Madeira, 2015

Que diagnóstico diferencial?

Madeira, 2015

Tempo

Sintomas

prodrómicos

inespecíficos com

escassa acuidade

diagnóstica

Início

Sintomas

psicóticos

atenuados

Pródromo

tardio

Sintomas

psicóticos

transitórios

Pródromo inicial

Sintómas

psicóticos

persistentes

Sintomas

prodrómicos

característicos com

bom poder preditivo

Intervenção no processo psicótico: quando?

Madeira, 2015

Intervenções

na fase pré-psicótica

Autores Intervenção N= Resultados

McGorry

et al, 2002

Risperidona + CBT 59

(UHR)

Menor evolução para psicose no final do tratamento (6M),

mas sem diferença significativa após 12M; não-cego

Morrison

et al, 2004

CBT 59

(UHR)

Menor evolução para psicose no grupo sob CBT após 12M

(6M tratamento)

McGlashan

et al, 2006

Olanzapina 60

(COPS)

Menor conversão para psicose no final do tratamento (12M),

mas sem diferença significativa aos 12M ou 24M

Ruhrmann

et al, 2007

Amissulpiride 124

(LIPS)

Menos sintomas produtivos e negativos e melhor

funcionamento após 12M; não-controlado

Amminger

et al, 2010

Ácido eicosapentóico 81

(UHR)

Menor risco de evolução para psicose no grupo que recebeu

EPA (p=0.007) após 12M (3M tratamento); NNT =4

Addington

et al, 2011

CBT 51

(COPS)

Menor taxa de conversão no grupo CBT, mas sem significado

estatístico após 18M (6M tratamento)

Bechdolf

et al., 2012

IPI (Integrated

Psychological

Intervention

128

(EIPS)

Menor taxa de evolução para psicose face ao grupo de

comparação (terapia de suporte) aos 12M (3.2% vs. 16.9%) e

24M (6.3% vs. 20%)

Madeira, 2015

O primeiro episódio psicótico (1)

Incidência anual estimada: 30/100.000 (Baldwin 2005, Reay 2010)

Tipicamente jovens adultos ou adolescentes, residindo com a família ou mantendo forte ligação à família nuclear

face aos seus pares: funcionamento psicossocial, consumo de substâncias e tabagismo

Madeira, 2015


3/4 dos homens e 2/3 das mulheres que desenvolvem um quadro psicótico têm o primeiro episódio de doença antes dos 35 anos, numa fase crítica do seu ciclo vital (Kirkbride 2006)

Madeira, 2015

Introdução


Experienciaram sintomas psicóticos relevantes durante mais de 12M previamente ao diagnóstico e/ou internamento

A depressão pós-psicótica é frequente após o episódio inaugural da doença psicótica

50% após episódios iniciais (Birchwood 2007)

(Hafner, 1998)

ABC Schizophrenia Study

Madeira, 2015


Também o risco de suicídio é particularmente elevado nos primeiros anos de um processo psicótico

SMR de 11 no 1º ano de doença (Dutta 2010)

Factores preditores num 1º episódio (Dutta 2011)

sexo masculino, idade jovem, desempregado, sintomas maniformes, abuso de canabinóides

Dutta R, Murray R, Allardyce J, Jones P, Boydell J Early risk factors for suicide in an epidemiological first episode psychosis cohort. Schizophr Res 2011;126(1-3):11-19 Madeira, 2015


É frequente uma boa resposta inicial aos antipsicóticos

Em regra são necessárias doses mais reduzidas de AP

Maior sensibilidade a efeitos adversos

Madeira, 2015


A adesão ao tratamento é muitas vezes difícil

3/4 dos internamentos compulsivos relacionam-se com psicose

2/3 representam o 1º internamento do indivíduo

50% destes doentes manter-se-ão, após a alta, em tratamento compulsivo em regime ambulatório

Madeira N, Santos T, Cabral A, Santos V Internamentos Compulsivos: revisão da casuística dos HUC e HIP no triénio 2006-2008. Psiquiatria Clínica 2010; 31(3):235-239 Madeira, 2015


O abandono da medicação antipsicótica é o principal factor preditor de uma recaída psicótica (Robinson 1999)

Robinson D, Woerner MG, Alvir JM, Bilder R, Goldman R, Geisler S, et al. Predictors of relapse following response from a first episode of schizophrenia or schizoaffective disorder. Arch Gen Psychiatry 1999; 56 (3): 241-247

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 5 anos

% d

e re

caíd

as p

sicó

tica

s

• ↑ 5x risco de recaída

Suspensão do

antipsicótico

Madeira, 2015

A pedra angular do tratamento assenta no uso de

fármacos anti-psicóticos

Anti-psicóticos:

• são insatisfatórios, na medida em que controlam

alguns aspectos da doença (sobretudo os sintomas

positivos) mas não impedem a deterioração do

funcionamento e muito menos, conseguem

promover um estado de restitutio ad integrum.

Tratamento Multimodal

ESQUIZOFRENIA – Tratamento

a.macedo

ESQUIZOFRENIA – Tratamento

a.macedo

Resumo dos efeitos 2ários

• efeitos extra-piramidais:

(distonia, parkinsonismo, acatísia)

• discinésia tardia

• efeitos colinérgicos

(boca seca, pert. da acomodação, obstipação)

• sedação

• hipotensão ortostática

• galactorreia/amenorreia

• disfunção sexual

ESQUIZOFRENIA – antipsicóticos típicos

a.macedo

• Definição estrita: um fármaco com

• actividade antipsicótica

• sem efeitos extrapiramidais relevantes

• Definição alargada: um fármaco com

• actividade antipsicótica

• menos efeitos extrapiramidais do que os antipsicóticos convencionais

• eficaz nos sintomas negativos

Anti-Psicóticos Atípicos

a.macedo

Perfil de Efeitos Secundários de Neurolépticos Convencionais

Fármaco Sedação SEP Anti-colinérgico -bloqueante

Cloropromazina Elevada Baixa Média Elevada

Tioridazina Elevada Baixa Elevada Baixa

Trifluoperazina Baixa Elevada Média Baixa

Flufenazina Média Elevada Média Baixa

Haloperidol Baixa Elevada Baixa Baixa

Tiotixeneo Baixa Elevada Baixa Baixa

Pimozide Baixa Elevada Baixa Baixa

(Modificado de Keks et al., 1989)

a.macedo

Fármaco Sedação SEP Anti-colinérgico bloqueante

Risperidona Baixa Baixa Não detectável Média

Clozapina Média/Elevada Mtº Baixa Elevada Média

Quetiapina Média Baixa Baixa Média

Olanzapina Média/Elevada Baixa Elevada Média

Sertindol Média Baixa Baixa Média/Elevada

Ziprasidona Média/ Baixa Baixa Baixa Baixa

Perfil de Efeitos Secundários de Neurolépticos Atípicos

(Modificado de Keks et al., 1989)

a.macedo

• Efeitos Hematológicos

• Aumento de Peso

• Diabetes tipo II

• Dislipidémias (colesterol, triglicerídeos)

• Aumento do Q-Tc

Neurolépticos Atípicos - problemas

a.macedo

Síndrome metabólico

na Esquizofrenia

Prevalência de síndrome metabólico 32.5%

Perímetro abdominal melhor preditor (S/E≈80%)

Madeira, 2015

Fármaco SEP ↑ Peso Sedação ↑ Prolactina

Aripiprazol 0/+ 0 0 0

Clozapina 0 +++++ +++++ 0

Olanzapina +/++ ++++ ++ ++

Quetiapina 0 ++ +++ 0

Risperidona +++ ++ + +++

Ziprasidona +/++ 0 + +

AP atípicos

efeitos secundários

Madeira, 2015

AP atípicos

consenso* sobre risco metabólico

*Consensus Panel

American Diabetic Association

American Psychiatric Association

American Association of Clinical Endocrinologists

North American Association for the Study of Obesity

Fármaco Efeito sobre↑

Peso Risco de Diabetes

Aumento de

Colesterol

Clozapina +++ + +

Olanzapina +++ + +

Quetiapina ++ ? ?

Risperidona ++ ? ?

Ziprasidona +/0 - -

Aripiprazol +/0 - -

Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes

Diabetes Care 2004; 27(2):596-601

Madeira, 2015

AP atípicos

consenso* sobre risco metabólico

*Consensus Panel

American Diabetic Association

American Psychiatric Association

American Association of Clinical Endocrinologists

North American Association for the Study of Obesity

Consensus Development Conference on Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes

Diabetes Care 2004; 27(2):596-601

Base 1M 2M 3M 3M-3M 12M 5A

Hx pessoal/familiar SM X X

Peso (IMC) X X X X X

Perímetro abdominal X X

Tensão arterial X X X

Glicémia em jejum X X X

Perfil lipídico em jejum X X X X

NOTA: Avaliações mais frequentes

caso a avaliação clínica o justifique.

Madeira, 2015

antagonistas e agonistas parciais

Madeira, 2015

6º Ano

Mestrado Integrado em Medicina

2015/16

FACULDADE DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE COIMBRA

Nuno Madeira

António Macedo

PSICOSES

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