CURSO DE MEDICINA

ANATOMIA através do Rx do

trauma

Fraturas de Face

Leão HZ (Professor de Morfologia – ULBRA)

Juan Zambon (Acadêmico de Medicina – ULBRA)

Patrícia Comberlato (Acadêmica de Odontologia – PUCRS)

TEORIA – PAT IMAGENS - JUAN

Fraturas da Face • Como o próprio nome já diz são fraturas que

ocorrem na região da face.

• Os ossos do crânio e da face coletivamente formam uma área extremamente complexa do corpo. Análise de uma face fraturada requer conhecimento não somente da anatomia norma, mas também dos padrões de fraturas na face.

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Sinais radiográficos das fraturas

Sinais Diretos • Lucências lineares não anatômicas • Defeito cortical ou sutura diastática • Fragmentos ósseos sobrepondo-se

causando uma "dupla-densidade" • Assimetria da Face

Sinais Indiretos • Edema de tecidos moles • Presença de Ar periorbital ou intracraniano • Fluido nos seios paranasais

• Acidentes de carro: mais comum • Cerca de 70 % dos acidentes de carro produzirão lesão

facial, felizmente maioria limita-se aos tecidos moles.

• Brigas e assaltos, são o segundo mecanismo mais comum de lesão.

• O restante de fraturas são produzidos por quedas, esportes, acidentes industriais e armas de fogo.

Causas das fraturas faciais

Fraturas faciais mais comuns:

Tipo de Fratura Preva-

lência

Complexo

Zigomaticomaxilar(fratura

tripé)

40 %

LeFort

I 15 %

II 10 %

III 10 %

Arco Zigomático 10 %

Processo Alveolar da Maxila 5 %

Fraturas de esmagamento 5 %

Outro 5 %

• Impacto na lateral da face. • Apresentação: trismo, devido ao

impingimento do arco zigomático contra o processo coronoide da mandíbula ou do músculo temporal.

• A Visualização adequada requer uma incidência a partir da incidência submentovertex, CT ou exame radiográfico (incidência axial de Hirtz) que nos mostra uma descontinuidade e ou afundamento do arco zigomático.

Fratura Isolada de Arco Zigomático

• Envolve uma parte específica da maxila • Associada com vários dentes fraturados. • Radiografias panorâmicas para visualização das

fraturas na maxila e na mandíbula, porém as radiografias intra-bucais são essenciais para se estudar a relação entre a linha de fratura e os elementos dentários.

• As fraturas que atingem o processo alveolar são visíveis tanto nas radiografias intra-bucais como nas extra-bucais. As fraturas da parede do alvéolo somente poderão ser visualizadas na radiografia extra-bucal lateral.

• TC para detectar alterações de elemento dentário: Dx mais preciso.

O tratamento enfatiza manter a vitalidade dos dentes.

Fraturas Focais Fratura do Processo Alveolar da Maxila

Se todos os dentes não puderem ser contados ou não estiverem em boca, um Raio-X de tórax deve ser realizado para ser cuidadosamente examinado para evidenciar fragmentos de dentes aspirados.

• impacto no olho, com forças transmitidas para os tecidos moles da órbita para baixo.

• O assoalho = caminho de menor resistência

• Fraturam para dentro do seio maxilar.

Fratura de órbita ou fratura blowout

Sinais:

• Equimose periorbitária • limitação de movimentos oculares, • assimetria facial • parestesia do nervo infra-orbitário,

diminuição da acuidade visual • enoftalmia e diplopia (especialmente um

olhar para cima). • SINAL DA SOBRANCELHA

Fratura em blowout

Imagem: • Raio-X • Tomografia Computadorizada precisão em afundamentos ósseos,

velamento do seio maxilar e das células etmoidais e herniamento de tecidos para o interior do seio maxilar.

• A ultrasonografia: útil no Dx de fraturas orbitárias: sem radiação, fácil execução e baixo custo.

O trauma no zigomático pode resultar em • Impactação para dentro

do seio maxilar com fratura do assoalho orbital e da parede lateral do antro maxilar.

• O zigoma é destacado do osso maxilar, do rebordo orbital inferior, do osso frontal na sutura zigomatico-frontal, e do arco zigomático.

Fraturas em Tripé ou fratura do complexo zigomaticomaxilar

• separação de três ligações do zigoma ao resto da face.

Visão Frontal da Fratura de Complexo Zigomaticomaxilar

Fraturas em Tripé

Visão Frontal

Visão em submentovertex

Fraturas LeFort

LeFort I (fratura maxilar transversa ou horizontal) Ocorre transversalmente entre o assoalho da maxila acima dos ápices dentários e o assoalho orbital. Envolve rebordo alveolar, paredes mediais e laterais do seio maxilar, palato, porção Inferior do processo pterigoide e processos do esfenoide. Resulta num aspecto de “palato flutuante”.

Fraturas LeFort

LeFort II (fratura piramidal) Linha de fratura no plano subzigomático, a partir da ponte nasal, através do processo frontal da maxila, osso lacrimal e assoalho da órbita, estendendo-se inferiormente através da parede anterior do seio maxilar sob o zigoma. Resulta num aspecto de “maxila flutuante”. Um mecanismo provável é o impacto para baixo na área basal.

Fraturas LeFort

LeFort III (fratura transversal ou disjunção craniofacial): • A linha de fratura percorre o processo

nasofrontal, maxilofrontal, paredes orbitárias e arco zigomático. Resulta num aspecto de “face flutuante”.

• É o mais severo trauma das fraturas. • Dissociação craniofacial. • Em geral, uma força considerável é

necessária para produzir esta fratura, e é incomum como uma lesão única.

• Ocorre associado com injúrias cranianas e encefálicas severas.

Fraturas LeFort

Nessas lesões, a face apresenta fraturas muito cominutivas, e há uma grande chance de lesões de crânio. Esses pacientes comumente estão em condições instáveis e lesões ósseas axiais e apendiculares associadas. As subclassificações de fraturas de esmagamento incluem o frontal, frontonasal (naso-etmoide) ou síndromes do esmagamento facial central. CT é mandatório nesses casos!

Fraturas de esmagamento

Fraturas Mandibulares

Tipo Fratura Preva-

lência

Corpo 30 - 40 %

Ângulo 25 - 31 %

Côndilo 15 - 17 %

Sínfise 7 - 15 %

Ramo 3 - 9 %

Alveolar 2 - 4 %

Proc. Coronoide 1 - 2 %

Tipo Fratura Preva-

lência

Fraturas Mandibulares

Deslocamento ATM

Deslocamento Mandibular – o Côndilo (C) é anterior à eminência articular (E)

A mandíbula também pode ser deslocada sem fratura • grandes bocejo s • longos tratamentos odontológicos • dor considerável

Fraturas Mandibulares

• Reposiciona côndilo da mandíbula na fossa mandibular do osso temporal através de movimentos realizados com os dedos indicador e polegar das duas mãos sobre a eminência mentoniana fazendo com que o paciente volte a relação cêntrica ou posição fisiológica do côndilo.

Imagens!

Incidência Occipito-Mental (OM) - Normal

...elefantinhos de Rogers?

Incidência Occipito-Mental (OM) - Normal

• olhando um pouco para cima

• zigoma e arco zigomático lembra a cabeça e tromba de elefante

• áreas escuras são as órbitas e os seios paranasais – frontal, nasal/etmoide, e maxilar

• seios frontais são altamente variáveis

Incidência Occipito-Mental (OM) - Normal

Incidência Occipito-Mental 30º (OM30) - Normal

Incidência Occipito-Mental 30º (OM30) - Normal

• canal infraorbital assoalho da órbita – V2

• seios maxilares “limpos”

• mandíbula • processo

odontoide

Linhas de Interpretação de McGrigor-Campbell – ou Dolan?

Linhas de Interpretação de McGrigor-Campbell – ou Dolan?

Linha superior – VERMELHO – passa através da sutura zigomático-frontal (asteriscos) e pela parte superior das órbitas Linha média – LARANJA – segue o arco zigomático (tromba do elefante), cruza o osso zigomático e segue pela margem inferior das órbitas até o lado oposto Linha inferior – VERDE – passa através do côndilo (1) e pelo processo coronoide (2) da mandíbula e através da parte lateral e medial dos antros dos seios maxilares de cada lado Linha mediana – usada para verificar simetria

As linhas de 'McGrigor-Campbell' são visíveis em incidências OM e OM30

Fratura isolada de arco zigomático

Fratura isolada de arco zigomático

Fraturas em 'Tripé'

• O zigoma é destacado do osso maxilar

• Do rebordo orbital inferior

• Do osso frontal na sutura zigomatico-frontal

• Do arco zigomático.

Fratura em tripé

Fratura em tripé 1 – O zigoma (asterisco) é separado do osso frontal na sutura zigomático-frontal 2 – Fratura cominutiva do arco zigomático 3 – Fratura de assoalho da órbita 4 – Rompimento da parede lateral do seio maxilar

Nível Hidroaéreo

Um nível de sangue visto no seio maxilar pode ser o único sinal óbvio de fratura

Nível Hidroaéreo

Fratura 'Tripé'

• A - Sutura zigomatico-frontal aumentada

• B - Fratura de arco zigomático

• C - Fratura de assoalho da órbita

• D - Fratura de parede lateral do seio maxilar

NOTA

• A sutura zigomatico-frontal (A) tem uma aparência normal variável

• Alargamento da sutura – se vista isoladamente- não indica fratura

Fratura orbital 'blowout'

Fratura orbital 'blowout'

Enfisema Orbitário

Ocasionalmente uma fratura em 'tripé' ou 'blowout' pode provocar um vazamento de ar do seio maxilar para a órbita. Isto pode deixar a aparência de 'sobrancelha'.

Enfisema Orbitário – Sinal da 'sobrancelha '

Enfisema Orbitário – Sinal da 'sobrancelha '

Falsas Fraturas

Achados no Raio-X podem ser mal interpretados a não ser que uma busca por padrões mais comuns de fratura seja feita. Qualquer lesão encontrada precisa ser correlacionada com a história clínica. Acidentes sobrepostos como suturas ósseas não devem ser confundidas com fraturas.

Falsas Fraturas

Falsas Fraturas

Ortopantomografia, ou Raio-X panorâmica e incidências mandibulares.

Ortopantomografia, ou Raio-X panorâmica e incidências mandibulares.

Mandíbula normal- Incidência Mandibular

Mandíbula normal- Incidência Mandibular

Fratura de Mandíbula – Raio-X Panorâmico

Fratura de Mandíbula – Raio-X Panorâmico

Fratura Mandibular – Incidência Mandibular

Fratura Mandibular – Incidência Mandibular

Fratura Mandibular – Incidência Mandibular

Mesmo paciente da imagem anterior) Nesta incidência a fratura condilar é mais facilmente vista

1- Olhe nos olhos: 60 - 70 % de todas as fraturas de face envolvem a órbita de alguma forma. 2- Simetria bilateral pode ser de grande ajuda 3- Trace cuidadosamente as linhas de Dolan ou McGrigor-Campbell 4- Use CT liberalmente no manejo de fraturas da face 5- Conheça as prevalências básicas 6 - Correlacione sempre com achados clínicos 7 - Exercite *muito* o estudo das imagens!

Ditos sábios sobre fraturas faciais

OBRIGADO!

Revista de Cirurgia Bucomaxilofacial. FRATURAS ORBITÁRIAS BLOWOUT: TRATAMENTO COM TELAS DE TITÂNIO. Encontrado em: http://www.revistacirurgiabmf.com. Acesso em: 29 de outubro de 2014. Pontifícia Universidade Católica do Paraná. FRATURAS DO ARCO ZIGOMÁTICO: CERCLAGEM DE CONTENÇÃO. Encontrado em: http://www.pucpr.br. Acesso em 29 de outubro de 2014. Revista de Cirurgia Bucomaxilofacial. TRAUMATISMO DENTOALVEOLAR. Encontrado em: http://www.revistacirurgiabmf.com. Acesso em: 29 de outubro de 2014. Universidade de São Paulo. Revistas eletrônicas. Imagem no trauma de face. Encontrado em: http://www.revistas.usp.br. Acesso em: 29 de outubro de 2014. Dolan KD, Jacoby CG. Facial fractures. Semin Roentgenol 1978;13:37-51. Dolan KD, Jacoby CG, Smoker WR. The radiology of facial fractures. Radiographics 1984;4:575-663. Material de livre acesso em: University of Washington - MSK Radiology Book, Facial and Mandibular Fractures: (http://www.rad.washington.edu/academics/academic-sections/msk/teaching-materials/online-musculoskeletal-radiology-book/facial-and-mandibular-fractures) Tradução e adaptação de Patrícia Comberlato - Acadêmica de Odontologia, PUCRS. Material livremente disponível em http://radiologymasterclass.co.uk/). Traduzido e adaptado por Patrícia Comberlato (acadêmica de Odontologia da PUCRS), Ex-aluna da Ulbra e grande admiradora do Leão.

Referências: