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08novos_esquemas09_sbombarda.pdf
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TRATAMENTO DA TRATAMENTO DA TUBERCULOSETUBERCULOSE
Mudanas nos esquemas Mudanas nos esquemas 20092009
Dr. Sidney Dr. Sidney BombardaBombarda
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Drogas antituberculoseDrogas antituberculoseDrogas antituberculoseDrogas antituberculosePrimeira linhaPrimeira linha Segunda LinhaSegunda Linha
99Rifampicina Rifampicina CapreomicinaCapreomicinapp pp99IsoniazidaIsoniazida KanamicinaKanamicina99PirazinamidaPirazinamida 99AmicacinaAmicacina99PirazinamidaPirazinamida 99AmicacinaAmicacina99EtambutolEtambutol 99EtionamidaEtionamida99EstreptomicinaEstreptomicina CicloserinaCicloserina
PASPAS99TerizidonaTerizidona99QuinolonasQuinolonas99QuinolonasQuinolonas
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Drogas antituberculoseDrogas antituberculoseDrogas antituberculoseDrogas antituberculoseMutantes resistentesMutantes resistentes
RifampicinaRifampicina 10108 8 bacilosbacilosppIsoniazidaIsoniazida 10106 6 bacilosbacilosPirazinamidaPirazinamida 101044 bacilosbacilosPirazinamidaPirazinamida 10104 4 bacilosbacilosEtambutolEtambutol 10106 6 bacilosbacilosEstreptomicinaEstreptomicina 10106 6 bacilosbacilosQuinolonasQuinolonas 10106 6 bacilosbacilosR+I+PR+I+P 10101818 bacilosbacilosR+I+P+ER+I+P+E 10102424 bacilosbacilosR+I+P+ER+I+P+E 10102424 bacilosbacilos
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Efeitos adversosEfeitos adversosEfeitos adversosEfeitos adversos FatoresFatores FatoresFatores
Dose, idade, estado nutricional, alcoolismo, comorbidadesDose, idade, estado nutricional, alcoolismo, comorbidadesPrimeiro ms de tratamento: 63 3%Primeiro ms de tratamento: 63 3%Primeiro ms de tratamento: 63,3%Primeiro ms de tratamento: 63,3%2 primeiros meses: 58,4%2 primeiros meses: 58,4%
MenoresMenores: 5% e 20%: 5% e 20%MenoresMenores: 5% e 20%: 5% e 20%Epigastralgia, prurido, acne, artralgiaEpigastralgia, prurido, acne, artralgia
Controlveis, sem alterao nos esquemasControlveis, sem alterao nos esquemas, q, q
MaioresMaiores: 2% (8% em centros de referncia): 2% (8% em centros de referncia)Hepatite alteraes hematolgicas e renaisHepatite alteraes hematolgicas e renaisHepatite, alteraes hematolgicas e renaisHepatite, alteraes hematolgicas e renais
Eventuais mudanas nos esquemasEventuais mudanas nos esquemasJ Bras Pneumol, 2008MS, 2004Tubercle, 1982
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RifampicinaRifampicinaRifampicinaRifampicina
Toxicidade diretaToxicidade direta
Trato gastrointestinalTrato gastrointestinalGastriteGastriteHepatiteHepatiteTrato gastrointestinalTrato gastrointestinal
FgadoFgado
Toxicidade imunoToxicidade imuno--mediadamediada
HepatiteHepatite
Toxicidade imunoToxicidade imuno--mediadamediada
Manifestaes cutneasManifestaes cutneas
Manifestaes hematolgicasManifestaes hematolgicas
PruridoPruridoLeucopeniaLeucopenia
I lI lManifestaes hematolgicasManifestaes hematolgicas
Manifestaes renaisManifestaes renais
T i id d i di tT i id d i di t
Ins. renalIns. renal
Toxicidade indiretaToxicidade indireta
Ativao de enzimas microssomaisAtivao de enzimas microssomaisComplexo Complexo
P 450P 450
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RifampicinaRifampicinaRifampicinaRifampicina
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Interaes medicamentosasInteraes medicamentosasInteraes medicamentosasInteraes medicamentosas
PP Contraceptivos oraisContraceptivos orais
44Hipoglicemiantes oraisHipoglicemiantes oraisCorticides, imunossupressoresCorticides, imunossupressoresDi i l il t ilDi i l il t il
55Digoxina, enalapril, captoprilDigoxina, enalapril, captoprilCetoconazol, cloranfenicolCetoconazol, cloranfenicolAminofilina, teofilinaAminofilina, teofilina
00
Aminofilina, teofilinaAminofilina, teofilinaFenitona Fenitona AnalgsicosAnalgsicosMeios de contrasteMeios de contraste
Importncia da equipe multiprofissional!!
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IsoniazidaIsoniazidaIsoniazidaIsoniazida
HepatiteHepatite Intolerncia medicamentosaIntolerncia medicamentosa Neurite perifricaNeurite perifrica Alteraes dermatolgicasAlteraes dermatolgicas
Adermina 50 mg/diaAdermina 50 mg/dia
DM, HIV, gestantes, DM, HIV, gestantes, etlilistas, desnutridosetlilistas, desnutridos
Euforia, depresso, ansiedadeEuforia, depresso, ansiedade Distrbios de aprendizadoDistrbios de aprendizado Sndrome lupus likeSndrome lupus like Alteraes hematolgicasAlteraes hematolgicas
FAN PositivoFAN PositivoPadro homogneoPadro homogneo
GinecomastiaGinecomastia
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Hepatite por isoniazidaHepatite por isoniazidaHepatite por isoniazidaHepatite por isoniazida
20 a 34 anos - 0,3%
35 a 49 anos - 1,2%
50 a 49 anos - 2,3%
Acima 65 anos 4 6 % Acima 65 anos - 4,6 %
Alcoolismo - 2 6%Alcoolismo 2,6%
Up to Date, 2008
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PirazinamidaPirazinamidaPirazinamidaPirazinamida
HepatiteHepatite
Intolerncia medicamentosaIntolerncia medicamentosa
Manifestaes articularesManifestaes articulares
Poliartralgia gotaPoliartralgia gota
cido ricocido rico
Poliartralgia, gotaPoliartralgia, gota
ManifestaesManifestaes dermatolgicasdermatolgicas gg
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EtambutolEtambutolEtambutolEtambutol
Diminuio da acuidade visualDiminuio da acuidade visual
Cegueira para cores Cegueira para cores
Restrio do campo visualRestrio do campo visual
Neuropatia / hiperuricemiaNeuropatia / hiperuricemia
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EtambutolEtambutolEtambutolEtambutol
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EtambutolEtambutolEtambutolEtambutol
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EtambutolEtambutolEtambutolEtambutol
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Estreptomicina / AmicacinaEstreptomicina / AmicacinaEstreptomicina / AmicacinaEstreptomicina / Amicacina
OtotoxicidadeOtotoxicidadeOtotoxicidadeOtotoxicidade
N t i id dN t i id dFuno renalFuno renal
NeurotoxicidadeNeurotoxicidade AudiometriaAudiometria
NefrotoxicidadeNefrotoxicidade
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QuinolonasQuinolonasQuinolonasQuinolonas
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Tratamento da tuberculoseTratamento da tuberculoseTratamento da tuberculoseTratamento da tuberculose
Pr Pr -- medicamentosamedicamentosa Sanatrios, cirurgiasSanatrios, cirurgiasgg19441944 EstreptomicinaEstreptomicinaAnos 70Anos 70 Tratamento ambulatorialTratamento ambulatorialAnos 70Anos 70 Tratamento ambulatorialTratamento ambulatorialAnos 80Anos 80 Esquemas padronizadosEsquemas padronizados1995/19971995/1997 I Inqurito de resistnciaI Inqurito de resistncia20002000 Esquemas para TBMREsquemas para TBMRq pq p2007/20082007/2008 II Inqurito de resistnciaII Inqurito de resistncia20092009 Novos esquemasNovos esquemas20092009 Novos esquemasNovos esquemas
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Resistncia primriaResistncia primriaResistncia primriaResistncia primria
Pr Pr -- medicamentosamedicamentosa Sanatrios, cirurgiasSanatrios, cirurgiasgg19441944 EstreptomicinaEstreptomicinaAnos 70Anos 70 Tratamento ambulatorialTratamento ambulatorialAnos 70Anos 70 Tratamento ambulatorialTratamento ambulatorialAnos 80Anos 80 Esquemas padronizadosEsquemas padronizados1995/19971995/1997 I = 4,4% R+I = 1,1%I = 4,4% R+I = 1,1%20002000 Esquemas para TBMREsquemas para TBMRq pq p2007/20082007/2008 I = 6,0% R+I = 1,4%I = 6,0% R+I = 1,4%20092009 Novos esquemasNovos esquemas20092009 Novos esquemasNovos esquemas
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Esquema bsicoEsquema bsicoqqCasos novos e retratamentosCasos novos e retratamentos
DrogasDrogas DoseDoseDrogasDrogas DoseDose2RHZE R 150 mg
H 75 mg20 a 35 kg - 2 comprimidos35 a 50 kg - 3 comprimidosH 75 mg
Z 400 mgE 275 mg
35 a 50 kg 3 comprimidos> 50 kg - 4 comprimidos
4HR R 300 mgH 200 mg
R 150 mgH 100 mgg g
4RH R 150 mgH 75
20 a 35 kg - 2 comprimidos35 50 k 3 i idH 75 mg 35 a 50 kg - 3 comprimidos> 50 kg - 4 comprimidos
C lt id tifi t t d ibilid dC lt id tifi t t d ibilid dCultura, identificao e teste de sesibilidade:Cultura, identificao e teste de sesibilidade:retratamentos e retratamentos e baciloscopia positiva ao final do segundo ms de baciloscopia positiva ao final do segundo ms de
tratamentotratamento
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Meningite tuberculosaMeningite tuberculosaMeningite tuberculosaMeningite tuberculosaDrogasDrogas DoseDoseDrogasDrogas DoseDose
2RHZE R 150 mgH 75 mg
20 a 35 kg - 2 comprimidos35 a 50 kg - 3 comprimidosH 75 mg
Z 400 mgE 275 mg
35 a 50 kg 3 comprimidos> 50 kg - 4 comprimidos
7HR R 300 mgH 200 mg
R 150 mgH 100 mgg g
7RH R 150 mgH 75
20 a 35 kg - 2 comprimidos35 50 k 3 i idH 75 mg 35 a 50 kg - 3 comprimidos> 50 kg - 4 comprimidos
Associar prednisona oral 1Associar prednisona oral 1 2 mg/kg/dia por 4 semanas ou2 mg/kg/dia por 4 semanas ouAssociar prednisona oral 1 Associar prednisona oral 1 -- 2 mg/kg/dia por 4 semanas ou 2 mg/kg/dia por 4 semanas ou dexametasona IV 0,3 a 0,4 mg/kg/dia por 4dexametasona IV 0,3 a 0,4 mg/kg/dia por 4--8 semanas8 semanas
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Doena heptica prviaDoena heptica prviaDoena heptica prviaDoena heptica prviaDoena estvel ou instvelDoena estvel ou instvelDoena estvel ou instvelDoena estvel ou instvel
TGP>3VSNTGP>3VSN 2RHE/7RH2RHE/7RHTGPTGP3VSN 2RHES/4RH2RHES/4RHTGP>3VSNTGP>3VSN 2RHES/4RH2RHES/4RH2RHE/6RE2RHE/6RE2HES/10HE2HES/10HE3SEQ/9EQ3SEQ/9EQ
TGPTGP
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Hepatite aps o incio do Hepatite aps o incio do tratamentotratamento
TGP>5VSN e/ou icterciaTGP>5VSN e/ou icterciaSuspender drogasSuspender drogasSuspender drogasSuspender drogas
InvestigaoInvestigaoTGP 4 semanasCasos graves ou > 4 semanasCasos graves ou > 4 semanas3SEQ/9EQ 3SEQ/9EQ ou 3SEQH/9EQHou 3SEQH/9EQH
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IntolernciaIntolernciaIntolernciaIntolerncia
EsquemasEsquemasqqRifampicina 2SEHP/10HEI i id 2RSEP/7REIsoniazida 2RSEP/7REPirazinamida 2RHE/4RHEtambutol 2RHP/4RH
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MultirresistnciaMultirresistnciaMultirresistnciaMultirresistncia
EsquemasEsquemasTBMR 2S EQZTTBMRResistncia a R+H
2S5EQZT4S3EQZT
R+H 12EQTR ou H + outra Esquemas individualizados de
acordo com o teste de sensibilidade
E i di id li d dTBXDRResistncia a R+H+Q+(A K Ca)
Esquemas individualizados de acordo com o teste de
sensibilidadeR+H+Q+(A,K,Ca) sensibilidade