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EQUIPE MULTIPROSSIFIONAL DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL (EMTN)

Grupo formal e obrigatoriamente constitudo de pelo menos um profissional de cada categoria, a saber: mdico, nutricionista, enfermeiro e farmacutico, podendo ainda incluir profissional de outras categorias, habilitados e com treinamento especfico para a prtica de Terapia Nutricional TN (Brasil, 2000 RDC 63 de 06 de julho de 2000, Portaria MS/SNVS n 272, de 8 abril de 1998).

ATRIBUIES GERAIS DA EMTN

Compete a EMTN:

1.1. Estabelecer as diretrizes tcnico-administrativas que devem nortear as atividades da equipe e suas relaes com a instituio.

1.2. Criar mecanismos para o desenvolvimento das etapas de triagem e vigilncia nutricional em regime hospitalar, ambulatorial e domiciliar, sistematizando uma metodologia capaz de identificar pacientes que necessitam de TN, a serem encaminhados aos cuidados da EMTN.

1.3. Atender s solicitaes de avaliao do estado nutricional do paciente, indicando, acompanhando e modificando a TN, quando necessrio, em comum acordo com o mdico responsvel pelo paciente, at que seja atingido os critrios de reabilitao nutricional pr-estabelecidos.

1.4. Assegurar condies adequadas de indicao, prescrio, preparao, conservao, transporte e administrao, controle clnico e laboratorial e avaliao final da TNE, visando obter os benefcios mximos do procedimento e evitar riscos.

1.5. Capacitar os profissionais envolvidos, direta ou indiretamente, com a aplicao do procedimento, por meio de programas de educao continuada, devidamente registrados.

1.6. Estabelecer protocolos de avaliao nutricional, indicao, prescrio e acompanhamento da TNE.

1.7. Documentar todos os resultados do controle e da avaliao da TNE visando a garantia de sua qualidade.

1.8. Estabelecer auditorias peridicas a serem realizadas por um dos membros da EMTN, para verificar o cuprimento e o registro dos controles e avaliao da TNE.

1.9. Analisar o custo e o benefcio no processo de deciso que envolve a indicao, a manuteno ou a suspenso da TNE.

1.10. Desenvolver, rever e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos pacientes e aos aspectos operacionais da TNE.

2. ATRIBUIES DO COORDENADOR TCNICO-ADMINISTRATIVO

Compete ao coordenador tcnico-administrativo:

2.1. Assegurar condies para o cumprimento das atribuies gerais da equipe e dos profissionais da mesma, visando prioritariamente a qualidade e eficcia da TNE.

2.2. Representar a equipe em assuntos relacionados com as atividades da EMTN.

2.3. Promover e incentivar programas de educao continuada, para os profissionais envolvidos na TNE, devidamente registrados.

2.4. Padronizar indicadores da qualidade para TNE para aplicao pela EMTN.

2.5. Gerenciar os aspectos tcnicos e administrativos das atividades de TNE.

2.6. Analisar o custo e o benefcio da TNE no mbito hospitalar, ambulatorial e domiciliar.

3. ATRIBUIES DO COORDENADOR CLNICO

Compete ao coordenador clnico:

3.1. Coordenar os protocolos de avaliao nutricional, indicao, prescrio e acompanhamento da TNE.

3.2. Zelar pelo cumprimento das diretrizes de qualidade estabelecidas nas BPPNE e BPANE.

3.3. Assegurar a atualizao dos conhecimentos tcnicos e cientficos relacionados com a TNE e a sua aplicao.

3.4. Garantir que a qualidade dos procedimentos de TNE, prevaleam sobre quaisquer outros aspectos.

4. ATRIBUIES DO MDICO

Compete ao mdico:

4.1. Indicar e prescrever a TNE.

4.2. Assegurar o acesso ao trato gastrointestinal para a TNE e estabelecer a melhor via, incluindo estomias de nutrio por via cirrgica, laparoscpica e endoscpica.

4.3. Orientar os pacientes e os familiares ou o responsvel legal, quanto aos riscos e benefcios do procedimento.

4.4. Participar do desenvolvimento tcnico e cientfico relacionado ao procedimento

4.5. Garantir os registros da evoluo e dos procedimentos mdicos.

5. ATRIBUIES DO NUTRICIONISTA

Compete ao nutricionista:

5.1. Realizar a avaliao do estado nutricional do paciente, utilizando indicadores nutricionais subjetivos e objetivos, com base em protocolo pr-estabelecido, de forma a identificar o risco ou a deficincia nutricional .

5.2. Elaborar a prescrio diettica com base nas diretrizes estabelecidas na prescrio mdica.

5.3. Formular a NE estabelecendo a sua composio qualitativa e quantitativa, seu fracionamento segundo horrios e formas de apresentao.

5.4. Acompanhar a evoluo nutricional do paciente em TNE, independente da via de administrao, at alta nutricional estabelecida pela EMTN.

5.5. Adequar a prescrio diettica, em consenso com o mdico, com base na evoluo nutricional e tolerncia digestiva apresentadas pelo paciente.

5.6. Garantir o registro claro e preciso de todas as informaes relacionadas evoluo nutricional do paciente.

5.7. Orientar o paciente, a famlia ou o responsvel legal, quanto preparao e utilizao da NE prescrita para o perodo aps a alta hospitalar.

5.8. Utilizar tcnicas pr-estabelecidas de preparao da NE que assegurem a manuteno das caractersticas organolpticas e a garantia microbiolgica e bromatolgica dentro de padres recomendados na BPPNE (anexo II).

5.9. Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, os insumos necessrios ao preparo da NE, bem como a NE industrializada.

5.10. Qualificar fornecedores e assegurar que a entrega dos insumos e NE industrializada seja acompanhada do certificado de anlise emitido pelo fabricante.

5.11. Assegurar que os rtulos da NE apresentem, de maneira clara e precisa, todos os dizeres exigidos no item 4.5.4 - Rotulagem e Embalagem da BPPNE (Anexo II) .

5.12. Assegurar a correta amostragem da NE preparada para anlise microbiolgica, segundo as BPPNE.

5.13. Atender aos requisitos tcnicos na manipulao da NE.

5.14. Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulaes de NE.

5.15. Organizar e operacionalizar as reas e atividades de preparao.

5.16. Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educao continuada, garantindo a atualizao de seus colaboradores, bem como para todos os profissionais envolvidos na preparao da NE.

5.17. Fazer o registro, que pode ser informatizado, onde conste, no mnimo:

a) data e hora da manipulao da NE

b) nome completo e registro do paciente

c) nmero sequencial da manipulao

d) nmero de doses manipuladas por prescrio

e) identificao (nome e registro) do mdico e do manipulador

f) prazo de validade da NE.

5.18. Desenvolver e atualizar regularmente as diretrizes e procedimentos relativos aos aspectos operacionais da preparao da NE.

5.19. Supervisionar e promover auto-inspeo nas rotinas operacionais da preparao da NE

6. ATRIBUIES DO ENFERMEIRO

Compete ao enfermeiro:

6.1. Orientar o paciente , a famlia ou o responsvel legal quanto utilizao e controle da TNE.

6.2. Preparar o paciente, o material e o local para o acesso enteral.

6.3. Prescrever os cuidados de enfermagem na TNE, em nvel hospitalar, ambulatorial e domiciliar.

6.4. Proceder ou assegurar a colocao da sonda oro/nasogstrica ou transpilrica.

6.5. Assegurar a manuteno da via de administrao.

6.6. Receber a NE e assegurar a sua conservao at a completa administrao.

6.7. Proceder inspeo visual da NE antes de sua administrao.

6.8. Avaliar e assegurar a administrao da NE observando as informaes contidas no rtulo, confrontando-as com a prescrio mdica.

6.9. Avaliar e assegurar a administrao da NE, observando os princpios de assepsia, de acordo com as BPANE (Anexo III).

6.10. Detectar, registrar e comunicar EMTN e ou o mdico responsvel pelo paciente, as intercorrncias de qualquer ordem tcnica e ou administrativa.

6.11. Garantir o registro claro e preciso de informaes relacionadas administrao e evoluo do paciente quanto ao: peso, sinais vitais, tolerncia digestiva e outros que se fizerem necessrios.

6.12. Garantir a troca do curativo e ou fixao da sonda enteral, com base em procedimentos pr-estabelecidos.

6.13. Participar e promover atividades de treinamento operacional e de educao continuada, garantindo a atualizao de seus colaboradores.

6.14. Elaborar e padronizar os procedimentos de enfermagem relacionadas TNE.

6.15. O enfermeiro deve participar do processo de seleo, padronizao, licitao e aquisio de equipamentos e materiais utilizados na administrao e controle da TNE.

6.16. Zelar pelo perfeito funcionamento das bombas de infuso.

6.17. Assegurar que qualquer outra droga e ou nutriente prescritos, sejam administrados na mesma via de administrao da NE, conforme procedimentos prestabelecidos.

7. ATRIBUIES DO FARMACUTICO

Compete ao farmacutico:

7.1. De acordo com os critrios estabelecidos pela EMTN, adquirir, armazenar e distribuir, criteriosamente, a NE industrializada, quando estas atribuies, por razes tcnicas e ou operacionais, no forem da responsabilidade do nutricionista.

7.2. Participar da qualificao de fornecedores e assegurar que a entrega da NE industrializada seja acompanhada de certificado de anlise emitido pelo fabricante, no caso de atendimento ao item 9.1.

7.3. Participar das atividades do sistema de garantia da qualidade referido no item 4.6. do Anexo II, respeitadas suas atribuies profissionais legais.

7.4. Participar de estudos para o desenvolvimento de novas formulaes para NE.

7.5. Avaliar a formulao das prescries mdicas e dietticas quanto compatibilidade fsico-qumica droga-nutriente e nutriente-nutriente.

7.6. Participar de estudos de farmacovigilncia com base em anlise de reaes adversas e interaes droga-nutriente e nutriente-nutriente, a partir do perfil farmacoteraputico registrado.

7.7. Organizar e operacionalizar as reas e atividades da farmcia.

7.8. Participar, promover e registrar as atividades de treinamento operacional e de educao continuada, garantindo a atualizao dos seus colaboradores.

8 ATRIBUICES DO FONOAUDIOLOGO

8.1. Aplicar o instrumento EAT-10 para triagem beira do leito com o objetivo de detectar riscos de distrbios da deglutio (disfagia);

8.2. Realizar a avaliao do mecanismo de alimentao do paciente de forma a identificar a disfagia;

8.3. Classificar o tipo e o grau da disfagia e sugerir condutas compatveis com estas classificaes;

8.4. Sugerir a introduo de vias alternativas de alimentao quando houver impossibilidade de alimentao por via oral (VO) em curto prazo;

8.5 Sugerir a retirada das vias alternativas de alimentao quando o paciente no apresentar o quadro disfagico ou quando se recuperar do mesmo, em acordo com o nutricionista e o medico;

8.6. Realizar estimulao para promover a reabilitao da deglutio visando melhorar as condies nutricionais e de hidratao, otimizando o processo de alimentao por VO;

8.7. Acompanhar o paciente com quadro disfagico, mesmo que a equipe opte por outra via de alimentao, quando no se consegue qualidade e quantidade satisfatria da dieta por VO;

8.8. Discutir com o nutricionista e/ou medico da equipe a adequao da consistncia da dieta por VO de acordo com o quadro de disfagia do paciente;

8.9. Orientar a equipe, a famlia, paciente e/ou responsvel sobre as dificuldades do paciente para alimentao por VO, bem como os riscos e cuidados com o mesmo;

8.10. Orientar a equipe e cuidadores sobre as estratgias que minimizam os riscos de broncoaspiracao durante a alimentao por VO;

8.11. Elaborar programa de reabilitao fonoaudiologica com o objetivo de promover maior segurana ao paciente durante alimentao por VO minimizando complicaes decorrentes dos quadros disfagicos;

8.12. Discutir casos clnicos com a equipe multidisciplinar;

8.13. Garantir o registro claro e preciso de todas as informaes relacionadas evoluo da disfagia do paciente.

CONDUTAS DO NUTRICIONISTA

APRESENTAO

A desnutrio, freqente em pacientes hospitalizados, deve ser prevenida e tratada, pois o estado nutricional prejudicado aumenta o risco de complicaes e piora a evoluo clnica dos pacientes. Portanto, a terapia nutricional (TN) constitui parte integral do cuidado ao paciente.

A TN, definida como o conjunto de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente, dividida em: terapia nutricional enteral (TNE), nutrio enteral (NE) e a terapia nutricional parenteral (TNP), que so conjuntos de procedimentos teraputicos para manuteno ou recuperao do estado nutricional do paciente.

Estas duas terapias so regulamentadas, respectivamente, pela Resoluo RCD No 63/2000 da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) e pela Portaria SVS/MS No 272/1998 do Ministrio da Sade, que fixam os requisitos mnimos, estabelecem as boas prticas e definem a obrigatoriedade de uma equipe multidisciplinar de terapia nutricional (EMTN).

ATENDIMENTO DO NUTRICIONISTA CLNICO NA TERAPIA NUTRICIONAL

O Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) atravs da Resoluo 223/1999 de 13 de julho de 1999 fixou as atribuies do nutricionista na rea de nutrio clnica que consiste basicamente dos seguintes itens:

Avaliar a dieta, adequando-a de acordo com as necessidades nutricionais e dietoterpicas, considerando o aporte oral, enteral ou parenteral. Considerar nesta avaliao os hbitos e condies alimentares do indivduo;

Avaliar o estado nutricional do paciente, utilizando-se de mtodos de investigao diettica, antropomtrica e bioqumica, considerando os aspectos individuais e clnicos do paciente;

Participar com a equipe multiprofissional, do processo de indicao, evoluo e avaliao da nutrio enteral ou parenteral;

Efetuar a prescrio da dieta ou diettica, baseada no diagnstico nutricional;

Classificar o atendimento segundo nveis de assistncia nutricional, conforme necessidades dietoterpicas e/ou fatores de risco individuais ou de ambiente de vida;

Sistematizar o atendimento em nutrio, efetuando levantamento de dados, diagnsticos e condutas, incluindo prescries e orientaes segundo a patologia e outros fatores envolvendo a dietoterapia, durante o tratamento e a alta em nutrio;

Avaliar sistematicamente a aceitao e a adequao nutricional da dieta, a evoluo do estado nutricional e clnico do paciente, alterando, se necessrio, a prescrio da dieta ou diettica e demais condutas nutricionais;

Planejar, desenvolver e avaliar o programa de educao nutricional destinado ao paciente;

Registrar e assinar no pronturio todo atendimento de nutrio prestado ao paciente;

Participar do desenvolvimento de protocolos de pesquisas.

Na atuao clnica na TN, segundo a Portaria No 272/1998 do MS e a Resoluo RCD No 63/2000 da ANVISA, o nutricionista responsvel por avaliar os indicadores nutricionais objetivos e subjetivos, com base em (......) de forma a identificar riscos ou a deficincia nutricional e a evoluo de cada paciente at a alta nutricional estabelecida pela EMTN, avaliar qualitativa e quantitativamente as necessidades de nutrientes baseadas na avaliao do estado nutricional do paciente, acompanhar a evoluo nutricional do paciente (.......), participar e promover atividades de treinamento (.....), elaborar a prescrio diettica (....), formular a NE estabelecendo a sua composio qualitativa e quantitativa (....), adequar a prescrio diettica (....), garantir o registro claro e preciso de todas as informaes relacionadas evoluo nutricional do paciente, orientar o paciente, a famlia ou o responsvel legal (....).

AVALIAO NUTRICIONAL

A avaliao do estado nutricional tem por objetivo identificar distrbios nutricionais e possibilitar a interveno nutricional adequada.

A avaliao nutricional do paciente deve ser feita atravs de mtodos objetivos e subjetivos:

1. Investigao diettica

2. Investigao antropomtrica

3. Investigao bioqumica

4. Exame fsico

1. Investigao diettica

A investigao diettica consiste no clculo das calorias e protenas ingeridas ou infundidas no paciente. Quando o paciente internado est recebendo dieta por via oral, este clculo deve ser elaborado atravs do recordatrio 24 horas que preenchido pelo nutricionista ou pelo prprio paciente. O clculo da quantidade de calorias e protenas da ingesta via oral do paciente deve ser feito atravs de uma listagem resumida das calorias e protenas contidas nos alimentoS.

Cuidados na entrevista do paciente internado

- Evitar questionar sobre alimentos especficos.

- Evitar qualquer sinal de surpresa, aprovao ou desaprovao do padro alimentar do indivduo.

- Insistir nos detalhes sem induzir, principalmente na quantidade de alimentos ingeridos.

- No se esquecer de questionar sobre a ingesta de outros alimentos, alm dos fornecidos pelo hospital.

- Verificar se o consumo daquele dia no foi atpico.

- Quando a terapia nutricional utilizada a dieta por sonda enteral, suporte via oral ou nutrio parenteral, deve-se calcular a quantidade de calorias e de protena contida na soluo que foi ingerida ou infundida, somando-se todos os aportes (parenteral, enteral e via oral).

2. Investigao antropomtrica

Antropometria a medida do tamanho corporal e de suas propores. um dos indicadores diretos do estado nutricional.

As medidas antropomtricas utilizadas para a avaliao do estado nutricional so o peso, a altura, o ndice de massa corprea, a circunferncia do brao, as pregas cutneas (tricipital e bicipital) e a circunferncia mdia do msculo do brao.

Peso

- Peso atual = o peso obtido em uma balana calibrada de plataforma ou eletrnica; o indivduo deve posicionar-se em p no centro da base da balana, descalo e com roupas leves. Para o paciente acamado, utilizar, quando disponvel, uma cama ou cadeira balana para a obteno do peso.

- Peso usual = utilizado como referncia nas mudanas recentes de peso ou quando no h possibilidade de se medir o peso atual.

- Peso ideal ou desejvel = utilizado para calcular as necessidades calrico-proticas quando o paciente est restrito ao leito e no se dispe de cama balana no setor para a obteno da altura e do peso atual, e o paciente ou familiar no informam a altura e o peso usual.

1. Para o clculo do peso ideal, calcular, primeiramente, a altura do indivduo atravs da frmula da altura do joelho, preconizada por CHUMLEA:

Frmula da altura do joelho para obteno da altura estimada (CHUMLEA):

Homem: (2,02 x altura do joelho) (0,04 x idade (anos)) + 64,19

Mulher: (1,83 x altura do joelho) (0,24 x idade (anos)) + 84,88

2. Aps estimar-se a altura do paciente, estima-se a compleio ssea conforme frmula abaixo:

Compleio = altura (cm)

punho (cm)

Compleio

Pequena

Mdia

Grande

Homens

> 10,4

9,6 10,4

< 9,6

Mulheres

> 10,9

9,4 10,9

< 9,4

3. Aps o clculo da compleio, acha-se o peso ideal do paciente na tabela de referncia de peso adaptada do Metropolitan Life Ensurance.

- Adequao do peso = a porcentagem de adequao do peso atual em relao ao peso ideal ou desejvel calculada a partir da frmula:

Adequao do peso (%) = peso atual x 100

peso ideal

Classificao do estado nutricional de acordo com a adequao do peso:

Adequao do peso (%)

Estado nutricional

70

Desnutrio grave

70,1 80

Desnutrio moderada

80,1 90

Desnutrio leve

90,1 110

Eutrofia

110,1 120

Sobrepeso

> 120

Obesidade

- Peso ajustado = o peso ideal corrigido para a determinao da necessidade energtica e de nutrientes quando a adequao do peso atual for inferior a 95% ou superior a 115% do peso ideal. obtida por meio da equao:

Peso ajustado = (peso ideal peso atual) x 0,25 + peso atual

- Mudana de peso: A perda de peso involuntria constitui-se num dado importante para a avaliao do estado nutricional. A frmula abaixo fornece a determinao da variao de peso corporal.

Perda de peso (%) = (peso usual peso atual) x 100

peso usual

A significncia da perda de peso em relao ao tempo pode ser verificada na tabela abaixo.

Significncia da perda de peso

TEMPO

Tempo Perda significativa de peso (%)

Perda grave de peso (%)

1 semana

1 2

> 2

1 ms

5

> 5

3 meses

7,5

> 7,5

6 meses

10

> 10

Fonte: Blackburn GL & Bistrian BR, 1977

ndice de massa corporal (IMC): o indicador mais simples do estado nutricional calculado a partir da frmula:

IMC = Peso atual (kg)

Altura2 (m)

Classificao do estado nutricional segundo o IMC

IMC (kg/m2)

Classificao

< 16

Magreza grau III

16,0 16,9

Magreza grau II

17,0 18,4

Magreza grau I

18,5 24,9

Eutrofia

25,0 29,9

Pr-obeso

30 34,9

Obesidade grau I

35,0 39,9

Obesidade grau II

40,0

Obesidade grau III

- Como o IMC no distingue o peso associado ao msculo ou gordura corporal, deve-se investigar a composio corporal, principalmente quando os valores de IMC estiverem nos limites ou fora da normalidade (18,5 ou 24,9 kg/m2).

Circunferncia do brao (CB) = representa a soma das reas constitudas pelos tecidos sseos, muscular e gorduroso do brao. Para sua obteno, localizar e marcar o ponto mdio entre o acrmio e olecrano, com o brao a ser medido flexionado em direo ao trax. Aps, solicitar que o cliente estenda o brao ao longo do corpo, com a palma da mo voltada para a coxa. No ponto marcado, contornar o brao com a fita mtrica flexvel de forma ajustada, evitando compresso da pele ou folga. O resultado obtido comparado aos valores de referncia do NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) demonstrado em tabela de percentil por Frisancho. A adequao da CB pode ser determinada pela equao abaixo:

Adequao da CB (%) = CB obtida (cm) x 100

CB percentil 50

Classificao do estado nutricional segundo adequao da CB

Desnutrio

Eutrofia

Sobrepeso

Obesidade

Grave

Moderada

Leve

CB

< 70 %

70 80 %

80 90%

90 100 %

110 120 %

> 120 %

Pregas cutneas = avalia a reserva de gordura corporal. A prega cutnea tricipital (PCT) , rotineiramente, a mais utilizada. Sua medida isolada comparada ao padro de Frisancho.

- A avaliao das pregas cutneas deve ser feita com cuidado uma vez que existe grande variabilidade inter e intra-avaliador. Portanto, deve haver padronizao dos procedimentos e treinamento dos avaliadores. As pregas cutneas em um mesmo paciente devem ser medidas sempre pelo mesmo avaliador.

Em algumas situaes como na obesidade mrbida e no edema, estas medidas no so fidedignas. Se todos esses fatores forem considerados, possvel aumentar a exatido e a fidedignidade das medidas de prega cutnea na avaliao da reserva de gordura corporal dos indivduos em diversas situaes clnicas.

- Tcnica da medida da prega tricipital = no mesmo ponto mdio utilizado para a medida da CB, separar levemente, porm com segurana, a prega do brao, desprendendo-a do tecido muscular, e aplicar o calibrador formando um ngulo reto. O brao dever estar relaxado e solto ao lado do corpo.

- Tcnica da medida da prega bicipital = o paciente deve estar com a palma da mo voltada para fora; marcar o local da medida 1 cm acima do local marcado para a prega tricipital. Segurar a prega verticalmente e aplicar o calibrador no local marcado.

Orientaes gerais para a aferio das pregas cutneas

Identificar e marcar o local a ser medido.

Segurar a prega formada pela pele e pelo tecido adiposo com os dedos polegar e indicador da mo esquerda a 1 cm do ponto marcado.

Pinar a prega com o calibrador exatamente no local marcado.

Manter a prega entre os dedos at o trmino da aferio

A leitura deve ser realizada no milmetro mais prximo em cerca de dois a trs segundos.

Utilizar a mdia de trs medidas.

O clculo de adequao da PCT realizado por meio da frmula:

Adequao da PCT (%) = PCT obtida (cm) x 100

PCT percentil 50

Estado nutricional segundo a adequao da PCT

Desnutrio

Eutrofia

Sobrepeso

Obesidade

Grave

Moderada

Leve

PCT

< 70 %

70 80 %

80 90%

90 100 %

110 120 %

> 120 %

3.Exame fsico

O exame fsico um mtodo clnico utilizado para detectar sinais e sintomas associados desnutrio. Esses sinais e sintomas apenas se desenvolvem em estgios avanados de depleo nutricional. Portanto, o diagnstico da deficincia nutricional no deve basear-se exclusivamente neste mtodo. Alm disso, algumas doenas apresentam sinais e sintomas semelhantes

aos apresentados na desnutrio, sendo, ento, importante conhecer a histria clnica do paciente para evitar um diagnstico nutricional incorreto.

4. Investigao bioqumica

Alguns fatores e condies podem limitar o uso dos indicadores bioqumicos na avaliao do estado nutricional, como a utilizao de algumas drogas, condies ambientais, estado fisiolgico, estresse, leso, inflamao. Portanto, embora os parmetros de avaliao laboratorial sejam importantes auxiliares na identificao precoce de alteraes nutricionais, eles no devem, de maneira nenhuma, ser utilizados isoladamente para estabelecer um diagnstico nutricional.

O Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) na resoluo no 306/2003 de 25 de fevereiro de 2003, estabeleceu critrios sobre as solicitaes de exames laboratoriais na rea de nutrio clnica, onde, Art. 1o compete ao nutricionista solicitao de exames laboratoriais necessrios avaliao, prescrio e evoluo nutricional do paciente; Pargrafo nico: II considerar diagnsticos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe multiprofissional, definindo com estes, sempre que pertinente, outros exames laboratoriais; V solicitar exames laboratoriais cujos mtodos e tcnicas tenham sido aprovados cientificamente.

Protenas plasmticas = a diminuio da concentrao srica das protenas decorrentes de sntese heptica pode ser um bom ndice de desnutrio protico calrica, porque pode indicar diminuio da biossntese heptica pelo limitado suprimento de substrato calrico e protico, comumente associado desnutrio.

Porm, importante frisar que vrios fatores, alm dos nutricionais, podem interferir na concentrao das protenas sricas, como variaes do estado de hidratao, hepatopatias, aumento no catabolismo, infeco ou inflamao, entre outros.

Caractersticas principais da albumina srica, pr-albumina e transferrina

Protena

Srica

Valores de

Referncia

Vida

Mdia(dias)

Funo

Limitao de uso

Freqncia

Albumina

(g/dl)

Normal: > 3,5

Depleo leve: 3,0 3,5

Depleo. moderada: 2,4 2,9

Depleo grave: < 2,4

18 20

Manter a presso coloidosmtica do Plasma

Carrear pequenas molculas

Reduzida nas doenas hepticas e, por ser uma protena de fase aguda negativa, na presena de infeco e inflamao.

1 vez /

semana

Pr

Albumina

(mg/dl)

Normal: 20

Depleo leve: 10 - 15

Depleo moderada: 5 - 10

Depleo grave: < 5

2 3

Transportar hormnios da tireide, mas geralmente saturada com a

Protena carreadora do retinol e com a vitamina A

Elevada na insuficincia renal. Reduzida nas doenas hepticas e na presena de inflamao e infeco. Tb influenciada pela disponibilidade da tiroxina, onde funciona como protena de transporte.

1 vez /

semana

Transferrina

(mg/dl)

Depleo leve: 150 - 120

Depleo. moderada: 100 - 150

Depleo grave: < 100

7 8

Transportar Fe do plasma

Elevada na carncia de ferro, gravidez, hepatite aguda e sangramento crnico.

Reduzida em vrias anemias,ds hepticas crnicas, neoplasias, sobrecarga de ferro.

Reduzida na presena de inflamao e infeco por ser protena de fase guda.

1 vez /

semana

Adaptado de Bottoni et al., 2000

5.Avaliao da competncia imunolgica = existe uma evidente relao entre estado nutricional e imunidade. A alimentao inadequada provoca a diminuio do substrato para a produo de imunoglobulinas e clulas de defesa, que apresentam sua sntese diminuda proporcionalmente ao estado nutricional, podendo o indivduo tornar-se anrgico. Com isso, a avaliao imunolgica pode auxiliar na identificao das alteraes nutricionais.

CTL = % linfcitos x leuccitos

100

Resultados

CTL

Depleo leve

1200 2000/mm3

Depleo moderada

800 1199/mm3

Depleo grave

< 800/ mm3

- Limitao = a CTL sofre influncia de fatores no nutricionais como infeces, doenas (cirrose, hepatite, queimaduras, entre outros) e medicaes.

6.NECESSIDADES NUTRICIONAIS

1. Necessidades calricas

Clculo do gasto energtico total (GET)

O clculo do GET feito de forma indireta e individualizada mediante a equao de

HARRIS & BENEDICT, ajustada, de acordo com a patologia, pelos fatores de atividade e leso adaptados de LONG et al.

Gasto energtico basal (Equao de Harris & Benedict)

Homem: 66,47 + (13,75 x peso) + (5,00 x altura) (6,75 x idade)

Mulher: 655,09 + (9,56 x peso) + (1,84 x altura) (4,67 x idade)

Peso = kg / altura = cm / idade = anos

Fator atividade

Acamado = 1,2

Deambulando = 1,3

Fator Leso

PATOLOGIA

Fator Leso

PATOLOGIA

Fator Leso

Paciente no complicado

1,00

DM

1,10

P.O. leve

1,00 1,05

DPOC

1,20

P.O. mdio

1,05 1,10

Fratura

1,20

P.O. grande

1,10 1,25

SIDA

1,45

Peritonite

1,40

Sepse

1,30 1,55

Cirurgia cardaca

1,20

Hepatopatias

1,20

Renais em hemodilise

1,20

Neurolgicos/coma

1,15 1,20

Transplante

1,40

TCE

1,40

Queimados (< 20% SQC)

1,50

SIC

1,45

Queimados (20 40% SQC)

1,60

Trauma de tecidos moles

1,14 1,37

Queimados (> 40% SQC)

1,70

Crohn em atividade

1,30

Multitrauma

1,50

Retocolite

1,30

Multitrauma + sepse

1,60

Cncer

1,45

SCQ = superfcie corporal queimada / DM = diabetes mellitus / DPOC = doena pulmonar obstrutiva crnica SIDA = sndrome da imunodeficincia adquirida / TCE = trauma cranioenceflico / SIC = sndrome do intestino curto / P.O. = ps-operatrio.

7. Necessidades proticas

Um aporte protico adequado necessrio para a sntese de protenas para defesa e recuperao celular, poupana de massa corporal magra e reduo do nvel de catabolismo da protena endgena para neoglicognese.

Quantidade protica recomendada de acordo com a condio clnica

Condio metablica

Quantidade

Pacientes sem estresse metablico

0,8 1,0 g/kg/dia

Pacientes com estresse metablico

Relao caloria no protica / g de nitrognio

1,5 2,0 g/kg/dia

80 100: 1

Pacientes com estresse metablico em sepse

Relao caloria no protica / g de nitrognio

1,7 2,0 g/kg/dia

80 100: 1

Insuficincia renal aguda ou crnica em dilise

1,0 1,2 g/kg/dia

Insuficincia renal aguda ou crnica sem dilise

0,6 1,0 g/kg/dia

Insuficincia heptica com encefalopatia heptica grau III e IV

0,8 1,0 g/kg/dia

Pacientes graves em Unidade de Terapia Intensiva

Em pacientes graves com catabolismo acentuado indicado medir a excreo de nitrognio urinrio para realizar o balano nitrogenado (ex. pacientes com fstulas digestivas de alto dbito).

* A partir da 3 semana, avaliar a evoluo clnica e reclassificar paciente.

* IMPORTANTE: Iniciar com 50% das necessidades, progredindo 5 a 10 kcal/kg/dia at atingir o plano teraputico.

d) Em situaes clnicas estveis pode-se utilizar frmula de bolso, conforme a patologia existente:

Metas de Kcal/Kg/dia e Protena g/Kg/dia

Distribuio de macronutrientes no VCT

Substrato

Quantidade usual

Quantidades mximas

Carboidratos

30 70% do VCT

NP = VIG * < 5 mg/kg/dia

Protenas

0,8 2,0 g/kg/dia

2,0 2,5 g/kg/dia

Lipdeos

15 30% do VCT

1,0 2,0 g/kg/dia

* VIG = Velocidade de infuso de glicose

Glicose (g) x 1000

VIG= 1440 minutos

Peso (kg)

Onde: glicose (g) x 1000 = glicose em mg / 1440 minutos = 24 horas

A energia disponvel nos alimentos a seguinte

Carboidratos = 4,0 kcal/g

Lipdeo = 9,0 kcal/g

Protena = 4,0 kcal/g

Na NP considerar:

Glicose = 3,4 kcal/g

Lipdeos = 11,0 kcal/g

Protena = 4,0 kcal/g

8. Necessidades de micronutrientes

A prescrio diettica deve incluir, alm da adequao dos macronutrientes, a adequao dos micronutrientes, que deve, pelo menos, contemplar as necessidades mnimas do indivduo orientadas nas DRIs (Dietary Reference Intake)/IDRs (Ingestes Dietticas de Referncia) (2001).

As recomendaes nutricionais (Recommended Dietary Allowances / Cota Diria Recomendada RDAs) so estabelecidas pelo Food and Nutrition Board / National Research Council. As IDRs /DRIs incluem quatro conceitos de referncia para consumo de nutrientes, com definies e aplicaes diferenciadas: Estimated Average Requirement (EAR), Recommended Dietary Allowance (RDA), Adequate Intake / Ingesto Adequada (AI), Tolerable Upper Intake Level / Nvel de Ingesto Mxima Tolervel (UL).

Para planejamento e avaliao nutricional e diettica deve ser utilizado a RDA, lembrando que esses parmetros foram elaborados para indivduos saudveis podendo ser insuficiente para pacientes com patologias especficas, que podem necessitar de quantidades aumentadas de determinados micronutrientes para cicatrizao, recuperao tecidual, combate produo de radicais livres, entre outros.

AVALIAO EM PEDIATRIA

1.Anamnese nutricional

Investigar o perfil de alimentos consumidos e sua freqncia habitual de consumo.

Dados a serem observados:

Aleitamento materno exclusivo

Introduo de frmulas infantis e ou suplementos infantis

Introduo, progresso e variedade dos alimentos

Alergias e/ou intolerncias

Averses e preferncias

2.Anamnese Clnica

Alteraes de peso e ingesto de dieta

Sinais e sintomas gastrointestinais

Exames laboratoriais

3.Exame fsico:

Alteraes de peso e ingesto de dieta

Modificaes no tecido gorduroso subcutneo e muscular, edema

Dentio/mastigao, cabelo, pele.

4.Avaliao Antropomtrica

Avaliar peso/idade e peso/estatura. Para interpretao dessas medidas utilizar como referncia tabelas padro NCHS utilizada pelo SISVAN - Vigilncia Alimentar e Nutricional para orientaes em coleta e anlise de dados antropomtricos em servios de sade ( anexo 2).

5.Clculos das Necessidades Calricas E Proticas em Lactentes, Crianas E Adolescentes.

Calcular as recomendaes nutricionais de acordo faixa etria, sexo e condio clnica. A necessidade energtica de crianas deve ser estimada com frmulas padro e, em seguida, ajustada de acordo com a evoluo clnica.

6. Estimativa da Necessidade Energtica de Criana sem Situaes Graves

Crianas desnutridas em recuperao, que necessitam de oferta calrica adicional para corrigir dficits de crescimento, as frmulas podem ser calculadas com o peso observado no percentil 50 de peso para estatura.

7.Crianas com Desnutrio Grave, seguir o seguinte esquema:

Iniciar com 75 Kcal/Kg*/dia

Gradativamente chegar a 100/150 Kcal/Kg/dia at o final da primeira semana

Aumentar progressivamente, quando necessrio, evitando ultrapassar 200 Kcal/Kg/dia

*O peso utilizado para clculo ser o peso atual.

Para estimar o gasto energtico em pacientes em UTI sob ventilao mecnica, utilizar a frmula abaixo, a qual no deve ser utilizada em crianas < 2 anos e em queimados.

GEB = [(17 x idade em meses) + (48 x peso em kg) + (292 x temperatura em graus Celsius) -9677] x 0,239

8. Estimativas da Necessidade Protica em Pediatria

As necessidades proticas dos lactentes foram estimadas em cerca de 1,5 a 2,5 g/Kg/dia. Durante perodos reabilitao (catch-up)os requerimentos de protenas esto aumentados em torno de 3,5 g/Kg/dia.

Para crianas desnutridas podemos chegar at 6,0 g/Kg/dia, lembrando que devemos iniciar com valores em torno de 0,7-1,0 g/Kg em desnutridos graves.

Para prematuros, ingesto protica entre 2,0 a 5,0 g/Kg/dia adequada. A recomendao da ingesto de protena na dieta deve ser na proporo de 10-15% do valor energtico total.

Para criana e adolescente doente grave, est estimada em 1,5 g/Kg/dia.

9.ACOMPANHAMENTO DO GANHO PONDERAL EM CRIANAS

O ganho ponderal deve ser avaliado sempre que for feita interveno nutricional. Para interpretao do ganho ponderal utilizar a tabela de percentis descrita a seguir. Segundo a OMS (WHO 2006), para pacientes de muito baixo peso, satisfatrio ganho ponderal dirio de 10g.

10. alimentao Complementar em Lactentes

Incentivar o aleitamento materno exclusivo

Do 6 ao 11 ms refeies com alimentos complementares 3 vezes ao dia; Exemplo:

Aleitamento materno livre demanda;

1 papa de frutas no meio da manh;

1 papa salgada no final da manh (equivalente ao horrio do almoo);

1 papa de frutas no meio da tarde;

A partir do 8 ms incluir papa salgada no final da tarde (equivalente ao horrio do jantar)

A partir do 12 ms adicionar 2 lanches ao dia, perfazendo total de 5 refeies complementares/dia.

Criana que no recebe leite materno e tem prescrio mdica para frmula infantil:

Iniciar a alimentao complementar no 4 ms de vida papa de fruta;

A partir do 6 ms oferecer 5 refeies complementares ao dia, ou seja:

Papa de fruta 2 x/dia

Papa salgada - 2x/dia

Mingau de prato 1 x/dia

Consistncia da alimentao complementar:

A consistncia deve ser espessa desde o incio da alimentao complementar:

6 ao 8 ms alimentos complementares especialmente preparados para a paciente (transio): papas ou purs;

Alimentos cozidos em pouca gua e amassados com garfo. No h necessidade de passar na peneira;

A partir do 8 ms alimentos preparados para a famlia, desde que sem excessos e sem temperos picantes, amassados ou desfiados;

Sugesto de alimentos que podem ser oferecidos (a partir do 6 ms)

Nos lanches

Frutas amassadas (papas de frutas)

Mingaus (leite + cereais)

Paes e biscoitos sem recheios

Iogurte natural

Batata ou mandioca cozidas

Papa salgada

01 alimento do grupo de cereais ou tubrculos (fonte de carboidrato)

01 alimento do grupo das hortalias (fonte de vitamina e minerais)

01 alimento de origem animal ou leguminosas (fonte protica)

Alimentos contra indicados

Refrigerantes, Industrializados com conservantes e ou corantes artificiais, Embutidos e enlatados

Caf, ch mate, Alimentos muito salgados ou adocicados.

11. Prescrio de Dieta Enteral em Crianas

Aps a prescrio mdica para dieta enteral, a nutricionista deve efetuar a prescrio diettica em formulrio prprio observando a seguir:

A dieta enteral peditrica padro fornece 1,0 Kcal/mL e deve ser isenta de lactose; poder ser utilizada para pacientes de 01 a 10 anos de idade fisiolgica;

Para pacientes menores que 1 ano de idade utilizam-se as frmulas infantis ou dieta enteral industrializada semi elementar hipoalergnica sem lactose especfica para esta idade;

Para os pacientes acima de 10 anos utiliza-se a dieta enteral padro adulto ou dieta especfica para adulto, de acordo com o diagnstico e a condio clnica do paciente, aps avaliao criteriosa.

Descrio do Volume a ser Administrado

Em crianas acima de 1 ano deve-se iniciar com menor volume 50mL por horrio e aumentar gradativamente at atingir a recomendao calrica;

Em crianas menores de 1 ano de idade, deve-se considerar a capacidade gstrica da criana (3% do peso);

Para recm-nascidos pr-termo com condies de receber NE plena, recomenda-se que o volume de incrementos dirios da dieta seja de 20 mL/Kg (Goulart, 2009), ou a critrio mdico;

Quando for indicada a restrio de fluidos, recomenda-se aumentar a concentrao da dieta. Com aumentos graduais pode-se conseguir o aumento da densidade calrica em Lactentes at 1,3 Kcal/mL e em crianas maiores de 1 ano de idade at 2 Kcal/mL. A dieta pode ser concentrada utilizando-se mdulo de carboidrato (Gurgueira, 2004).

PRESCRIO DIETTICA

O CFN, na Resoluo no 304/2003 de 25/02/2003, estabelece critrios para prescrio diettica na rea de nutrio clnica, onde: Compete ao nutricionista prescrio diettica, como parte da assistncia hospitalar, ambulatorial, em consultrio de nutrio e diettica e em domiclio. A prescrio diettica deve ser elaborada com base nas diretrizes estabelecidas no diagnstico nutricional.

Compete ao nutricionista elaborar o diagnstico nutricional com base nos dados clnicos, bioqumicos, antropomtricos e dietticos. O registro da prescrio diettica deve constar no pronturio do cliente-paciente,(......) devendo conter data, Valor Energtico Total (VET), consistncia, macro e micronutrientes mais importantes para o caso clnico, fracionamento, assinatura seguida de carimbo, mero e regio da inscrio no CRN do nutricionista responsvel pela prescrio.

Outros dados podero ser acrescentados, (.......).

A prescrio diettica difere da prescrio mdica da dieta. Esta ltima um conjunto de informaes ordenadas e documentadas em pronturio mdico, correspondente ao plano de tratamento, direcionado a cada cliente. Neste conjunto, a prescrio da dieta constitui geralmente o primeiro item da prescrio mdica, em carter genrico. Ex: dieta para diabetes, dieta para a idade, dieta para insuficincia renal, dieta hipocalrica, etc.

J a prescrio diettica mais abrangente e sua realizao constitui atividade privativa do nutricionista. a traduo da prescrio da dieta, de modo a atender s necessidades do cliente, como parte geral do tratamento proposto.

O nutricionista deve conhecer os objetivos gerais do tratamento mdico, efetuar a avaliao nutricional e consultar os dados clnicos para determinar um diagnstico nutricional. Com estes dados, dever definir o nvel de assistncia em nutrio requerido, de acordo com o risco nutricional, conforme detalhado no quadro abaixo.

A prescrio diettica ser ento realizada, definindo, a partir da dieta prescrita, adaptaes individualizadas e descrevendo as caractersticas da dieta.

Nveis de assistncia em nutrio

NVEL

Caractersticas DOS PACIENTES

CONDUTA

PRIMRIO

Pacientes, cuja patologia de base ou problema apresentado no exija cuidados dietoterpicos especficos e que no apresentam fatores de risco nutricional.

Avaliao nutricional inicial

Monitorizao 1 x / semana

SECUNDRIO

Pacientes cuja patologia de base ou problema apresentado no exijam cuidados dietoterpicos especficos, porm apresentam fatores de risco nutricional associados como por exemplo: anorexia, ingesto alimentar inadequada, hbito alimentar errneo e outros. Pacientes cuja patologia de base exige cuidados dietoterpicos e que no apresentam fatores de risco nutricional associado.

Avaliao nutricional inicial

Monitorizao 2 x / semana

TERCIRIO

Pacientes cuja patologia de base exige cuidados dietoterpicos especializados e que apresentam fatores de risco nutricional.

Avaliao nutricional inicial

Monitorizao diria

Adaptado de Maculevicius, Fornasari & Baxter, 1994; Instruo Normativa CRN-3 no 028/97, 1997;

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE)

1. Indicao

indicada para pacientes impossibilitados de ingerir alimentos pela via oral, seja por patologias do trato gastrointestinal alto, por intubao oro traqueal, por distrbios neurolgicos com comprometimento do nvel de conscincia ou dos movimentos mastigatrios. Tambm indicada para pacientes com baixa ingesta via oral e anorexia de diversas etiologias. A administrao de nutrio por sonda enteral no contra-indica a alimentao oral, se esta no implicar em riscos para o paciente (pacientes com nvel de conscincia rebaixado ou disfgicos).

2. Vias de administrao

Sondas naso-enterais = so utilizadas sondas de poliuretano ou de silicone com dimetros de 8 a 12 French. A administrao de solues por sondas de calibres maiores e de material mais duro (sondas nasogstricas convencionais de Levine) no indicada pelo risco de regurgitao e aspirao, alm de outras complicaes mecnicas (esofagite de refluxo, sinusite, otite, entre outras).

- A posio da sonda pode ser gstrica, duodenal ou jejunal.

- A posio duodenal indicada se houver gastroparesia ou risco aumentado de broncoaspirao.

- A posio jejunal indicada em pacientes com pancreatite e algumas fstulas.

Neste caso necessria a passagem de uma sonda especfica por meio de endoscopia.

Estomias = A realizao de uma estomia indicada para alimentao enteral por questes mecnicas envolvendo o trato gastrointestinal alto ou se h previso de utilizao de sonda nasoenteral por mais de seis semanas. Esta segunda indicao nem sempre seguida na prtica.

vedado ao nutricionista valer-se de sua profisso para divulgar e/ou permitir a divulgao, em veculos de comunicao de massa, de marcas de produtos ou nomes de empresas, ligadas s atividades de alimentao e nutrio (Cdigo de tica dos nutricionistas, Seo III, artigo 9, inciso X, Resoluo CFN no 141/93).

3. Formulaes de NE

As formulaes de NE utilizadas no HRPA so padronizadas, facilitando a atuao do nutricionista clnico que no precisa estabelecer a composio quantitativa e qualitativa de cada formulao. Se necessrio, o nutricionista deve modular as formulaes para satisfazer as necessidades individualizadas do paciente.

No HRPA so utilizadas frmulas de NE industrializadas. A composio das formulaes padronizadas pode variar de acordo com as frmulas adquiridas por licitao e as opes disponveis so:

- Padro: uma dieta polimrica (onde todos os nutrientes esto intactos, necessitando que haja digesto total destes nutrientes), normoprotica (10% 15% do valor calrico total - VCT), normocalrica (1,0 1,3 kcal/ml).

- Hiper-Hiper: dieta polimrica, hiperprotica (> 15% do VCT), hipercalrica (>1,3 kcal/ml), indicada principalmente para pacientes com restrio hdrica ou que necessitam de um aporte calrico alto (> de 2500 kcal).

- Oligomrica: uma formulao onde os nutrientes esto presentes j prdigeridos, sendo indicada para pacientes com algum distrbio de absoro.

- Diabetes tipo I e II e Gestacional e sndrome metablica: dieta especializada, normocalorica, com fibras, sem sacarose, indicada para diabetes e em situaes de hiperglicemia.

- Nefropata: dieta especializada, hipoprotica (< 10% do VCT), rica em histidina, hipercalrica (> 1,3 kcal/ml), para pacientes com insuficincia renal crnica ou aguda e que no estejam em esquema de dilise.

- Encefalopatia Heptica: formulao especializada, normoprotica rica em aminocidos ramificados para pacientes com hepatopatia crnica, em encefalopatia heptica graus III e IV.

- lcera de Presso: nutrio oral especializada hiperproteico utilizada para cicatrizao de UP e ou feridas cirrgicas.

- Mdulo de Protena: utilizado quando, aps clculo das necessidades individuais, o paciente necessita que esse nutriente seja complementado na dieta enteral padro ou hiper-hiper.

- Mdulo de Maltodextrina: utilizado quando, aps clculo das necessidades individuais, o paciente necessita que esse nutriente seja complementado na dieta enteral padro ou hiper-hiper.

- Mdulo de Fibras alimentares: nutriente essencial para os coloncitos, fibra solvel pode ser adicionada NE ou aos alimentos, com a finalidade de regularizar o transito intestinal, controlando obstipao e diarria, melhorar o controle glicmico e o perfil lipdico. A quantidade de fibra alimentar recomendada de 20 a 35 g/dia ou 10 a 13 g de fibra para cada 1000 kcal.

Suplementos hipercalricos ou hiperproteicos: so suplementos para pacientes que necessitam de terapia nutricional por via oral. Utilizados em casos de desnutrio calrico protica ou em risco nutricional, pr e ps operatrios, recuperao do peso de adultos e idosos que no se alimentam bem.

4. Evoluo do aporte calrico da NE

A NE por sonda administrada em infuso intermitente, em sistema aberto.

- A evoluo do aporte calrico-protico segue a seguinte padronizao, que deve ser adaptada conforme a tolerncia e necessidade do paciente:

Primeiro dia = 600kcal (6 frascos);

Segundo dia = 1200kcal (6 frascos);

Terceiro dia = 1800kcal (6 frascos) etc.

- Essa progresso dever ser mais lenta em pacientes com sndromes disabsortivas, desnutrio grave e aps jejum prolongado:

primeiro dia = 300kcal (6 frascos);

segundo dia = 600kcal (6 frascos);

terceiro dia = 900kcal (6 frascos);

quarto dia = 1200kcal (6 frascos),

progredir 200 a 300 kcal/dia, at aporte programado

- A progresso do aporte calrico deve ser prescrita diariamente pelo mdico ou pelo nutricionista no sistema informatizado de prescrio de dietas.

A evoluo do aporte calrico-protico fundamental para garantir que o paciente receba todo o aporte que foi prescrito. O nutricionista deve acompanhar o volume de dieta enteral que foi infundido, atravs das fichas de controle e de evoluo de enfermagem e, de posse desta informao, calcular a quantidade de calorias e de protenas ofertadas nas 24 horas, comparando-as com as calorias e as protenas prescritas e com as necessidades do paciente.

5. Horrios de administrao

O suporte oral distribudo nas enfermarias, conforme prescrio mdica ou diettica, em horrios padronizados ou individualizados.

Os frascos de NE so encaminhados pela Seo de Dietas Enterais a cada quatro horas durante o dia, mantendose uma pausa noturna varivel conforme necessidade do paciente. A Seo de Dietas Enterais atualiza periodicamente o mapa de horrios e o mapa de fracionamento.

O nutricionista pode individualizar o horrio para pacientes com alimentao por VO concomitante, com o objetivo de melhorar a aceitao das refeies, e em outras situaes especficas.

6. Condutas em caso de distrbios gastrointestinais

6.1. Diarria

Definio (OMS): ocorrncia de trs ou mais evacuaes lquidas ou semilquidas em moderada a grande quantidade em 24 horas.

As causas da diarria so mltiplas: infuso rpida, medicamentos, hipoalbunemia, desnutrio, gastroenterocolite, inadequao da frmula, contaminao da frmula, etc.

A NE no deve ser suspensa; orientar o enfermeiro responsvel para diminuir o gotejamento, de preferncia utilizando uma bomba de infuso (40 a 50ml/h em caso de posicionamento gstrico, 20 a 25ml/h, em posio intestinal).

O nutricionista deve adequar ou mudar a formulao de NE prescrita se for necessrio. Discutir com o mdico responsvel pelo paciente.

Caso as evacuaes lquidas persistam, caracterizando uma diarria, o mdico dever solicitar exame de fezes (a fresco de fezes, protoparasitolgico e coprocultura), objetivando identificar uma causa infecciosa ou inflamatria para a diarria. Nesse momento, diminuir o aporte enteral para 50 75% do total que vinha sendo administrado. Se necessrio, administrar a dieta enteral em bomba de infuso.

Monitorar atentamente a hidratao do paciente.

6.2. Constipao:

desejvel que o paciente evacue de trs em trs dias aproximadamente.

A constipao pode ser relacionada a uma dieta pobre em fibras, desidratao, diminuio da prensa abdominal. O nutricionista pode adequar frmula se necessrio. O mdico deve ser comunicado sobre a alterao e, se necessrio, dever prescrever laxantes.

6.3. Distenso abdominal, refluxo esofgico, regurgitao, vmitos

Definies:

- Refluxo esofgico: passagem de contedo gstrico para o esfago.

- Regurgitao: passagem, sem ocorrncia de esforo, de contedo gstrico para a orofaringe.

- Vmito: passagem de contedo gstrico para a orofaringe, associada a peristaltismo retrgrado e contraes da musculatura abdominal.

Conduta:

- Deve ser feita uma pausa na administrao da NE e devem ser pesquisadas possveis causas para tais eventos: verificar as condies de administrao da NE e da gua para hidratao; volumes muito grandes, administrados muito rapidamente, podem provocar estes problemas. O deslocamento da sonda para o esfago pode provocar regurgitao, vmitos e broncoaspirao.

- Devem ser identificadas causas no relacionadas a NE, como medicamentos, tubos endotraqueais, etc.

- Solicitar avaliao mdica.

- A NE deve ser administrada temperatura ambiente, em fluxo lento e regular, de preferncia em bomba de infuso.

- O posicionamento do paciente deve ser adequado e a NE deve ser interrompida rigorosamente antes de procedimentos como aspirao traqueal, banho, fisioterapia.

Um episdio isolado de refluxo, regurgitao ou vmito no indicao de suspenso da NE, mas de cuidados redobrados na sua administrao e monitorao, reduzindo desta forma o risco de aspirao.

i Aspirao: Inalao nas vias areas, de material endgeno (secrees da orofaringe, lquido gstrico) ou exgeno (frmula de NE), abaixo das cordas vocais. Pode ser silenciosa ou sintomtica.

6.4. Clicas

- A NE deve ser administrada temperatura ambiente, em fluxo lento e regular.

- Pode ocorrer pelo contedo e tipo de fibras presentes na dieta e tambm por uma formulao muito densa.

- O nutricionista poder prescrever outra formulao da NE ou mesmo adequar a frmula em uso.

- O mdico dever ser comunicado para, se necessrio, prescrever medicamentos.

7. Aporte calrico - protico abaixo das necessidades do paciente

Este problema, freqente com a NE, , em alguns casos, relacionado intolerncia do paciente que pode apresentar gastroparesia, diarria, distenso abdominal. No entanto, verificamos que, em muitos casos, as causas no so diretamente ligadas ao quadro clnico do paciente, mas a problemas operacionais evitveis.

Jejum para procedimentos uma das principais causas de um aporte calrico-protico inadequado. O nutricionista, mediante a investigao diettica, deve estar sempre atento para evitar a iatrogenia que estes procedimentos podem causar ao paciente, adequando a frmula ou solicitando infuso noturna da NE, sugerindo, se o jejum continuar por vrios dias, nutrio parenteral complementar.

- Verificar a real necessidade de jejum e sua durao.

- Verificar se o mdico residente prescreveu e suspendeu o jejum na prescrio informatizada, no horrio adequado.

- Lembrar a equipe de enfermagem para armazenar os frascos na geladeira de medicamentos / NE e para, aps o procedimento, reiniciar a infuso da NE assim que possvel.

- Suspender a pausa noturna solicitando equipe de enfermagem que administre a noite os frascos de NE no infundidos durante o dia, respeitando seu prazo de validade e o intervalo entre os frascos.

Comunicao inadequada

- Orientar a equipe de enfermagem para evitar comunicaes verbais ou telefnicas com a Seo de Dietas Enterais, e, sim, solicitar que o mdico faa qualquer alterao na prescrio da dieta, no sistema informatizado.

- Orientar o mdico residente a fazer a prescrio informatizada no horrio adequado.

Progresso muito lenta do aporte calrico

- Acompanhar as anotaes da ficha de controle do paciente e de evoluo de enfermagem sobre a infuso da dieta e as intercorrncias ocasionadas por essa terapia.

- Orientar o mdico a efetuar a progresso da NE conforme protocolo estabelecido no manual do mdico.

Interrupes desnecessrias

- O enfermeiro, em caso de interrupo da NE por causa de um evento isolado, deve reavaliar o paciente ou solicitar nova avaliao mdica para, logo que possvel, reiniciar a NE. J que a NE uma teraputica de fundamental importncia para a recuperao do paciente.

8. COMPLICAES METABLICAS

As complicaes metablicas da NE so semelhantes s da nutrio parenteral (NP), porm so menos freqentes, especialmente quando se utilizam frmulas polimricas.

Hiperglicemia

So freqentes em certas condies como: diabetes mellitus, (nos casos mais crnicos), trauma, sepse ou outras causas de estresse metablico que levam resistncia insulina. Ocorrem tambm em sndrome de realimentao em pacientes desnutridos.

Conduta: Nesses casos recomendvel monitorar os nveis de glicose srico diariamente at estabilizar ( 700 mOsm/l).

3. Formulaes

A NP uma soluo ou emulso, composta basicamente de carboidratos, aminocidos, lipdios, vitaminas e minerais, estril, apirognica, acondicionada em recipiente de vidro ou plstico, destinada administrao intravenosa em pacientes desnutridos ou no, em regime hospitalar, ambulatorial ou domiciliar, visando sntese ou manuteno dos tecidos, rgos ou sistemas (Portaria No 272/98, pargrafo 3.4).

As solues de NP so padronizadas objetivando-se a prescrio adequada e segura para os pacientes internados, porm, dependendo das necessidades individuais, estas formulaes devem ser individualizadas. O nutricionista deve sugerir alterao da frmula de NP (macro e micronutrientes) de acordo com as necessidades do paciente.

Para pacientes com menos de 55 quilos deve-se individualizar a prescrio de NPC para evitar a ocorrncia de hiperglicemia e outros distrbios hidroeletrolitcos. J, para esses pacientes, as formulaes de NP perifrica padronizadas podem apresentar um volume excessivo.

Na introduo e no desmame da NPC, ou seja, no primeiro e no ltimo dia de NPC, o paciente deve receber a frmula, prescrita pelo mdico, com a metade dos macronutrientes (glicose, aminocidos e lipdios) desejados, para que ocorram adaptaes metablicas, hormonais e enzimticas (em nvel celular), evitando-se assim iatrogenias como hiperglicemia, uremia pr-renal, hiperosmolaridade, distrbios hidroeletrolticos, entre outros.

A NP perifrica deve ser iniciada com o aporte total j no primeiro dia, pois a concentrao de micronutrientes e a osmolaridade nesta frmula no induz aos distrbios metablicos descritos acima.

Quando houver indicao da troca da NPP pela NPC, o mdico deve prescrever metade do aporte calrico-protico no primeiro dia da alterao, pois o aporte de glicose na NPC quadruplicado em relao NP perifrica, podendo levar intolerncia e hiperglicemia.

O mdico deve prescrever vitamina K, 10 mg IM, duas vezes por semana (3a e 5 feira), pois, por questes de estabilidade, esta vitamina no est includa na soluo de NP.

4. Infuso da NP

A NP infundida em bomba de infuso, de forma contnua, em 24 horas. Em alguns casos pode ser cclica, com infuso noturna. Alteraes da velocidade de infuso devem ser evitadas e o volume infundido rigorosamente controlado, para se evitar oscilaes do gotejamento e as conseqentes alteraes nas concentraes sricas da glicose e de triglicrides.

A bolsa de NP no deve permanecer em infuso por mais de 24 horas.

Por conter lipdios, o risco de crescimento bacteriano e fngico aumenta consideravelmente aps 24 horas.

Se, aps 24 horas de infuso, a soluo no for totalmente infundida, a enfermagem dever desprezar a NP que no foi infundida e anotar o volume desprezado na folha de controles do paciente.

A NP inviolvel at o final de sua administrao (Port.SVS/MS. No 272/98).

A NP deve ser protegida da exposio luz com a bolsa que a acompanha, pois esta exposio um dos fatores causais da peroxidao dos lipdeos e de liberao de fatores txicos.

A enfermagem dever evitar interrupes da infuso da NP, inclusive para encaminhar o paciente para procedimentos e exames, pois quanto mais manipulaes no sistema bolsa-equipo-catter, maior o risco de infeco relacionada ao cateter.

Em caso de interrupo brusca da NPC, o mdico dever prescrever soro glicosado (SG10%) e a enfermagem dever instalar esse SG10%, na mesma velocidade de infuso, durante oito horas, para evitar a ocorrncia de hipoglicemia.

As vias de infuso de nutrio parenteral tanto perifrica como central devem ser exclusivas, no se admitindo a infuso concomitante de medicaes ou outras solues pela mesma via, nem tampouco a presena de dispositivos em Y (torneirinhas, Polemizo , etc.).

5. Evoluo do aporte calrico-protico da NP

O nutricionista deve verificar o volume de nutrio parenteral que foi infundido atravs das fichas de controle e de evoluo de enfermagem e, de posse desta informao, calcular a quantidade de calorias e protenas ofertadas nas 24 horas, comparando-as com a quantidade prescrita e com as necessidades dos pacientes, da mesma maneira que na NE.

6. Monitorizao

Avaliar exames clnicos, histria, exame fsico, deficincias especficas de nutrientes e requerimentos nutricionais. Dextrose e fludos administrados devem ser avaliados como parte da caloria administrada.

Exames:

No incio da TNP:

Hemograma completo, glicemia de horrio, sdio, potssio, clcio srico, fsforo, magnsio perfil lipdico, protenas totais e fraes, PCR, uria, creatinina, zinco, ferro srico, TGO, TGP, TAP, amilase e lpase.

Dirio: Hemograma completo, glicemia de horrio, uria, creatinina, sdio, potssio, clcio srico, fsforo e magnsio.

Semanal: Hemograma completo, glicemia de horrio, sdio, potssio, clcio inico, clcio srico, fsforo, magnsio perfil lipdico protenas totais e fraes, PCR, uria, creatinina, zinco, ferro srico, TGO, TGP, TAP, amilase e lpase.

7.Complicaes

Hipermagnesemia e hipomagnesemia.

Hipercalemia e hipocalemia.

Hipercalcemia e hipocalcemia.

Hiperfosfatemia e hipofosfatemia.

Desidratao e anasarca.

Hipoproteinemia e hipoalbuminemia.

Carncia e excesso de infuso de nutrientes e fludos.

Anormalidades metablicas devido proporo inadequada de nutrientes.

Translocao bacteriana, sepse, choque sptico.

Infeco por soluo contaminada ou por cuidados inadequados com o cateter.

Hipoglicemia e hiperglicemia

Quando a colestase est presente, cobre e mangans deve ser diminudos ou retirados da dieta.

NPT central est associada com doena biliar (colecistite acalculosa, lama biliar, colelitase) o que ocorre com mais de 3 semanas de NP.

A falta da NE e VO leva a presena de estase biliar, lama biliar e clculos.

Pneumotrax, leso no plexo braquial, hemotrax, puno de cartida e subclvia, quilotrax e leso no ducto torcico.

Trombose de subclvia detectvel em 50% dos casos com estudo radiolgico minucioso.

8.Como iniciar o desmame

Quando o paciente estiver recebendo por via enteral ou oral pelo menos 50% a 60% das suas necessidades calrico-proticas (avaliar/03 dias consecutivos).

9.Quando suspender a NPT

Quando o paciente estiver recebendo mais de 60% das suas necessidades calrico-proticas e estiver no terceiro dia de programa do desmame da terapia parenteral (25%-30% das necessidades nutricionais).

Instalar SG 10% em veia perifrica logo que suspensa nutrio parenteral.

Controlar rigorosamente a glicemia.

Nos casos de instabilidade hemodinmica, choques, PCR, bacteremia (enviar cateter para anlise

bacteriolgica), morte cerebral.

Retornar com a terapia apenas em caso de estabilidade hemodinmica.

10. Condutas sob o ponto de vista nutricional:

Sepse ver cuidados com cateter e recalcular dieta se necessrio (20Kcal/kg e protenas para 2,0g/kg)

Bacteremia - ver cuidados com cateter

DMOS avaliar rgo em falncia e adaptar a prescrio, Ex. Falncia heptica: restrio de aminocido aromtico, de sdio e de lquidos (conforme resultado de exames laboratoriais); Falncia renal em hemodilise: dieta hiperprotica, restrio de sdio e potssio e lquidos (conforme resultado de exames laboratoriais).

PCR e choque suspender a TNP

Instabilidade hemodinmica suspender a TNP

Morte cerebral suspender a TNP

11.Sndrome de realimentao

Pacientes com desnutrio grave possui alto risco para a sndrome da realimentao

Conduta:

Solicitar rigorosamente todos os dias fsforo, potssio e magnsio.

Avaliar funo renal, restrio de sdio para 60 mEq ou 1,5g/dia.

Monitorar: peso, lquidos administrados, dbito urinrio, glicemia, eletrlitos.

Lquidos aproximadamente 800ml/dia + perdas insensveis (ajustes so necessrios para pacientes

hiperhidratados e com desidratao; mudana no peso >0,25kg/dia ou 1,5 kg/semana est relacionado com lquido e no massa).

12. Clculos das Necessidades Nutricionais

Os clculos das necessidades nutricionais devem respeitar a situao clinica do paciente, A dieta deve receber reajustes dirios para evitar a oferta de dietas hipocalricas e hiperalimentao.

Calcular, prescrever e anexar ao pronturio do paciente.

O Clculo das necessidades nutricionais (calorias/Kg de peso atual) na impossibilidade do peso atual utilizar peso ideal.

Pacientes Desnutridos

Ateno para os pacientes desnutridos devido ao alto risco da sndrome de realimentao

Calorias 15 a 20 kcal/kg/dia

Protenas 1,2 a 1,5g de ptn/kg.

Restrio de sdio para 60 mEq ou 1,5g/dia.

Solicitar rigorosamente todos os dias fsforo, potssio e magnsio.

Avaliar funo renal

Monitorar: peso, lquidos administrados, dbito urinrio, glicemia, eletrlitos

13. FRMULAS PADRONIZADAS PARA NPT

No HRPA utiliza-se a nutrio parenteral padronizada no sistema 3/1 acondicionado em bolsa.

A padronizao industrial da bolsa de nutrio 3/1 pronta para o uso com diferentes quantidades de calorias, protenas e nutrientes seguro e oferece praticidade e agilidade na prescrio.

O processo de aquisio do produto da nutrio parenteral ou da parenteral pronta para o uso, ser realizado, em separado pela farmcia central do HRPA.

Cada bolsa contm os diferentes volumes a seguir:

KABIVEN 900 Kcal Bolsa Plstica de 1026 mL

KABIVEN 1400 Kcal Bolsa Plstica de 1540 mL

KABIVEN 1900 Kcal Bolsa Plstica de 2053 mL

KABIVEN 2300 Kcal Bolsa Plstica de 2566 mL

Ateno:

Para pacientes hepatopatas, nefropatas em tratamento conservador, pancreatitie, sepse ou em outros casos a critrio mdico a nutrio parenteral dever ser especfica para tais patologias e estas sero adquiridas pela empresa Nutriterapica com sede em Belm-PA, tercerizada para o servio de nutrio parenteral.

No paciente no crtico a quantidade de calorias varia entre 20 a 30 Kcal/Kg de peso corporal.

Fazer reajustes no clculo das necessidades calrico e proticas.

Ex: Paciente no crtico - 50,0Kg

30 Kcal x 50,0Kg = 1500 Kcal

Prescrever formula j calculado com 1500 Kcal.

.

Calorias estimadas em calorias/kg de peso atual (25 a 30 kcal/kg):

Paciente de 50,0 kg (1300 a 1500 kcal)

Paciente de 60,0 kg (1500 a 1800 kcal)

Paciente de 70,0 kg (1750 a 2100 kcal)

Paciente de 80,0 kg (2000 a 2400 kcal)

PREPARO E ORIENTAO DO PACIENTE E FAMLIA

O paciente e a famlia devem ser orientados quanto TNE e TNP, seus riscos e benefcios. O nutricionista, na sua visita clnica ou na consulta ambulatorial, desenvolve um papel importante fornecendo orientao relativa ao estado nutricional, a formulao de NE e a evoluo nutricional do paciente, ajudando no suporte emocional, minimizando receios e apreenses, bem como favorecendo a participao do paciente e da famlia.

Pacientes ambulatoriais e pacientes que tero alta com nutrio enteral devero receber orientao nutricional e de enfermagem verbalmente e por escrito:

- O nutricionista, quando contatado pelo enfermeiro para fornecer orientao nutricional e diettica, dever utilizar um manual explicativo para exemplificar a sua orientao e fornecer a prescrio diettica da nutrio artesanal ou prescrever uma formulao de NE industrializada.

AVALIAO FINAL

O nutricionista deve avaliar o paciente antes da interrupo da TNE e da TNP em relao :

- capacidade de atender s suas necessidades nutricionais por alimentao por VO convencional;

- presena de complicaes que ponham o paciente em risco nutricional e ou de vida e

- possibilidade de alcanar os objetivos propostos, conforme normas mdicas e legais.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

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GOVERNO DO ESTADO DO PAR

HOSPITAL REGIONAL PBLICO DO ARAGUAIA

PROTOCOLO CLNICO EM TERAPIA NUTRICONAL

ASSUNTO: PROTOCOLO DE TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL E PARENTERAL

DATA ELAB: 07/02/14

PROTOCOLO CNUTCL/DT N 1 002- 08/2017

EXECUTOR: EMTN Equipe Multidisciplinar de Terapia Nutricional

(1)

AUTORES:

ELABORADO POR:

Marice Isabel Rocha

REVISADO POR:

Marice Isabel Rocha

VALIDADO POR:

APROVADO POR: Dr.Rodolfo Skrivan

Diretor Tcnico

ANEXOS

ANEXO 1 /

(76)

PARMETROS NUTRICIONAIS DO EXAME FSICO

PRINCIPAIS ALTERAES CLNICAS EM ALGUMAS DEFICINCIAS

EXAME FSICO DO ESTADO NUTRICIONAL DA AVALIAO SUBJETIVA GLOBAL