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Terapia nutricional conjunto de procedimentosterapêuticos para manutenção ou recuperação do estadonutricional do paciente por meio de nutrição parenterale/ou nutrição enteral.

NUTRIÇÃO ENTERAL - DEFINIÇÃO(Resolução RDC n.° 63):

“Alimentos para fins especiais, com ingestão controlada denutrientes na forma isolada ou combinada, de composiçãoquímica definida ou estimada, especialmente elaboradapara uso por sondas ou via oral, industrializados ou não,utilizado exclusiva ou parcialmente para substituir oucomplementar a alimentação oral em pacientesdesnutridos ou não, conforme suas necessidadesnutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial oudomiciliar, visando a síntese ou manutenção de tecidos,órgãos ou sistemas”.

BENEFÍCIOS DA TNE

Nos últimos anos tem se observado um maior emprego daTNE em detrimento da TNP

- Benefícios fisiológicos: Presença de nutrientes complexos

o Estímulo de função digestiva / absortivao Estímulo para fatores hormonais tróficos na

mucosa (como p. ex. gastrina, bombesina emotilina) e sais biliares

o Mantém integridade da mucosa GI – mantémhomeostase e competência imunológica

Reforço da barreira mucosa intestinal evitatranslocação bacteriana (O Tecido linfóide associadoao intestino é responsável por 50% imunidade doorganismo, sendo que 70-80% IgA do organismo ésecretada no intestino para atuar na defesa contrapatógenos GI);

Mantém pH e flora intestinal normais; crescimento bacteriano oportunista no intestino

delgado; Atenua a resposta catabólica; Reduz a incidência de hiperglicemia; Apresenta < incidência de complicações infecciosas

em pacientes cirúrgicos quando comparada à NPT; Apresenta menor custo comparada à NPT.

INDICAÇÕES DA TNE

Pacientes com TGI funcional ou parcialmentefuncional, incapazes ou impossibilitados de sealimentarem suficientemente por via oral, com risco dedesnutrição.

Alimentação insuficiente por via oral:Dan < 2/3 a 3/4 das necessidades diárias

Chemin < 60% das suas necessidades

Observações: Dan Não iniciar TNE se não houver previsão de

manter por 5 a 7 dias não traz benefício para opaciente.

Dan Previsão de jejum superior a 3 dias empacientes críticos constitui indicação de TNE segundoa Sociedade Européia de Nutrição Enteral eParenteral (ESPEN).

Chemin Segundo a Associação Americana deTerapia Nutricional Parenteral e Enteral (ASPEN),pacientes severamente desnutridos deverão receberterapia nutricional em 1 a 3 dias da admissãohospitalar.

Dan Nutrição enteral pré-operatória – mínimo 10dias.

Dan Quando não se consegue atingir 60% dasnecessidades nutricionais por via enteral, deve-seconsiderar o uso associado de TN parenteral.

INDICAÇÕES DA TNE DE ACORDO COM A SITUAÇÃODO TGI: (Dan)

1. Trato íntegro (ingestão inadequada)

Lesões no SNC, depressão grave, anorexia nervosa Caquexia cardíaca, câncer Trauma muscular, cirurgia ortopédica (colar cervical

ou posicionamento a 0° dificultam alimentação viaoral)

Queimaduras

2. Dificuldade de acesso ao intestino normal

Lesões de face e mandíbula Câncer de boca Cirurgia de esôfago Deglutição comprometida Lesão obstrutiva do esôfago Fístulas de anastomose esôfago-jejunal

3. Comprometimento da digestão e absorção(anormalidades funcionais)

Insuficiência pancreática ou pancreatite possibilidade de nutrir pós ângulo de Treitz, pois oestímulo é menor avaliar caso a caso

Doenças inflamatórias intestinais Fístulas entéricas de baixo débito Íleo gástrico colônico (normalmente é considerado

mais contra-indicação) Síndrome do Intestino Curto Doenças intestinais neonatais, obstrução crônica Diminuição do esvaziamento gástrico Anormalidades metabólicas do intestino Má-absorção, alergia alimentar múltipla Enterite por radioterapia e quimioterapia Anorexia, câncer Estados hipermetabólicos Queimadura, infecção grave, trauma extenso Cirurgia e hipertireoidismoObs.: desde que não se constituam contra-indicaçõesabsolutas.

CONTRA-INDICAÇÕES DA TNE

São geralmente relativas ou temporárias, portanto éimportante o julgamento clínico e reavaliação freqüentedas metas da terapia nutricional. Algumas situaçõescitadas até permitem o uso de TNE, desde que sejamantido acompanhamento intenso.

Disfunção do TGI ou condições que requerem repousodo TGI

Doença terminal quando as complicações superamo benefício

Síndrome do intestino curto (SIC) fase inicial dereabilitação da cirurgia ou ressecção maciça

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL (TNE) Prof. Cristina Fajardo Diestelcristinadiestel@nutmed.com.br

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Obstrução intestinal Refluxo gastro-esofágico intenso Sangramento do TGI intervenção rápida para

resolver o sangramento (realização de exames quenecessitam de jejum)

Vômitos incoercíveis / hiperêmese gravídica dificuldade de manter a sonda posicionada

Diarréia refratária avaliar a causa (considerardrogas e perdas hidroeletrolíticas)

Fístulas intestinais especialmente jejunais e de altodébito (>500ml/24h)

Isquemia gastrointestinal Instabilidade hemodinâmica nutrientes no lúmen

intestinal pode levar a isquemia e necrose. Íleo paralítico intestinal

- Causas sistêmicas: uremia, DM descompensado,lesão SNC, hipocalemia- Causas não sistêmicas: peritonite grave, hemorragiaintraperitoneal, perfuração intestinal.

Inflamação do TGI pancreatites graves, enteritesgraves (actínica ou por quimioterapia)

Ausência de função intestinal, devido à estase pós-operatória;

Obs.: Dan Ao contrário dos adultos, nos quais emsituação de diarréia a nutrição por sonda nasoenteral podeestar contra-indicada, nas crianças com desnutrição ediarréia crônica a nutrição enteral pode trazer melhorasquando a concentração e volumes são aumentados.vagarosamente. (Cuidar, diarréia refratária (grave)encontra-se na lista de contra-indicações de TNE emadultos)

SELEÇÃO DA VIA DE ACESSO

Nutrição por Sonda ou Ostomia

Deve-se considerar, inicialmente:

1. Período provável da TNE

Curta duração sonda nasoentérica com posicionamentogástrico, duodenal ou jejunal

Dan Até 6 semanas

- Objetivo de evitar complicações pela permanênciaprolongada da sonda como: migração da sonda para oesôfago, aspiração pulmonar, lesão da mucosa do TGIpela ponta da sonda, infecções das vias aéreas (sinusite,rinorréia) e trato respiratório superior, estenose esofágica,paralisia das cordas vocais, irritação e erosão nasais

Longa duração ostomia de nutrição (gastrostomia,jejunostomia ou gastrojejunostomia)

Dan > 6 semanasSawaya (DITEN) >3-4 semanas

2. Risco de broncoaspiração ( com déficit neurológico, empacientes inconscientes, com doença esofágica, comdistúrbio da deglutição, tumores de cabeça e pescoço,obstrução gástrica, refluxo gastroesofágico, gastroparesiae história de aspiração) via de acesso pós-pilórica

Observação Dan (2009) Em caso de risco de aspiraçãopulmonar recomenda-se administrar nutrição jejunalsempre que possível. Em unidades que apresentam maior

dificuldade e menor confiabilidade de obter acesso jejunal,essa via de ser instituída apenas para pacientes com riscode intolerância à nutrição enteral, em uso demedicamentos inotrópicos, com alto débito nasogástrico orisco de regurgitação gastro-esofágica e aspiraçãopulmonar.

SONDAS NASOENTERAIS:

É o dispositivo mais utilizado em TNE – trata-sede sonda de material biocompatível como polituretano esilicone, calibre entre 8 e 12 Fr, macia e flexível.

Embora raras, podem ocorrer complicaçõesdurante a passagem das sondas nasoenterais como:pneumotórax, empiema, mediastinite, perfuraçãoesofágica, perfuração gástrica, lesão de dentes, lesãotráqueo-brônquica e arritmias.

Existem sondas nasoenterais que tem umaabertura capaz de drenar o estômago e, pela suaextremidade distal, permitem administrar NE no jejuno.

As sondas chamadas de Levine são feitas depoliviniletileno e não devem ser usadas por seremconsideradas iatrogênicas, pois este tipo de sonda torna-se rígida com o calor e na presença de secreções ácidas esuscetíveis a danos, trazendo desconforto e complicaçõesaos pacientes. Além do mais, precisam de trocas maisfreqüentes (a cada 07 dias), podendo causar lesões nasaise da região orofaríngea devido à sua rigidez, além decausar incompetência do cárdia e refluxo gastro-esofágico.

DECISÃO DA VIA DE ACESSO GÁSTRICAVERSUS PÓS-PILÓRICA (Dan)

Entre os critérios utilizados para determinar oposicionamento da sonda estão:

- velocidade de esvaziamento gástrico- gastroparesia- uso de medicamentos inibidores de motilidade gástrica edigestiva- risco de aspiração pulmonar

ACESSO PRÉ-PILÓRICO (GÁSTRICO)

Cateter oro/nasogástrico posicionamento feitoa beira do leito manualmente ou com auxílio deendoscopia.

Aferição do posicionamento:- Aspiração do conteúdo gástrico;- Ausculta de ruídos hidroaéreos entretanto, os ruídoshidroaéreos podem ser audíveis no epigástrio, mesmoquando a sonda está no esôfago ou na árvoretraqueobrônquica. Por outro lado, outras vezes, pode-senão conseguir aspirar o conteúdo gástrico, devido aocolabamento da sonda. Nos casos de dúvida, a radiografiasimples de abdome poderá ser necessária.- Controle radiológico (raio X) melhor método

Chemin a posição da sonda deve ser semprecertificada através de controle radiológico, pois os outrosmétodos podem fornecer informação enganosa.

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Gastrostomia pode ser feita por endoscopia(técnica percutânea - é a mais usada, pode ser feita abeira do leito e permite início rápido da TNE),laparotomia exploradora, guiada por examesradiológicos ou por videolaparoscopia.

Contra-indicações da gastrostomia:

Absolutas: hipertensão portal, ascite e cirurgia gástricarecente (as 02 últimas podem virar relativasdependendo da experiência técnica)

Relativas: obesidade, cirurgia abdominal prévia edistúrbios de coagulação

Complicações das Gastrostomias:

Sangramento GI a partir da incisão gástrica; Vazamento do conteúdo gástrico para a cavidade

abdominal Deiscência de parede abdominal Aspiração pulmonar Escoriações de pele Persistência de fístula após remoção da sonda Migração da sonda e obstrução antropilórica

Obs.: Dan (2009) em pacientes com escala decoma de glasgow abaixo de 12 e/ou ventilação artificialdeve-se evitar a alimentação gástrica, devido aorelaxamento do EEI que favorece o refluxo gastro-esofágico e a aspiração pulmonar.

Vantagens da utilização via gástrica:

Boa tolerância a fórmulas Fácil posicionamento da sonda Maior tolerância a osmolaridade e volumes Maior tolerância à alimentação em bolus Permite progressão mais rápida da dieta

Desvantagens da utilização da via gástrica:

Alto risco de aspiração em pacientes com dificuldadesneuromotoras da deglutição

Tosse/náuseas favorecem saída acidental da sonda

Na tabela 1, podemos observar as diferenças entre asonda naso/oro gástrica e a gastrostomia.

Tab. 01 Sonda Nasogástrica x GastrostomiaSonda Nasogástrica GastrostomiaCurta duração Longa duraçãoPassagem manual Passagem endoscópica ou

cirúrgicaOrifício pequeno fácilobstrução, não permite usardieta artesanal

Orifício grande permitedieta artesanal

Deslocamento comum Difícil deslocamentoComplicações comomigração da sonda para oesôfago, aspiraçãopulmonar, lesão da mucosado TGI pela ponta dasonda, infecções das viasaéreas e trato respiratóriosuperior, estenoseesofágica e paralisia dascordas vocais.

Sem complicações comlongo prazo, somenteproblemas com inserção.

ACESSO PÓS PILÓRICO

Cateter oro/nasoentérico posicionamento manuala beira do leito ou com auxílio de endoscopia.

Aferição do posicionamento:- Aspiração de sucos entéricos (e medidas de pH);- Ausculta do ar injetado:- Controle radiológico (raio X) melhor método

Chemin a posição da sonda deve ser semprecertificada através de controle radiológico, pois os outrosmétodos podem fornecer informação enganosa.

- Cateter oro-nasoentérico uma vez dentro doestômago, a sonda, se não for fixada na face do paciente,progredirá naturalmente para o duodeno e porção proximaldo jejuno, por ação do peristaltismo digestivo normal, numespaço de tempo de algumas horas após a introdução.Para posicionamento mais seguro, pode-se recorrer a umaendoscopia digestiva alta. Deve-se fazer a confirmaçãoradiológica antes de iniciar a dieta.

Observações Dan Deve-se ter em mente que hádificuldade em evitar-se o RGE mesmo com a extremidadeda sonda posicionada no jejuno, devido ao deslocamentoacidental das sondas e seu retorno para o estômago.Também tosse, vômitos e alterações de motilidade gástricapredispõem ao maior risco de refluxo. Recomenda-seconferir repetidas vezes o local da extremidade da sonda e

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escolher o melhor método de administração de acordo comas necessidades nutricionais e a doença de cada paciente.

Segundo Sawaya, após a introdução da SNE deve-seaguardar de 12-24h para que ela progrida para o jejuno.Embora existam que aumentam o risco de aspiração, nãohá evidência clínica que justifique a utilização rotineira danutrição pós-pilórica por não eliminar ou reduzirsignificativamente o risco de aspiração quando compara anutrição gástrica, ficando seu uso reservado nas situaçõesde evidência clara de gastroparesia, obstrução de saídagástrica, vômitos e aspirações graves e recorrentes, alémdos pacientes Glasgow <12 ou em ventilação artificialdevido ao relaxamento do EEI, o que aumenta o risco deaspiração pulmonar.

Jejunostomia é realizada pelos mesmos métodosbásicos da GTM, com algumas modificações técnicaspara acomodá-la em jejuno.

Indicações da Jejunostomia:

Obstrução do TGI alto Neoplasia em orofaringe/ esôfago/ estômago e

pâncreas Esofagectomia Gastrectomia total Pancreatectomia Gastroparesia

Complicações das Jejunostomias:

Vazamento do conteúdo intestinal para a cavidadeperitoneal

Diarréia Obstrução da sonda (o calibre da jejunostomia é

semelhante ao de uma sonda nasoentérica) Permanência da fístula jejunal após remoção da

sonda Isquemia e necrose intestinal no pós-operatório

imediato Volvo

Vantagens do acesso pós-pilórico:

Permite início precoce da alimentação jejunoretorna peristalse antes do estômago

< risco de aspiração > dificuldade de saída acidental da sonda Permite nutrição enteral quando a alimentação

gástrica é inconveniente e inoportuna;

Desvantagens do acesso pós-pilórico:

Síndrome de Dumping; Necessita de controle mais rigoroso na infusão

bomba infusora; Requer dietas normo a hipoosmolares; Tem fino calibre e, por isso, nem todas as formulações

fluem adequadamente; Risco de aspiração em pacientes que têm mobilidade

gástrica alterada ou que são alimentados durante anoite.

Desalojamento acidental, podendo causar refluxogástrico.

OUTRAS INFORMAÇÕES SOBRE OSTOMIAS (GASTROOU JEJUNOSTOMIA)

Indicações de Gastrostomias ou Jejunostomiaem situações específicas, segundo Dan (2009):

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RESUMO

Na figura 1A, podemos observar o algorítimo da seleção do acesso de nutrição enteral

Fig 1A Seleção da Indicação de Acesso em TNE

NECESSIDADES NUTRICIONAIS

Sawaya 2013:

- Método ideal para determinação das necessidadesnutricionais calorimetria indireta- Opção – fórmulas estimativa como Harris Benedict,FAO/OMS- Melhor opção para adultos obesos e não obesos equação de Miflin SL e para pacientes críticos, a equaçãode Ireton-Jones.- Método mais usado na prática clínica regra de bolsoou kcal/kg, sendo recomendado pelas diretrizes atuais, 25-35 kcal/kg para adultos sem enfermidades graves ou riscode síndrome de realimentação e 20-25kcal/kg parapacientes graves.

Chemin

CRITÉRIO DE SELEÇÃO DE DIETASENTERAIS

As variáveis comumente avaliadas para seleção de dietasenterais são:

1. Densidade calórica2. Osmolaridade / osmolalidade3. Fórmula versus via e tipo de administração4. Fontes e complexidade dos nutrientes5. Desenho da fórmula x indicação clínica

Densidade calórica versus Quantidade deLíquido Recomendado

Densidade calórica é a expressão da quantidade decalorias fornecida por mililitro de dieta pronta. Pode ser

TGI funcionante?simnão

Nutrição parenteral NE > 6 ou > 3-4 semanas

simnão

enterostomias

Risco de aspiração pulmonar?

sim

JTT

não

GTT

Sonda nasoentérica

Risco de aspiração pulmonar?

não

Sondanasogástrica

sim

SondaPós-pilórica

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calculado pelo n.° total de calorias ao dia dividido pelovolume total de dieta ao dia.- Pacientes com restrição hídrica tem indicação de dietacom > densidade calórica 1,5 a 2,0 kcal/ml.

Na tabela 2, podemos observar a classificação dasdietas em função de sua densidade calórica e quantidadede água livre.

Tab. 02 Densidade calórica (DC) e quantidade de águalivre nas dietas enterais (Dan e Chemin)Categorização

da DCDC fórmula % de

águaMuito baixa < 0,6 Muito

hipocalórica-

Baixa 0,6 - 0,8 Hipocalórica -Padrão

(Standard)0,9 – 1,2 Normocalórica 80 – 86

Alta 1,3 – 1,5 Hipercalórica 76 – 78*Muito alta > 1,5 Muito

hipercalórica69 – 71**

Obs. 1: Segundo Dan e Chemin: quantidade de águareferente à * 1,5 kcal/ml e ** 2,0 kcal/ml.

É muito importante, que, conjuntamente seja feito ocálculo da recomendação hídrica diária para determinar aquantidade de dieta (ml/dia) a ser infundida, bem como anecessidade de uma complementação de água livre paragarantir a correta hidratação do paciente.

Recomendação hídrica para indivíduo adulto sadio:o 25 a 40ml/Kg/dia (Dan e Chemin);o 1ml de água/ kcal (Chemin)

Crianças: 50 – 60ml/kg/dia (Dan e Chemin); Pode-se calcular a quantidade de líquido em função

do total de proteína da dieta 40 a 60 ml / g denitrogênio. (Dan e Chemin);

Para prescrição hídrica considerar: faixa etária,condições climáticas e clínica do paciente (hidratação,hipertermia, diarréia, vômitos, fístulas, grandesqueimaduras) ↑ das perdas.

Todas as fontes de líquidos administrados a umapaciente que está recebendo NE, incluindo lavagemda sonda de alimentação, medicamentos e líquidosintravenosos devem ser considerados nadeterminação e cálculo da ingestão do paciente.Pode-se, como citado anteriormente, fornecer águaadicional através da sonda de alimentação, conformenecessário.

Na tabela 03, podemos observar diferentes bases decálculos para necessidades hídricas, segundo Dan eChemin.

Tab. 02 Base para Cálculo das Necessidades Hídricas1500 ml / m²

1500 ml para os 1os 20kg + 20ml/kg acima30-35 ml/kg (média adultos)

30-35 ml/kg (18-64 anos)30 ml/kg (55-65 anos)25 ml/kg (> 65 anos)

RDA: 1 ml/kcal1 ml/kcal + 100 ml/g de nitrogênio

Obs.: pacientes em condições clínicas instáveis podem teroutras necessidades que deve ser individualizadas pelobalanço hídrico.

Osmolaridade ou Osmolalidade

Osmolaridade n° de miliosmoles por litro de solução Osmolalidade n° de miliosmoles por kg de água

Ambas refletem concentração de partículasosmoticamente ativas em solução. O padrão é usarosmalilade (mOsm/kg água)

Fatores que interferem na osmolaridade da fórmula:Aumento da hidrólise dos nutrientesNutrientes:

o minerais/eletrólitos,o proteínas eo carboidratos (> hidrolisados)o TCM, por serem mais solúveis que os

TCL (Chemin)

Na tabela 04, podemos observar a categorização dasfórmulas enterais de acordo com sua osmolalidade.

Tab. 04 Categorização da Osmolalidade das fórmulasenterais (Dan, Chemin)

Hipotônica 280 – 300 mOsmIsotônica 300 – 350 mOsm

Levemente hipertônica 350 – 550 mOsmHipertônica 550 – 750 mOsm

Muito hipertônica > 750 mOsm

Na prática clínica, estes valores são relacionados com atolerância digestiva da dieta enteral:

Estômago tolera fórmulas com osmolalidade >, enquantono posicionamento pós pilórico as isotônicas são melhortoleradas. O uso de BI ↓ a intolerância a fórmulashipertônicas em TGI distal.Quanto mais hidrolisada, maior a osmolalidade da

fórmula.ATENÇÂO: média das medicações = 450 a 10.950

mOsm observar se não é a medicação a causa daintolerância.

Fonte e Complexidade dos Nutrientes nasFórmulas Enterais

Carboidratos

Normalmente fornecem de 40-60% do VET (Dan eChemin)Conforme mostra o quadro abaixo, apresentam-se na

forma de monossacarídeos (frutose e glicose),dissacarídeos (sacarose), oligossacarídeos (amido demilho parcialmente hidrolisado, maltodextrina) epolissacarídeos (amido de milho).As formas predominantes de carboidratos nas dietas

enterais são o hidrolisado de milho ou a maltodextrina

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ATENÇÃO: a lactose pode causar intolerância principalmente em desnutridos que tem ↓ da lactase. A maioria das fórmulas éisenta de lactose.

Fibras

Principais fontes em NE: pectina, goma-guar e polissacarídeos de soja (principal fonte nas dietas enterais em razão de suasolubilidade).

Características do polissacarídeo de soja:

Chemin as fontes de fibra mais empregadas em NEtem sido a pectina de característica solúvel, a gomaguar e o polissacarídeo de soja que, apesar deconterem uma fração insolúvel importante, sãosubmetidos a um processo de micropulverizaçao desuas partículas, o que lhes confere uma ação noorganismo humano, como se fossem fibras do tiposolúvel – auxiliam na regularização do transitointestinal.

Dan Não há recomendações específicas para fibrasem NE, mas deve-se iniciar com quantidades mínimas e gradualmente, mas não é necessário atingir-se asrecomendações para indivíduos adultos normais (25-30g/dia segundo o Dan). Chemin Hoje, as fibras podem ser ofertadas na

nutrição enteral em quantidades próximas a fornecidaspor via oral, ao redor de 20 a 30 gramas ao dia,quantidade esta, que parece não interferir nabiodisponibilidade dos nutrientes. O conteúdo de fibras nas dietas varia de 4-20 g/litro

(Dan) e 5 a 14 g/l (Chemin).

Ajudam no controle da glicemia ↓ a hipoglicemia derebote pós prandial. Regularizam transito intestinal Fermentadas pelas bactérias colonicas formação

de AGCC (acetato, butirato (principal) e propionato) quesão combustíveis para os colonócitos. ATENÇÃO: usar sondas de calibre 10 a 12 Fr, pois

calibres menores ↑ risco de obstrução.

Proteínas

Correspondem, em geral, a 14 a 20% do VET (Dan eChemin)Para a função principal da proteína, plástica, torna-se

imprescindível que haja adequado suprimento deenergia, de onde surge a relação kcal não protéicas / gde nitrogênio. Estudos mostram que a melhor relaçãoestá ao redor de 150 kcal não protéicas / g de nitrogênio,150:1, variando de 110 a 180:1.Principais fontes na NE: soja, caseína e em menor

escala lactoalbumina, gema de ovo e soro de leite.

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Encontradas como:

Lipídeos

Correspondem, em geral, a 30-35% do VET (Dan eChemin)Principais fontes:

- TCL - óleo de milho, girassol, de carne bovina,gordura láctea, óleo de peixe fornecem AGE importantespara integridade de membrana e produção deeicosanóides. Não exercem efeito sobre a osmolalidadeda solução.

- TCM – óleo de coco ou industrialmente extraído fornece de 8,2 a 8,3Kcal/g, rapidamente absorvidos pelaveia porta, estimulam menos a contração da vesícula biliar,tem > influencia na osmolalidade. Não veicula AGE.Segundo Chemin, sua oxidação produz corpos cetônicos eCO2 o que, na cirrose e no shunt porto-caval, podemexacerbar o quadro de confusão mental.

- Lipídeos estruturados – são ácidos graxos de cadeialonga e média reesterificados. Há o processo detransesterificação do TCM com o óleo vegetal rico emAGPI, como o ômega 3 ou o ácido linoléico, resultando emtriacilglicerol misto, em que cadeias médias e longas estãodispostas na mesma molécula de glicerol. Estaconfiguração parece atuar positivamente no sistemaimune.

Vitaminas e Elementos-traço:

As fórmulas comerciais completas são adequadas emvitaminas e minerais quando o volume suficiente dafórmula é utilizado para ir ao encontro das necessidadesenergéticas e dos macronutrientes Algumas fórmulas especializadas em patologias sãonutricionalmente incompletas em relação ao conteúdo devitaminas e minerais. (isso ocorre especialmente nasfórmulas insuficiência hepática e renal) Suplementações de vitaminas e minerais podem sernecessárias para pacientes que recebem formulaçõesnutricionalmente incompletas ou fórmulas diluídas porlongos períodos

Chemin Não existem ainda recomendaçõesespecíficas de vitaminas e minerais pra pacientes críticos ,entretanto, o aumento do requerimento de nutrientesantioxidantes é teoricamente plausível, destacando-seentão, as vitaminas A, C e E.

Categorização das Dietas Enterais

1. Quanto à forma de preparo:

Dieta caseira ou artesanal ou blender: preparadas comalimento in natura ou mesclas de produtos naturais comindustrializados (módulos) em cozinha doméstica ouhospitalar.

Vantagens: Permite individualização da fórmula, quanto à

composição nutricional e volume.Custo aparentemente menor;

Desvantagens: Instabilidade bromatológica, microbiológica e

organoléptica do produto final, acarretando emcusto real maior que a dieta industrializada;O fornecimento de micronutrientes se mostra

inadequado necessária suplementação; Dificuldade de formulação de dietas especializadas

Dietas industrializadas em pó: acondicionadas empacotes hermeticamente fechados em porções individuais(60-96g) ou em latas ou pacotes com 300-400g.Necessitam de reconstituição em água outro líquido.

Vantagens: Menor manipulação do que as dietas caseiras; Permite > individualização da fórmula com <

manipulação; > estabilidade bromatológica e microbiológica do

que as caseiras;

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Auxiliam no fornecimento adequado demicronutrientes; Armazenamento facilitado.

Desvantagens: Ainda tem alguma manipulação; Podem apresentar problemas de viscosidade

dependendo da reconstituição feita.

Dietas industrializadas líquidas semi–prontas: sãodietas já industrialmente reconstituídas que se apresentamem latas (230-250 ml) ou frascos de vidro (200 – 500 ml)

Vantagens: As mesmas que para as em pó, mas que tem um

mínimo de manipulação (apenas envase); Baixo risco de contaminação, porém necessitam

área de preparo.

Desvantagens: Não favorece individualização da fórmula; Mais difícil armazenagem;

Dietas industrializadas prontas (sistema fechado):acondicionadas em frascos ou bolsas próprias (500 –1000ml), são diretamente acopladas no equipo. Em geral,exigem administração contínua, gravitacional ou embomba de infusão, mas também pode ser intermitenteobservando-se prazo de validade.

Vantagens: Não ocorre manipulação, sendo dispensável uma

área de sonda específica na cozinha hospitalar(RDC n.° 63); Mais prática, com risco mínimo de contaminação.

Desvantagens: Não tem possibilidade de alteração da fórmula

sendo difícil a individualização; Possíveis perdas de dieta na alteração da

prescrição nutricional; Difícil armazenamento.

2. Quanto à Indicação:

Dietas enterais de formulação padrão: o próprio nome jáexplica.

Dietas enterais de formulação especializada: exemplo paradiabetes, imunonutrição.

3. Quanto ao suprimento de calorias:

Dietas enterais nutricionalmente completas: fornecemquantidade os nutrientes necessários adequados.

Suplemento nutricional: servem para complementar aalimentação, não fornecem calorias adequadas.

4. Quanto a complexidade dos nutrientes:

Dietas poliméricas: macronutrientes, em especial aproteína, estão na forma intacta (polipeptídeos).

Dietas oligoméricas: macronutrientes, em especial aproteína, estão na forma parcialmente hidrolisada(oligopeptídeos). Segundo Dan (2009), os termosoligomérico e parcialmente hidrolisado são sinônimos.

Dietas monoméricas ou elementares: macronutrientes, emespecial a proteína, estão na forma totalmente hidrolisada(AA).

5. Quanto à presença de algum elementoespecífico:

Dietas enterais lácteas ou isentas de lactose

Dietas enterais com fibra ou isentas de fibra

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CÁLCULO DA CARGA DE SOLUTO RENAL(Dan e Chemin)

Em situações críticas como, por exemplo, na sepse,no pós-operatório, no politraumatismo, na queimaduragrave, a urina torna-se muito densa, com altaosmolaridade, ao redor de 500-1000 mOsm/L, mesmo navigência de adequada hidratação.

Dieta ricas em proteína e/ou eletrólitos, como sódio,potássio e o íon cloreto representam uma elevada cargade soluto renal. A carga de soluto renal tolerada pelos rins,numa situação normal, é de 800 a 1200 mOsm. Portanto,as dietas enterais não devem ultrapassar este valor. Natabela 6 é explicada como se calcula a carga de solutorenal.

Tab. 06 Como calcular a carga de soluto renalNutrientes Osmolalidade (mOsm)

Proteína 01 grama 5,7 mOsm adultos01 grama 4,0 mOsm crianças

SódioPotássioCloro

01 mEq 01 mOsm

Conversão de mg para mEqmg de Na dividir por 23mg de K dividir por 39mg de Cl dividir por 35

MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO DE NE

Segundo Dan e Chemin, existem dois métodos de infusãode nutrição enteral por sonda, intermitente e contínua.

INTERMITENTE

1. Bolus: infusão com seringa de

- 100 a 300ml (Dan) de dieta no estômago a cada 3 a6h (Dan) por pelo menos 2 a 6 minutos, precedida eseguida por irrigação da sonda com 20-30 ml de águapotável.

2. Gravitacional:

- 100 a 300ml (Dan) administrado por gotejamento(60 a 150ml/h) a cada 4 a 6h (Dan) precedida e seguidapor irrigação da sonda com 20-30 ml de água potável.

- Segundo Chemin, é a administração de dietautilizando equipo com pinça.

3. Com bomba infusora (BI): igual a gravitacional,porém com controle de uma BI.

Orientações gerais para infusão de dieta intermitente:(Dan)

Similar a nutrição oral. Distensão gástrica estimula secreção cloridopéptica. Um ↑ na atividade contrátil do estômago com da

taxa de infusão (60ml/min) e volume acima de 350mlcausa desconforto

Indicada para pacientes com esvaziamento gástriconormal e com NE domiciliar permite deambulação

Iniciar dieta na concentração total a cada 3 – 4h até ameta ser alcançada. IMPORTANTE: monitorar resíduogástrico e tolerância GI.

Fazer a administração com paciente sentado ooureclinado a 45º para prevenir aspiração.

Dieta intermitente cíclica (Sawaya, 2013) é aquelaque permite pausas de 8-12h diurnas ou noturnas.Recomenda-se interrupção noturna para simular ainterrupção da alimentação habitual nesse período e parareduzir o crescimento bacteriano intra-gástrico,promovendo a função bactericida do pH do estômago, nãobloqueada pela dieta, o que teria implicações na reduçãodas taxas de pneumonia bacteriana hospitalar. No entanto,o benefício da pausa durante a noite pode ser perdidodevido a maioria dos pacientes em cuidados intensivosreceberem bloqueadores da secreção ácido no estômago.

A administração intermitente não é considerada a melhoropção para pacientes críticos, devido ao uso frequente desedativos, opiáceos ou outras drogas que diminuem amotilidade gástrica e podem limitar o alcance por dificultara tolerância ao aporte de nutrientes.

CONTÍNUA

25 a 125ml/h (Dan/Sawaya) durante 24h no estômago,duodeno ou jejuno interrompida a cada 6-8h (Dan) /4-6h (Sawaya) para irrigação com 20 a 30ml de água.

Dan – administrada por gotejamento gravitacional ou,de preferência bomba de infusão.

Chemin administração usando bomba infusora porum período de 12-24 horas.

Indicada para pacientes que não toleram alimentaçãointermitente ou para aqueles que necessitam de taxasde infusão menores

Sawaya, 2013 esta indicada para pacientes comterapia continua com bomba de insulina para diminuiro risco de hipoglicemia, para testar a tolerância empacientes graves em fase inicial da terapia, empacientes com distensão abdominal, refluxogastroesofágico ou com risco de broncoaspiração oupara controlar a diarreia osmótica.

Maior segurança e confiabilidade de infusão devido aBI

Restrição do paciente ao leito > risco de oclusão da sonda Sawaya 2013 para o cálculo do tempo de infusão é

recomendado considerar as atividades de cuidadocomo higiene brônquica, fisioterapia e transferênciapara realização de testes diagnósticos, dentre outros.Essas atividades resultam em até 3 a 4h que devemser deduzidas das horas totais do dia, com o objetivode garantir que a quantidade prescrita sejaadministrada dentro de 24h.

Obs.: Chemin cita controle da infusão gravitacional porgotas por minuto. Cada 20 gotas = 01 ml de dieta. Assim,para transformar de ml/h para gotas por minuto – dividirml/h por 3 (constante).

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Segundo Sawaya, 2013, pacientes estáveis aceitama progressão calórica mais rápida, geralmenteatingindo a meta calórica em 24-48h. Sugere-seiniciar com gotejamento de 10-40ml//h, evoluindo 10-20ml//h a cada 8-12h, conforme tolerância.

INTERPRETAÇÃO DO RESÍDUO GÁSTRICO(RG)

A avaliação de resíduos gástricos é importante paraavaliar o esvaziamento gástrico em NE. Altos níveis de RGsugerem intolerância a alimentação e risco de regurgitaçãoe aspiração. Outro procedimento que evita abroncoaspiração é o uso permanente de cabeceira elevadaa 30-45º.

Existem alguns fatures de risco que favorecem oaumento do RG e a aspiração: redução do nível deconsciência por sedação, aumento de pressãointracraniana, doença neuromuscular, anormalidades dotrato aerodigestivo, intubação orotraqueal, vômitos,diabetes, refluxo gastroesofágico e idade avançada.

O procedimento de verificação do conteúdo residualgástrico é feito após injetar 3 e 5 ml de ar com uma seringagrande (50ml).

Segundo Dan

RG > 200ml (sonda nasoentérica) ou > 100ml(Gastrostomia) + sinais de desconforto abdominal oudistensão = interrupção da NE e investigaçãoradiológica do paciente (Dan).

RG sem sintomas digestivos = retardar dieta por 1he reavaliar RG. Para pacientes críticos, comintolerância à oferta de NE, que apresentam grandequantidade de resíduo gástrico (250ml) ou vômito,recomenda-se utilizar procinéticos (eritromicina,metoclopramida, bromoprida, cisaprida)

Para pacientes com escala de Glasgow abaixo de 12e/ou ventilação artificial, deve-se evitar a alimentaçãogástrica, devido ao relaxamento do esfíncteresofagiano interior que favorece o refluxogastroesofágico e aspiração pulmonar.

Segundo Dan (2009) existe um algorítimo para manejo dagastroparesia e do resíduo gástrico:

Obs.: considera-se resíduo gástrico aumentado > 200ml após infusão de 6h.

NUTRIÇÃO ENTERAL PRECOCE

Caracterizada por início da dieta após trauma físico,cirúrgico ou sepse:

- ideal até 24 horas, aceitável até 48 horas (Dan, 2009)- entre 24 a 48h (Chemin)

Esse período pode variar em decorrência de cadacaso, mas tem relação com o tipo de paciente (clinico oucirúrgico) e com a estabilidade hemodinâmica que é umpré-requisito para a NE precoce.

Benefícios da Nutrição Enteral Precoce:

Dan

- Segura e efetiva se iniciada entre as primeiras 24 horas- Diminui a indicação de nutrição parenteral- Favorece atingir as necessidades nutricionais em 03 dias- Atenua a reposta metabólica- Diminui os prejuízos da resposta imunológica- Melhora a cicatrização da área queimada- Mantém a integridade estrutural e funcional da mucosaintestinal- Diminui a permeabilidade da mucosa intestinal

- Diminui a ocorrência de translocação bacteriana e deendotoxinas- Previne a ocorrência de úlceras de Curling (de estresse)- Não aumenta a ocorrência de pneumonia aspirativa

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- Diminui a ocorrência de infecção e sepse- Diminui o tempo de internação- Diminui a mortalidade

Recomendações de como fazer segundo Dan (2009)

- Iniciar com pequenos volumes (10-15 ml/hora) com300ml de dieta hidrolisada nas 24 horas e em bomba deinfusão e avaliar a cada 6 horas a ocorrência decomplicações gastrointestinais como vômitos, distensãoabdominal, evacuação e outras complicações.- Deve-se levar em consideração que quando há suspeitade baixo fluxo intestinal (baixa perfusão), a NE pode levara necrose intestinal não-oclusiva e, assim, deve-seprescrever suporte metabólico e não nutricional com dietashipocalóricas.

Chemin

Vantagens acelera a transição para dieta oral, perdade peso (influência positiva sobre o estado nutricional),melhora valores de balanço nitrogenado, demandametabólica, melhora balanço calórico e tempo deinternação.Vantagens adicionais menor incidência de complicaçõesinfecciosas, menor readmissão de pacientes cirúrgicos noCTI, menor antibióticoterapia, menor permanência em CTIe no hospital.

Recomendações de como fazer segundo Chemin:

NE precoce via de acesso de escolha pós-pilórica

O intestino é um órgão que é adversamente afetadoquando não há suprimento de nutrientes;

O fornecimento de 10 a 15% das necessidadescalóricas totais, precocemente, por via digestivaparece ser suficiente para minimizar os efeitosadversos do TGI, mesmo que os demais nutrientesestejam sendo ofertados por via venosa.

Observem no quadro abaixo os fatores que afetam abarreira intestinal e a microflora de pacientes críticos:

Nutrição enteral precoce pós-operatória: (Dan,2009)

Deve ser indicada quando:

- em pacientes cuja via oral precoce não pode ser indicada(grandes cirurgias de cabeça e pescoço e do TGI alto)- trauma abdominal grave- pacientes com desnutrição grave- aqueles em que se presume que a alimentação oral nãoocorrerá ou será inadequada por 7 a 10 dias no pós-operatório.- existe benefício de usar-se fórmula imunomoduladora

Nutrição enteral precoce em pacientes críticos:(Dan, 2009)

Iniciar também dentro de 24 a 48 horas.Veja o fluxograma de decisão na nutrição enteral precoceno paciente crítico abaixo:

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Nutrição enteral precoce no Paciente comTrauma Grave: (Dan, 2009)

- Pacientes que possam usar o TGI devem receber NEP- Pacientes impedidos de receber NE ou que por volta do7º dia não tenha atingido 50% dos requerimentoscalculados devem receber NP.

PREPARO DA NUTRIÇÃO ENTERAL NÃO-INDUSTRIALIZADA

Segundo o Dan é regido pela RDC n.° 63 de 06 dejulho de 2000.

Devem existir áreas distintas de preparo: salas paralimpeza e higienização, manipulação, envase, dispensaçãoe distribuição.

Área de recebimento: recebe o material do fornecedor.Avaliar validade, embalagem, condições do entregador econferir rotulagem (nome e composição do produto, datade validade e fabricação, lote, registro no órgão oficial,CGC, endereço do fabricante, condições dearmazenamento e peso)

Área de armazenamento: produtos que vencem 1° devemser consumidos 1º, proibido material de limpeza, dehigiene e caixas de madeira, ventilação adequada,conforto térmico e iluminação uniforme. Os produtosdestinados à devolução devem ser identificados porfornecedores e colocados em locais separados da área dearmazenamento.

Área de higienização: lavagem das mãos e antebraçocom sabão líquido, neutro e inodoro.

Guarda de amostras: deve-se reservar amostra paraanálise das diferentes dietas para correções preventivas ecorretivas.

Uniformes: devem ser usados somente na preparação dadieta e devem ser de cor clara, constituída de sapatofechado, avental fechado ou macacão com manga, decotefechado, gorro ou toca, máscara.

Conservação e transporte: conservadas de 2 a 8°C emgeladeira exclusiva e transportadas em recipientestérmicos que tenham proteção para luz solar (tempo detransporte não deve ultrapassar 2h)

CONTAMINAÇÃO MICROBIOLÓGICA EM NE

Quanto maior a manipulação da fórmula, maior o risco decontaminação. A contaminação: Prejudica e pode comprometer a evolução do paciente É mais freqüente em ambiente hospitalar

Pode ocorrer por: falta de higiene correta dosmanipuladores, inabilidade na desinfecção dosequipamentos, aditivos contaminados adicionados a dieta,ambiente inapropriado. Além disso, temperatura detransporte da NE, tempo e sistema de administraçãopodem favorecer a contaminação.

FATORES QUE INFLUENCIAM O CRESCIMENTO DEMICROORGANISMOS

Nutrientes presentes em abundancia nas fórmulas,favorecem o crescimentoAtividade de água (aw) refere-se à disponibilidade da

água presente no alimento para reações química e bacteriano. Ideal para crescimento é 0,8 e 1,0 e amaioria dos alimentos tem aw dentro desses limitespH a maioria das fórmulas tem pH em torno de 7,0

que é o ótimo para microorganismososmolaridade fórmulas iso-osmolares favorecem

crescimento de microorganismos.

Fontes de contaminação: ingredientes não estéreis (alimentos in natura,

módulos, água, medicações), manipulação (local e manipuladores), utensílios, temperatura (< 4°C e > 80°C – previnem crescimento

bacteriano), transporte (em recipientes térmicos entre 02 e 08°C), tempo de administração (fórmulas prontas = 8-12h /

reconstituídas = 4h / sistema Fechado = 24 – 36h) após abertas/manipuladas as dietas devem ser

utilizadas dentro de 24h, se não utilizadas devem serdesprezadas

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utilização do equipo de sistema por mais de 24h, condições inseguras de armazenamento.

Prevenção da contaminaçãosistema: n° mínimo de conexões. fórmulas: preferencialmente estéreis ou menos

manipulada possível, água de bom padrãomanipuladores: capacitados, exames médicos

atualizados tempo de administração: respeitar os limites

estabelecidos para cada fórmula.estocagem: manter a 4°C até infusão no paciente.material: descartar após 24 horas de uso.

Conseqüências da contaminação: distensão abdominal,vômito, diarréia, colonização do TGI, infecção e sepse,maior morbimortalidade

COMPLICAÇÕES DA TNE

As complicações podem ser classificadasprimariamente como gastrointestinais, mecânicas emetabólicas, infecciosas, respiratória e psicológicas,entretanto, quando elas ocorrem, a distinção pode não serevidenciada tão claramente, tornando o diagnóstico daetiologia um dado muito importante.

COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS mais comuns(Dan)

Náuseas e vômitos (Dan)

Causas: intolerância a lactose – se for o caso, usar fórmula

isenta de lactose excesso de gordura na fórmula – a gordura não

deve exceder 30% VET infusão rápida – se sonda gástrica iniciar com 40-

50 ml/h / pos pilórica 20-25 ml/h, progredircriteriosamente

solução hiperosmolar (> 350 mOsm) – usarfórmulas isotônicas, se for o caso

sabor desagradável – acrescentar flavorizante Estase gástrica - RG (> 50% do volume

infundido após 2h da infusão) - oferta em boluse usar procinético – verificar se gastroparesiadiabética

refluxo gastroesofágico (RGE) – alimentar póspilórico

Estase gástrica (Dan) – corresponde a presença de 50%ou mais de volume de dieta após 02 horas de infusão.

Causas: hipotensão sepse estresse após anestesia e cirurgia pacientes com tumor gástrico pacientes com doenças auto-imunes após a realização de vagotomia no uso de alguns medicamentos como:

analgésicos (fentanil, codeína, morfina),anticolinérgicos (antihistamínicos,antidepressivos, tricíclicos, fenotiazinas,medicamentos para doença de Parkinson),antiácidos contendo alumínio e narcóticos.

Má-absorção: (Dan)

- absorção intestinal reduzida de nutrientes

- ocorre defeitos na mucosa, porém a má digestão tambémpode ocorrer.- diarréia crônica com esteatorréia são os sintomasprincipais.

Distensão abdominal (Dan)

Causas: infusão rápida administração em bolus – mudar para intermitente

gravitacional grandes volumes - volume e lentamente intolerância a lactose

Constipação

Causas: inatividade da motilidade – bloqueadores neuromusculares,

antagonistas de canal de Ca, vincristina eanticolinergicos tem essa ação

Desidratação Falta de fibra

A constipação pode ocasionar sintomas comodistensão abdominal, vômitos, inquietude, obstrução eperfuração intestinal (Dan, 2009).

Diarréia – complicação mais atribuída à dieta

- Causas não relacionadas à TNE:

medicações – sorbitol, ATB, bloqueadores H2,laxantes, suplementos com K e P, antiácidos comMg, colchicina, propanolol, digitálicos se for ocaso, suspender merdicamento a base demagnésio e usar lactobacillus

hipoalbuminemia – provoca edema de mucosaintestinal ↓ absorção se for o caso, administraralbumina exógena, usar formulações isotônicas econcentrar gradualmente a dieta

atrofia de mucosa deficiência de lactase se for o caso, usar dieta

sem lactose super-crescimento bacteriano intolerância à soja se for o caso, usar dieta

sem soja má absorção de gordura se for o caso, usar

dietas com baixo teor de gorduras, prescreverenzimas pancreáticas para pacientes cominsuficiência pancreática.

citomegalovírus Insuficiência Pancreática Antibóticoterapia prolongada Infecção por

Clostridium difficile colite + diarréia Condições clínicas do paciente e doença de base

(Chemin)

- Causas relacionadas à TNE: Infusão rápida reduzir a infusão da dieta para

40-50ml/hora, quando sonda posicionada noestômagfo; 20-25 ml/horas quando sondaposicionada no duodeno, progredir lentamente.

Excesso de gordura (> 35% VET) Fórmulas hipertônicas – usar isotônicas e taxa

de infusão para 40-50 ml/h no estômago e pós-pilórica 20-25 ml/h, aumentar densidade calóricacom polímeros de glicose.

Contaminação da fórmula ou equipo controlaro preparo e a qualidade microbiológica da dieta.

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Dieta gelada suspender a dieta e aquecer atétemperatura ambiente

Sonda pós-pilórica se possível, reposicionar asonda a nível gástrico.

Dieta sem fibras a presença de fibras na dietavisa, prioritariamente regularizar o trânsitointestinal e minimizar o risco de diarréia. A goma-guar hidrolisada tem sido apontada como umafonte de adequada de fibras para a TNE, uma vezque não exerce influência na viscosidade e fluidezda fórmula líquida, minimizando o incoveniente deobstrução da sonda. Segundo Chemin, a gomaguar é a fibra que mais produz ácidos graxos decadeia curta

ATENÇÃO Dan: se diarréia intensa e rebelde ao controle,usar anti-diarreico, suspender dieta por 12h e reiniciar a 40

– 50ml/h, progredindo lentamente. Após, suspender por 2dias a medicações e monitorar evacuações.

Fórmula enteral de escolha na diarréia, segundo Dan(2009) dieta de baixa osmolaridade e enriquecida comfibras solúveis. O uso de prebióticos, probióticos ousimbióticos em pacientes críticos ainda estão sobinvestigação para tratamento e prevenção da diarréia nospacientes críticos.

Veja abaixo, o fluxograma para manejo da diarréiaproposto por Dan (2009):

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METABÓLICAS

Complicações menos comuns na NE que em NPT e em NE, particularmente comuns com uso de fórmulas elementares. Ascomplicações metabólicas da TNE são citadas no quadro abaixo.

Complicação Etiologia Controle

Hiper - hidratação Desnutrição grave Insuficiência Cardíaca, renal ou

hepática Excesso de líquidos

administrado

Aumentar DC da dieta Diurético BH diário Controle de peso

Desidratação Formulas hipertônicas Diarréia Oferta hídrica insuficiente Dietas hiperprotéicas

Formulas isotônicas Controlar diarréia Repor água após dietas Balanço hídrico diário Observar pele e mucosa

Hiperglicemia Deficiência de insulina (trauma,

sepse, DM, queimadura,cirurgia, uso de corticóides)

Oferta energética excessiva

Insulina e/ou hipoglicemiantesorais

Dietas isentas de sacarose Monitorização da glicemia Avaliar a oferta energética

Hipoglicemia Suspensão súbita da dieta em

pacientes hiperglicêmicos hiperinsulinização

Monitorizar glicemia Observar sinais e sintomas 20 ml de glicose a 50% EV

Anormalidades em eletrólitos eelementos traço

diarréia infecção desnutrição disfunção renal

monitorar eletrólitos observais sinais clínicos:

tremores, anemia, dificuldadede cicatrização

observar drogas queinterferem na absorção

Alterações das funções hepáticas sobrecarga calórica substratos inapropriados toxinas

observar transaminases usar dietas especializadas

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MECÂNICAS relacionadas com a sonda e variam com otipo e a posição.

Obstrução da sonda: lavagem incorreta 30ml de água após dieta e

medicação Dan impactação de drogas desobstruir com

vitamina C / água morna / enzimas pancreáticas /bebidas carbonatadas / bicarbonato de sódio /papaína

Chemin no caso de obstrução da sonda amesma deve ser desobstruída com água

dobramento e nó na sonda retirar e reintroduzir

Saída ou migração acidental da sonda:- causas relacionadas à TNE: alteração da peristalse auscultar 3x/dia e

avaliar aspirado paciente hiperativo Rx abdome

Erosões nasais, necrose e abcesso septonasal: sonda de grosso calibre usar sondas até 12Fr sonda pouco flexível usar sondas de

poliurietano ou silicone e lubrificar narinas, usarfitas apropriadas para fixar a sonda

Sinusite aguda, rouquidão, otite sonda de pouca flexibilidade permanência prolongada preferir ostomias para

NE de tempo indeterminado

Esofagite, ulceração esofágica, estenose: sondas calibrosas vômitos persistentes RGE

Ruptura de varizes esofageanas: Iirritação e pressão excessiva retirada da

sonda + esclerose endoscópica esofagites JTM, NPT em último caso

Fístula traqueoesofágica: necrose por pressão na parede posterior da

traqueostomia e anterior do esôfago usar GTT,JTM ou NPT

INFECCIOSAS tem como principal conseqüência agastroenterocolite por contaminação microbiana nopreparo, nos utensílios e na administração da fórmula.

RESPIRATÓRIAS

A pneumonia aspirativa é a complicação mais grave daTNE, sua incidência varia de 21 a 95%

Causas: oferta exagerada de dieta retardo do esvaziamento gástrico e íleo paralítico posicionamento inadequado da sonda controle

radiológico + aspiração do conteúdo migração da sonda auscultar e observar

aspirado posicionamento inadequado do paciente

cabeceira a 30-45⁰ e verificar RG antes de cadanova etapa

Obs.: o paciente neuropata tem maior risco debroncoaspiração, uma vez que pode apresentar deficiênciade mecanismos reflexos de proteção contra o vômito.

Prevenção:- Chemin - deve-se manter o paciente em decúbito elevadodurante e por 01 hora após a administração da dieta.

PSICOLÓGICAS

monotonia alimentar auto imagem prejudicada depressão e ansiedade falta de estímulo ao paladar insociabilidade inatividade desconforto pela presença da sonda

Controle laboratorial: hemograma completo, glicose,uréia, creatinina, sódio, potássio, fósforo, cloro emagnésio(semanal). PTNs totais e frações, TAP, PTT,TGO, TGP, fosfatase alcalina, gamaGT, bilirrubina,lipidograma, uréia urinária/24h e avaliação antropométrica(quinzenal)

CONCLUSÃO: a NE é a via mais natural quando a via oralnão é possível, incluindo maiores benefícios fisiológicos emetabólicos além de maior segurança e menor custo.Portanto se o TGI funciona, USE-O!

INDICADORES DE QUALIDADE EM NUTRIÇÃOENTERAL (RESULTADOS) SAWAYA:

- tempo de jejum antes do início da TNE (não deveultrapassar 72h)- evolução do estado nutricional para verificar respostaadequada da terapia escolhida- frequência de reavaliação periódica em pacientes emTNE- % de pacientes com volume de NE infundido maior que70%- incidência de diarreia

NUTRIÇÃO ENTERAL DOMICILIAR: INTRODUÇÃO EBASES TÉCNICAS (Chemin)

O custo da terapia nutricional domiciliar ésignificativamente menor do que a hospitalar.

Esta modalidade de terapia difere da intra-hospitalarapenas porque é realizada em domicílio. As indicaçõespara terapia nutricional domiciliar encontram-se no quadroabaixo

A seleção dos pacientes para terapia nutricionaldomiciliar deve atender aos critérios do quadro abaixo:

usar sonda até 12FR e/ou realizarJTM

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A seleção da via de acesso para nutrição enteral domiciliardeve seguir os critérios do quadro abaixo:

Todos os pacientes devem ser orientados demaneira minuciosa quanto a terapia nutricional e,eventualmente, pode-se hospitalizar o paciente comobjetivo de fornecer treinamento mais intensivo. O períodode adaptação do doente corresponde aos primeiros 14dias de nutrição enteral dominciliar.

Como critérios de reabilitação nutricional domiciliarconsiderar os critérios do quadro abaixo

:

ASPECTOS ECONÔMICOS DOS CUIDADOSNUTRICIONAIS (Chemin)

O suporte nutricional deve ser corretamente prescritopara que possamos observar os seus reais benefícios, poissua não-prescrição pode acarretar “custos”. A presençade infecção correlaciona-se com a desnutrição 1,5x a maisdo que em pacientes não desnutridos. A idade acima de 60anos aumenta a chance de desnutrição em 1,8x. O tempode interação, em relação a data de avaliação nutricional ,quando acima de 08 dias, foi associado a pior estadonutricional em 2,7x. A presença de câncer aumenta o riscode desnutrição em 8,1x e a localização anatômica daenfermidade no trato digestório alto associa-se adesnutrição 15,7x.

Não tratar precocemente os doentes desnutridoscirúrgicos aumenta os custos hospitalares de maneirasignificativa.

O Inquérito Brasileiro de Nutrição (INBRANUTRI)revelou que somente 6,1% dos doentes internadosrecebem tratamento com nutrição enteral e 1,2% comnutrição parenteral.

Num estudo feito em São Paulo, foi revelado quetodas as internações sem intervenção de TN resultaramnum leito para 450,4 habitantes, enquanto com o uso daTN passaria a haver 01 leito para cada 514,6 habitantes,ocorreria uma taxa maior de ocupação hospitalar e menortempo de internação com o uso de TN.

O trabalho em equipe multiprofissional pode serresponsável por redução do custo. A TN neste contextodeve ser adotada com base num manual de boas práticascom vistas a buscar garantir os melhores resultadosclínicos e, conseqüentemente, exibir as significativasreduções de custos.

Convencionalmente e, na maioria das vezes, a TN temsido instituída sob regime de internação e, nãonecessariamente, tem seguimento domiciliar após altahospitalar. Por outro lado, a alta hospitalar quase semprenão coincide com a alta nutricional, e muitos são os casosde interrupção do atendimento nutricional por não existirmodelo integrado para o seguimento pós-alta hospitalarem home care. Porém, existe economia com o doente emdomicílio, confrontando o custo da internação com o dotratamento domiciliar.

O modelo de atendimento denominado modelointegrado hospital-domicílio é uma aplicação organizada domodelo domiciliar. O paciente, ora internado, oradomiciliar, não sofre interrupção em seu atendimentonutricional.

PAPEL DA EQUIPE MULTIDISCIPLINAR NA TERAPIANUTRICIONAL – ATUAÇÃO DO NUTRICIONISTA(Chemin)

O profissional nutricionista pode atuar de maneiradireta ou indireta. Os profissionais de ação direta seriam

229

aqueles que assistem a unidade de internação e ospacientes ambulatoriais. Já os de ação indireta, osnutricionistas responsáveis pela área de produção dedietas enterais das cozinhas hospitalares e aquelesatuantes nas indústrias de alimentos, responsáveis pelaassessoria técnica na formulação e distribuição dosprodutos enterais industrializados.

Determinou-se ser de competência do nutricionistacomo membro de uma equipe de terapia nutricional: Realizar a avaliação do estado nutricional inicial eperiódica, envolvendo a abordagem clínica subjetiva,coleta de medidas mensuráveis (antropométricas, inquéritoalimentar, exames laboratoriais, indicadores clínicos e arealização da avaliação corporal); Determinar as necessidades nutricionais Participar da seleção do paciente candidato a suportenutricional, considerando a interpretação de dadosprocedentes da avaliação nutricional; Opinar na indicação quanto ao suporte e via deacesso; Orientar o paciente e/ou familiares sobre a terapianutricional a ser utilizada, seja esta durante a internação,no momento da alta hospitalar ou ambulatorial e domiciliar; Formular a prescrição dietética, de acordo com asnecessidades nutricionais do paciente, adaptando-a à viade acesso de possível utilização, em consonância com aavaliação da equipe multiprofissional; Selecionar e/ou elaborar a formulação a ser utilizadano suporte nutricional e adequá-las às condições clínicasdo paciente; Participar da supervisão da administração dassoluções nutritivas; Avaliar a tolerância das soluções nutritivas e a eficáciado suporte nutricional, realizando as modificações sempreque necessárias; Realizar evolução dietoterápica, estabelecer odiagnóstico nutricional, determinar os critérios dereabilitação nutricional; Participar da especificação do material, equipamento ematéria-prima a serem empregados no preparo,armazenamento, distribuição e administração das soluçõesnutritivas; Supervisionar o preparo das dietas enterais, em localespecífico, assegurando a manipulação, armazenamento edistribuição adequados bromatológica emicrobiologicamente; Participar das atividades didáticas e científicas daequipe, visando estabelecer um determinado padrão dequalidade na terapia nutricional; Realizar o treinamento e reciclagem do pessoaltécnico e operativo envolvido na terapia nutricional; Participar de todas as atividades administrativaspertinentes à equipe de terapia nutricional; Criar mecanismos de auto-avaliação da performanceda equipe de terapia nutricional visando ao seu auto-gerenciamento. Para tal, devem ser estabelecidos metas eobjetivos mensuráveis, avalia-los periódica e regularmente,garantindo a busca e a manutenção do mais alto nível dequalidade de seus processos, procedimentos e de seuselementos.

Além disso, o nutricionista com membro de umaequipe de terapia nutricional tem obrigações legais no queconcerne ao aspecto ético. Sob este enfoque, onutricionista deve: Quanto ao paciente em terapia nutricional:

o Interromper o tratamento quando os riscos superamos benefícios;

o Prover aos pacientes, sem discriminação, todos osrecursos tecnológicos em suporte nutricional

necessários ao tratamento nutricional e disponíveisna instituição;

Quanto ao paciente sem possibilidades terapêuticas:o Prover, no mínimo, os cuidados nutricionais básicos;o Continuar o tratamento nutricional, uma vez iniciado;o Evitar que a terapia nutricional seja a causa mortis;o Prover tratamento nutricional simbolicamente

significativo; Quanto ao desenvolvimento de pesquisa:

o Submeter protocolos de pesquisa à aprovaçãoprévia pelos comitês de bioética do hospital. Mesmoaprovados, o paciente deve estar ciente de todos osdetalhes do mesmo e consentir, por escrito, suaparticipação;

Quanto ao aspecto do custo:o Estar consciente para não tomar decisões

unilaterais quanto à prover, negar ouo retirar terapia nutricional com o argumento de

limitar custo ou racionar recursos.

230

Questões:

1) A nutrição enteral é de indicação rotineira, comeficácia comprovada, diante das seguintescomplicações:

(A) Quimioterapia em altas dosagens, pós-operatórioimediato, choque(B) Fístulas de alto débito, pancreatite aguda grave, pré-operatório imediato(C) Disfagia grave, fístulas digestivas de baixo débito,grandes queimados(D) Obstrução intestinal mecânica complexa, enteriteaguda e politraumatismo

2) Em terapia nutricional enteral de adultos, quando seanalisa o fator tempo na indicação da via de acesso,passa-se a recomendar preferencialmente a ostomiaem relação à sonda nasal, quando se prevê uso daterapia por período maior que: (Hospital Geral Dr.Waldemar Alcântara – 2002)

(A) 2 semanas(B) 3 semanas(C) 5 semanas(D) 6 semanas

3) Na seleção de dietas enterais é importante considerarque a presença de goma guar numa formulaçãocontribui para: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara– 2002)

(A) Retardar esvaziamento gástrico e trânsito intestinal(B) Retardar esvaziamento gástrico e acelerar trânsitointestinal(C) Acelerar esvaziamento gástrico e retardar trânsitointestinal(D) Acelerar esvaziamento gástrico e trânsito intestinal

4) Na seleção de dietas enterais é importante considerar adensidade calórica que, em fórmulas normocalóricas épadrão variar de: (Hospital Geral Dr. Waldemar Alcântara –2002)

(A) 0,6-0,8kcal/ml(B) 0,9-1,2kcal/ml(C) 1,3-1,5kcal/ml(D) 1,6-2,0kcal/ml

5) Com relação às dietas enterais, não é correto afirmarque: (Ministério da Saúde 2005)

(A) o teor protéico em formulas enterais fornece de 4 a32% do total de quilocalorias;(B) as formulas poliméricas contem proteínas intactasbiologicamente completas, como caseinato,lactoalbumina, carne e proteína isolada de soja;(C) As fontes de carboidratos usadas em formulas enteraissão frutas e vegetais, xarope de milho sólido, amidohidrolisado de milho e tapioca, maltodextrinas, sacarose,frutose e glicose;(D) são necessários 6% das calorias diárias na forma deacido linoléico para prevenir deficiência de ácidos graxosessenciais;(E) as formulas padrão contêm de 80 a 85% de água livre,as formulas com maior densidade calórica podem ter 60%de água livre.

6) Na avaliação das formulas alimentares por sonda, alémda concentração de calorias, proteínas, carboidratos,gorduras, minerais e vitaminas, é importante observar a:

A) liquidezB) osmolaridadeC) digestibilidadeD) homogeneidade

7) Uma dieta enteral polimérica industrializada, contendo1,3 kcal/ml e uma osmalalidade de 330 mOsmol/kg deágua, é categorizada, respectivamente, como: (Concursoda Residência Nutrição HUPE- 2004)

(A) normocalórica / hipertônica(B) hipercalórica / hipertônica(C) normocalórica / isotônica(D) hipercalórica / isotônica

8) “O gotejamento continuo é uma forma mais comum deadministração de alimentação enteral” .Paciente, criticamente enfermo, iniciará terapia de nutriçãoenteral com um volume total de 1500 ml/dia. Considerandoo gotejamento contínuo, você prescreveria inicialmente umvolume de: (Bombeiros – nutricionista – 2001)

(A) 60 a 80 ml/h(B) 30 a 50 ml/h(C) 10 a 20 ml/h(D) 55 a 65 ml/h(E) 80 a 100 ml/h

9) Forma de alimentação enteral planejada para facilitar adigestão e a absorção com suprimento de macronutrientes,particularmente proteínas, em uma forma hidrolisada ouparcialmente hidrolisada, tais como peptídeos ouaminoácidos é reconhecida como: (Bombeiros –nutricionista – 2001)

(A) monomérica(B) modular(C) polimérica(D) dietas para fins especiais(E) artesanal

10) Para um paciente com trato gastrintestinal funcionante,porém com retardo no esvaziamento gástrico, náuseas evômito, deve-se optar pelo suporte nutricional: (PMRJ2000)

(A) enteral por via nasogástrica(B) enteral por via nasoduodenal(C) oral(D) parenteral total(E) parenteral periférico

11) A carga de soluto renal tolerada pelos rins numasituação normal é de 800 a 1.200 mOsm/1. Qual a cargade soluto renal em uma formulação enteral contendo 54,3mEq de sódio, 85,8 mEq de potássio e 52,2 mEq decloreto?

(A) 96 mOsm/1(B) 128 mOsm/1(C) 192 mOsm/1(D) 256 mOsm/1(E) 320 mOsm/1

12) Qual a contra-indicação absoluta de alimentação porvia enteral? (CSM)

(A) fÍstulas enterocutaneas de baixo debito(B) Íleo pos-operatorio prolongado(C) desnutrição moderada(D) queimaduras

231

(E) câncer

13) A diarréia é uma complicação comum ao uso denutrição enteral. Quanto aos fatores relacionados à formulaque possam justificar a diarréia, assinale a alternativaincorrecta:

(A) alta osmolaridade da dieta(B) intolerância a lactose(C) contaminação da dieta(D) intolerância ao volume administrado(E) presença de má absorção ou de outros distúrbiosgastrointestinais

14) A implementação da terapia nutricional enteral nopaciente crítico deve ocorrer em curto espaço de tempo.Para inicio da sua administração é exigência primária:(HUPE 2002)

(A) albumina sérica acima de 2mg/dl(B) hemoglobina acima de 10mg/dl(C) balanço acido-basico normal(D) estabilidade hemodinâmica

15) Entende-se por formula enteral polimérica aquela queé: (PMRJ-2001)

(A) composta de macronutrientes íntegros, principalmenteproteínas inteiras(B) composta de proteínas hidrolisadas(C) administrada em períodos de tempo específicos portodo o dia(D) uma mistura de nutrição parenteral total e cíclica(E) administrada diretamente dentro de uma veia periferica(D) hidrolizada

16) A ostomia é a colocação cirúrgica de sonda, sendoindicada nos casos de: (Governo do Estado do Piauí –2006)

(A) odinofagia;(B) coma prolongado;(C) refluxo gastroesofágico;(D) risco de aspiração;(E) vômitos

17) As fórmulas poliméricas caracterizam-se por oferecer:(Marica, 2006)

(A) nutrientes sob a forma de oligossacarídeos(B) alimentos in natura e/ou industrializados liquefeitos(C) nutrientes não hidrolisados em soluções de baixa

osmolaridade(D) nutrientes na sua forma mais simples e hidrolisados(E) apenas alimentos industrializados liquefeitos

18) Dentre as orientações para o emprego da nutriçãoenteral (NE), assinale a alternativa correta.

(A) Deve-se prescrever a NE em casos de íleo paralítico.(B) O peristaltismo intestinal não interfere noposicionamento da sonda.(C) Para as sondas de localização duodenal e jejunal,prefere-se utilizar as fórmulas hiperosmóticas.(D) No que se refere à composição das fórmulas enterais,a ingestão de ácidos graxos essenciais deve ser de 3% a4% do total das necessidades energéticas.(E) Atualmente, as fórmulas especializadas para diabéticosapresentam quantidades mais baixas de gordura total.

19) São indicações de nutrição enteral (UFSC – 2003):

(A) manter trofismo intestinal(B) trato gastrointestinal intacto(C) grave comprometimento do trato gastrointestinal(D) as alternativas A e B são corretas

20) A osmolaridade ideal das dietas enterais, para evitascomplicações como diarréias, náuseas e vômitos, deve serde, aproximadamente (mOsm/l) (UFSC – 2003):

(A) 650(B) 500(C) 380(D) 480

21) Embora não seja totalmente unânime, comumente operíodo de tempo que diferencia Nutrição Enteral de curtoe de longo prazo é de:

(A) 10 dias(B) 2 semanas(C) 6 semanas(D) 10 semanas

22) Dentre as situações citadas abaixo, constitui indicaçãode colocação pós-pilórica da sonda para Nutrição Enteral:

(A) Lesão de face e mandíbula(B) Gastroparesia(C) Obstrução intestinal(D) Caquexia cardíaca

23) A utilização de fibras solúveis em Nutrição Enteral:

(A) Acelera trânsito intestinal(B) Retarda esvaziamento gástrico(C) Retarda a atividade da lipase lipoprotéica(D) Acelera a absorção da glicose

24) D. Júlia 45 anos, com seqüela neurológica devido aacidente automobilístico, recebe nutrição enteral domiciliarvia gastrostomia há 2 anos. Está impossibilitada dereceber alimentação por via oral e não recebe hidrataçãovenosa. Portanto, as necessidades hídricas de dona Júliadevem ser fornecidas exclusivamente por via enteral. Asnecessidades de fluidos, ml/Kg, para adultos podem serestimadas em: (Residência HUPE / 2007)

(A) 30 a 35(B) 20 a 25(C) 35 a 40(D) 25 a 30

25) Paulo, 62 anos, internou na enfermaria de cirurgia detórax para ser submetido a esofagectomia. Durante acirurgia, foi confeccionada uma jejunostomia para instituirnutrição enteral precoce. O nutricionista optou porprescrever uma dieta a base de di e tripeptídeos porqueesta formulação (Residência HUPE / 2006):

(A) é melhor absorvida do que uma dieta à base deaminoácidos cristalinos

(B) favorece maior retenção nitrogenada que proteínasintactas

(C) tem maior osmolaridade do que as dietasmonoméricas

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(D) requer pequena capacidade de digestão de peptídeos

26) A melhor via de acesso indicada para Terapianutricional prolongada (menor que seis semanas),considerando um paciente, homem idoso, desnutrido (75%do peso habitual), com comprometimento total dacapacidade de deglutição logo após acidente vascularencefálico, é: (Residência – HUPE/2000)

(A) Cateter nasogástrico(B) Cateter nasoentérico(C) Periférica para NPP(D) Jejunostomia(E) Gastrostomia

27) Nas dietas poliméricas e oligoméricas, a proteínaveiculada é oriunda de alimentos que são fontes deproteína animal ou vegetal. A proteína obtida através dotratamento térmico de uma emulsão aquosa de soja,posteriormente desidratada ou liofilizada, é classificadacomo (Residência – HUPE/2002):

(A) Intacta(B) Elementar(C) Aglutinada(D) Hidrolisada

28) O conhecimento das fontes de substratos e suaapresentação nas formulações enterais se fazemnecessário para prescrição dietética. O aumento daabsorção da água e do sódio, diminuindo o risco dediarréia, pode ser favorecido pela proteína na seguinteforma (Residência – HUPE/2004):

(A) Intacta(B) Elementar(C) Oligomérica(D) Parcialmente hidrolisada

29) Durante a administração de dieta enteral, a melhorconduta para um paciente que apresenta distensãoabdominal é: (Residência – HUPE/1997)

(A) Utilizar laxativos(B) Reduzir gotejamento(C) Utilizar dietas isentas de fibras(D) Administras água após a dieta(E) Aumentar a concentração da dieta

30) A nutrição enteral é de indicação rotineira, com eficáciacomprovada, diante das seguintes situações (Residência –HUPE/1992):

(A) quimioterapia em altas dosagens, pós-operatórioimediato e choque;(B) fístula de alto débito, pancreatite aguda grave, pré-operatório imediato(C) disfagia grave, fístula digestiva de baixo débito egrandes queimados(D) Obstrução intestinal mecânica completa, enteriteaguda e politraumatismos(E) Enterite aguda, grandes traumatizados e desnutriçãomoderada com baixa ingestão oral

31) A osmolaridade é a medida de concentração daspartículas osmoticamente ativas na solução. Os principaiscomponentes dietéticos que influenciam a osmolaridadesão:

(A) açúcares simples e lipídios(B) açúcares compostos e lipídios(C) cloreto de sódio e açúcares simples

(D) cloreto de sódio e açúcares compostos

32) José, 25 anos, índice de massa corporal = 25,2 kg/m²,foi operado há três dias para ressecção de hemangiomahepático. Apresenta-se, no momento, com peristalseinaudível, distensão abdominal franca e cateternasogástrico em sifonagem, com drenagem de 800ml nasúltimas 24 horas, estando impossibilitado de alimentar-sevia oral. A conduta nutricional correta para o momento édieta do tipo:

(A) Nutrição parenteral periférica(B) Nutrição parenteral total(C) Enteral(D) Zero

Considere o quadro abaixo para responder as questões 13e 14: João, 45 anos, portador de cirrose crônica, ascite evarizes de esôfago, é internado no CTI devido aencefalopatia hepática grau IV. Apresenta-se comhipoalbuminemia e desnutrição grave.

33) O tipo de acesso para nutrição enteral mais indicadoneste momento é:

(A) cateter nasoentérico(B) cateter nasogástrico(C) gastrostomia(D) jejunostomia

34) Devido ao estado clínico de João, a oferta de líquidosdeve ser bem controlada. Na discussão do caso junto àequipe, o nutricionista é questionado em relação aovolume de água livre ofertado através da dieta enteral queJoão recebe. Sabendo que o paciente recebe 1000ml dedieta enteral ao dia, com densidade calórica de 1,5 kcal/ml,o nutricionista deverá responder que o volume de águalivre, em média, é, em ml, de:

(A) 690 a 710(B) 760 a 780(C) 800 a 860(D) 870 a 900

35) Recentemente, vários estudos têm proposto o uso dealimentação enteral precoce após trauma e/ou sepse,prevenindo complicações freqüentes, com exceção de:

(A) secreção excessiva de hormônios catabólicos(B) aumento do balanço nitrogenado negativo(C) aumento da carga bacteriana intestinal(D) translocação bacteriana(E) distensão abdominal

36) Os alimentos que podem ser utilizados na alimentaçãoenteral são: (Prefeitura Municipal de Diadema/SP – 1999)

(A) sucos de frutas, açúcar, amido, caseinatos, gema deovo, leite e creme de leite.(B) açúcar, solução fisiológica, suco de frutas e frutas empedaços.(C) caldo de carne, vegetais crus, caseinatos e farinhas.(D) suco de laranja, alimentos pastosos, açúcar e legumes.(E) creme de leite, carnes, farinha e ovos.

37) O aminoácido abaixo citado é usado em nutriçãoenteral nas situações clínicas que cursam comimunossupressão: (Niterói - 2008)

(A) triptofano.(B) histidina.

233

(C) cisteína.(D) arginina.(E) metionina.

38) Em uma dieta enteral com 1500ml, ofertou-se 200g decarboidratos, 80g de lipídios e uma densidade calóricade 1,2kcal/ml. A relação kcal não protéica / g denitrogênio da dieta é: (Secretaria Estadual de Saúde /2009)

(A) 21,7(B) 25,7(C) 135,7(D) 160,7(E) 118,60

39) Considerando as características das fórmulas enterais,assinale V (verdadeiro) ou F (falso) em cada uma dasassertivas abaixo: (Especialização INCA/2009)

( ) Dietas normocalóricas apresentam densidade calóricaentre 0,9 e 1,2 kcal/ml

( ) Dietas contendo aminoácidos promovem maiorestímulo à produção de hormônios intestinais doque dietas contendo proteínas intactas

( ) Dietas com maiores densidades calóricas apresentammenores quantidades de água

( ) Dietas poliméricas apresentam especialmente asproteínas na forma intacta

( ) Dietas enterais contendo 300 a 350 mOsm/Kg de águasão consideradas isotônica

Assinale a alternativa CORRETA:

(A) F, F, V, V, V(B) V, F, V, V, V(C) F, V, V, V, F(D) F, V, F, V, V

40) São consideradas contra-indicações da nutriçãoenteral: (Especialização INCA/2009)

(A) Obstrução intestinal completa, íleo paralítico eesvaziamento gástrico comprometido

(B) Íleo paralítico, refluxo gastroesofágico e sangramentodo trato digestivo

(C) Obstrução intestinal completa, íleo paralítico e máabsorção extrema

(D) Obstrução intestinal incompleta, gastroparesia e íleoparalítico

41) São consideradas vantagens do cateter deposicionamento gástrico, EXCETO:

(A) Menor risco de saída acidental da sonda(B) Progressão mais rápida da dieta(C) Meio mais fisiológico para fornecimento de nutrientes(D) Melhor tolerância a fórmulas hiperosmóticas

42) Podem ser indicações de terapia de nutrição enteralcom sonda nasogástrica, EXCETO: (Aeronáutica/2009)

A) Hiperemese gravídica.B) Caquexia cardíaca.C) Queimaduras em grande extensão.D) Anorexia nervosa.

43) O TCM é um recurso muito utilizado em fórmulas deNutrição Enteral devido a sua absorção e digestãofacilitada no trato gastrintestinal, além de contribuir paraaumentar a densidade calórica dessas fórmulas. Assinale

quantas calorias são fornecidas por 14mL de TCM em umafórmula: (Aeronáutica/2009)

(A) 126kcal.(B) 47,6kcal.(C) 112kcal.(D) 56kcal.

44) Na prática clínica, das situações abaixo, a que estáINCORRETA, em relação à suplementação de glutaminaé: (Macaé, 2009)

(A) doenças inflamatórias intestinais e fases adaptativasapós ressecções maciças(B) hipercatabolismo como câncer, choque, sepse equeimaduras severas(C) jejum digestivo, com suplementação por via enteral(D) transplante, em especial, no de medula óssea

45) Das alternativas abaixo, aquela que NÃO se relacionacom a terapia de nutrição enteral é: (Macaé, 2009)

(A) A terapia nutricional enteral é indicada quando houverrisco de desnutrição, ou seja, quando a ingestão oral forinferior a 2/3 a ¾ das necessidades diárias nutricionais(B) A osmolaridade e a osmolalidade refletem aconcentração de partículas osmoticamente ativas nasolução, por esta razão, para fins comparativos defórmulas, torna-se desnecessário padronizar as grandezasdas medidas(C) As fórmulas que apresentam valores de densidadecalórica de 0,9 a 1,2 kcal/ml são classificadas como padrão(D) As formulas enterais que apresentam valores deosmolalidade de solução entre 300 e 350 mOsm/kg sãoclassificadas como isotônicas.

46) Correlacione a 1ª coluna (complicações metabólicasmais freqüentes da nutrição enteral) com a 2ª coluna(descrição da causa mais comum da complicaçãometabólica). (Polícia Militar 2010)

1ª coluna 2ª coluna1. Hiponatremia ( ) insuficiência renal2. HIpocalemia ( ) diarréia3. Hiperfosfatemia ( ) hiperhidratação4. Desidratação ( ) oferta energética

excessiva5. Hiperglicemia ( ) síndrome de

realimentaçãoAssinale a alternativa que apresenta a ordem correta:

(A) 3, 4, 1, 5, 2(B) 2, 1, 4, 3, 5(C) 4, 3, 2, 5, 1(D) 1, 2, 3, 4, 5

47) Em relação à Terapia Nutricional Enteral e Parenteralassinale a alternativa INCORRETA: (PM São Gonçalo2010)

(A) Para pacientes com câncer no estômago éfundamental que a nutrição enteral seja composta por dietaoligoméricas ou monoméricas, pois a maioria dospacientes não tolera bem as fórmulas poliméricas(B) Em pacientes com fístula digestiva pós-operatória dealto débito, associada à distensão abdominal, a nutriçãoparenteral é a conduta preferencial, pois propicia repousointestinal e favorece o fechamento espontâneo da fístula.(C) Pacientes em uso de Nutrição Parenteral Total (NPT)podem apresentar colestase e hipofosfatemia

234

(D) A localização da sonda em posição jejunal permite boaaceitação de fórmulas hiperosmolares(E) Quando houver risco de broncoaspiração a sonda dealimentação enteral deve ser posicionada após o piloro

48) Após analisar o rótulo da dieta enteral que se segue,assinale a alternativa CORRETA: (PM São Gonçalo 2010)

(A) A dieta apresenta elevada densidade calórica idealpara ser utilizada em pacientes hipermetabólicos e comrestrição hídrica(B) Esta dieta é levemente hipertônica o que pode serobservado pelo valor da relação kcal não protéica / g denitrogênio(C) A dieta em questão apresenta um baixíssimo teor deproteína o que pode ser evidenciado pelo valor da relaçãokcal/g de nitrogênio(D) Esta dieta é própria para ser administrada via sondapós-pilórica pois apresenta seus macronutrientes na formaintacta, ou seja, polimérica.(E) A fonte de lipídios utilizada é TCM, favorecendoabsorção e o fornecimento de calorias imediatas para opaciente que estiver utilizando a mesma.

49) Na indicação e emprego de terapia nutricional enteral,deve-se considerar que: (Emgepron 2010)

(A) a localização duodenal e jejunal da sonda permite boaaceitação de fórmulas hiperosmóticas.(B) a motilidade gástrica é menor com soluçõesnutricionais enterais de pH superior a 3,5.(C) a alimentação via sonda nasogástrica apresenta altorisco de aspiração para pacientes com dificuldadesneuromotoras da deglutição(D) a osmolaridade da fórmula enteral é influenciadaprincipalmente pelo conteúdo de lipídios e amido dasolução

Ronaldo, 65 anos internou na enfermaria de clínica médicacom pneumonia e derrame pleural. Após três dias detratamento evoluiu com sepse, sendo transferido para aUnidade de Terapia Intensiva. Foi realizada intubaçãoendotraqueal, realizada hidratação venosa associada deantibioticoterapia e indicação de alimentação enteral.

De acordo com o caso, responda as questões 50 e 51.(Residência HUPE/2011)

50) Os componentes da fórmula a ser infundida querepresentam elevada carga de soluto renal são:

(A) sódio, cálcio e ferro(B) sódio, potássio e cloreto(C) magnésio, cálcio e fósforo

(D) magnésio, fósforo e potássio

51) No 8º dia de internação na Unidade de TerapiaIntensiva, Ronaldo apresentou vômito em grande volumeseis horas após a infusão da 3ª etapa de nutrição enteral.A equipe de enfermagem programou a aspiração da sondacom seringa de 50ml antes de cada infusão e a cada 4horas nos 5 dias subseqüentes. O nutricionistaresponsável verificou que o volume do aspirado gástrico foide 160ml. Diante desta situação, a equipe tomou aseguinte conduta:

(A) mantê-la, retornando o aspirado gástrico(B) mantê-la, desprezando o aspirado gástrico(C) suspende-la, mantendo a sonda em sifonagem(D) suspende-la, reposicionando a sonda a nível entérico

52) Na impossibilidade da utilização da via oral para aadministração da dieta, a via enteral se torna a opção maisfisiológica. Quanto à via de acesso da dieta enteral, éCORRETO afirmar que: (Residência UFRJ/2011)

(A) a nasoduodenal geralmente é utilizada para nutriçãono pós-operatório em combinação com adescompressão gástrica

(B) a jejunostomia é indicada quando a nutrição for inferiora 3 semanas devido ao risco de aspiração pulmonar

(C) a nasogástrica é preferencial para a nutrição de curtaduração e permite a administração contínua

(D) a nasoentérica permite o uso de sondas de maiorcalibre que a enterostomia, o que facilita aadministração de dietas com maior osmolaridade

53) Assinale a alternativa que indica os casos em que aterapia nutricional enteral é contra-indicada.(Fiocruz/2010)

(A) alcoolismo crônico, pancreatite e anorexia nervosa.(B) trauma, neoplasias e septicemia.(C) refluxo gastroesofágico intenso, enterocolite grave epancreatite aguda grave.(D) inconsciência, fístula grave e doença de Crohn.(E) íleo paralítico, depressão grave e queimaduras.

54) Na transição da alimentação enteral por sonda para aoral aconselha-se uma dieta: (Fiocruz/2010)

(A) rica em proteínas e TCM.(B) rica em carboidratos simples e proteínas.(C) pobre em lipídeos e carboidratos simples.(D) pobre em proteínas e rica em lipídeos.(E) pobre em carboidratos simples e aminoácidosessenciais.

55) O método de administração intermitente por bolus dadieta enteral por sonda é indicado em pacientes com:(IABAS/2010)

(A) sistema digestório não funcionante(B) peristalse ausente(C) esvaziamento gástrico normal(D) estase gástrica(E) hemorragia digestiva alta

56) Assinale a opção correta: (Residência UFF/2011)

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(A) As principais complicações da nutrição enteral estãorelacionadas à sonda, à dieta, ao método de preparo, àadministração e às alterações metabólicas.(B) A utilização do trato gastrointestinal é sempre a viapreferida para ministrar os alimentos/nutrientes, mesmoque este não esteja funcionando.(C) Existem evidências de que o uso de terapia nutricionalparenteral, por curto prazo (7 – 10 dias), em pacientesdesnutridos, tem impacto significativo no aumento daincidência de morbidade e mortalidade.(D) A escolha da fórmula enteral adequada exige avaliaçãoda capacidade digestiva e conhecimento da fonte dosubstrato nutricional.

57) Assinale a opção cujos nutrientes são os que maiselevam a osmolalidade da fórmula enteral. (ResidênciaUFF/2011)

(A) Eletrólitos e triglicerídios de cadeia longa.(B) Amido e triglicerídios de cadeia média.(C) Monossacarídios e proteínas intactas.(D) Dissacarídios e aminoácidos.

GABARITO:

1C 2D 3A 4B 5D 6B7D 8D 9A 10B 11C 12B13E 14D 15A 16B 17C 18D19D 20C 21C 22B 23B 24A25A 26B 27A 28C 29B 30C31C 32D 33A 34B 35E 36A37D 38C 39B 40C 41A 42A43C 44C 45B 46A 47D 48A49C 50B 51A 52C 53C 54C55C 56A 57D