7ª Aula Nutrição Enteral

INSTITUTO MACAPAENSE DO MELHOR ENSINO SUPERIORFACULDADE DE FARMÁCIA

DISCIPLINA: FARMÁCIA HOSPITALAR

TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

Profª Msc. Izabelle Camões de Souza

Macapá/2014

Conceito• Fornecimento de alimentos líquidos, por instilação

direta no estômago ou intestino delgado, através de cateteres;

• A alimentação artificial é empregada quando o paciente não pode ou não deve ser alimentado por via oral ou o faz em quantidade insuficiente.

• Sempre que possível, prefere-se a nutrição enteral, pois é importante para manter:o Efeitos fisiológicos da digestão e absorção;o Efeitos tróficos sobre a estrutura e função do trato

gastrintestinal (TGI);o Interações hormônio substrato;o Segurança bacteriológica.

Vantagens• Os substratos chegam ao fígado, onde serão

metabolizados, armazenados e gradativamente liberados e utilizados;

• A absorção seletiva defende o organismo de sobrecargas e distúrbios eletrolíticos (mais comuns na nutrição parenteral);

• A liberação dos hormônios digestivos é mantida;• Redução do risco de atrofia intestinal;• Readaptação mais rápida à alimentação oral;• Menores riscos de complicações mecânicas e

infecciosas relacionadas à via de acesso e à solução nutritiva;

• Custo baixo e fácil preparo.

Indicações• Estado nutricional normal, porém com ingestão oral

inadequada (menor do que 60% das necessidades) por mais de 7 a 10 dias;

• Desnutrição moderada com ingestão oral inadequada por mais de 7 dias (anorexia, câncer de região orofaringeana, esôfago e estômago);

• Disfagia grave (pacientes neurológicos com incapacidade ou incoordenação de deglutição);

• Grandes queimados: altas taxas metabólicas;

Indicações

• Rádio ou quimioterapia em baixas dosagens (se não houver vômitos ou diarréias importantes);

• Insuficiência hepática ou renal grave (aminoácidos modificados e controle de íons);

• Preparo pré-operatório de pacientes gravemente desnutridos.

Cálculo das necessidades

Calorias totais sob a forma de carboidratos: 50-65%; Proteínas: 10-15%; Lipídios: 25-35%; Água: 30 a 40mL/kg/dia;

Evitar utilizar mono e dissacarídeos, pois podem ser responsáveis por cólicas abdominais difusas, desconforto abdominal e diarréia. Preferir açúcares simples;

Dietas enterais com farmaconutrientes importantes à função imunológica – glutamina, arginina, nucleotídeos e ácidos graxos, podem reduzir complicações infecciosas

Cálculo das necessidades

Evitar o uso da lactose, pois grande número de pacientes desnutridos possui deficiência de lactase, o que impede o desdobramento da lactose no lúmen intestinal. A consequência é diarréia por irritação da parede intestinal e fermentação da lactose por bactérias colônicas.

Casos específicos – insuficiência renal, hepática, pulmonar, diabetes e outras – dieta modulada de modo a satisfazer as exigências nutricionais da doença de base.

Características Consistência líquida, para que deslizem

livremente através dos cateteres; Estabilidade, para que não haja separação

importante dos diversos componentes; Viscosidade baixa para não obstruir o cateter.

Material dos cateteres

Polietileno

Poliuretano

Silicone

Classificação das dietas

Poliméricas Compostas por proteínas, lipídios e carboidratos

íntegros ou parcialmente hidrolisados; Pesos moleculares mais elevados; Mais indicadas pois preservam as funções dos

intestinos; Custo menor.

Pré-digeridas Compostas por nutrientes de baixo peso molecular

(hiperosmolares – predisposição à diarréia osmótica) Requerem capacidade digestiva e absortiva mínimas; Administradas preferencialmente de maneira contínua

sendo muitas vezes importante a utilização de bombas infusoras e, se possível, no estômago.


Dietas industrializadas

Conhecimento da composição dos nutrientes, controle da consistência e osmolaridade, simplicidade na manipulação e armazenamento e maior segurança bacteriológica;

São comercializadas em pó, para serem reconstituídas em água, ou já prontas na forma líquida.


Dietas artesanais Elaboradas a partir de alimentos naturais completos,

contendo nutrientes e fibras íntegras; A alta viscosidade frequentemente dificulta a utilização

em cateteres nasoenterais finos, que se obstruem. São bem empregados em pacientes alimentados por gastro ou jejunostomias, quando se utilizam cateteres de maior calibre;

Especialmente úteis em NE domiciliar. São de baixo custo.


Dietas completas Fornecem proteínas, carboidratos, lipídios, vitaminas e

minerais em quantidades suficientes para manter o estado nutricional de um indivíduo sadio e normal, sem que se utilize de qualquer outra fonte de dieta;

Dietas para situações metabólicas especiais

Destinadas a pacientes portadores de condições clínicas específicas, como insuficiências hepática, renal, cardíaca e pulmonar, diabéticos e imunossuprimidos;


Fórmulas para reidratação Possuem na sua composição glicose, frutose e sais

minerais (cloreto de sódio, citrato de sódio, cloreto de potássio);

Indicadas para pacientes desidratados ou com risco para desidratação, para reduzir diarréias ou para repor a perda de fluidos decorrente de drenagens por ostomias, além de proporcionar balanço hídrico positivo.

Vias de acesso para a NE Posição gástrica

(nasogástrica)

Via de acesso preferida para Nutrição Enteral

Mais fisiológica; Administração de maiores volumes

de maneira intermitente; Menores índices de complicações

gastrintestinais (em geral, não é necessário o uso de bombas infusoras);

Vias de acesso para a NE Posição gástrica (nasogástrica)

Previsão de NE por tempo < 6 semanas; Pacientes sem risco de broncoaspiração (reflexo de

tosse presente e ausência de refluxo gastroesofágico; Pacientes com esvaziamento normal do conteúdo

gástrico e duodenal;

Vias de acesso para a NE Posição intestinal

(nasoduodenal/nasojejunal)

Quando a administração gástrica é contra-indicada ou impossível (ex. traumas abdominais, esofagogastrectomias, obstrução gástrica, gastroparesia prolongada;

Previsão de NE por mais de 6 semanas;

Vias de acesso para a NE Posição intestinal

(nasoduodenal/nasojejunal)

Pacientes com risco de broncoaspiração (reflexo de tosse ausente, presença de refluxo gastroesofágico);

Pacientes com náuseas e vômitos refratários; Pode ocorrer maior intolerância gastrointestinal

(cólica, diarréia, náuseas, distensão abdominal; Preferência por dietas poliméricas, de menor

osmolaridade; Administração contínua através de bomba de infusão; O cateter é inicialmente colocado no estômago,

migrando para o intestino delgado, conduzido pelos movimentos peristálticos. Se não ocorrer a migração, o cateter deve ser guiado por endoscopia.

Administração de dietas enterais Intermitente Infusão rápida da dieta, administração de um grande

volume em um tempo que varia de 15 a 45 minutos e infusão de 6 a 8 alimentações por dia;

Contínua Volume infundido continuamente sem interrupções

longas de 12 a 24 horas e por tempo de repouso inferior a 8 horas, quando se opta por interrupção;

Cíclica Realizada de maneira usual durante a noite, para

facilitar a alimentação oral durante o dia. É programada por um tempo definido, normalmente de 8 a 10 horas ou mais.

Métodos de administração Administração em bolo Utiliza-se uma seringa ou frasco; Administração de forma

gravitacional; Não há controle rígido do volume

infundido por unidade de tempo.

Administração gravitacional Utiliza-se frascos ou bolsas; Controle do volume infundido de

dieta por unidade de tempo; Pode ser intermitente ou contínua.

Métodos de administração Administração através de

bomba

Uso de bomba infusora; Controle rígido do volume infundido

de dieta por unidade de tempo; Indicado para alimentação

diretamente no intestino, para alimentação gástrica em pacientes críticos e complicações gastrointestinais associadas à infusão rápida da dieta (vômitos, diarréias);

Equipos devem ser trocados, no máximo, a cada 24 horas;

Problemas com o emprego da NE

Complicações gastrointestinais

Diarréia – presença de três ou mais dejeções líquidas ao dia; Pode significar intolerância intrínseca à dieta ou, mais frequentemente, ser desencadeada por doenças ou tratamento concomitantes, como uso de metoclopramida ou outros fármacos procinéticos;

Estase – pacientes com paresia do tubo digestivo estão especialmente sujeitos a essa complicação. Fármacos que aumentam o peristaltismo (metoclopramida, bromoprida) podem ser eficazes no tratamento dessa complicação;

Complicações gastrointestinais Distensão abdominal, cólicas, empachamento,

flatulência, náuseas e vômitos, constipação;

Complicações mecânicas: Ulcerações das vias aéreas superiores, deslocamento

do cateter, perfuração de esôfago, estômago ou traquéia, obstrução do cateter, entre outras;

Complicações metabólicas: Hiper-hidratação, hipernatremia, hiponatremia,

hiper/hipoglicemia, hiper/hipocalemia, desidratação.

Problemas com o emprego da NE

Administração de medicamentos através de

cateteres de NE Incompatibilidades nutrientes-fármacos podem:

Inativar o fármaco; Alterar as ações farmacodinâmicas; Alterar o perfil farmacocinético);

Obstrução do cateter: quando o cateter nasogástrico ou nasoentérico não puder ser desobstruído, deve ser substituído, podendo causar: Desconforto ao paciente, possível trauma à mucosa; Eleva os custos assistenciais; Substituição da jejunostomia e dos tubos de

gastrostomia – necessária intervenção cirúrgica.

Administração de medicamentos através de

cateteres de NE A localização pós-pilórica do cateter pode alterar a

dissolução do fármaco porque o medicamento não passa pelo estômago;

Alguns fármacos são mais bem absorvidos em jejum, portanto, quando possível, os mesmos devem ser administrados com o estômago vazio;

NE intermitente – medicamentos administrados nos intervalos de infusão; NE contínua – se necessário, interromper a infusão;

O medicamento somente deve ser administrado após lavagem adequada do cateter.

Formas farmacêuticas sólidas

Comprimidos sublinguais: não podem ser triturados ou administrados por cateters enterais pois, geralmente são ineficazes ou menos efetivos via oral;

Cápsulas ou comprimidos de ação modificada: não devem ser mastigados ou triturados, pois ocorre a destruição das propriedades de controle de liberação da substância ativa. Os comprimidos não dissolvem completamente e aumentam o risco de obstrução do cateter;


Comprimidos e cápsulas de revestimento entérico: o revestimento entérico previne a destruição do fármaco pela acidez gástrica, evita irritação do estômago e retarda o início da ação. A trituração resulta em irritação gastrintestinal e inativação da substância ativa;

Comprimidos de ação imediata: podem ser administrados por cateteres. A trituração não altera a resposta terapêutica, mas podem obstruir cateteres de fino calibre;


Cápsulas gelatinosas e duras de ação imediata: podem ser administradas por cateteres. A cápsula gelatinosa pode ser aberta e o seu conteúdo diluído em 10 a 15 mL de água ou a cápsula diluída em água aquecida.

Formas farmacêuticas líquidas

Formas preferidas para administração por cateter enteral;

Devem ser diluídas para diminuir a viscosidade e prevenir a obstrução do cateter;

Diluição em 60 a 90 mL de água.

Considerações quanto a administração

evitar interações medicamento – nutriente e/ou medicamento – medicamento

observar condições de administração:

evitar administração concomitante de medicamentos – alimento e medicamento – medicamento

não misturar medicamentos na mesma seringa

observar características quanto a administração – jejum, nas refeições, antes e depois das refeições, esvaziamento gástrico.

Considerações quanto a administração

evitar interações medicamento – nutriente e/ou medicamento – medicamento

lavagem da sonda com 20 – 50 ml de água antes e após administração de medicamento; 5 – 10 ml entra cada medicamento

optar por formas farmacêuticas líquidas e/ou transformação magistral das formas sólidas em líquidas

ver quais formas sólidas podem ser trituras e/ou dispersas em líquidos (geralmente água)

diluição das formas líquidas com água (xpe; susp; gts)

Técnica de preparo e administração por sonda: uso de seringa

Trituração – Gral e Pistilo

Triturar cada comprimido separadamente

Dissolução – triturar bem o comprimido, acrescentar 10 ml de água no recipiente, lavando as paredes e dissolver o comprimido triturado

Usar seringa 20 ou 60 mL, adicionar água 10-30 mL , agitar e administrar

Não administrar de forma rápida

Com. Efervescente – dissolver e administrar após efervescência

Cap. – dispersar ou solubilizar e administrar

Em caso de mais de um medicamento, lavar a sonda com 5 ml H2O entre cada administração

Ao término da administração lavar a sonda com 30 ml de H2O

Técnica de preparo e administração por sonda: uso de seringa

O medicamento deve ser retirado da embalagem no momento de ser triturado ( ↓ riscos contaminação, fotossensibilidade, absorção de umidade, oxidação do fármaco);

Uso imediato do medicamento preparado;

Cápsula mole – ver tipo proteção e localização sonda, diluir conteúdo em H2O ou outro veículo apropriado e administrar;

Formas Líquidas – as vezes precisam de diluição para não entupir a sonda ou ↓ efeito da osmolaridade do medicamento;

Caso seja necessário administração com esvaziamento gástrico, interromper a dieta 30 – 60 min. Antes e reiniciar 30 min. após administração;

Medicamentos com ação citotóxicas (ex. QT), preparar seguindo os mesmos cuidados dos injetáveis, devido exposição a partículas suspensas no ar, pela trituração.

Atividades do farmacêutico

Selecionar, adquirir, armazenar e distribuir a NE industrializada (acompanhada do certificado de análise emitido pelo fabricante);

Avaliar a formulação da prescrição médica quanto à compatibilidade fisico-química, fármaco-nutriente e nutriente-nutriente;

Orientar a equipe de saúde sobre a administração de medicamentos por cateter enterais;

Elaborar relação de medicamentos que não devem ser triturados;

Orientar os membros da equipe de NE sobre incompatibilidades fisico-químicas, interações fármaco-nutrientes.

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