Distúrbios de Conduta e de Aprendizagem: Diagnóstico e Tratamento

Dra. Telma Pantâno

Fonoaudióloga, Psicopedagoga Mestre e Doutora em Ciências pela FMUSP, Professora do CEFAC, Colaboradora dos grupos de

Transtornos afetivos, Esquizofrenia e Transtornos de Conduta do SEPIA-IPQ-HC-FMUSP

2008

Teorias

� Modelo médico ou biológico – sintomas

� Modelo funcional – déficits ou excedentes comportamentais

� Tentativa de unificação

Todas

� Desvios do comportamento social

� Comportamentos agressivos e hiperatividade (Bioso & Sarriá, 1995)

DSM-IV, 1997

� Transtorno desafiador opositivo

� Transtorno de conduta

Desafiador opositivo

� Padrão persistente – pelo menos 6 meses

� Comportamentos negativistas, hostis e desafiadores

� Ausência de sérias violações de normas sociais ou direitos alheios

Transtorno de Conduta

� Padrão repetitivo e persistente – 6 meses

� Direito básico dos outros , normas ou regras sociais apropriadas à idade são violadas

Distúrbio de conduta

� Padrão repetitivo e persistente – pelo menos 6 meses� Comportamentos que prejudicam outras

pessoas � Violação séria de regras sociais� (Bolsoni-Silva e Prette, 2003)

DSM-IV

� Crueldade com pessoas e animais� Níveis excessivos de brigas ou intimidação� Destruição grave de propriedade� Roubo� Mentiras repetidas� Comportamento incendiário� Cabular aula� Fugir de casa� Birras graves e freqüentes� Comportamento provocativo desafiador� Desobediência grave e persistente

Estudos de neuroimagem

� Transtorno da personalidade anti-social

� Estruturas cerebrais frontais� Amígdala� Córtex orbitofrontal� Prejuízos na função serotoninérgica

(Del-Bem, 2007)

Comportamentos

� externalizantes – agressividade física e/ou verbal, comp. desafiadores e/ou opositores, condutas anti-sociais – padrão masculino

� Internalizantes – timidez, medo, fobia social, ansiedade, alienação – também problemas de conduta

População brasileira

� Seguir regras ou instruções orais;

� Prestar atenção

� Ignorar interrupção dos colegas

� Acalmar-se diante de uma situação-problema

� Pensar antes de tomar decisões

� Controlar ansiedade

� Controlar humor

� Tolerar frustraçõesBarreto et al, 2006

� Expansão da Educação Especial -internalizantes

� Problemas de linguagem� Aprendizagem� “carentes culturais”� Déficits emocionais, cognitivos

Antecedentes Históricos

� Características da família da criança:� Coerção como forma de controle e disciplina� Irritabilidade� Depressão parental� Pai ou mãe anti-social� Pai ou mãe fazem uso de substâncias ilícitas

(Bolsoni-Silva e Prette, 2003)

Dificuldades pessoais prévias à paternidade

� Problemas interpessoais� Falta de leitura ambiental adequada� Instabilidade emocional

Outros

� Privação socioeconômica� Hereditariedade� Dependência de substâncias

Antecedentes atuais

� Abuso e maus tratos � Negligência parental grave (falha

persistente em responder às necessidade da criança)

� Déficits em habilidades sociais educativas: monitoramento parental, disciplina, resolução de problemas e reforço positivo, treino de obediência, empatia

Características da criança� Temperamento difícil na infância precoce� Pouca sensibilidade à punição� Atenção rebaixada� Impulsividade, auto-controle pobre� Hiperatividade� Dificuldades na linguagem e na comunicação� Dificuldades de interações diárias na escola, casa e

comunidade� Desempenho escolar deficiente� Baixa prontidão acadêmica� Poucas habilidade sociais e de resolução de problemas

Patterson et al (2002)

� 4 estágios� Treinamento básico: baixa eficácia dos

pais em confrontos disciplinares –aumentos da troca coercitiva da criança com os membros da família (aprende que chorando, batendo, gritando ou tendo acessos de raiva resolve seus problemas)

Segundo estágio

� Ambiente social reage� Problemas de comportamento aprendidos

em casa colocam a criança em risco para desenvolver fracasso social – emite comportamentos que são aversivos para professores e colegas

� Episódios de tristeza� Pode passar a evitar a escola

Terceiro estágio

� Pares desviantes e desenvolvimento de habilidades anti-sociais

� Resultado de 1 e 2� Fracasso acadêmico recorrente e rejeição

de pais, professores e colegas� Induzem a criança a se envolver em

grupos em que ela se identifique

Quarto estágio

� Adulto de trajetória anti-social� Dificuldade de manter empregos� Casamentos infelizes e divórcio� Problema com álcool, drogas e polícia� Falta de habilidades sociais

Família

� Disciplina inconsistente� Pouca interação positiva� Pouco monitoramento� Supervisão ineficiente das atividades da

criança

Manejo inefetivo dos pais� Falha no desenvolvimento de

comportamentos sociais positivos e comunicativos – base da interação

� Ausência de modelos positivos:� comportamentos sociais, � resolução de problemas

� Falta de suporte para desenvolver habilidades sociais comunicativas

Falta de habilidades sociais e de resolução de problemas

� Interações pobres com os colegas, já que possuem dificuldades como:� Resolução de problemas de maneira hostil� Pouca informação ambiental� Pouca alternativa para resolver problemas

sociais � Dificuldade em antecipar as conseqüências

das respostas

Assim...

� Pouca competência social – não conseguem realizar uma leitura ambiental adequada (Webster-Stratton, 1997)

Fatores protetores

� Suporte parental (condução calorosa, valorização pessoal da criança, demonstração da aceitação e apoio às iniciativas)

� Encorajamento do desenvolvimento da competência social � + interações positivas que aversivas, � freqüente expressão de afeto positivo, � pais como modelos socialmente habilidosos, � desenvolvimento da autonomia na forma de escolhas e autodireção)

� Uso de métodos disciplinares mais racionais e verbais, ao invés de físicos

(Bolsoni-Silva e Prette, 2003)

Aprendizagem

� Relação bi-direcional

� 70% adolescentes com TC não freqüentavam a escola

Gomide, 2001

Abandono escolar

Vida ociosa nas ruas

Dificuldades acadêmicas

Comportamento Anti-social

Questões escolares

� Relações entre a aprendizagem do aluno, o comportamento do professor e as práticas de manejo em sala de aula

� Relações entre práticas educativas (escolar e familiar) e problemas de comportamento

Escola

Mudança deComportamento

dos colegas

Aumento de reações agressivas

Agressividade

Manejo inefetivo

dos professores

Falta de aproximação e suporte pedagógico

Perguntas

� Quais eventos comportamentais estãopresentes e configuram o rótulo “problemas de comportamento”?

� Diferente de diagnóstico� Que fatores ou eventos do ambiente

passado e presente interagem com os comportamentos que estão presentes nessa classificação?

Qual o papel da escola?

Escola

� Integração social� Troca de experiências � Aprendizado� Preparação para o futuro

Dessa forma

� Fortalecer experiências positivas de aprendizagem e de ajustamento

� Identificar o perfil cognitivo do aluno� Construção do conhecimento� Desenvolvimento de outras inteligências

Assim..

Fracasso acadêmico

Desencadeamento do TC

Como está a situação escolar no Brasil?

� História de aprendizagem é muito importante para entender padrões comportamentais atuais

� Quanto mais fatores de risco envolvidos maior a freqüência dos problemas de comportamento

� Fatores multideterminantes

Fracasso escolar

Não pode ser reduzido ao aluno, professor ou métodos de ensino

Olhar a estrutura escolar como um todo

Reconhecer e adequar estrutura de funcionamento

Tratamentos

� Treinamento dos pais� Treinamento de habilidades sociais da

criança � Remediação acadêmica

Professor

� Programas de intervenção� Como organizar as atividades em sala de

aula e compartilhar com os alunos a estruturação dos conteúdos

� Aumento das oportunidades de interação dos alunos

� Descentralização do papel do professor� Transferência das responsabilidades para

os alunos

Landon e Mesinger, 1989

� Professores de salas especiais com mais tolerância

� Formação do professor e sua prática interferem na autopercepção das dificuldades dos alunos bem como sua tolerância frente à educação dos mesmos

Professor

� Habilidades sociais educativas� Resistência à frustração � Estratégias satisfatórias de resolução de

problemas� Fortalecer comportamentos adequados do

aluno com problemas de comportamento ao mesmo tempo que enfraqueçam os tidos com os inadequados

Criança

� Treino das habilidades sociais:

� Instrução das habilidades sociais (habilidades de interação social, resolução de conflitos)

� Educação emocional/afetiva (treino de controle da raiva, treino de relaxamento)

� Automanejamento (autocontrole, automonitoramento e outros que envolvam mudanças no comportamento cognitivo)

Pais

� Suporte e intervenção direta com a criança

� Ensinar habilidades positivas e comunicativas com adultos e colegas

� Dar instruções claras� Reforçar os comportamentos adequados� Meios: instrução verbal, treinamento e

feedback

� Ideal o treinamento e a orientação preventivas já na pré-escola (por volta dos 3 anos)

� Desenvolvidas nos locais em que a aprendizagem ocorre:� Grupos de jogos e jogos livres – habilidades

sociais comunicativas

Estratégias relacionadas a programação escolar� Estimar o tempo que a criança leva para realizar

as atividades� Utilizar altos níveis de interação entre professor-

aluno� Proporcionar a participação efetiva dos alunos

no processo de aprendizagem� Envolver a criança nos tópicos a ser abordados� Realizar sempre atividades com grupos

pequenos� Aumentar a consciência e a motivação para que

haja o envolvimento e o esforço

Estratégias de interação escola- família

� Remover barreiras que impeçam a comunicação entre o lar e a escola

� Promover a responsabilidade pelo sucesso acadêmico

� Ter um grupo que possa estabelecer um vínculo mais aprofundado com a família

� Utilizar material de comunicação diária que envolva o conteúdo a ser abordado e formas de interação

� Promover múltiplas opções para o envolvimento dos pais.

Práticas para a intervenção escolar� Conhecer e preparar todos os funcionários� Conhecer as necessidades da escola (pais +

alunos)� Selecionar com a ajuda de profissionais os

componentes para a intervenção� Estabelecer uma equipe para o suporte� Coordenar e monitorar a implementação de

estratégias� Verificar a efetividade das ações� Promover programas que envolvam a sociedade

e a escola

telmapantano@terra.com.br

Diagnóstico

� Basicamente consiste numa série de comportamentos que perturbam quem está próximo, com atividades perigosas e até mesmo ilegais. Esses jovens e crianças não se importam com os sentimentos dos outros nem apresentam sofrimento psíquico por atos moralmente reprováveis

� Sendo assim o comportamento desses pacientes apresenta maior impacto nos outros do que nos próprios.

� O transtorno de conduta é uma espécie de personalidade anti-social na juventude. Como a personalidade não está completa, antes dos dezoito anos não se pode dar o diagnóstico de personalidade patológica para menores, mas a correspondência que existe entre a personalidade anti-social e o transtorno de conduta é muito próxima.

� As crianças e adolescentes com transtorno de conduta apresentam também outros transtornos mentais. O mais freqüente é o déficit de atenção com hiperatividade, estando presente em aproximadamente 43% dos casos, os transtornos de ansiedade e obsessivo-compulsivos em 33% dos casos. O abuso de substâncias psicoativas também é mais elevado dentre os adolescentes com transtorno de conduta.

� Vários tipos de distúrbio da conduta já foram identificados. As crianças e os adolescentes com um distúrbio da conduta agressivo solitário são egoístas, não se relacionam bem com as outras pessoas e não têm sentimento de culpa.

� As crianças e os adolescentes com um distúrbio da conduta grupal são leais aos seus pares (p.ex., uma gangue), freqüentemente às custas de terceiros. Algumas crianças e adolescentes apresentam sinais tanto de um distúrbio da conduta agressivo solitário quanto de um distúrbio da conduta grupal.

� Aqueles com um distúrbio desafiante de oposição apresentam uma conduta negativa, desafiadora e raivosa, mas sem realmente violar os direitos dos outros. Essas crianças e adolescentes conhecem a diferença entre o certo e o errado, sentindo-se culpadas quando fazem algo muito errado. Embora não seja no início um distúrbio da conduta, o distúrbio desafiante de oposição freqüentemente evolui para um distúrbio da conduta discreto.

� W. Shakespeare , nos auxiliando a compreender os adolescentes, escreveu em “ Um Conto de Inverno”:

� “Gostaria que não existisse idade alguma entre os dezesseis e vinte e três anos, ou que os jovens dormissem todo esse tempo; pois nada existe nesse meio tempo senão promiscuidade com crianças, ultrajes com os anciões, roubos e brigas.”

� Certamente W. Shakespeare, em sua genialidade, expressou o que hoje a observação clínica e o desenvolvimento teórico sobre a adolescência nos mostram: de que esta etapa evolutiva se caracteriza, em seu desenvolvimento normal, por expressar seus conflitos intrapsíquicos com a realidade externa (ambiente) através de variadas expressões sintomáticas, especialmente, na área do comportamento.

� Donald Winnicott desenvolveu o estudo da tendência anti-social procedendo a uma articulação com as duas áreas da experiência humana: o meio ambiente e a realidade interna. Os conceitos sobre este tema, desenvolvidos especialmente a partir de suas vivências durante a II Guerra Mundial, com crianças evacuadas de Londres e enviadas para longe de suas famílias, encontram-se dispersos em trabalhos, artigos, conferências, aulas, para profissionais e para leigos, e que foram, em parte, reunidos num texto póstumo ( 1984 ) intitulado Deprivation and delinquency .

� Os distúrbios de conduta(comportamento), ou o que Winnicott designou freqüentemente de distúrbios de caráter, foram por ele considerados como as manifestações clínicas da tendência anti-social. Variam desde a gula e a enurese noturna, num extremo de escala, até as perversões e todos os tipos de psicopatia (exceto a lesão cerebral), no outro extremo. A atribuição das origens da tendência anti-social à privação mais ou menos específica durante a infância no indivíduo deu toda uma nova discussão àteoria do desenvolvimento emocional de Donald Winnicott. A teoria que ele próprio descreveu como a espinha dorsal de seu trabalho docente e clínico.”