Post on 03-Nov-2020
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
i Ana Flávia Martins da Costa
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Maia
Novembro de 2013 a Fevereiro de 2014
Ana Flávia Martins da Costa
Orientador: Dr. Luís Miguel Maia Pinto de Castro
_______________________________________
Tutor FFUP: Prof. Doutora Maria Irene Oliveira Monteiro Jesus
__________________________________________________
Março de 2014
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
ii Ana Flávia Martins da Costa
Declaração de Integridade
Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº
__________, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de
Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta integridade na
elaboração deste documento.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo, mesmo
por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele).
Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros
autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado
a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de __________________ de
______
Assinatura: ______________________________________
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
iii Ana Flávia Martins da Costa
Agradecimentos
Este relatório foi o culminar de 5 anos de curso, por isso, gostaria de agradecer a
todos os que acompanharam ao longo destes anos.
Os 4 meses de estágio na farmácia Maia foram essenciais para a minha formação,
tornando-me uma pessoa mais autónoma e confiante. Gostaria de agradecer à Dr.ª Maria
Adoração Maia, diretora técnica da farmácia Maia pela oportunidade de realização estágio,
pela amizade e boa-disposição. Ao Dr. Luís Miguel pela orientação ao longo do estágio,
pelos conhecimentos técnicos e científicos e pela confiança depositada e autonomia. À
Cristina Borges pelos conhecimentos, confiança, companheirismo e amizade. À Paula
Bicho pelos ensinamentos práticos e amizade.
Sem esquecer o apoio incondicional da minha família e namorado.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
iv Ana Flávia Martins da Costa
Resumo
Para a conclusão do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas impera-se o
estágio curricular de duração de 6 meses. Após 4 meses de estágio em farmácia
comunitária, este relatório condensa todo o conhecimento adquirido, quer a nível prático
como a nível científico. O estágio tem uma forte componente prática, onde somos postos
à prova em diversas áreas, a nível de gestão, numa parte mais organizacional e a nível de
conhecimentos, na área do aconselhamento ao doente, quer a nível de dispensa de
medicamentos quer nos cuidados de saúde prestados. O contacto com o doente é, pois, o
principal desafio no estágio. Para além desta componente, a pesquisa a nível de casos de
estudo complementou a minha formação, tendo-a direcionado em duas vertentes, uma
sobre um grupo de risco, as grávidas e os medicamentos que podem ser tomados aquando
desta condição e ainda uma pesquisa sobre um fármaco, a acetilcisteína.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
v Ana Flávia Martins da Costa
Índice
Introdução ......................................................................................................................... 1
Parte 1 .............................................................................................................................. 2
1. A Farmácia Maia ........................................................................................................ 2
1.1 Localização......................................................................................................... 2
1.2 Estrutura Interna e Horário ................................................................................. 2
1.3 Recursos Humanos ............................................................................................ 2
1.4 Os Utentes ......................................................................................................... 2
2. Gestão da Farmácia .................................................................................................. 3
2.1 Sistema Informático ............................................................................................ 3
2.2 Gestão de Stock ................................................................................................. 3
2.3 Encomendas ....................................................................................................... 4
2.3.1 Realização de Encomendas ............................................................................. 4
2.3.2 Receção e Conferência de Encomendas .......................................................... 4
2.3.3 Armazenamento................................................................................................ 5
2.3.4 Fornecedores e Devoluções ............................................................................. 6
2.4 Controlo de Validades ........................................................................................ 6
3. Dispensa de Medicamentos ....................................................................................... 7
3.1 A receita médica ................................................................................................. 7
3.2 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica .......................................................... 9
3.3 Medicamentos Genéricos ..................................................................................10
3.4 Medicamentos Manipulados ..............................................................................11
3.5 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica ..................................................11
3.6 Legislação Especial ...........................................................................................12
3.6.1 Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus .................12
3.6.2 Estupefacientes e Psicotrópicos ......................................................................12
3.7 Outros Produtos Farmacêuticos ........................................................................13
3.7.1 Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário .................................................13
3.7.2 Produtos Dermocosméticos e de Higiene Corporal ..........................................13
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
vi Ana Flávia Martins da Costa
3.7.3 Suplementos Alimentares ................................................................................14
3.7.4 Nutrição Específica ..........................................................................................15
3.7.5 Dispositivos Médicos .......................................................................................15
3.7.6 Gravidez ..........................................................................................................16
3.8 Conferência de Receituário ...............................................................................16
3.9 Faturação ..........................................................................................................16
3.9.1 Sistema de Preços de Referência ....................................................................17
3.9.2 Comparticipação ..............................................................................................17
4. O papel do Farmacêutico ..........................................................................................18
4.1 Relacionamento Interpessoal e Aconselhamento Farmacêutico ........................18
4.2 Automedicação ..................................................................................................20
4.3 Farmacovigilância ..............................................................................................20
5. Cuidados e Serviços Farmacêuticos .........................................................................21
5.1 Tensão Arterial ..................................................................................................21
5.2 Glicémia ............................................................................................................22
5.3 Colesterol Total e Triglicerídeos ........................................................................23
5.4 Teste de Gravidez .............................................................................................23
5.5 Teste de Combur ...............................................................................................24
6. ValorMED .................................................................................................................24
Parte 2 .............................................................................................................................26
Caso de Estudo 1 – Uso de medicamentos durante a gravidez .......................................26
Caso de Estudo 2 – Acetilcisteína novas abordagens......................................................40
Conclusão ........................................................................................................................43
Referências Bibliográficas ...............................................................................................44
Anexos ............................................................................................................................49
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
vii Ana Flávia Martins da Costa
Índice de Abreviaturas
AINE – Anti-inflamatório Não Esteroide
ANF – Associação Nacional das Farmácias
AVC – Acidente Vascular Cerebral
ARS – Autoridade Regional de Saúde
CCF – Centro de Conferência de Faturas
CNP – Código Nacional Produto
CNPEM – Código Nacional Prescrição Eletrónica Médica
CT – Colesterol Total
DCI – Designação Comum Internacional
DPOC – Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica
DT – Diretor Técnico
FDA – Food and Drug Admnistration
FEFO – First Expire, First Out
FIFO – First In, First Out
FM – Farmácia Maia
GH – Grupo Homogéneo
hCG – Hormona Coriónica Humana
IVA – Imposto sobre o Valor Acrescentado
MG – Medicamento Genérico
MICF – Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
MM – Medicamento Manipulados
MNSRM – Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
MSRM – Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
MUV – Medicamentos Uso Veterinário
PR – Preço de Referência
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
viii Ana Flávia Martins da Costa
PVF – Preço de Venda à Farmácia
PVP – Preço de Venda ao Público
RAM – Reações Adversas a Medicamentos
SA – Substância Ativa
SNC – Sistema Nervoso Central
SNF – Sistema Nacional de Farmacovigilância
SNS – Sistema Nacional de Saúde
TA – Tensão Arterial
TG – Triglicerídeos
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
1 Ana Flávia Martins da Costa
Introdução
O estágio na farmácia comunitária surge no culminar de um ciclo de estudo e
pressupõe a aplicação prática do conhecimento obtido. A estruturação do Mestrado
Integrado em Ciências Farmacêuticas (MICF) prevê uma linha de aprendizagem, onde as
competências são adquiridas sequencialmente, primariamente, conhecimento e bases
científicas e posteriormente, a consolidação do mesmo numa vertente em campo mais
prático.
O farmacêutico comunitário é uma peça fulcral na prestação de cuidados de saúde,
sendo o último interveniente entre a prescrição e o paciente. Deste modo, além da dispensa
de medicamentos, desempenha outras competências, nomeadamente a nível de
aconselhamento farmacoterapêutico, farmacovigilância, bem como, a responsabilidade em
saúde pública.
A farmácia comunitária é, então, considerada um local primário na procura de
aconselhamento por parte do doente e de preocupação em questões de saúde, o que
permite diminuir o fluxo populacional da cadeia de saúde portuguesa e tratar problemas
menores.
Este relatório encontra-se dividido em duas partes principais, a primeira que
concerne às atividades desenvolvidas na farmácia, as competências e valências adquiridas
e a segunda a trabalhos desenvolvidos ao longo do estágio, casos de estudo, pesquisa
bibliográfica de apoio à equipa, formações adquiridas e revisão farmacoterapêutica.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
2 Ana Flávia Martins da Costa
Parte 1
1. A Farmácia Maia
1.1 Localização
A farmácia onde realizei estágio comunitário foi a Farmácia Maia (FM) (Anexo I),
localizada no número 192 da rua do Campo Alegre, no Porto. Está aberta ao público há
cerca de 60 anos, nunca tendo conhecido outra morada. Inserida num prédio habitacional,
acede-se ao seu interior por uma porta de vidro e dispõe ainda de 2 montras, as quais são
usadas para publicidade de produtos, que variam de acordo com a época sazonal ou algum
desconto da marca. A zona de atendimento é constituída por 2 balcões e encontram-se
expostos vários produtos, essencialmente cosméticos. Possui uma parte interna de suporte
ao atendimento ao utente.
1.2 Estrutura Interna e Horário
A estrutura interna da farmácia é simples e funcional, de forma a adequar-se aos
seus clientes. É constituída por 6 zonas principais: zona de atendimento, gabinete do
utente, casa de banho, local de receção de encomendas, escritório e área de
armazenamento. Relativamente ao horário de funcionamento, está aberta das 8:00 às
20:00 de segunda a sexta e aos sábados das 8:00 às 19:00. Encontra-se encerrada aos
domingos. Está também inserida no regime de rotatividade dos dias de serviço, nos quais
estará aberta 24horas, sendo o serviço realizado numa janela inserida na porta de entrada.
1.3 Recursos Humanos
A FM está estruturada organizacionalmente, sendo atribuída a cada pessoa
competências, que asseguram a qualidade do serviço na farmácia. Atualmente encontram-
se 4 pessoas nos seus quadros, sendo elas:
Dr.ª Maria Adoração Maia - Diretora Técnica (DT);
Dr. Luís Miguel Castro - Farmacêutico;
Cristina Borges - Técnica de Farmácia;
Paula Bicho - Técnica de Farmácia.
1.4 Os Utentes
Devido à sua localização, esta farmácia abrange uma comunidade muito
diversificada de utente, quer em termos etários, de nacionalidade ou sociais. Devido à sua
longevidade no local, numa rua tão antiga e movimentada do Porto, é natural a fidelização
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3 Ana Flávia Martins da Costa
dos utentes. A maior parte destes apresenta um estado de polimedicação e idade
avançada, o que me permitiu uma oportunidade de criar uma relação de proximidade,
aumentando a facilidade com que se abriam e comentavam os seus problemas de saúde.
Mas este não é o único “utente-tipo” da Farmácia, devido à proximidade de hotéis na área
envolvente, os quais promovem a entrada de turistas na farmácia, surgem muitas vezes
situações em que temos de tratar pequenos problemas/indicar soluções em outros idiomas.
Pela proximidade a zonas estudantis, também, ocorre contacto com utentes mais novos,
alvo de outro tipo de problemas. O atendimento assume uma vertente diversificada, pois a
atitude, discurso e conhecimento necessário para responder a cada situação varia
drasticamente adequando-se a cada utente.
2. Gestão da Farmácia
2.1 Sistema Informático
O sistema informático de gestão utilizado na FM é o Spharm® da empresa SoftReis.
É uma ferramenta essencial e útil para agilizar processos mecanizados, reduzir erros
humanos e ter um fácil acesso a uma série de listagens analíticas dos stocks, facilitando a
gestão dos mesmos. Este sistema possui uma interface intuitiva e de uso fácil e direto,
facilitando a adaptação à utilização do sistema.
Quanto ao atendimento, o Spharm® auxilia o mesmo, permitindo o acesso fácil a
informações necessárias no momento, tanto para o utente, como para o farmacêutico.
Todos os funcionários possuem um código específico de utilização do sistema, o que
permite uma melhor rastreabilidade das atividades diárias.
2.2 Gestão de Stock
Uma eficiente gestão de stocks assume-se como fulcral na gestão de uma farmácia,
permitindo uma gestão racional dos produtos e do capital disponível. Todas as etapas do
circuito dos produtos devem passar pelo sistema informático, de forma a manter os stocks
informáticos em consonância com os reais. Deste modo, as encomendas recebidas devem
ser introduzidas no sistema, bem como efetuar a saída dos produtos, independentemente
de qual seja, venda/devolução/oferta. É de importância extrema estar atento a problemas
que possam ocorrer a nível de stockagem para que possam ser corrigidos e que stocks
informáticos sejam fidedignos.
Na FM, a gestão é efetuada diariamente, baseando-se em vários fatores,
nomeadamente, a localização da farmácia; os utentes, idade, poder de compra,
preferências pessoais, doenças mais comuns; incidência e tipo de receituário; média
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4 Ana Flávia Martins da Costa
mensal de vendas e rotatividade dos produtos; época do ano, produtos sazonais, como
protetores solares ou para o tratamento de gripes/constipações; capital disponível;
condições de pagamento, bonificações dos armazenistas e promoções de laboratórios;
publicidade de produtos na comunicação social.
O Spharm® consegue auxiliar a gestão da farmácia, devido às análises que este
faz, permitindo analisar cada produto quanto aos stocks máximos e mínimos que este deve
ter, propondo uma pré-encomenda automática quando os stocks baixam do mínimo. Pode,
também, analisar-se o fluxo de vendas, para conseguir fazer compras com uma previsão
mais real possível da rapidez com que se venderá certo produto. Permite consultar a
evolução das vendas e permitir uma adequação de venda consoante a necessidade de
escoamento de produtos.
2.3 Encomendas
2.3.1 Realização de Encomendas
Na FM as encomendas são realizadas normalmente duas vezes por dia, uma ao
final da manha e outra no final do dia. O método standard de realização de encomendas é
informático, através do Spharm®. Estas encomendas baseiam-se na sugestão que o
sistema faz de acordo com os produtos vendidos desde a última encomenda. A listagem
que o sistema nos fornece tem que ser validada e, se necessário, pode ser alterada. Após
a conferência, a encomenda é enviada informaticamente para o fornecedor.
Durante o atendimento, podem surgir situações que exijam a consulta de
disponibilidade/encomenda imediata dos produtos, a qual pode ser realizada através de
uma chamada telefónica diretamente para o fornecedor ou pelo gadget específico do
fornecedor.
Podem, também, realizar-se encomendas através dos delegados dos laboratórios
que fazem visitas regularmente à farmácia. Nestas situações, os laboratórios costumam
oferecer condições de compra mais apelativas para a farmácia, através de descontos e/ou
bonificações. A encomenda é formalizada por uma nota de encomenda, ficando o
duplicado na farmácia para futura conferência dos produtos aquando da receção. É um
método mais frequente para produtos sazonais, produtos com elevada rotatividade e
marcas que a farmácia trabalhe.
2.3.2 Receção e Conferência de Encomendas
A receção de encomendas é realizada na sala indicada para o efeito, provida de um
computador para se dar entrada dos produtos informaticamente. A receção de
encomendas começa pela chegada dos produtos normalmente em caixas ou “banheiras”,
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5 Ana Flávia Martins da Costa
verifica-se que a encomenda se faz acompanhar pela nota de encomenda/fatura (Anexo
II), procedendo-se a sua entrada informática no sistema.
No Spharm®, no menu de receção de encomendas, seleciona-se o fornecedor e
faz-se importar encomenda, quando esta já foi efetuada através do sistema, depois dá-se
entrada dos produtos no sistema através do leitor ótico ou pela introdução manual dos
códigos dos produtos. Aquando da receção dos produtos é importante conferir a
quantidade recebida, o preço de venda à farmácia (PVF), preço de venda ao público (PVP),
prazo de validade e margem de comercialização. No caso dos Medicamentos Não Sujeitos
a Receita Médica (MNSRM), dermocosmética ou outros produtos que não tenha o PVP
exposto na caixa, é impressa uma etiqueta contendo o Imposto sobre o Valor Acrescentado
(IVA) e o PVP. No final da receção de todos os produtos é conferido se o valor total da
fatura está de acordo com o valor calculado informaticamente e quando em consonância,
coloca-se o número do documento e finaliza-se a receção. No caso de não ocorrer
importação de uma encomenda, dá-se a entrada manual da mesma.
Na receção de encomendas podem ser detetadas irregularidades, as quais, após a
entrada informática, são corrigidas.
2.3.3 Armazenamento
Após a sua receção, os produtos passam a estar sobre a alçada da farmácia, a qual
deve garantir a sua segurança e viabilidade, deste modo, deve armazena-los em locais
que mantenham as suas características. Este armazenamento deve reger-se de acordo
com os seguintes fatores:
Espaço disponível: os produtos devem ser armazenado de forma a aproveitar o maior
espaço disponível, garantindo um acesso rápido e fácil. Na área de armazenamento dos
medicamentos, as gavetas estão legendadas para facilitar a procura do produto desejado.
Condições de estabilidade: a temperatura, humidade relativa, luminosidade e ventilação
devem ser adequadas para a preservação das características físico-químicas dos
produtos. Deste modo, a farmácia possui ar condicionado, conservando-os a uma
temperatura e humidade adequadas (temperatura máxima 25ºC e humidade relativa
máxima 60-70%). Todas estas condições são verificadas periodicamente. Os
medicamentos termolábeis são colocados no frigorífico (entre 2 e 8ºC) [1].
Prazo de validade: a regra first expired, first out (FEFO), deve ser respeitada, sendo que
os produtos com menor validade devem ser os primeiros a ser vendidos. Os produtos
rececionados mais recentemente são armazenados atrás dos existentes em stock,
garantindo que as primeiras existências a entrar em armazém são as primeiras a sair. Caso
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6 Ana Flávia Martins da Costa
o produto não tenha associado um prazo de validade deve seguir-se o conceito first in, first
out (FIFO), de forma a não aumentar o stock.
Características do produto: os medicamentos sujeitos a receita médica (MSRM) são
armazenados numa área fora do alcance dos utentes, mas com fácil acessibilidade. Os
MNSRM e produtos de venda livre encontram-se armazenados em áreas privilegiadas da
zona de atendimento, para que possam ser visualizados facilmente por parte do utente. Os
medicamentos psicotrópicos, devido às suas características, encontram-se armazenados
numa gaveta separada dos restantes medicamentos, a qual está devidamente identificada,
num local reservado e fora do alcance do público.
2.3.4 Fornecedores e Devoluções
A nível de fornecedores, a primeira opção da FM é a Cofanor, no entanto, devido
às adversidades que esta sofreu nos últimos tempos, a Cooprofar passou a contar também
como fornecedor principal. A OCP e a Alliance Healthcare são fornecedores secundários,
aos quais se recorre em caso de falha dos primeiros. À Udifar é realizada uma encomenda
mensal com produtos come elevada rotatividade, devido às condições que estes oferecem
a nível de pagamento. No entanto, também se efetuam compras de produtos diretamente
a laboratórios. Estas situações são pontuais e nestes casos, a quantidade encomendada
é maior, obtendo-se desta forma descontos e bonificações. Geralmente, este tipo de
fornecimento é mais direcionado para grandes compras de produtos sazonais, produtos
com elevada rotatividade e alguns dispositivos médicos.
Quando existem as irregularidades quer na receção ou armazenamento dos
produtos, estes podem ser devolvidos. As irregularidades podem ser de diversos tipos,
nomeadamente, produtos não enviados mas faturados ou encomendados, produtos
enviados mas não encomendados, embalagens danificadas, produtos com preços antigos
ou produtos retirados do mercado. Nestes casos, no Spharm® consegue-se emitir uma
nota de devolução ao fornecedor, onde devem constar as seguintes informações, número
da guia de transporte, identificação da farmácia, nome comercial, código do produto,
quantidade devolvida e motivo devolução. Depois, dependendo da política interna, o
fornecedor pode ou não aceitar a devolução, a qual pode ser feita por troca pelo mesmo
produto em condições adequadas ou emitir uma nota de crédito. No caso da devolução
não ser aceite, o produto volta à farmácia, sendo dado para abate e coloca-se no ValorMed.
2.4 Controlo de Validades
Mensalmente, na FM, é realizado um controlo dos prazos de validade. Recorrendo-
se ao Spharm®, retira-se uma listagem dos produtos cuja validade termina dali a dois
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7 Ana Flávia Martins da Costa
meses, procedendo-se à procura e verificação de cada produto mencionado. O objetivo é
retirar os produtos cuja validade esteja a terminar, no caso dos medicamentos estes podem
ser devolvidos ao fornecedor, emitindo-se uma nota de devolução. No caso dos produtos
que não seja passível a devolução faz-se o chamado abate e são colocados no ValorMed.
Para além disto, anota-se também a validade dos produtos que não sejam retirados para
fazer a sua correção informática. Este controlo permite também corrigir alguns stocks que
estejam desatualizados.
Durante o estágio realizei também um trabalho, verificando a validade dos produtos
de venda livre, que a validade terminaria no prazo de 6 meses, o objetivo desta pesquisa
foi colocar num local definido estes produtos, de forma a escoa-los mais rápida e
eficazmente, de forma a diminuir as perdas de capital para a farmácia.
3. Dispensa de Medicamentos
3.1 A receita médica
No circuito médico-farmacêutico-utente, a prescrição médica é o meio de
comunicação, sendo que a receita médica é o documento fulcral para a dispensa de
medicamentos. A receita médica em Portugal (Anexo III) está regulamentada na Portaria
nº 198/2011, de 18 de maio, que impôs a prescrição eletrónica, salvo algumas exceções
contempladas, em que a prescrição pode ser manual [2]. Posteriormente, a Lei nº 11/2012,
de 8 de março decretou um novo regime de prescrição com obrigatoriedade da prescrição
pela Designação Comum Internacional (DCI), tornando opcional o uso do nome comercial
[3]. O Despacho n.º 15700/2012, de 30 de novembro, reformulou e adequou o formato das
receitas médicas às mudanças referidas [4].
Para que uma receita médica apresente validade legal devem ser cumpridos alguns
critérios, nomeadamente, estar devidamente preenchido a identificação do utente; número
de beneficiário, que no caso de não constar, deve pedir-se o cartão ao utente; entidade
responsável pela comparticipação, deve ter-se em atenção que o utente pode não ter
comparticipação pelo Sistema Nacional de Saúde (SNS); nome, vinheta (apenas nas
receitas manuais) e assinatura do médico; data da prescrição; número da receita e
respetivo código de barras; entidade emissora da receita [5].
As receitas apresentam dois tipos de validade, 30 dias para receitas únicas, ou 6
meses, para receitas de 3 vias, sendo estas últimas normalmente utilizadas em doentes
com patologias crónicas controladas e adequando-se a prescrição às necessidades de
medicamentos por parte do utente [5].
Relativamente aos medicamentos a constar na receita, no total podem ser 4
unidades, de 4 medicamentos diferentes ou de 2 medicamentos diferentes, 2 unidades de
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
8 Ana Flávia Martins da Costa
cada. Excecionalmente, no caso de medicamentos unidose este limite pode ser
ultrapassado [5].
A prescrição manual é permitida a título excecional nas seguintes circunstâncias
contempladas pela lei: falência informática, inadaptação do prescritor, prescrição no
domicílio e até 40 receitas/mês. É de salientar que neste tipo de receitas deve ter-se em
consideração alguns pontos: as receitas não podem estar rasuras, apresentar caligrafias
diferentes ou serem prescritas com canetas diferentes ou a lápis, motivos os quais podem
vetar a aceitação por parte da farmácia; o número de embalagens prescritas deve constar
em número cardinal e por extenso; apenas é permitida uma via. Acresce-se ainda que as
receitas manuais apresentam validade legal se nelas estiverem contemplados alguns
elementos, nomeadamente:
- Identificação do local de prescrição ou respetiva vinheta, se aplicável. Nas unidades do
SNS, se a prescrição se destinar a um doente pensionista abrangido pelo regime especial,
deverá ser colocada a vinheta de cor verde de identificação da unidade de saúde. Nos
consultórios e/ou médicos particulares, o local deverá estar igualmente identificado, através
de carimbo ou inscrição manual (por exemplo, “Consultório - Particular”).
- Vinheta identificativa do prescritor, especialidade médica, se aplicável, e contacto
telefónico;
- Identificação da exceção que justifica a utilização da receita manual;
- Nome e número de utente e, sempre que aplicável, o número de beneficiário;
- Entidade financeira responsável;
- Regime especial de comparticipação de medicamentos, representado pelas siglas «R» e
ou «O», se aplicável [5].
Ao médico prescritor cabe assinalar, aquando assim se justificar, as exceções à
prescrição por DCI, que podem ser:
Alínea a) Margem ou índice terapêutico estreito (A receita tem que conter a menção
“Exceção a) do n.º 3 do art. 6.º”) esta justificação está limitada ao conjunto de
medicamentos previamente identificado pelo Infarmed [5]. Atualmente, os medicamentos
contemplados são: ciclosporina, levotiroxina sódica e tacrolímus [6].
Alínea b) Reação adversa prévia (A receita tem de conter a menção “Exceção b) do n.º 3
do art. 6.º - reação adversa prévia”) esta alínea aplica-se em casos que tenha ocorrido uma
reação adversa prévia reportada ao Infarmed, ou seja, a um determinado medicamento
(marca comercial) e a um utente em particular. O médico deve ainda registar esta opção
no processo clínico do doente, para monitorização e controlo.
Alínea c) Continuidade de tratamento superior a 28 dias (A receita tem de conter a menção
“Exceção c) do n.º 3 do art. 6.º - continuidade de tratamento superior a 28 dias”) aplica-se
para a prescrição da marca ou nome do titular em tratamentos com duração estimada
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9 Ana Flávia Martins da Costa
superior a 28 dias. Esta opção deve também ser registada no processo clínico do doente.
É de salientar que mesmo contendo a exceção, é permitido ao utente optar por
medicamentos dentro do mesmo Grupo Homogéneo (GH), ou seja, com a mesma DCI,
forma farmacêutica, dosagem e tamanho de embalagem similares ao prescrito desde que
sejam medicamentos com preço inferior ao prescrito [5].
3.2 Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
O Decreto-Lei nº176/2006, de 30 de agosto, decreta quais as condições que fazem
um medicamento ser sujeito a receita médica, as quais são: medicamentos que possam
constituir um risco para a saúde do doente, direta ou indiretamente, mesmo quando usados
para o fim a que se destinam, caso sejam utilizados sem vigilância médica; medicamentos
que possam constituir um risco, direto ou indireto, para a saúde, quando sejam utilizados
com frequência em quantidades consideráveis para fins diferentes daquele a que se
destinam; medicamentos que contenham substâncias, ou preparações à base dessas
substâncias, cuja atividade ou reações adversas seja indispensável aprofundar;
medicamentos que se destinem-se a ser administrados por via parentérica [7].
A dispensa de MSRM é a forma mais comum de atendimento ao público, tento o
farmacêutico um papel preponderante na mesma, para avaliar a legalidade de uma receita
e verificar a adequação da terapêutica do utente, de forma a promover um uso racional do
medicamento.
Em primeira instância, devemos apurar se a receita se encontra dentro dos
requisitos para ter validade, os quais já foram explicados, seguidamente, procede à
dispensa propriamente dita, auxiliando-se do sistema informático. Através dos códigos de
barras presentes nas receitas, que correspondem ao Código Nacional Prescrição
Eletrónica Médica (CNPEM), temos acesso aos medicamentos que podemos dispensar,
que fazem parte do mesmo GH, que podem ser quer medicamentos de marca ou
medicamentos genéricos. Cabe ao utente selecionar o medicamento que levará para
aquela DCI. As receitas manuais, sendo uma particularidade por si mesmas, são mais
difíceis de dispensar, convém estar atento ao receituário e em caso de dúvida consultar o
utente, para saber o que lhe foi aconselhado pelo clínico, ou recorrer a um colega que
consiga ajudar na interpretação.
Após recolha de todos os produtos a serem dispensados do armazém, estes são
introduzidos no sistema informático, escolhendo-se o regime de comparticipação a aplicar.
O regime a aplicar vem mencionado na receita, bem como, comparticipações especiais,
sejam Decretos-Lei ou Portarias, que consagram uma comparticipação especial para
medicamentos específicos para determinadas patologias ou regimes de
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10 Ana Flávia Martins da Costa
complementaridade adicional, como seguros de saúde ou membros de sindicatos, neste
cado o utente deve indicar que possui essa complementaridade e apresentar informação
comprovativa da mesma, normalmente, um cartão identificativo com o número de
beneficiário do sistema.
A fase final da dispensa prende-se com a impressão no verso da receita da
informação referente à operação, número e lote do receituário, bem como, o regime de
comparticipação, os medicamentos sob os quais é feita comparticipação, identificados pelo
seu Código Nacional do Produto (CNP) e nome, o PVP do medicamento, o valor da
comparticipação, entre outras informações. O utente assina o verso da receita no local para
o fim destinado, assinando também o funcionário que realizou a dispensa e carimbando a
mesma. Estando todos estes passos devidamente realizados é que a receita reúne
condições para ser enviada para a(s) entidade(s) responsável(eis) pela comparticipação.
Para além do ato da dispensa propriamente dita, cabe-nos uma comunicação com
o utente, de forma a perceber se existe adesão á terapêutica, se o utente sofre de efeitos
secundário, fazendo um processo de acompanhamento individualizado ao doente que
pode permitir intervir se necessário.
3.3 Medicamentos Genéricos
A definição de Medicamento Genérico (MG) encontra-se contemplada no Decreto-
Lei nº 176/2006, definindo-o como um medicamento com a mesma composição qualitativa
e quantitativa em substâncias ativas (SA), a mesma forma farmacêutica e cuja
bioequivalência com o medicamento de referência haja sido demonstrada por estudos de
biodisponibilidade apropriados [7].
A introdução de MG veio aumentar o leque de opções por parte do utente, podendo
este, selecionar aquele que melhor lhe aprouver. A Lei nº 11/2012, de 8 de março, reforçou
o direito de escolha do utente, promulgando que o utente deve ser informado, no momento
da dispensa, sobre os medicamentos que estejam contemplados no mesmo GH, sendo
passível a troca de uns pelos outros, podendo o utente selecionar a opção mais barata [3].
Regra geral, os MG já se encontram bem introduzidos nos hábitos dos doentes,
sendo que, a maioria dos doentes polimedicados opta por esta opção devido aos custos
inerentes à toma de vários medicamentos. Na farmácia em questão, deparei-me com vários
doentes que continham regimes de complementaridade e, sobretudo, nestes casos,
optavam pelo medicamento de referência em detrimento do MG. A nível de dispensa
pontual, a maior parte dos utentes optava pelos MG, salvo algumas exceções, como por
exemplo, antibióticos.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
11 Ana Flávia Martins da Costa
3.4 Medicamentos Manipulados
A preparação de Medicamentos Manipulados (MM) é uma área da profissão
farmacêutica que está regulamentada pelo Decreto-Lei nº 95/2004, de 22 de abril, que
define:
Medicamento manipulado: qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e
dispensado sob a responsabilidade de um farmacêutico;
Fórmula magistral: medicamento preparado em farmácia de oficina ou nos serviços
farmacêuticos hospitalares segundo receita médica que especifica o doente a quem o
medicamento se destina;
Preparado oficinal: qualquer medicamento preparado segundo as indicações compendiais,
de uma farmacopeia ou de um formulário, em farmácia de oficina ou nos serviços
farmacêuticos hospitalares, destinado a ser dispensado diretamente aos doentes
assistidos por essa farmácia ou serviço [8].
Na FM não são realizados manipulados. No entanto, a farmácia responsabiliza-se
pelo pedido de MM à Farmácia Serpa Pinto, a qual executa o pedido e envia através da
Cooprofar para a nossa farmácia, onde decorre, depois, a dispensa do mesmo ao utente.
Os MM vêm com o preço calculado pela farmácia Serpa Pinto e podem ter uma
comparticipação de 30% de acordo com o DL n.º106-A/2010, caso na receita esteja
mencionado “manipulado” ou “f.s.a” (fac secundum artem) [9]. Apenas apresentam
comparticipação aqueles que vêm descritos na Farmacopeia Portuguesa ou no Formulário
Galénico Nacional.
3.5 Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
Aos medicamentos que não preenchem nenhuma condição acima referida para ser
incluídos na categoria de MSRM, atribui-se a definição de MNSRM, os quais não
necessitam tal como o nome indica de receita médica para serem dispensados, no entanto,
podem continuar a serem contemplados na mesma, por aconselhamento médico e ainda
estes não são sujeitos ao mesmo regime de preços dos MSRM, sendo por vezes, o preço
determinado pela farmácia. Para além da farmácia, podem ainda ser vendidos em locais
devidamente autorizados pelo Infarmed para o efeito. Existem, no entanto, MNSRM, que
pelas suas características, são exclusivamente vendidos em ambiente de farmácia [7].
Genericamente, estes produtos são usados para o tratamento sintomático de
afeções menores, como por exemplo constipações, problemas gastrointestinais e dores de
cabeça, que não necessitam de uma consulta médica. No entanto, é de ressalvar que a
dispensa destes medicamentos é da inteira responsabilidade do farmacêutico, deste modo,
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
12 Ana Flávia Martins da Costa
é fulcral uma correção perceção do problema e das opções de tratamento para tal, no caso
de incapacidade de diagnóstico ou necessidade de um MSRM, devemos encaminhar o
doente para o profissional de saúde adequado. Para além disto, é essencial a dispensa
racional e cautelosa destes medicamentos.
3.6 Legislação Especial
3.6.1 Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus
A diabetes mellitus é uma patologia que afeta um número crescente de pessoas em
todo o modo, inclusive Portugal, deste modo houve necessidade de criação de um
Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Diabetes Mellitus, que se encontrada
regulado pela Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho. Segundo um estudo público pelo
Observatório da Diabetes, sobre a prevalência da diabetes em Portugal, 11,7 % da
população portuguesa é diabética e que 23,2 % encontra-se em estado de pré-diabetes. O
que nos leva a concluir que é essencial atuar a nível da prevenção da patologia, bem como
de educação dos doentes e da sua autovigilância [10].
No âmbito do tratamento desta patologia, os medicamentos e os dispositivos
médicos utilizados são comparticipados de forma diferente pelo Estado Português, as
insulinas para controlo da glicémia e os dispositivos médicos para a sua medição são
comparticipados a 100%, excetuando as tiras reativas que são 85% [10].
3.6.2 Estupefacientes e Psicotrópicos
Devido às características farmacológicas que estes medicamentos, estupefacientes
e psicotrópicos, apresentam, são alvo de uma legislação mais apertada no circuito do
medicamento, pois, exercem efeitos sobre o Sistema Nervoso Central (SNC), causando
dependência, o que leva a abusos no seu uso.
Assim, o circuito destes medicamentos é diferente, primeiro, a encomenda é
acompanhada por uma requisição destes produtos em duplicado, onde consta designação
da substância, quantidade, data do pedido, número da requisição e número do registo
interno. Posteriormente, o duplicado é enviado ao fornecedor devidamente carimbado e
assinado, ficando o original arquivado na farmácia. A nível de armazenamento, estes
produtos, localizam-se localiza-se fora do alcance do público geral, numa gaveta destinada
para o efeito [11, 12].
Quanto dispensa, para além das informações habituais, é impresso no verso da
receita informações extra que são automaticamente inseridas aquando da dispensa
informática, sendo as seguintes: nome e morada do doente; nome do médico prescritor;
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
13 Ana Flávia Martins da Costa
nome, idade, morada e n.º e data de emissão do bilhete de identidade /cartão cidadão do
adquirente e n.º da receita. Após a venda, o sistema imprime um documento de saída
destes medicamentos, o qual é agrafado a uma cópia da receita e arquivados por um
período de 3 anos. A receita original segue com as restantes para o centro de conferência.
O registo de movimento destes medicamentos deve ser enviado ao Infarmed no final de
cada mês [5].
3.7 Outros Produtos Farmacêuticos
3.7.1 Medicamentos e Produtos de Uso Veterinário
Segundo o Decreto-Lei nº184/97, de 26 de julho, define-se como medicamentos de
uso veterinário (MUV) todas as substâncias ou mistura de substâncias que possuam
propriedades curativas ou preventivas das doenças e seus sintomas no animal, com vista
a estabelecer um diagnóstico médico ou a restaurar, corrigir ou modificar as suas funções
orgânicas [13].
Na FM o stock de MUV é reduzido, de acordo com a baixa procura por estes
produtos. São vendidos pontualmente, sendo as principais vendas antiparasitários.
3.7.2 Produtos Dermocosméticos e de Higiene Corporal
Os produtos cosméticos e de higiene corporal são regulamentados pelo Decreto-
Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro, que os define como qualquer substância ou
preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo
humano, designadamente a epiderme, sistema piloso e capilar, unhas, lábios, órgãos
genitais externos, ou com os dentes e mucosas bucais, com a finalidade, exclusiva ou
principal, de os limpar, perfumar, modificar o seu aspeto, proteger, manter em bom estado
ou de corrigir os odores corporais [14].
Embora não sendo considerados medicamentos, estes são importantes sobretudo
na área de dermatologia, adquirindo uma conotação terapêutica, quer para o tratamento
de determinadas afeções ou patologias, mas também numa faceta mais estética. Sendo
uma área tão abrangente, a farmácia não consegue trabalhar todas as marcas existentes
no mercado, daí selecionar algumas, que suprimam as necessidades dos clientes. É
essencial o conhecimento de cada marca, daí as formações na área terem um papel fulcral
para aquisição de conhecimentos, que permitem um bom aconselhamento posterior ao
utente, promovendo o uso racional destes produtos. Os cosméticos são, atualmente, uma
fonte de rendimento para a farmácia, devido às margens que se aplicam nestes produtos,
compensando assim, apostar em trabalhar marcas mais diversificadas, que apresentem
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
14 Ana Flávia Martins da Costa
melhores condições, que sejam mais procuradas e que promovam bons resultados. É
essencial adequar também os produtos vendidos ao público-alvo, as suas necessidades e
o seu poder económico.
A FM trabalha atualmente com algumas marcas, nomeadamente, Vichy®, Avène®,
Liérac®, La Roche Posay®, Uriage®, Isdin®, entre outros. Produtos os quais se encontram
expostos na zona de atendimento para permitir um contacto mais facilitado por parte dos
clientes. Efetuam-se também lineares e montras para chamar a atenção.
Durante o estágio tive oportunidade de assistir a formações na área, que sem
dúvida enriqueceram os meus conhecimentos, mas interessei-me também pelo
conhecimento das marcas, lendo literatura disponibilizada sobre estes produtos pelos
laboratórios. Sendo uma área tão vasta é fulcral na nossa vida como farmacêuticos
mantermo-nos informados e procurar informação de suporte para o nosso conhecimento.
3.7.3 Suplementos Alimentares
Define-se suplemento alimentar, de acordo com o Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28
de junho, como género alimentício que se destina a complementar e ou suplementar o
regime alimentar normal e que constitui fontes concentradas de determinadas substâncias
nutrientes ou outras com efeito nutricional ou fisiológico, estremes ou combinado,
comercializado em forma doseada, como cápsulas, pastilhas, comprimidos, pílulas e outras
formas semelhantes, saquetas de pó, ampolas de líquido, frascos com conta-gotas e outras
formas similares de líquidos ou pós que se destinam a ser tomados em unidades medidas
de quantidade reduzida [15].
Estes produtos têm sofrido uma crescente procura, o que se pode justificar com o
facto de, atualmente, as pessoas optarem por produtos de origem natural em detrimentos
dos sintéticos para o tratamento das mais diversas condições, para além de os associarem,
devido à sua natureza, produtos com menores efeitos colaterais e interações. É aqui que
o farmacêutico desempenha um papel de aconselhamento, por isso, é essencial que ele
mesmo se mantenha corretamente informado sobre o produto e faça uma avaliação da
contextualização do seu uso por determinado doente. Este tipo de produtos é, também,
propício a ocorrência de erros, pois é uma área pouco legislada, onde a informação é
insuficiente a nível de estudos que comprovem eficácia e registem efeitos colaterais.
A nível de produtos existentes no mercado, deparei-me com uma vasta área, sendo
que estes produtos se encontram muito direcionados para o fim a que se destinam, seja
diminuição da gordura corporal, aumento de energia, aumento da concentração e memória,
fortalecimento das articulações, tratamento de depressões minor, entre outros. Durante o
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
15 Ana Flávia Martins da Costa
estágio destaco a procura de suplementos para emagrecimento, embora, a altura do ano
não fosse ainda a mais propícia para a sua venda.
3.7.4 Nutrição Específica
A nutrição específica prende-se com as necessidades de um aporte nutritivo
suplementar por parte de um individuo, sendo que os produtos que se englobam nesta
categoria estão regulados pelo Decreto-Lei 74/2010, de 21 de junho [16]. Esta
suplementação destaca-se para patologias como, desnutrição, anorexia, úlceras,
oncologia ou problemas metabólicos (como alimentos isentos de um tipo especifico de
aminoácido como isoleucina, valina ou lisina). Pode também incluir-se a nutrição geriátrica,
pois com o avançar da idade ocorrem deficiências energéticas, vitamínicas e minerais,
adequando-se o nível de suplementação nestas pessoas.
Atualmente, existem diversos produtos à venda que se enquadram neste ramo,
sendo, então, necessário, adequar às necessidades e aos problemas adicionais (por
exemplo, diabetes ou intolerância à lactose). O farmacêutico tem, então, uma palavra a
dizer, deve conhecer a situação clínica do doente e aconselhar os produtos mais indicados.
Na FM, o produto mais vendido nesta área é o Fortimel®, que acolhe uma vasta gama de
produtos indicados para situações como perda de peso, pacientes cirúrgicos e pré/pós
operatório.
Sem esquecer a nutrição infantil, a Organização Mundial de Saúde preconiza que
a amamentação deve ser efetuada até aos 2 anos de idade, devido a todas as vantagens
que esta comporta, no entanto, nem sempre será possível optar por esta modalidade, daí
terem sido criadas fórmulas de leite adaptado que tentam mimetizar o leite materno, bem
como outras formulas destinadas a fins específico e carências nutricionais.
3.7.5 Dispositivos Médicos
Os dispositivos médicos são produtos que têm como finalidade prevenir,
monitorizar, diagnosticar ou tratar patologias. Sendo que este fim pode ser alcançado por
uma fusão de métodos, mecânicos e farmacológicos. O Decreto-Lei nº 145/2009, de 17 de
junho, define dispositivo médico como qualquer instrumento, aparelho, equipamento,
software, material ou artigo utilizado isoladamente ou em combinação, incluindo o software
destinado pelo seu fabricante a ser utilizado especificamente para fins de diagnóstico ou
terapêuticos e que seja necessário para o bom funcionamento do dispositivo médico, cujo
principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos,
imunológicos ou metabólicos, embora a sua função possa ser apoiada por esses meios,
destinado pelo fabricante a ser utilizado em seres humanos para fins de diagnóstico,
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
16 Ana Flávia Martins da Costa
prevenção, controlo, tratamento ou atenuação de uma doença; diagnóstico, controlo,
tratamento, atenuação ou compensação de uma lesão ou de uma deficiência; estudo,
substituição ou alteração da anatomia ou de um processo fisiológico; e controlo da
conceção [17]. São exemplos destes, dispositivos para ostomia, material de penso, meias
de compressão, entre outros.
3.7.6 Gravidez
A gravidez é uma condição inerente às mulheres, tornando-as um grupo de risco,
assim, é essencial trata-las com atenção e ter cuidado no tipo de produtos dispensados,
que não podem interferir com a gravidez, bem como com a amamentação. Devido a
lacunas encontradas na dispensa de medicamentos para grávidas na FM, foi-me proposta
a realização de um trabalho de pesquisa sobre os medicamentos que podem ser utilizados
durante a gravidez, o qual apresentarei ao longo deste relatório.
3.8 Conferência de Receituário
É papel do farmacêutico a conferência do receituário. Como seria de esperar,
ocorrem erros durante a dispensa de medicamentos, dos mais variados tipos, por exemplo,
dispensa de medicamentos que embora tenham a mesma DCI não façam parte do mesmo
GH, troca de dosagens, dispensa de medicamentos com quantidades diferentes, bem
como, receitas que não preencham os requisitos para serem consideradas válidas. Assim,
é essencial uma conferência de cada lote no término do mesmo, para verificar se ocorreu
alguma situação irregular, de forma a corrigi-la atempadamente. Ao longo do meu estágio
fiquei responsável por esta conferência, sendo a mesma supervisionada.
3.9 Faturação
A comparticipação é realizada automaticamente aquando da dispensa de um
MSRM e colocação da respetiva entidade. O sistema faz a impressão no verso da receita,
onde emite também um número sequencial a cada receita, sendo estas agrupadas em
lotes de 30 receitas do mesmo organismo. No final de cada mês é realizado o fecho dos
lotes, sendo a sequenciação recomeçada no mês seguinte, e, é emitido um documento
resumo do lote, denominado verbete, o qual discrimina os valores de PVP dos
medicamentos, o valor cobrado ao utente, e o valor cobrado à entidade responsável e
ainda, uma fatura por cada organismo (emitida em quadriplicado), na qual consta
informações da farmácia, código Associação Nacional das Farmácias (ANF), nº da fatura,
mês e ano, organismo de comparticipação, número total de lotes e de receitas; valores
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
17 Ana Flávia Martins da Costa
totais do PVP, encargos totais relativos ao utente e o total da importância a pagar pela
entidade; data de emissão, carimbo e assinatura do Diretor Técnico ou seu representante.
Os resumos e as receitas originais devem ser enviados até ao dia 5 do mês seguinte
à Autoridade Regional de Saúde (ARS) para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) no
que toca às comparticipações do SNS. A documentação relativa à comparticipação cujas
entidades responsáveis são outras, como sindicatos, ou seguradoras, é enviada ao
Infarmed.
3.9.1 Sistema de Preços de Referência
O Ministério da Saúde introduziu um sistema de preços de referência para os
medicamentos comparticipados pelo SNS para os quais já existam genéricos, que se
baseia no conceito dos GH [18]. As listagens referentes aos GH são atualizadas pelo
Infarmed de forma periódica.
O preço de referência (PR) calcula-se através da média dos cinco PVP mais baixos
praticados no mercado, tendo em consideração os medicamentos que integrem aquele
grupo [19]. Nos casos em que o PVP seja de valor inferior ao PR, a comparticipação é
calculada de acordo com o PVP. Na situação contrário, em que o PVP é de valor superior
ao PR, a comparticipação é calculada em função do PR, sendo que o valor adicional é
suportado pelo utente.
Este sistema veio poupar custos ao estado, de forma a uma igual acessibilidade por
parte do utente ao regime de comparticipação, incentivando ao direito de escolha por parte
do utente, seja pela opção mais económica que garante eficácia e qualidade do produto
dispensado.
3.9.2 Comparticipação
Atualmente, no nosso país, encontram-se ativos vários sistemas e subsistemas de
saúde, públicos e privados, que comparticipam os MSRM dispensados. O grande sistema
que nos abrange é o SNS, o qual pode ser complementado, por parte de várias empresas,
como a EDP, sindicatos, como o SAMS, ou companhia de seguros, como a Tranquilidade
ou até mesmo pelos laboratórios num determinados medicamento, como o Betmiga®.
A comparticipação atribuída pelo SNS vem indicada no verso da receita, e é de
acordo com escalões de comparticipação conforme os rendimentos ou patologias
específicas do utente. A complementaridade por parte de outros organismos deve ser
solicitada pelo utente no momento e comprovada, normalmente pelo cartão identificativo
com o número de beneficiário.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
18 Ana Flávia Martins da Costa
De acordo com Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro, a comparticipação
pelo regime geral do SNS foi fixada no com 4 escalões: Escalão A: 90%; Escalão B: 69%;
Escalão C: 37% e Escalão D: 15%. No caso do utente reunir condições para uma
comparticipação especial, direcionada para pensionistas com baixos rendimentos, estes
escalões sofrem um aumento, 5% no escalão A e 15% nos restantes [19].
Cada medicamento é inserido num determinado escalão dependendo de
determinados requisitos, como as suas indicações terapêuticas, utilização, entidade
prescritora e o seu consumo acrescido em doentes que sofrem patologias específicas. A
Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de setembro, veio definir os grupos e subgrupos
terapêuticos integrados em cada escalão [20].
Pode, ainda, ser atribuída uma comparticipação especial para medicamentos que
tratem determinadas patologias, as quais são exemplos, artrite reumatoide e espondilite
anquilosante, doença de alzheimer, doença inflamatória intestinal, dor crónica não-
oncológica moderada a forte, dor oncológica moderada a forte, hemofilia,
hemoglobinopatias, infertilidade, lúpus, paramiloidose, psicose maníaco-depressiva e
psoríase [21].
4. O papel do Farmacêutico
4.1 Relacionamento Interpessoal e Aconselhamento Farmacêutico
O farmacêutico enquanto profissional de saúde tem um papel de excelência no que
concerne ao contacto com o utente. Prende-se com a atividade farmacêuticas uma conduta
a seguir, a qual se encontra contemplada no código deontológico, devendo ser esta a base
da nossa atividade. Assim, é importante promover um aconselhamento farmacêutico de
excelência ao utente, baseado em conhecimentos científico, mas com uma proximidade
adequada. O farmacêutico não é um vendedor, mas sim um profissional de saúde, onde
na dispensa de produtos deve promover um esclarecimento ao utente, sobretudo dos
medicamentos, para que estes se sintam mais seguros no uso. No entanto, o farmacêutico
deve ter consciência que necessita de vender, mas deve fazê-lo de uma forma racional e
justificada para permitir a subsistência da farmácia.
Relativamente aos medicamentos, devemos estar atento a várias situações,
sobretudo quando são utentes de risco, nomeadamente idosos, grávidas e crianças. No
caso dos idosos, muitos polimedicados crónicos, devemos estar a atentos a todos os
pormenores, nomeadamente, se existem interações entre os medicamentos a tomar, se
estão a seguir a posologia correta, detetando por vezes casos de troca de medicamentos
para a mesma patologia e o utente tomando ambos, se tomam a dosagem correta, no
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
19 Ana Flávia Martins da Costa
horário indicado. Muitas vezes, estes utentes dirigem-se à farmácia com um grande volume
de receitas, levando a medição para mais do que um mês, é essencial despender tempo
para uma análise cuidada da prescrição, explicar bem para que serve cada medicamento
e escrevendo, eventualmente nas caixas como devem ser tomados. A tendência atual
também tem mudado, sendo que cada vez mais se observam utentes mais novos com
medicação crónica, nestes casos não devemos pressupor que se encontra corretamente
informados e promover também um aconselhamento farmacêutico. As grávidas, sendo um
grupo de risco, requerem especial atenção, não devendo descurar que durante o período
de gravidez esta nem sempre é visível. Deste modo, ao dispensar determinados
medicamentos devemo-nos certificar para a ocorrência desta situação. As crianças, são
por si, um grupo a ser protegido, por isso, na dispensa de medicamentos, devemo-nos
sempre certificar que o adulto que administrará o medicamento sabe as dosagens corretas
indicadas para o peso/idade da criança, devendo sempre promover a explicação e até
demostração de como se deve fazer.
Não só a grupos específicos, mas também a alguns tipos de medicamentos
devemos ter atenção, como o caso dos bifosfonados que requerem uma administração
cuidada, não esquecendo sistemas de inalação, enemas e sistemas transdérmicos, entre
outros. Para além disso é essencial ter em atenção o modo de conservação de alguns
medicamentos, alertando o utente para tal, no caso de medicamentos de frio, a FM fornece
um saco térmico para a conservação do medicamento.
O levonorgestrel, mais conhecido como a pílula do dia seguinte, é um MNSRM
frequentemente solicitado na farmácia, sendo uma contraceção de emergência, devemos
aconselhar o utente sobre os riscos associados, como não ser tomado como contraceção
normal, que não previne as doenças sexualmente transmissíveis e ainda explicar a sua
toma e risco de ineficácia quando mal tomada.
O farmacêutico deve também tentar construir uma relação com o utente, que pode,
em muitos casos impedir eventos sérios que alterem a sua qualidade de vida. Na FM,
muitos dos utentes são clientes de anos da farmácia, existindo uma relação de proximidade
muito grande, assim tentei integrar-me neste sistema para promover uma boa relação.
O aconselhamento farmacêutico é essencial para promover um uso racional do
medicamento, alertando para todas as situações inerentes à sua toma, de forma a garantir
melhorias na qualidade de vida do utente. Cabe-nos também estar o mais informado
possível, fazendo trabalhos de pesquisa, se necessário, para possibilitarmos
esclarecimentos e fornecer informações fulcrais. O nosso objetivo prioritário é o utente!
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
20 Ana Flávia Martins da Costa
4.2 Automedicação
Segundo o Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho, a automedicação é a
utilização de MNSRM de forma responsável, sempre que se destine ao alívio e tratamento
de queixas de saúde passageiras e sem gravidade, com a assistência ou aconselhamento
opcional de um profissional de saúde. Contudo, devido ao aumento da prática de
automedicação, surgiu a necessidade de limitar a situações clínicas bem definidas e de se
efetuar de acordo com as especificações estabelecidas para aqueles medicamentos. Neste
despacho encontra-se uma lista de quais as situações passiveis de automedicação [22].
Nesta situação, o papel do farmacêutico é importante para aconselhar o doente
corretamente e tentar perceber se é correto o que o utente está a realizar. Em inúmeras
vezes o utente dirige-se à farmácia já com um medicamento em mente, solicitando-o,
muitos mais que a dispensa dos medicamentos devemos antes questioná-lo para que o
pretende e perceber se realmente é o mais indicado, pois por diversas vezes, é solicitado
algo que foi aconselhado por alguém que passou a mesma situação. Nestas circunstâncias
cabe ao farmacêutico detetar o problema e direcionar o utente para o tratamento mais
eficaz e mais indicado.
Problema ainda maior que verifiquei ao longo do estágio, sendo que o fiz num
período de gripes e constipações, foi a dificuldade das pessoas de distinguirem estes
estados e adequarem o tratamento, sendo que me foi solicitado por diversas vezes
antibióticos para o tratamento. Nestes casos tive uma intervenção ativa de explicação do
flagelo das resistências e encaminhando para outro tratamento mais adequado ou se
necessário para o médico.
É frequente, estando ao balcão de uma farmácia, depararmo-nos com situações de
automedicação erradas, cabe-nos detetar este problema e termos uma voz ativa de
aconselhamento, diversificação de opções e sobretudo de prevenção.
4.3 Farmacovigilância
O farmacêutico desempenha novamente um papel crucial a nível de
farmacovigilância, a qual visa melhorar a qualidade e segurança dos medicamentos, em
defesa do utente e da saúde pública, através da deteção, avaliação e prevenção de
reações adversas a medicamentos (RAM).
Em 1992 foi criado um Sistema Nacional de Farmacovigilância (SNF), que coordena
as quatro unidades regionais de farmacovigilância, as quais avaliam as notificações de
RAM ocorridas nas áreas geográficas correspondentes. É função do SNF monitorizar a
segurança dos medicamentos com autorização de introdução no mercado nacional,
avaliando as possíveis RAM e implementando medidas de segurança, se necessário [23].
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
21 Ana Flávia Martins da Costa
Sendo que as farmácias têm o contato mais direto com os utentes, cabe-lhes e em especial
ao farmacêutico verificar a ocorrência de RAM e notifica-las à autoridade competente. Esta
notificação é realizada pelo preenchimento de um link disponibilizado no site do Infarmed
ou enviando um formulário da notificação em papel para a unidade regional de
farmacovigilância. Estas notificações são direcionadas para produtos sobre a alçada do
Infarmed, o caso dos suplementos alimentares não se encontram enquadrados nesta
categoria, devendo a notificação de efeitos indesejáveis ser enviada para a Direção de
Serviços de Nutrição e Alimentação.
A venda de produtos na farmácia é muito mais que uma operação de venda, requer
conhecimento, preocupação e responsabilidade. A farmacovigilância é mais um ponto que
o farmacêutico deve estar atento, percecionando problemas deste tipo e agindo de forma
eficaz para salvaguardar sempre os interesses do utente.
5. Cuidados e Serviços Farmacêuticos
Embora seja a dispensa de medicamentos o grosso da atividade farmacêutica na
farmácia comunitária, existem outras inúmeras atividades onde podemos e devemos ter o
cunho, enquanto profissionais de saúde. A FM proporciona aos seus utentes outros
serviços, como a monitorização de parâmetros bioquímicos.
5.1 Tensão Arterial
Atualmente, a Tensão Arterial (TA) elevada é um dos problemas cardiovasculares
mais perigosos, devido às complicações secundárias inerentes, mas também pelo facto de
ser uma doença silenciosa, sem manifestações sintomáticas muito marcadas ou
sistémicas. Torna-se então preponderante um controlo ativo da TA para prevenção de
problemas secundários como acidentes vasculares cerebrais (AVC) ou enfartes do
miocárdio.
A FM oferece aos seus utentes um controlo gratuito da TA, sendo esta efetuada
com um medidor eletrónico de TA de braço. Para além da medição, é importante que haja
um acompanhamento ao doente, fazendo-se, mediante os valores registados, uma
intervenção oportuna, como, sugestão medidas não farmacológicas, como alteração dos
hábitos alimentares quando incorretos (sugestão de alimentos e quantidades indicados
para uma alimentação saudável), promoção de prática de exercício físico (intenso ou
caminhadas, de acordo com o doente) e em casos mais extremos encaminhar para o
médico, quando necessário um tratamento farmacológico.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
22 Ana Flávia Martins da Costa
Durante a medição devemos ter em conta vários fatores, primeiro se o doente se
encontra num estado basal, por exemplo, não praticou nenhuma atividade física, ingeriu
estimulantes ou fumou, pois são situações que podem falsear os resultados. Deste modo,
o utente deve ser encaminhado à sala destinada ao efeito e descansar, devemos coloca-
lo descontraído, por exemplo, com uma pequena conversa. Posteriormente, procedemos
à medição propriamente dita, onde o utente deve estar sentado, com o braço esticado, se
possível o esquerdo, elevado ao nível do coração, as mangas não devem estar no braço,
se possível este deve estar à vontade, pode ainda puxar-se a manga, mas evitar o efeito
de garrote no braço. Para além disto, durante a medição o utente deve manter-se em
silêncio para não influenciar a medição. Após a medição, cabe-nos a interpretação dos
resultados, baseando-nos nos valores tabelados. Devemos informar o doente dos seus
valores de TA, efetuando também aconselhamento. No caso de valores normais, continuar
com o mesmo estilo de vida, mas referindo sempre que é essencial uma medição
frequente. Quando os valores são ligeiramente elevados, tentar perceber se existe alguma
condição subjacente, estilo de vida errado, falhas na medicação, devendo sugerir ao utente
formar para melhorar. Se se verificarem valores excecionalmente elevados, devemos
encaminha-los para o médico. Se os valores forem baixos aliados a uma toma de
medicação podem ser necessários ajustes.
Durante o estágio efetuei várias medições, tendo inclusive, seguido 3 utentes, que
fizeram um controlo diário, aconselhado pelo médico, para verificar a flutuação dos valores
durante uma semana. Dois casos eram doentes medicados, mas a medicação encontrava-
se desajustada, sendo necessário verificar quais os valores registados para reajustar a
mesma, pelo aumento da dosagem ou troca por outra linha de tratamento e, no outro caso,
uma utente que não estava medicada, com antecedentes familiares, que apresentou os
primeiros sintomas de PA elevada, deste modo, este controlo foi essencial para a seleção
do tratamento farmacológico indicado.
Existem ainda disponíveis na farmácia alguns produtos à base de compostos
naturais que demonstram efeitos benéficos em casos de TA elevada, podemos aconselha-
los se se justificar e com o devido aconselhamento.
5.2 Glicémia
A medicação da concentração da glicémia é um teste bioquímico com enorme
relevância na sociedade atual, com o crescente aumento de descontrolos, torna-se
essencial perceber como variam os valores, de forma a evitar estados e complicações
muitos graves e irreversíveis. A FM disponibiliza aos seus utentes esta medição, com um
custo associado. Para uma correta avaliação, está padronizado um regime de jejum de
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
23 Ana Flávia Martins da Costa
pelo menos 8 horas, a maioria dos utentes tem conhecimento desta condição.
Eventualmente, efetuaram-se testes após a refeição, sendo essencial que tenha decorrido
pelo menos 2 horas, no entanto a glicémia pós-prandial é um valor menos fidedigno.
Quando se verificavam valores no intervalo do limite ou ligeiramente elevados, o
aconselhamento parte pela redução do consumo de açúcares, prática de exercício físico,
entre outros, mas na recorrência de valores elevados, a visita ao médico é essencial para
adequação de medidas farmacológicas. Esta medição é efetuado com aparelhos
doméstico, utilizando tiras reativas, onde se coloca uma gota de sangue capilar. Após os
resultados, interpretamo-los, adequando o aconselhamento ao doente em causa, é papel
do farmacêutico fazer uma vigilância terapêutico.
5.3 Colesterol Total e Triglicerídeos
Não menos importante que o controlo da glicémia é essencial o controlo do
colesterol total (CT) e dos triglicerídeos (TG), pois são fatores de risco cardiovascular, que
podem levar a complicações sérias, como o AVC e enfartes do miocárdio, através de
fenómenos de aterosclerose, isto é, acumulação de lípidos na parede vascular que podem
suprimir a passagem sanguínea.
A FM proporciona também a medição destes biomarcadores, sendo que a medição
do CT não apresenta qualquer condição de hora para medição, enquanto, por sua vez, os
TG requerem um jejum de 12 horas, pois os valores variam conforme o círculo circadiano
e ingestão de alimentos. São medições efetuadas no mesmo medidor, mudando apenas a
tira reativa, a reação usada é fotométrica, comparando a coloração da amostra com um
padrão.
Na maioria dos casos, os utentes efetuam sobretudo a medição do CT, sendo os
TG uma medição menos frequente, que se pode prender com a condição de jejum. Nos
casos de valores num intervalo próximo do limite, devemos começar por aconselhar
medidas de índole não farmacológica, sendo a prática de exercício física e uma dieta
equilibrada os pilares de uma resolução prévia. Quando se verificam valores mais
preocupantes, a procura de um médico é importante, pois, provavelmente será necessário
um controlo através de medidas farmacológicas. Para além disto, o acompanhamento de
uma terapêutica em vigor através destes testes permite verificar a sua eficácia e ajuste ao
doente.
5.4 Teste de Gravidez
Para além das medições já referidas, na FM realizam-se testes de gravidez, os
quais são baseados no método imunocromatográfico de pesquisa da hormona coriónica
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
24 Ana Flávia Martins da Costa
humana (hCG). Esta hormona encontra-se elevada em casos de gravidez, no entanto,
podem ocorrer falsos positivos, os quais podem estar associados a cancro.
Para efetuar o teste, o ideal será utilizar a primeira urina da manhã, pois é nesta
que a concentração de hCG é mais elevada, minimizando a ocorrência de falsos negativos.
No mercado estão disponíveis diversos testes de gravidez, desde um simples que nos
permite a interpretação de um resultado positivo/negativo ou testes que possuem
mostrador digital, indicando ainda o tempo de gestação.
Após a realização do teste, é entregue à utente o resultado num cartão destinado
ao efeito, sendo que nos cabe manter uma postura imparcial, sem demonstrar emoções.
No caso de um resultado positivo devemos aconselhar a utente a procura de um
profissional de saúde adequado para um acompanhamento mais específico. Contudo,
podemos deixar logo alguns conselhos, como evitar ingestão de bebidas alcoólicas, fumar
e esforços físicos.
5.5 Teste de Combur
Para alguns casos específicos, a FM tem disponíveis tiras do teste combur-test®,
que se baseia numa tira com várias zonas reativas que em contacto com a urina, quando
existam alterações ocorre mudanças de cor nos campos de teste. Após o teste, compara-
se a cor nas várias zonas com a escala padrão existente na caixa das tiras. A função mais
usual deste teste é para tentar despistar falsas infeções urinárias, ou proceder a um pré-
diagnóstico mais precocemente. O campo destinado que nos permite verificar a existência
de uma infeção urinária é a quantidade de leucócitos presentes na urina. No entanto, este
teste permite a verificação de muitos mais parâmetros, nomeadamente, densidade e pH
da urina, quantificação semi-analítica de nitritos, proteínas, glucose, acetonas, bilirrubina,
urobiliogénio e sangue. Parâmetros, os quais, permitem uma verificação rápida de doenças
renais, alterações do metabolismo dos hidratos de carbono, doenças hepáticas e doenças
hemolíticas. Devido às vantagens que estas tiram apresentam, diagnóstico fiável,
sensibilidade elevada, resistência ao ácido ascórbico, eficácia económica e facilidade de
leitura, são essenciais nos cuidados de saúde primários [24].
6. ValorMED
A ValorMED é a sociedade gestora de resíduos de embalagens e medicamentos,
foi em licenciada em 2007 e está autorizada a gerir todos os resíduos de embalagens. Com
o intuito de um diminui os riscos para a saúde pública, as embalagens de medicamentos
são recolhidas por esta empresa, ficando ao encargo das farmácias a recolha de todas as
embalagens fora de uso ou prazo e coloca-las no recipiente apropriado para o efeito. É de
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
25 Ana Flávia Martins da Costa
referir que seringas e produtos biologicamente contaminados, não devem ser colocados
no ValorMED, existindo na farmácia um contentor próprio para o efeito, estando a recolha
ao encargo da Ambimed [25].
Na FM, verifiquei que muitos utentes entregam os medicamentos fora de prazo ou
que já não usam mais na farmácia e vários se informam como o devem fazer. Concluindo
que a política de recolha de embalagens está corretamente implementada. Após o
enchimento de um recipiente, estes são selados e pesados, sendo que um distribuidor
(normalmente Cooprofar) funciona como intermediário e entrega-o à ValorMED.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
26 Ana Flávia Martins da Costa
Parte 2
Caso de Estudo 1 – Uso de medicamentos durante a gravidez
Enquadramento/Objetivos
No âmbito dos casos de estudo que devemos desenvolver, foi-me sugerido na FM
um trabalho de pesquisa sobre o uso de medicamentos durante a gravidez. Como é do
conhecimento geral, a gravidez é um estado com várias questões inerentes no que toca à
saúde materno-infantil. Aos farmacêuticos, como profissionais de saúde, compete estar
alerta quanto ao estado de saúde da mãe e do bebé, de modo a promover um
aconselhamento à utente e alertar para as possíveis complicações. Neste sentido,
direcionei a minha pesquisa para a compreensão da condição, riscos no uso de
medicamentos e quais os que podem ser administrados, de forma aumentar o
conhecimento dos profissionais de saúde da FM nesta área.
Desenvolvimento
A gravidez é o estado resultante da fecundação de um óvulo pelo espermatozoide
e subsequente desenvolvimento do feto no útero feminino, durante um período de 9 meses.
Durante o período gestacional, o organismo da mulher sofre alterações adaptativas, a nível
físico, hormonal e bioquímico. A gravidez é então um estado em que a mulher requer um
cuidado redobrado, onde o papel dos profissionais de saúde é essencial para o
acompanhamento, promovendo cuidados específicos e precavendo eventuais
complicações.
Durante a gravidez, a toma de fármacos pela mãe deve ser conscienciosa e restrita,
pois os fármacos podem atravessar a placenta e expor o embrião/feto aos efeitos
farmacológicos e adversos subsequentes. É inquestionável que a mãe deve ser tratada
quando sofre de alguma patologia, mas é essencial proteger o filho, por isso, a prescrição
de medicamentos durante a gravidez deverá ocorrer se os benefícios de tratamento para
as mães forem superiores ao risco para o filho [26].
Os efeitos prejudiciais dos fármacos no embrião e no feto podem ocorrer em
qualquer etapa da conceção ou gravidez, por isso, a prescrição de fármacos deve ser
adequada quer para as mulher em idade fértil, quer para as grávidas e ainda para os
homens que pretendam ser pais. É importante ressalvar que o alerta para os perigos neste
ramo não deve ser excessivo, o que pode causar um efeito prejudicial, pois o receio de
complicações pode conduzir a um estado de não tratamento, ao incumprimento da
terapêutica, tomas incorretas e falências do tratamento, o que afetará o estado de saúde
materno e consequentemente o do gestante [26, 27].
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
27 Ana Flávia Martins da Costa
Cerca de 2-4% das anomalias congénitas são induzidas por medicamentos, sendo
que a escolha do melhor tratamento para uma mulher grávida é problemática. A pouca
informação existente coloca-se também como um entrave para uma escolha adequada.
Quando é aprovada a comercialização de um medicamento, as informações disponíveis
sobre os seus efeitos na gravidez são pouco fidedignas, pois são uma extrapolação de
resultados de estudos em fase pré-clínica em animais e da exposição humana acidental
durante a gravidez. Após a comercialização, é a farmacovigilância que proporciona mais
dados sobre o medicamento, através de relatos de casos e ainda de estudos
epidemiológicos [27, 28].
O primeiro trimestre de gravidez é o mais problemático pois vários fármacos podem
produzir malformações congénitas (teratogénese), correspondendo o maior risco entre a
3ª e a 11ª semanas de gravidez, a fase de organogénese. Nesta fase é essencial um
cuidado significativo, preferindo a utilização de fármacos com mais tempo de
comercialização, pois decorre um maior período para o fornecimento de informação
adicional. É recomendado, para minimizar os riscos, optar por formulações com apenas
uma SA em detrimento de associações. No 2º e 3º trimestres de gravidez, os fármacos
podem afetar o crescimento e desenvolvimento funcional, bem como apresentar toxicidade
para os tecidos. Na fase final do período de gestação ou durante o parto, os fármacos
podem influenciar o trabalho de parto ou mesmo o recém-nascido [27].
Mitchell e a sua equipa realizaram um estudo epidemiológico sobre a medicação
tomada durante a gravidez, analisando um período entre 1976 a 2008. O método consistia
num questionário às mulheres sobre as patologias e a medicação tomada para o seu
tratamento. Os resultados obtidos indicam que ao longo das últimas 3 décadas, a
prescrição de medicamentos aumentou mais do que 60% no 1º trimestre de gravidez e a
toma de 4 ou mais medicamentos aumentou para o triplo. Até 2008, aproximadamente 50%
das mulheres tomava pelo menos um medicamento. A toma de alguns tipos de
medicamentos ao longo dos anos de estudo variou. Os anti-eméticos, largamente utilizados
até à retirada da doxilamina/B6 na altura, diminuíram acentuadamente, apesar do
aparecimento de novas SA. Mais recentemente, a toma de ondansetron aumentou cerca
de 3% entre 2003 e 2008. De forma contrária, o consumo de antidepressivos aumentou
exponencialmente, sendo os novos princípios ativos um grande motor desse aumento. O
seu consumo sofreu um grande aumento ao longo dos anos, atingindo um pico de 7,5%
nos últimos anos. Estes dois exemplos podem ser analisados ao pormenor na Figura 1. A
toma de medicamentos de prescrição aumenta com a idade e o grau de literacia da mãe.
Neste estudo, conclui-se que a toma de medicamentos pelas grávidas está disseminada e
aumentada, sendo necessário mais estudos sobre os riscos fetais e segurança [26].
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
28 Ana Flávia Martins da Costa
Figura 1 - Padrões de uso durante o primeiro trimestre de gravidez de A. anti-eméticos e B.
antidepressivos (adaptado de [26]).
Quanto ao potencial efeito teratogénico a Food and Drug Admnistration (FDA)
categorizou os medicamentos, a qual se baseia em dados humanos, mas à falta de mais
informação pode ser utilizada informação recolhida em animais [27].
Tabela 1 – Categorias da FDA para o uso de fármacos na gravidez (adaptado de [27, 28]).
Categoria Descrição Exemplos
Categoria
A
Estudos controlados em mulheres
grávidas não demonstraram riscos para
o feto no primeiro trimestre, não
havendo evidência de risco nos
trimestres seguintes. A possibilidade de
dano fetal parece remota. Seguro
utilizar na grávida.
Dimeticone;
Lactobacillus
acidophilus;
Levotiroxina sódica;
Categoria
B
Estudos em animais não demonstraram
risco para o feto e não há estudos
controlados em grávidas, ou estudos
em animais demonstraram um efeito
adverso, mas estudos controlados em
grávidas não demonstraram esse risco.
Paracetamol;
Loperamida;
Cetirizina;
Categoria
C
Estudos em animais não indicam risco
para o feto e não existem estudos
controlados em grávidas, ou não
existem estudos animais ou humanos.
O medicamento deve ser usado apenas
Fluoxetina;
Omeprazol;
Metoclopramida;
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
29 Ana Flávia Martins da Costa
se os potenciais benefícios justificarem
o risco potencial para o feto.
Categoria
D
Existe a evidência de risco fetal
humano, mas existem situações em
que os benefícios podem prevalecer em
relação ao risco (doenças graves ou
que põem em perigo a vida em que
outros fármacos são ineficazes ou têm
um risco superior).
Ácido acetilsalicílico;
Alprazolam;
Ibruprofeno;
Categoria
X
Existe um risco definitivo baseado na
experiência humana ou em estudos
animais e os riscos prevalecem sobre
os benefícios da grávida. O
medicamento está contraindicado na
grávida ou mulher fértil.
Sinvastatina;
Isotretonoína;
Sulfametoxazol +
Trimetoprim;
Índice M
Classificação com base em informação
do fabricante/titular da Autorização de
Introdução no Mercado.
Aciclovir;
Alprazolam;
Loperamida;
O Infarmed disponibiliza uma tabela com todos os medicamentos por ordem
alfabética categorizados segundo os critérios acima referidos, bem como observações
relativas à sua toma. Assim, esta disponível para todos os profissionais de saúde
informação sobre os medicamentos e a gravidez.
Para além dos medicamentos, o consumo de álcool, nicotina e cafeina afetará o
feto. O álcool, categorizado no risco X, provoca teratogenicidade (síndrome fetal do álcool),
se consumido com regularidade, causando atrasos no crescimento. No caso de mães
alcoólicas os filhos podem sofrer sintomas de abstinência. A ingestão ocasional de uma
bebida alcoólica pode ser considerada segura. A cafeína, risco B, se consumida com
moderação não representa risco para o feto, mas em doses elevadas pode causar aborto
espontâneo, baixo peso do feto no nascimento e redução do perímetro craniano. Por sua
vez, a nicotina apresenta risco C, mas salienta-se que não se deve instituir terapêutica de
substituição durante a gravidez. A exposição inadvertida de curta duração no 1º trimestre
não causará à partida dano ao feto. Alguns autores consideram uma relação benefício/risco
positiva na utilização de adesivos de nicotina em mulheres com consumo diário superior a
20 cigarros [27].
A toma de medicamentos por mulheres grávidas pode estar relacionada com
diversos fatores como exposição inconsciente, quando a mulher ainda não tem
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
30 Ana Flávia Martins da Costa
conhecimento da sua condição, toma de medicação crónica ou ocorrências agudas
sintomáticas durante a gravidez. Neste último caso são, normalmente, autolimitadas e
minor, por isso, se possível é preferível optar por um tratamento não medicamentoso.
Quando a relação risco/benefício é maior deve deferir-se a toma para os 2º e 3º trimestre,
usar a dose mais baixa eficaz e pelo menor tempo possível e evitar a prescrição de
medicamentos novos, a não ser que o seu perfil de segurança seja bem conhecido [28].
De seguida, apresentarei uma análise mais detalhada, direcionando o tratamento
adequado para determinada condição, focando-me sobretudo em MNSRM, sem esquecer
uma abordagem aos MSRM.
Dentro do foro gastrointestinal, as náuseas e vómitos são um problema recorrente
na gravidez, afetando 52-89% das mulheres grávidas. Em casos extremos, a hiperémese
na gravidez requer hospitalização, estimando-se afetar 0,5% das grávidas. Embora a
fisiopatologia desta condição não esteja clara, pensa-se que está relacionada com causas
hormonais e psicológicas, bem como com aumento do índice de massa corporal, primeiro
filho ou historial desta condição em gravidezes anteriores e idade jovem [29]. O curso
clínico das náuseas e vómitos durante a gravidez esta correlacionado com níveis elevados
de hCG (Anexo IV). Esta hormona estimula a produção de estrogénio no ovário, o qual
provoca o aparecimento de náuseas e vómitos. [30].
O primeiro passo para o tratamento desta condição passa por alterações na dieta
e no estilo de vida, que incluem descanso e evitar situações de stress ou a exposição a
cheiros intensos. A nível dietético, sugerem-se refeições ligeiras e regulares, ingestão de
bebidas frias e insípidas e alimentos bem tolerados. Café, ovos, comida picante são
exemplos a abolir da alimentação durante a gravidez. A dieta da mulher grávida deve ser
adequada de forma a proporcionar-lhe bem-estar, mas sem se esquecer das necessidades
nutricionais quer do feto, quer da mãe, pois pode incorrer-se em complicações como
anemia ou deficiências vitamínicas. O consumo excessivo de alimentos, por outro lado,
pode levar a ganho de peso superior ao recomendado, predispondo a complicações
durante a gravidez, bem como a um risco posterior a obesidade, quer na mãe quer na
criança [29].
No caso da persistência destes sintomas deve tentar-se uma abordagem
farmacológica. A vitamina B6 mostrou-se eficaz no tratamento destes sintomas durante a
gravidez. A combinação de vitamina B6 e doxilamina foi retirada do mercado nos Estados
Unidos da América em 1983, como já referido anteriormente, devido a alegações de
teratogenicidade, as quais, posteriormente, se revelaram injustificadas. Foi estudada esta
combinação em mais de 6000 pacientes e controlos sem evidencias de efeito teratogénico,
por isso, continua disponível, apresentando uma redução de 70% destes sintomas e uma
diminuição de hospitalizações. Segundo, o American College of Obstetricians and
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
31 Ana Flávia Martins da Costa
Gynecologists deve ser a primeira linha de tratamento para as náuseas e vómitos durante
a gravidez [30, 31]. Podem ser utilizados outros anti-histamínicos para o tratamento, como
se pode visualizar na tabela resumo, Anexo V. A fenotiazina e a metoclopramida são
utilizadas na falha da classe anterior [30]. A metoclopramida é um agente um agente pro-
cinético, antagonista da dopamina, causando em casos raros discinesia tardia associada
a um tratamento prolongado com este fármaco [30, 32]. O uso de antagonista dos recetores
da serotonina, como o ondansetron, aumentou para a hiperémese na gravida, no entanto,
a informação é ainda limitada para o seu uso na gravidez. Num estudo realizado sobre a
indução de malformações em crianças expostas ao fármaco no primeiro trimestre de
gravidez, 3,6% tiveram malformações major, no entanto, este rácio não foi
significativamente diferente dos grupos controlo [30, 33]. O droperidol demonstrou-se
eficaz no tratamento de náuseas e vómitos durante a gravidez, no entanto, devido aos
riscos que apresenta, prolongamento do intervalo QT, é pouco frequente a sua utilização
[30, 34]. A metilprednisolona é uma opção em casos refratários. O uso de glucocorticoides
antes das 10 semanas de gestação está associado a um risco de fissura labiopalatal. Um
estudo retrospetivo constatou uma incidência aumentada de baixo peso à nascença em
lactentes de mães que recebiam corticosteroides [30, 35].
Outro problema frequente na gravidez é a pirose (azia), que se estima que ocorra
em 30% a 50% das gravidezes, desaparecendo, normalmente após o parto. Os primeiros
sintomas, habitualmente, aparecerem no final do 1º trimestre ou no 2º trimestre, tornando-
se mais severos nos últimos meses de gestação. São fatores de risco para o seu
aparecimento, a idade da gestante, azia em gravidezes anteriores e multiparidade. Mas
sendo uma condição tão comum durante a gravidez, é vista como uma ocorrência normal
mesmo numa gravidez saudável. A regurgitação é igualmente frequente como a azia.
Complicações da doença de refluxo gastroesofágico durante a gravidez são raras. O
desconforto causado por esta condição pode levar as gravidas a diminuir o número de
refeições. Por isso é importante o tratamento para melhorar o bem-estar da gestante, mas
usando medicamentos que não provoquem teratogenicidade no feto [36].
A primeira abordagem à questão deve ser não farmacológica, como efetuar
refeições leves, não ingerir alimentos em hora tardia, elevação da cabeça durante o sono
e evitar alimentos que habitualmente causa azia. Mascar pastilhas elásticas estimula as
glândulas salivares e pode neutralizar o ácido. As grávidas devem ainda evitar o consumo
de álcool e tabaco. A segunda abordagem prende-se com um tratamento farmacológico
que inclui várias classes de fármaco, podem visualizar-se uma tabela resumo no anexo VI.
Os anti-ácidos são rápidos e eficazes no alívio da azia. Numa conferência europeia foi
consensual recomendar-se anti-ácidos à base de cálcio ou magnésio para grávidas devido
ao seu perfil mais seguro. Estes autores descobriram ainda que os medicamentos à base
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
32 Ana Flávia Martins da Costa
de sais de cálcio têm também o benefício de aumentarem a suplementação de cálcio que
previve a hipertensão e pré-eclâmpsia. Quanto aos medicamentos à base de sais de
magnésio, a suplementação reduz em 50% o risco de eclampsia comparado com o placebo
e talvez reduza também o risco de morte materna [36]. O Rennie®, devido à sua
composição é um anti-ácido que pode ser usado durante a gravidez [37]. Os anti-ácidos à
base de sais de alumínio, como o Kompensan®, devem ser administrados se o risco
compensar o benefício [38]. Os anti-ácidos que contenham bicarbonato de sódio devem
ser evitados durante a gravidez, pois podem causar alcalose metabólica materna e fetal.
Estes fármacos devem ser tomados intercalados com suplementação de ferro, pois o ácido
gástrico facilita a absorção deste ião [36]. Não há relatos de toxicidade associada ao
simeticone/dimeticone, antiflatulentos que se encontram em várias formulações
associados aos anti-ácidos [28]. Os alginatos formam uma barreira no estômago,
prevenindo o refluxo de ácido e alimentos para o esófago. Podem ser combinados com
anti-ácidos, como o caso do Gaviscon® [36, 39]. Recentemente foi introduzido no mercado,
o Reduflux®, composto pelo Phycodol®, um alginato extraído das algas castanhas que
permite a formação de uma barreira protetora no topo do estômago, suprimindo
instantaneamente o refluxo do ácido, prevenindo também a dor e o desconforto [40]. O
sucralfato inibe a atividade da pepsina e protege contra formação de úlceras. É fracamente
absorvido no trato gastrointestinal, exercendo uma proteção local da mucosa. O possível
efeito tóxico fetal deste composto prende-se com a composição em alumino, contudo não
foi reportado nenhum caso de teratogenicidade [36, 41]. A metoclopramida também está
indicada para o tratamento da azia, impedindo a acumulação de ácido no esófago e
promovendo o esvaziamento gástrico. Outra classe de fármacos usados no tratamento são
os antagonistas da histamina do recetor H2. A cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina
são considerados medicamentos de classe B. Nos últimos 30 anos, a cimetidina e a
ranitidina foram alvo de um uso considerável durante a gravidez, demonstrando um perfil
de segurança excelente. Estes dois fármacos não foram associados com um aumento do
risco de malformações congénitas. A ranitidina é o único anti-histaminico H2 com eficácia
documentada na gravidez. Algumas autoridades desaconselham o uso de cimetidina
durante a gravidez. A famotidina e a nizatidina têm menos dados de segurança reportados.
Estudos com a famotidina revelaram a inexistência de toxicidade ou teratogenicidade.
Recentemente a nizatidina foi reclassificada, pois previamente era considerada de
categoria C. Quanto aos inibidores da bomba de protões, são a classe mais eficaz na
terapêutica para o controlo e cura da esofagite. No entanto, esta classe não foi
extensivamente usada na gravidez como a classe anterior e é considerada a última linha
de tratamento desta condição. O omeprazol está categorizado como classe C devido à
toxicidade fetal. Os restantes inibidores da bomba de protões encontram-se categorizados
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
33 Ana Flávia Martins da Costa
como classe B, não apresentando teratogenicidade fetal ou dado, no entanto, os dados na
gravidez são limitados [36].
A diarreia pode também afetar a mulher durante a gravidez e os sintomas,
provavelmente desapareceram passado alguns dias. É essencial manter-se hidratada para
manter os níveis de eletrólitos. Se possível evitar medidas farmacológicas, em especial os
antidiarreicos. Os probióticos regularizadores da flora intestinal, como o Lactobacillus
acidophilus ou Saccharomyces boulardii, são considerados mais seguros [28]. Embora
classificada como classe B, a loperamida é desaconselhada durante a gravidez [42].
Estima-se que 11% a 38% das mulheres grávidas sofreram de obstipação, que é
geralmente descrita como movimentos intestinais pouco frequentes ou dificuldade em
evacuar. A gravidez predispõe as mulheres ao desenvolvimento de obstipação devido às
mudanças fisiológicas e anatómicas do trato gastrointestinal. O aumento dos níveis de
progesterona durante a gravidez e a redução dos níveis de motilina levam ao aumento do
tempo de trânsito intestinal. A diminuição das atividades por parte da mãe e suplementação
vitamínica podem também contribuir para a obstipação. Numa fase mais tardia da
gestação, o crescimento do útero pode diminuir o movimento normal das fezes. Muitas
pacientes melhoram com o aumento de fibras e fluidos na dieta e exercício físico frequente.
Se estes forem ineficazes, os laxantes são a segunda linha terapêutica. No entanto, os
dados sobre o uso de laxantes na gravidez são insuficientes. Os laxantes expansores do
volume fecal, como as fibras, não estão correlacionados com o aumento de malformações
fetais, mas não são considerados seguros para um uso extenso durante a gravidez. No
entanto, não são sempre eficazes e podem ser associados a efeitos secundários como
gases, inchaço e cãibras. Os laxantes emolientes não foram associados a efeitos adversos
na gravidez, sendo considerado seguro o seu uso. Os laxantes osmóticos, como a lactulose
e poletilenoglicol são fracamente absorvidos sistemicamente. O seu uso não está
associado a efeitos adversos, no enato pode ocorrer efeitos secundários como flatulência
e inchaço. O uso prolongado destes laxantes pode levar a desequilíbrios eletrólitos [43].
Dentro desta classe temos o Laevolac®, o qual pode ser usado durante a gravidez [44].
Quanto aos laxantes de contacto,o Xarope de Maçãs Reinetas e o Dagragel®, têm nas
suas indicações terapêuticas o tratamento da obstipação em grávidas [45, 46].
O aparecimento de hemorroidas ou agravamento da condição pré-existente é
frequente durante a gravidez e o puerpério, desaparecendo gradualmente após o parto. O
objetivo primário é o alívio dos sintomas adjacentes através de alterações na dieta
(aumento da ingestão de fibras e fluídos e diminuição de alimentos ricos em gorduras e
evitar o consumo de alimentos que provoquem obstipação ou diarreia) e no estilo de vida
(prática de exercício e não demorar muito tempo na casa-de-banho). Exercícios de Kegel
e deitar sobre o lado esquerdo pode ajudar a reduzir o prolapso e a congestão. A
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
34 Ana Flávia Martins da Costa
hemorroidectomia é indicada em casos como estrangulamento e trombose hemorroidária
extensiva. A nível farmacológico, medicamentos tópicos e alguns laxantes podem ser
indicados na gravidez [47]. O policresuleno (Faktu®) é considerado um fármaco de risco
C, embora não apresente teratogenicidade em animais, ainda não existem estudos em
grávidas, sendo o seu uso aconselhado só se o risco justificar o benefício [48].
Scheriproct® e Synalar Rectal® são exemplos de medicamentos que contém
glucocorticoides, os quais demonstraram toxicidade reprodutiva. Regra geral, não devem
ser aplicados medicamentos tópicos que contem corticosteroides no primeiro trimestre de
gravidez. A indicação deste fármaco na gravidez deve ser cuidadosa e justificada, não
devendo ser prolongada [49, 50]. Para além de medicamentos tópicos, existem
medicamentos orais para o tratamento das hemorroidas são exemplos o Daflon®, que não
apresenta evidências de efeitos teratogénicos em animais e na espécie humana não há
relatos de efeitos adversos, o Venex®, também não apresenta qualquer risco teratogénico.
De acordo com as recomendações gerais, a diosmina não deve ser administrada no 1º
trimestre de gravidez, no entanto foi administrada a gestantes com mais de 3 meses e não
se verificou nenhuma consequência indesejável [51, 52].
Sintomas como tosse, congestão nasal, espirros e dores de garganta estão
relacionados com a constipação, que pode ser causada por vários vírus e está
normalmente autolimitada. Contudo, a infeção pode alastrar-se a outros órgãos
comprometendo o estado de saúde do doente. Devido às alterações imunológicas durante
a gravidez as mulheres ficam suscetíveis às infeções. Podemos encontrar disponíveis no
mercado vários MNSRM para aliviar os sintomas da constipação [53].
Uma classe de fármacos usada são os analgésicos, como o paracetamol,
ibuprofeno e ácido acetilsalicílico. A segurança do paracetamol durante a gravidez está
bem documentada, existindo evidência epidemiológica e clínica sobre a segurança da
administração de paracetamol durante a gravidez. Os estudos realizados em mulheres
grávidas não evidenciou uma relação entre a toma de paracetamol nos primeiros 3-4
meses de gravidez e a ocorrência de malformações congénitas. A associação deste
composto com codeína será desaconselhada, devendo avaliar-se o risco/benefício, pois foi
observada uma relação significativa entre a administração de codeína nos primeiros meses
de gravidez e o aparecimento de malformações no trato respiratório. O uso prolongado
desta substância no 3º trimestre da gravidez pode provocar dependência no recém-
nascido. E no momento do parto pode provocar depressão respiratória [53-55]. O
ibuprofeno e o ácido acetilsalicílico são anti-inflamatórios não esteroide (AINE). A inibição
da síntese de prostaglandinas pode afetar negativamente a gravidez e/ou o
desenvolvimento embrio-fetal. Na sequência da utilização de AINE´s no início da gravidez,
os dados epidemiológicos sugerem um aumento do risco de aborto espontâneo e
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
35 Ana Flávia Martins da Costa
malformações cardíacas. O risco de malformações aumenta com a dose e a duração do
tratamento. É desaconselhada a administração de ibuprofeno e acido acetilsalicílico
durante o 1º e o 2º trimestres de gravidez, a não ser que seja estritamente necessário, e
nesse caso, a dose deverá ser a menor possível, como como a duração do tratamento.
Estudos epidemiológicos associaram o uso de salicilatos no 1º trimestre a malformações
como a fenda palatina e malformações cardíacas. Durante o 3º trimestre de gravidez, os
fármacos inibidores da síntese de prostaglandinas expõe o feto a problemas como
toxicidade cardiopulmonar e disfunção renal. Na fase final da gravidez, podem levar a
prolongamento do tempo de hemorragia e inibição das contrações uterinas com
consequente atraso ou prolongamento do parto. O ibuprofeno está, assim, contra indicado
no 3º trimestre de gravidez. Durante a gravidez, os salicilatos, até a uma dose de 100
mg/dia são considerados aparentemente seguros, sendo utilizados com indicações
obstétricas restritas. Doses superiores a 500 mg/dia provocam efeitos, já referidos, a nível
da síntese de prostaglandinas. A administração de ácido acetilsalicílico (doses superiores
a 300 mg/dia) pouco antes do nascimento pode provocar hemorragias intracranianas,
especialmente em prematuros [53, 56, 57].
Relativamente aos antitússicos, o dextrometorfano é frequentemente utilizado. Os
resultados de estudos epidemiológicos em populações limitados não indicaram aumento
da frequência de malformações em crianças expostas ao dextrometorfano no período pré-
natal. Contudo, estes estudos não documentam adequadamente o tempo e duração do
tratamento. Estudos de toxicidade reprodutiva realizados em animais não sugerem que o
dextrometorfano apresente risco para o humano, contudo não deve administrar-se durante
o 1º trimestre de gravidez. Doses elevadas deste fármaco podem provocar depressão
respiratória no recém-nascido, mesmo num curto espaço de tempo. A administração deste
fármaco deve ser cuidadosa e se os riscos compensarem o benefício e apenas em casos
excecionais [53, 58].
A nível de expetores, são exemplos de MNSRM os compostos acetilcisteína,
ambroxol e bromexina. Devido à falta de estudos, desaconselha-se o uso de ambroxol no
1ºtrimestre da gravidez [59]. Embora não apresentem toxicidade reprodutiva em animais,
o uso de bromexina e acetilcisteína em mulheres grávidas deve ser cauteloso, mas é
aceitável [60, 61].
A fenilefrina é um descongestionante comummente utilizado. Alguns estudos
reportaram que o uso de descongestionantes no 1º trimestre de gravidez está associado a
um ligeiro aumento de malformações, como rompimento vascular, atresia intestinal e
microssomia hemifacial. No entanto, outros estudos não conseguiram demonstra esta
relação. É prudente verificar o risco/benefício antes do uso deste fármaco [53, 62]. A
xilometazolina e a oximetazolina são outros exemplos de descongestionantes nasais.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
36 Ana Flávia Martins da Costa
Relativamente à xilometazolina (Otrivina®), devido ao seu potencial efeito vasoconstritor
sistémico, desaconselha-se o uso durante a gravidez. No entanto, os estudos não
demonstraram aumento de malformação quando as mulheres utilizaram este medicamento
durante a gravidez. A administração da oximetazolina foi avaliada durante a gravidez e
uma dose única administrada a 12 mulheres grávidas não alterou a circulação materna ou
fetal. No entanto, se possível, devem ser usadas as soluções salinas de lavagem nasal
[53, 63, 64].
A nível de anti-histamínico que atuam no recetor H1 existe uma enorme variedade
de MSRM, a sua prescrição deve ser aconselhada pelo médico. Dentro desta categoria
temos o exemplo da loratadina (Claritine®) que é considerado um fármaco de risco B, não
havendo associação a malformações na espécie humana [65]. Os anti-histamínicos H1 de
1ª geração não estão associados a um aumento do risco de malformações major ou outros
efeitos adversos. No entanto, esta correlação é menos evidente nos de 2ª geração [66]. A
nível MNSRM, o Fenistil® (maleato de dimetindeno) não demonstrou, em animais,
potencial teratogénico, efeitos prejudiciais diretos e indiretos em relação à gravidez,
desenvolvimento embrionário e fetal, parto ou desenvolvimento pós-natal. No entanto, não
foi demonstrada segurança durante o uso da gravidez humana, daí apenas ser usado
segundo indicação médica [67].
A vacinação contra a gripe de mulheres grávidas, segundo o Centers for Disease
Control and Prevention (CDC), é muito importante, devido aos risco de complicações e
hospitaizações consequentes a esta patologia [68]. As vacinas antigripais inativadas
podem ser administradas em todas as fases da gravidez, mas os dados indicam ser mais
segura a sua administração após o 1º trimestre [69].
A gravidez é o único estado que provoca alterações anatómicas e fisiológicas no
trato urinário. As infeções do trato urinário representam as infeções bacterianas mais
comuns durante a gravidez, sendo a Escherichia coli o agente etiológico mais frequente.
As infeções do trato urinário na gravidez podem ser classificadas como assintomáticas ou
sintomáticas. As primeiras são definidas pela presença de bactérias sem sintomatologia,
por sua vez, as segundas apresentam sintomatologia e subdividem-se em cistite se forem
no trato inferior e pielonefrite se forem no trato superior. O tratamento da infeção
assintomática demonstrou redução no aparecimento de pielonefrite na gravidez. Deste
modo, o rastreio de infeções tornou-se um cuidado obstétrico standard. Não existe
consenso na literatura sobre a escolha do antibiótico para o tratamento, bem como, do
tempo de duração da terapêutica. Com o aumento das resistências aos antibióticos é
necessário ter em consideração taxas de resistências local aquando da escolha da
terapêutica [70]. A fosfomicina apresenta a vantagem de toma única, reduzindo o tempo
de exposição do feto [71]. Como adjuvante no tratamento desta patologia é essencial a
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
37 Ana Flávia Martins da Costa
ingestão de muitos líquidos. No anexo VII pode visualizar-se uma análise mais detalhada
dos agentes anti-infeciosos. Para a prevenção de infeções urinárias são usados produtos
naturais, contendo compostos presentes na Uva ursina, no entanto, o seu uso na gravidez
é desaconselhado, pois pode antecipar o parto [72].
Dentro ainda deste contexto, a utilização de uma solução de lavagem íntima durante
a gravidez, adequada a esta condição é essencial. Existem disponíveis no mercado o
Lactacyd Antisséptico® e Velastisa Intim® especialmente desenhados para este efeito,
para além de protegerem contra bactérias patogénicas, através de uma composição com
antissépticos, promovem o desenvolvimento da flora protetora e reduzem e previnem o
aparecimento de maus odores.
A insónia ou pouca qualidade de sono diminuem a qualidade de vida da grávida.
No final da gravidez, muitas grávidas viveram problemas como noites em claro, insónias,
dificuldade em adormecer e permanecer no sono e sono pouco descansado, que
exacerbam sintomas como a azia e afetam a qualidade do sono. O tratamento de distúrbios
do sono é complicado, particularmente quando implica o uso de fármacos considerados de
classe D, como as benzodiazepinas, onde o uso regular pode levar á síndrome de
supressão [73]. O zolpidem, fármaco de risco B, é frequentemente prescrito a mulheres
grávidas com insónia. No entanto, se possível deve evitar-se o seu uso e no caso de ser
utilizado no último trimestre podem ocorrer durante o parto efeitos como hipotermia,
hipotonia e depressão respiratória moderada [74]. As pesquisas indicam que as mulheres
grávidas têm vindo a adotar medidas não farmacológicas para tratar problemas de sono
durante a gravidez, como massagens, acupuntura, exercícios de relaxamento e yoga [73].
A cafeína aumenta reduz a duração do sono e aumento o tempo de alerta, principalmente
quando ingeridos tardiamente, por isso, o seu consumo deve ser evita numa quantidade
superior a 500mg por dia [75]. Existem disponíveis no mercado para o tratamento de
problemas menores do sono medicamentos que contêm valeriana, no entanto, a sua
segurança ainda não foi estabelecida, por isso, recomenda-se que não seja utilizada como
precaução [76].
Em cerca de 90% das grávidas ocorrem mudanças na pele. Estas variações podem
ser fisiológicas (hormonais), alterações de doenças de pele pré-existentes ou
desenvolvimento de dermatoses específicas da gravidez. Estas dermatoses são atribuídas
a alterações hormonais, vasculares, metabólicas e imunológicas durante a gravidez. A
maioria destas dermatoses são benignas e desaparecem após o parto, poucas apresentam
risco para o feto. A maioria das dermatoses será tratada de forma tradicional, mas algumas
requerem intervenção específica para o término da gravidez. No caso das doenças pré-
existentes deve existir acompanhamento médico [77]. Ao longo do trabalho foram
referenciadas várias classes de fármacos que podem ser usados no tratamento de afeções
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
38 Ana Flávia Martins da Costa
a nível cutâneo. O uso de fármacos contendo vitamina A pode levar a malformações no
feto, se exceder a dose diária de 2000UI. O uso de isotretonoína, por exemplo para o
tratamento da acne é proibido, quer tópico quer sistémico, pois é um fármaco de risco X
que pode induzir malformações no feto [27].
Durante a gravidez é muito frequente o aparecimento inestético de estrias,
consequentes de variações de peso/volume [78]. Por isso, a indústria de dermocosmética
tem investido no tratamento desta condição, sendo que existem no mercado cremes
especialmente desenhados para a prevenção e tratamento de estrias. O objetivo é
conferirem maior flexibilidade e resistência à pele, mantendo-a hidratada. Estes cremes
ativam a formação de colagénico e elastina estimulando a resparação dos tecidos. Um dos
produtos que apresenta estudos que comprovam a sua eficácia é o Velastisa®, creme
antiesterías da Isdin [79]. No entanto, existem outros no mercado como o da Barral®,
Aveeno®, Mustela®, entre outras.
O feto está completamente dependente dos nutrientes maternos para o crescimento
e desenvolvimento, nomeadamente do cérebro e do SNC [80]. Uma dieta rica e variada
durante a gravidez permitirão à mãe adquirir os nutrientes que necessita. No caso de a
mãe não conseguir obter todos os nutrientes que necessita da alimentação deve fazer-se
uma suplementação [81]. Os suplementos mais comuns durante a gravidez são à base de
ácido docosa-hexonóico, ácido fólico, vitamina D, cálcio, ferro e iodo. O ácido fólico está
também indicado na prevenção das malformações do tubo neural (espinha bífida)
especialmente em mulheres com história prévia de filho (ou feto) com estas malformações.
Tendo em conta que a administração prolongada de barbitúricos, anticonvulsivantes,
antimaláricos, laxantes, contraceptivos orais e alguns agentes quimioterápicos podem
causar deficiência de folatos, recomenda-se a administração deste fármaco nestas
situações [81, 82]. A vitamina D e o cálcio têm um papel importante durante a gravidez,
sendo essencial nos primeiros meses. Estes permite a prevenção de patologias ósseas
[81, 83]. A deficiência em ferro podem provocar cansaço e anemia, por isso, as grávidas
devem ingerir alimentos ricos em ferro, como primeira instância e se necessário efetuar
suplementação, sozinha ou em combinação [81, 83]. Durante a gravidez existe uma
necessidade aumentada de iodo, contudo, como este atravessa a barreira placentária é
necessário ter em atenção as doses administradas e avaliar o risco/benefício. Deficiências
em iodo durante a gravidez podem comprometer o desenvolvimento motor e cognitivo das
crianças [84]. Encontram-se disponíveis suplementos que combinam diversos compostos
que se mostram importantes para a grávida, nomeadamente Natalben® Pré-concetivo para
ser administrada quando as mulheres pensam em engravidar e o Natalben® Supra para
durante a gravidez, Animativ Materna® e Matervita®.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
39 Ana Flávia Martins da Costa
Para além de diversas patologias já referidas, a grávida pode ser alvo de outros
problemas com um cariz mais crónico, no entanto, os fármacos usados são sujeitos a
receita médica. No Anexo VIII apresento uma tabela resumo dos efeitos de algumas
classes terapêuticas durante a gravidez.
Conclusão
O assunto deste trabalho de pesquisa é extremamente abrangedor, por isso, a
minha pesquisa foi mais restrita, sendo que analisei os principais problemas que me
deparei na farmácia e que me foi solicitado o aconselhamento. Não só cabe ao
farmacêutico aconselhar o doente quanto a MNSRM, mas também estar ciente de quais
os MSRM podem ser indicados para determinadas patologias e a segurança dos mesmos.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
40 Ana Flávia Martins da Costa
Caso de Estudo 2 – Acetilcisteína novas abordagens
Enquadramento/Objetivos
Durante o meu estágio em farmácia comunitária recebi uma formação sobre o
medicamento Fluimucil® (acetilcisteína), a qual foi importante para a minha formação, visto
que se trata de um medicamento amplamente utilizado durante o Inverno, período durante
o qual realizei o meu estágio, devido á sua ação mucolítica. Durante a apresentação foram-
me dadas indicações de outros potenciais efeitos deste fármaco, por isso, senti curiosidade
em pesquisar mais sobre o composto e novas aplicações.
Discussão
A acetilcisteína é um aminoácido que possui o grupo sulfidrilo livre. Tem ação
fluidificante sobre as secreções mucosas, reduzindo a viscosidade, que permite melhorar
a função mucociliar. Possuí também ação antioxidante reconhecida no tratamento da
Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) reconhecida pela Global Initiative for Chronic
Obstructive Lung Disease (GOLD) [61, 85].
A nível de propriedades farmacocinéticas, é absorvida na sua totalidade após a
administração por via oral, atingindo a concentração máxima após 1h30min. Distribui-se
no organismo sobre a forma de metabolitos (80%) e inalterada (20%), predominantemente
a nível pulmonar, fígado e rim. A metabolização da acetilcisteína é a nível intestinal e é
excretada principalmente na urina [61].
A nível pulmonar, este composto permite a expetoração sem esforço deste o 1º dia
de toma, reduz a duração dos sintomas respiratórios e melhora a função respiratória e a
capacidade de defesa antioxidante [61, 86].
A nível hospitalar, a acetilcisteína é usada como antídoto de intoxicações por
paracetamol, devido à sua ação regeneradora sobre a glutationa que atua no mecanismo
de metabolização do paracetamol. A glutationa é importante para processos de
destoxificação no organismo e exerce ação protetora celular [87].
Devido à correção e prevenção da depleção de glutationa, a acetilcisteína pode
melhorar inflamações que ocorrem em determinadas patologias como DPOC, nefropatia
induzida por materiais de contraste, gripes e fibrose pulmonar idiopática. Para além disso,
atua como vasodilatador, facilitando a produção e ação do óxido nítrico. Esta propriedade
é um mecanismo importante de ação na profilaxia da nefropatia introduzida por contraste
[87].
Este fármaco melhora a função respiratória do doente com DPOC, aumentando a
função ventilatória das vias respiratórias. Reduz também a lesão pulmonar na patologia
respiratória ao aumentar a glutationa, por um processo de regeneração. Dados estatísticos
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
41 Ana Flávia Martins da Costa
indicam que reduz o número de exacerbações em 44% dos doentes com DPOC [85, 86,
88, 89].
A nefropatia induzida por matérias de contraste está associada a um aumento de
mortalidade e morbilidade que persiste mesmo após a alta do hospital, independentemente
do doente ter sido submetido a diálise. Em vários estudos realizados, verificou-se que a
administração de acetilcisteína reduziu o número deste tipo de nefropatias. No entanto,
devido a dados contraditórios, ainda não é um procedimento padronizado a sua
administração. Em estudos realizados, quando comparada com o placebo, a acetilcisteína
atenuava os estados gripais e ainda, reduzia o estado de severidade destes episódios. A
imunidade mediada por células nos pacientes do grupo acetilcisteína foi melhorada quando
comparada com o grupo placebo. Relativamente à fibrose pulmonar idiopática, num estudo
realizado, verificou-se que o grupo com administração de acetilcisteína apresentou uma
menor detioração da função pulmonar num ano. Bem como, houve redução dos efeitos
adversos causados pela azatiopriona (Imuran®) a nível da toxicidade medula óssea [87].
A síndrome do ovário poliquístico é a patologia endócrina mais comum nas
mulheres em idade reprodutiva, atingindo cerca de 10%. Os sintomas mais comuns desta
patologia são menstruação irregular, hirsutismo e infertilidade. Relacionada com esta
patologia estão defeitos na secreção de insulina e fenómenos de resistência. Realizaram-
se estudos com o objetivo de avaliar o efeito da acetilcisteína como adjuvante do clomifeno
para indução da ovulação em pacientes com síndrome do ovário poliquistico. O clomifeno
é um medicamento de primeira linha para a indução da ovulação em mulheres com
síndrome do ovário poliquistico, mas a sua eficácia de tratamento neste caso está
comprometida devido a resistência à insulina. A acetilcisteina apresenta influência positiva
na secreção de insulina pelas células pancreáticas β e regulação dos recetores de insulina
nos eritrócitos humanos, bem como efeito antioxidantes via aumento da glutationa, o que
previne danos endoteliais. Estudos recentes revelaram possíveis benefícios na
administração de acetilcisteina e melhoras na sensibilidade à insulina e consequente
indução de ovulação em pacientes com síndrome do ovário poliquistico. Os resultados
indicaram aumento da ovulação nas pacientes com a patologia tratadas com clomifeno e
acetilcisteina, não ser verificando efeitos secundários inerentes á hiperestimulação. Esta
combinação teve também impactos benéficos na espessura do endométrio [87, 90].
Resumindo, pode afirmar-se que a acetilcisteína consegue tratar eficazmente a
endometriose ovárica ao envolver-se com várias vias moleculares e bioquímicas do início
e manutenção da endometriose. Esta apresenta maior redução dos quistos que o
tratamento hormonal, além de causar menos efeitos secundários e de conseguir assegurar
a preservação da fertilidade [91].
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
42 Ana Flávia Martins da Costa
A acetilcisteína pode também ter um papel na prevenção de complicações pós-
cirúrgicas. Um estudo sobre falha renal consequente a cirúrgica cardíaca demonstrou uma
tendência favorável para os pacientes tratados com acetilcisteína detrimento dos não
tratados. Outro estudo revelou que este composto pode prevenir complicações pulmonares
em pacientes submetidos a esofagectomia devido a cancro. Pode também ter uma ação
supressora de pólipos intestinais e um efeito aditivo quando utilizado como adjuvante da
terapia padronizada para a erradicação da Helicobacter pylori. Um estudo revelou que a
acetilcisteina pode diminuir o risco de ototoxicidade em pacientes em hemodiálise tratados
com gentamicina [87].
A acetilcisteína tem como alvo vários fatores pertinentes na fisiopatologia de várias
doenças psiquiátricas como a transmissão glutaminérgica, o antioxidante glutationa, as
neurotrofinas, a apoptose, a função mitocondrial e as vias do processo inflamatório. Esta
pode ser utilizada no tratamento do vício da cocaína, canábis e tabaco, doença de
Alzheimer e Parkinson, autismo, distúrbios compulsivos, esquizofrenia, depressão e
doença bipolar existindo estudos com resultados positivos para todas estas condições. O
seu perfil benigno de tolerância, a ação em múltiplos alvos e vias e a emergência de dados
positivos de estudos tornam-na promissora e um alvo de investigação [92].
Até doses de 1200mg duas vezes ao dia, a acetilcisteína é bem tolerada. Nestas
doses podem aparecer efeitos secundários como náusea, vómitos, diarreia, erupções
cutâneas, dor epigástrica e obstipação. Salienta-se que a acetilcisteína potencia o efeito
da nitroglicerina e fármacos relacionados, por isso, deve ter-se cuidado em administração
concomitante com risco de hipotensão [87].
Conclusão
Com esta pesquisa aumentei o meu leque de conhecimentos relativamente a este
fármaco, verificando que a ciência está sempre em evolução. Para além da pesquisa de
novos fármacos é importante apostar naqueles que se mostram promissores no tratamento
de outras patologias. Na farmácia comunitária a minha pesquisa tem interesse para
conseguirmos perceber o mecanismo de ação da acetilcisteína e vantagens na sua
utilização.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
43 Ana Flávia Martins da Costa
Conclusão
O estágio em farmácia comunitária representa um ponto de viragem para o
estudante do MICF, estando habituado a um ambiente escolar, este é o primeiro contacto
com o mundo profissional. É necessário adaptação a diversas situações, representado um
enorme desafio.
Ao longo dos 4 meses houve um crescimento pessoal e profissional no eu que
provinha de um ensino superior estudantil. Estes meses de estágio foram gratificantes e
enriquecedores, desde o trabalho na farmácia propriamente dito e as tarefas a ele
inerentes, bem como num trabalho de pesquisa com o intuito da formação de um melhor
farmacêutico.
Este relatório é o consolidar de todo o trabalho realizado e reflete as minhas
aprendizagens, vivências e esforço para me tornar uma melhor profissional de saúde. Saio
com uma noção mais certa que o farmacêutico tem uma voz ativa na comunidade. É
essencial, no entanto, evoluir nas nossas competências, o que só pode ser atingido com
esforço e dedicação à profissão.
Reconheço a extrema importância do estágio em farmácia comunitária para passar
para a prática todo o conhecimento adquirido ao longo dos anos de ensino teórico. Na
farmácia Maia vivenciei uma experiencia singular, aprendi, evolui e fui acompanhada para
me tornar numa melhor farmacêutica.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
44 Ana Flávia Martins da Costa
Referências Bibliográficas
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[3] Lei n.º 11/2012, de 8 de março. 2012.
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[6] Infarmed, Deliberação N.º 70/CD/2012. 2012.
[7] Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto. 2006.
[8] Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril. 2004.
[9] Decreto-Lei nº 106-A/2010, de 1 de outubro. 2010.
[10] Portaria n.º 364/2010, de 23 de junho. 2010.
[11] Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. 1993.
[12] Decreto Regulamentar n.º 28/2009, de 12 de outubro. 2009.
[13] Decreto-Lei n.º 184/97, de 26 de julho. 1997.
[14] Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro. 2008.
[15] Decreto-Lei n.º 136/2003, de 28 de junho. 2003.
[16] Decreto-Lei n.º 74/2010, de 21 de junho. 2010.
[17] Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de junho. 2009.
[18] Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio. 2010.
[19] Decreto-Lei n.º 106-A/2010, de 1 de outubro. 2010.
[20] Portaria n.º 924-A/2010, de 17 de setembro. 2010.
[21] http://www.sg.min-saude.pt/sg/conteudos/legisaude/legis+medicamentos.htm,
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[22] Despacho n.º 17690/2007, de 23 de julho. 2007.
[23]
http://www.infarmed.pt/portal/page/portal/INFARMED/PERGUNTAS_FREQ
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[24] http://www.roche.pt/portugal/index.cfm/produtos/equipamentos-de-
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Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
49 Ana Flávia Martins da Costa
Anexos
Anexo I – Fotografia do exterior da farmácia Maia
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
50 Ana Flávia Martins da Costa
Anexo II – Exemplo de uma fatura
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
51 Ana Flávia Martins da Costa
Anexo III – Exemplo de uma receita médica eletrónica
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
52 Ana Flávia Martins da Costa
Anexo IV – Relação entre o nível de hCG e o pico do aparecimento de nauseas e vómitos
(Adaptado de [30]).
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
53 Ana Flávia Martins da Costa
Anexo V – Tratamento farmacológico das náuseas e vómitos durante a gravidez (adaptado
de [30]).
Agente Dose oral Efeitos colaterais Categoria
FDA†
Observações
Vitamina B6, Piridoxina (Benadon)
10-25 mg a cada 8 horas A A vitamina B6 ou a associação de vitamina B6 com anti-histamínico está
recomendada como tratamento de primeira linha.
Associação vitamina B6 - doxilamina
Piridoxina: 10-25 mg a cada 8 horas;
Doxilamina: 25 mg ao deitar, 12,5 mg de manhã
conforme necessário, acrescida de 12,5 mg à
tarde se necessário.
Sedação. A
Associação Vitamina B6 – Doxilamina,
formulação de libertação retardada.
10 mg de piridoxina e 10 mg de doxilamina,
libertação prolongada; 2 comprimidos ao deitar, 1 comprimido de manhã se
necessário, mais 1 comprimido à tarde,
conforme necessário.
Anti-histamínicos Sedação Doxilamina (Dormidina)
12,5-25 mg a cada 8 horas
A
Difenidramina (Drenoflux)
25-50 mg a cada 8 horas B
Meclizina
25 mg a cada 6 horas B
Hidroxizina (Atarax, Amidoctan)
50 mg a cada 4-6 horas C
Dimenidrinato (Draminal, Enjomin, Vomidrine, Viabom)
50-100 mg a cada 4-6 horas
B
Fenotiazinas Sintomas extrapiramidais,
sedação
Prometazina (Fenergan)
25 mg a cada 4-6 horas C Graves lesões de tecidos com uso intravenoso (aviso
de caixa preta); Administração oral, retal ou intramuscular preferencial.
Proclorperazina
5-10 mg a cada 6 horas C Também disponível como comprimido bucal.
Antagonistas da dopamina
Sedação, efeitos anticolinérgicos
Trimetobenzamida
300 mg a cada 6-8 horas C
Metoclopramida (Primperan)
10 mg a cada 6 horas Discinesia tardia (aviso de caixa preta)
B O tratamento por mais de 12 semanas aumenta o risco
de discinesia tardia. Droperidol (Xomolix)
1.25-2.5 mg intramuscular ou intravenoso apenas
C Aviso de caixa preta sobre Torsada de Pointes.
Antagonista do receptor 5-
hidroxitriptamina 3
Prisão de ventre, diarreia, dor de cabeça, fadiga
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
54 Ana Flávia Martins da Costa
Ondansetrom (Otobrol, Setofilm)
4-8 mg a cada 6 horas B Também disponível como comprimido orodispersível; mais dispendioso do que os
comprimidos orais.
Glucocorticoide Metilprednisolona
(Medrol) 16 mg a cada 8 horas durante 3 dias, depois diminuição gradual ao longo de 2 semanas
Pequeno aumento do risco de lábio leporino se usado antes das 10 semanas de gestação
C Evitar o uso antes das 10 semanas de gestação; terapia com duração
máxima de 6 semanas para limitar os efeitos secundário
graves maternos.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
55 Ana Flávia Martins da Costa
Anexo VI – Classificação da FDA sobre os fármacos utilizados na doença de refluxo gastro
esofágico na gravidez (adaptado de [36]).
Fármacos Classe FDA
Observações
Antiácidos Antiácidos que
contenham alumínio, cálcio ou
magnésio
Não tem A maioria são de uso seguro durante a gravidez e para profilaxia da aspiração durante o parto, devido à absorção mínima.
Trissilicatos de magnésio
Não tem Evitar a longo prazo, terapia de elevada dose na gravidez.
Bicarbonato de sódio
Não tem Não é seguro na gravidez pois causa sobrecarga de fluidos e alcalose metabólica.
Protetor da mucosa Sucralfato B Não causa teratogenicidade nos animais. Geralmente é considerado aceitável
para humanos devido à absorção mínima. Antagonistas do
recetor da histamina 2 (ARH2)
Cimetidina B Um estudo prospectivo controlado sugere que é aceitável para utilização em humanos.
Ranitidina B O mesmo que acima. A ranitidina é o único ARH2 cuja eficácia durante a gravidez foi estabelecida.
Famotidina B Igual à cimetidina, mas há escassez de dados de segurança para o ser humano. Nizatidina B Não recomendado durante a gravidez. Em animais, aborto espontâneo,
malformações congénitas, pouco peso à nascença e menor número de nascimentos vivos foram reportados. Poucos dados em humanos.
Agentes de pró-motilidade
Cisaprida C Embriotóxico e fetotóxico em animais. Um recente estudo prospetivo controlado em humanos sugere que é aceitável na gravidez, mas foram recentemente
retirados fármacos pela FDA por arritmias cardíacas fatais. Metoclopramida B Não foram reportados efeitos teratogénicos em animais nem em humanos.
Inibidores da bomba de protões
Omeprazol C Embriotóxico e fetotóxico em animais. Casos reportados em humanos sugerem preocupações semelhantes. É aceitável o uso para profilaxia da aspiração no
parto. Lansoprazol B Não causa teratogenicidade fetal ou danos. Dados limitados na gravidez
humana. O uso é aceitável para profilaxia da aspiração no parto. Rabeprazol B Não causa teratogenicidade fetal ou danos. Dados limitados na gravidez
humana. O uso é aceitável para profilaxia da aspiração no parto. Pantoprazol B Não causa teratogenicidade fetal ou danos. Dados limitados na gravidez
humana. O uso é aceitável para profilaxia da aspiração no parto. Esomeprazol B Não causa teratogenicidade fetal ou danos. Dados limitados na gravidez
humana. O uso é aceitável para profilaxia da aspiração no parto.
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
56 Ana Flávia Martins da Costa
Anexo VII – Tabela resumo sobre o uso de anti-infeciosos (adaptado de [28]).
Infeções bacterianas
Opções aceitáveis Observações A evitar Observações
cefalosporinas aminoglicosidos Potencialmente ototóxicos para o
feto; monitorização apertada dos níveis
séricos Clindamicina Co-trimoxazol Trimetoprim é um
antagonista do ácido fólico => a evitar no
período pré-concepcional e 1º
trimestre; Sulfamidas podem
causar anemia hemolítica fetal e
icterícia neonatal => contraindicadas no 3º
trimestre Cloranfenicol Excepto 3º trimestre:
síndrome do bebé cinzento
clartiromicina Teratogenicidade em animais
Azitromicina, eritromicina base,
espiramicina, roxitromicina
Eritromicina (estolato)
Associado a hepatotoxicidade
materna
Isoniazida, etambutol, rifampicina
Rifampicina no 3º trimestre: risco de
hemorragia no recém-nascido e
grávida por hipoprotrombinemia
Estreptomicina, pirazinamida,
rifampicina
Estreptomicina: ototoxicidade
Pirazinamida: dados escassos
metronidazol A usar com prudência no 1º
trimestre, embora atualmente se pense ser seguro durante
toda a gravidez
quinolonas Possível artropatia fetal
Nalidíxico (ácido) tetraciclinas Quelação aos doentes em
desenvolvimento a partir da 18ª semana
de gravidez nitrofurantoína Excepto no 3º
trimestre: anemia hemolítica no raro
feto com deficiência da G6PD
Penicilinas ± clavulanato
Infeções virais
Opções aceitáveis A evitar Observações
Aciclovir, famciclovir, valaciclovir sistémicos /
idoxuridina tópica
ribavirina Teratogénica em praticamente todas as
espécies animais estudadas
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
57 Ana Flávia Martins da Costa
Zanamivir Oseltamivir Zidovudina (AZT),
saquinavir Restantes antivirais em geral
Infeções fúngicas
Opções aceitáveis A evitar
Imidazóis tópicos Imidazóis, sistémicos Nistatina tópica e oral Griseofulvina
Terbinafina tópica Terbinafina sistémica
Infestações parasitárias
Opções aceitáveis Observações A evitar Observações
Cloroquina, proguanil
- só para profilaxia e se viagem inadiável - com o proguanil (antagonista dos
folatos): suplemento de ácido fólico no primeiro trimestre
Antipalúdicos em geral
Piperazina, praziquantel
Preferencialmente sempre depois do 1º
trimestre
“bendazóis”, pirantel
Malatião, permetrina
Benzoato de benzilo, crotamitona, lindano
Lindano: possível risco de irritabilidade SNC, nados-mortos,
facomelia
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
58 Ana Flávia Martins da Costa
Anexo VIII – Tabela resumo relação classes terapêuticas e gravidez [27].
Fármaco Observações Trimestre Fator de risco
Agonistas 5-HT1 da
serotonina
Experiência limitada; o produtor recomenda evitar, a não ser que o benefício potencial supere o risco.
C
Analgésicos opiáceos Não foi encontrada qualquer relação entre o consumo de analgésicos opiáceos e o aparecimento de malformações; em doses elevadas durante o parto pode produzir depressão respiratória fetal; síndrome de supressão nos RN de mães dependentes.
3º B ou D (se usados por longos períodos ou doses altas)
Androgénios Masculinização do feto feminino. 1º, 2º e 3º D Anestésicos gerais Em geral, seguros; com doses elevadas
ocorre depressão respiratória neonatal, hipotonia e bradicardia após bloqueio para-cervical ou epidural; metahemoglobinemia neonatal com a prilocaína e procaína; reduzir a dose de bupivacaína para uso intra-tecal; evitar a levobupivacaína e ropivacaína.
1º e 3º C
Antagonistas dos recetores da
angiotensina (ARA II)
Contra-indicados; podem afetar a pressão sanguínea e a função renal do feto.
1º D
Anti-arrítmicos Usar com precaução; os efeitos inotrópicos negativos dos anti-arrítmicos são tendencialmente aditivos, devendo observar-se cuidados redobrados quando se usam dois ou mais, em especial nas alterações da função miocárdica; todos estes fármacos podem induzir arritmias em algumas condições; a hipocaliemia potencia o efeito pró-arrítmico destes fármacos; estão contra-indicados: a amiodarona, a lidocaína, propafenona, bloqueadores beta.
3º D
Anticoagulantes orais Malformações fetais; possível hemorragia placentar, fetal e neonatal.
1º,2º e 3º X
Antidepressores inibidores irreversíveis da monoaminoxidase
(IMAOs)
Não há evidência de agressão, mas os produtores recomendam evitar, a menos que existam razões muito fortes.
1º,2º e 3º D
Antidepressores reversíveis da MAO
Não há evidência de perigo, mas os produtores recomendam evitar, a menos que existam razões muito fortes.
C
Antidepressores inibidores
selectivos da recaptação de
serotonina (ISRS)
Usar apenas se o benefício potencial for superior aos riscos; não há evidência de teratogenicidade; baixo índice de Apgar e baixo índice de desenvolvimento psicomotor; possibilidade de prematuridade ou síndrome de privação no RN, em particular com a fluoxetina e paroxetina; toxicidade em estudos animais com a paroxetina e o citalopram.
2º e 3º C
Antidepressores tricíclicos
Com a imipramina foram referidos taquicardia, irritabilidade e espasmos musculares no RN; os sintomas de
3º B
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
59 Ana Flávia Martins da Costa
supressão foram também referidos com aclomipramina e desipramina.
Antidiabéticos orais Risco de hipoglicemia fetal/neonatal; a insulina deverá substituir os antidiabéticos orais.
BM
Antiepilépticos e anticonvulsivantes
Os benefícios do tratamento ultrapassam os riscos para o feto; todos os anti-epilépticos podem causar dismorfia facial; deve encontrar-se o antiepiléptico mais eficaz para o tipo de epilepsia e usar a menor dose útil; o risco de teratogenicidade é maior se for usado mais do que um fármaco; recomenda-se suplemento com ácido fólico 1 mês antes e até 12 semanas após concepção.
1º, 2º e 3º D
Antimaláricos O benefício da profilaxia e tratamento ultrapassa o risco; usar a primaquina só depois do parto.
1º e 3º C
Antimetabolitos Comprovadamente teratogénicos. 1º X Antipsicóticos Em doses baixas parecem ser seguros
para a mãe e para o feto e não são teratogénicos; perto do termo devem ser evitados pelo perigo de hipotensão materna e efeitos adversos no RN.
3º C
Antitireoideus Bócio. 2º e 3º D Barbitúricos Foram referidas anomalias fetais; efeitos
de supressão no RN e depressão respiratória.
1º, 2º e 3º D
Benzodiazepinas Evitar o uso regular (risco de sintomas de supressão neonatal); usar apenas em situações bem definidas, como no controlo de convulsões. Risco reduzido de malformações tipo fenda palatina e lábio leporino; recomenda-se a realização de ecografia de nível 2. Doses elevadas durante a fase final da gravidez ou durante o parto podem causar hipotermia neonatal, hipotonia, depressão respiratória; dificuldades na alimentação do RN (bebé mole). O diazepam e o clorodiazepóxido são os mais suspeitos.
1º, 2º e 3º D
Bloqueadores adrenérgicos alfa (pós-
sinápticos)
Não há provas de teratogenicidade; recomenda-se usar apenas quando o benefício for superior ao risco.
CM
Bloqueadores adrenérgicos beta
Aparentemente, não são teratogénicos, mas podem causar redução do crescimento intrauterino, hipoglicemia neonatal e bradicardia; o risco é maior na hipertensão grave; os colírios oftálmicos reservar-se-ão para situações em que a relação benefício-risco seja clara.
CM
Bloqueadores da entrada do cálcio
Algumas dihidropirinas e o diltiazem são teratogénicos em animais; podem inibir o parto; o risco par ao feto tem de ser contrabalançado com o risco de hipertensão materna não controlada.
CM
Bloqueadores dos recetores H2 da
histamina
Serão provavelmente seguros; utilização pouco racional na sintomatologia dispéptica comum da grávida.
BM
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
60 Ana Flávia Martins da Costa
Bloqueadores neuromusculares
Não foram evidenciados efeitos adversos no feto ou no RN-
B
Citotóxicos Podem produzir aborto espontâneo, perda fetal e malformações.
1º, 2º e 3º X
Contracetivos orais Os dados epidemiológicos são sugestivos de não existir perigo para o feto.
C
Corticosteróides (intranasais e
inalados)
O benefício do tratamento é superior ao risco; a utilizar só quando o benefício potencial for significativo.
C
Corticosteróides (sistémicos)
Em animais provocam fenda palatina e anomalias a nível do esqueleto que não parecem ter relevância em humanos; risco de diabetes gestacional e hipertensão; risco de atraso no crescimento intrauterino em uso prolongado ou repetido por via sistémica; risco de insuficiência suprarrenal; usados só em exacerbações da asma e na dose eficaz mais baixa se indispensáveis; a serem usados com frequência, administrar durante o parto; vigiar se há edemas.
1º D
Derivados ergotamínicos
Vasoconstritores e uterotómicos; contra-indicados.
D
Diuréticos Não usar para tratar a hipertensão durante a gravidez; as tiazidas podem causar um aumento do risco de defeitos congénitos, com base em estudos alargados. No último trimestre, o risco inclui trombocitopenia no RN, hipoglicemia, hiponatremia e hipocalcemia; evitar.
1º e 3º D
Espasmolíticos Não recomendados. 1º, 2º e 3º C Estatinas Os inibidores da redutase da HMG-CoA
diminuem síntese do colesterol, outros produtos da via biossintética do colesterol, componentes essenciais para o desenvolvimento fetal, incluindo a síntese de esteróides e das membranas celulares, podendo causar danos fetais. Contra-indicadas na gravidez.
1º, 2º e 3º XM
Esteróides anabolizantes
Contra-indicados. Masculinização do feto feminino.
1º, 2º e 3º D
Estrogénios cojugados Contra-indicados durante a gravidez; malformações cardiovasculares, oculares e auriculares e síndrome de Down.
1º, 2º e 3º XM
Fator VIII da coagulação
Pode ser usado sempre que há défice congénito
A
Fibratos Embriotóxico em estudos animais. O produtor recomenda que se use apenas se o benefício potencial for superior aos riscos.
CM
Fibrinolíticos Contra-indicados; possibilidade de separação prematura da placenta nas primeiras 18 semanas; risco de hemorragia materna ou fetal durante a gravidez ou após o parto.
1º, 2º e 3º D
Hipoglicemiantes orais Indutores de toxicidade fetal sem disgénese. Evitar, a menos que seja essencial; possibilidade de hipoglicemia grave.
3º CM
Relatório de Estágio em Farmácia Comunitária
61 Ana Flávia Martins da Costa
Imunomoduladores Suspender após o diagnóstico de gestação; não recomendados; aumentam a prematuridade e atraso do crescimento intra-uterino.
D
Inibidores da aromatase
Contra-indicados 1º, 2º e 3º D
Inibidores da enzima de conversão da
angiotensina (IECAs)
Podem afetar o controlo da pressão sanguínea fetal e neonatal e a função renal; possíveis malformações cranianas e diminuição da quantidade de líquido amniótico, que podem ser associados a morte fetal in utero; recomenda-se a sua substituição por outro anti-hipertensor logo após o diagnóstico de gravidez.
1º, 2º e 3º D
Inibidores das lactamases beta
A associação de ácido clavulânico à amoxicilina aumenta 6 vezes a toxicidade hepática, pelo que se recomenda precaução na gravidez; o tazobactam associa-se à piperacilina contra a P. aeruginosa, mas não se conhece toxicidade específica na gravidez.
C
Inibidores da transcriptase reversa
Risco de acidose láctica, por vezes fatal na grávida; não recomendados durante a gravidez, a não ser que o potencial benefício clínico se sobreponha claramente aos potenciais riscos.
1º, 2º e 3º C
Inibidores selectivos da COX-2
Efeitos teratogénicos em animais apenas para doses várias vezes superiores às de uso clínico em humanos; não existem dados disponíveis; não deve ser usado na gravidez.
C
Insulinas As necessidades de insulina devem ser avaliadas frequentemente; na insulina lispro não há aumento de malformações congénitas. Evitar insulinas inaladas.
1º, 2º e 3º B
Interferões Evitar a menos que existam razões ponderosas; abortos espontâneos em mulheres com esclerose múltipla; as mulheres com potencial para engravidar devem tomar medidas contracetivas bem como os homens que pretendam ser pais.
DM
Progestagénios Se tomados pela mãe à 8ª semana ou mais de conceção podem provocar virilização do feto feminino, efeito dependente da dose.
1º D
Simpaticomiméticos beta
Hipoglicemia neonatal 3º C
Sulfonamidas Hemólise neonatal, metahemoglobinemia e icterícia; o receito de aumento de risco de icterícia nuclear no RN parece ser infundado.
3º B (D se usadas perto do termo)
Sulfonilureias Hipoglicemia neonatal; a insulina é o antidiabético de escolha na diabetes de grávida; a serem usados antidiabéticos orais estes deverão ser suspensos dois dias antes do parto.
3º B (D se usadas perto do termo)
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página i
RELATÓRIO DE ESTÁGIO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
Este estágio foi realizado nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar de
São João, no período de 1 de setembro a 31 de outubro de 2013.
A orientadora de estágio,
_____________________________________________ (Dra. Ana Luísa Pereira)
Os Estagiários,
______________________________________________ (Ana Carrelo)
______________________________________________ (Ana Costa)
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página ii
RELATÓRIO DE ESTÁGIO DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Eu, _______________________________________________, abaixo assinado, nº
__________, estudante do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter atuado com absoluta
integridade na elaboração deste relatório de estágio.
Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (ato pelo qual um indivíduo,
mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou
partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores
pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras,
tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, ____ de ______________ de ______
Assinatura: ______________________________________
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página iii
Agradecimentos
À Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
por nos permitir conhecer a realidade em farmácia hospitalar.
Ao Dr. Paulo Horta Carinha pela oportunidade de realizarmos o estágio numa
instituição de referência no nosso país, como o Centro Hospitalar São João, EPE.
À Dra. Ana Luísa Pereira, a nossa orientadora, que foi um pilar na nossa
aprendizagem, pela forma que nos orientou e transmitiu conhecimentos.
A todos os farmacêuticos e TDT, que nos acolheram nas diversas unidades,
pelos ensinamentos que nos passaram.
À nossa família e amigos pelo apoio prestado.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página iv
Índice
Parte I ........................................................................................................................... 1
1. Introdução .............................................................................................................. 1
2. Organização e Gestão dos SF do Centro Hospitalar de São João ......................... 2
2.1. Organização ................................................................................................... 2
2.2. Localização e espaço físico ............................................................................ 2
2.3. Recursos humanos e Comissões ................................................................... 2
3. Seleção, aquisição e armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos
4
3.1. Introdução ...................................................................................................... 4
3.2. Gestão de Existências .................................................................................... 4
3.3. Sistema Informático ........................................................................................ 5
3.4. Seleção e aquisição de medicamentos e outros produtos farmacêuticos ....... 5
3.5. Receção e Conferência dos produtos adquiridos ............................................ 7
3.6. Armazenamento de medicamentos e produtos ............................................... 7
4. Dispensa e distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e produtos
farmacêuticos ............................................................................................................... 8
4.1. Distribuição de medicamentos em regime de internamento ............................ 8
4.1.1. Sistema de distribuição por reposição de stocks: sistema de distribuição
clássica e sistema de reposição de stocks por níveis ............................................ 8
4.1.1.1. Distribuição tradicional ou Clássica .................................................. 8
4.1.1.2. Distribuição de medicamentos por Reposição de Stocks por Níveis . 9
4.1.2. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (SDIDDU) .... 9
4.1.3. Sistema automático e semiautomático de distribuição - Pyxis
MedStation® - Armazém avançado ...................................................................... 11
4.2. Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial ....................... 11
4.2.1. Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas ............................... 11
4.2.2. Hemoderivados ..................................................................................... 12
4.2.3. Antibióticos ............................................................................................ 14
4.2.4. Medicamentos extra-formulário ............................................................. 14
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página v
4.3. Distribuição de medicamentos em regime de hospital de dia ........................ 14
5. Unidade de Manipulação Clínica (UMC) .............................................................. 15
5.1. Organização da UMC ................................................................................... 15
5.2. Qualidade dos MM na UMC .......................................................................... 15
5.3. Unidade de Medicamentos Manipulados Estéreis (UMME) .......................... 16
5.5. Unidade de Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica (UMNNP) ............ 18
5.6. Unidade Centralizada de Produção Citotóxicos (UCPC) ............................... 19
6. Unidade de Reembalagem (UR) .......................................................................... 20
7. Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) ....................................................... 21
7.1. Localização e espaço físico .......................................................................... 21
7.2. Gestão dos medicamentos na UFA .............................................................. 22
8. Ensaios Clínicos (UEC) ....................................................................................... 23
Parte II ........................................................................................................................ 25
1. Caso de estudo - Tuberculose ............................................................................. 25
2. Cápsulas de dexametasona 4mg ......................................................................... 28
3. Pesquisa de Formulação ..................................................................................... 29
4. Análise de prescrição CTX .................................................................................. 32
Conclusão ................................................................................................................... 34
Bibliografia .................................................................................................................. 35
Anexos ....................................................................................................................... 38
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página vi
Índice de Abreviaturas
AIM – Autorização de Introdução no Mercado
AUE – Autorização de Utilização Especial
CA – Conselho de Administração
CES – Comissão de Ética para a Saúde
CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica
CHSJ, EPE – Centro Hospitalar de São João, EPE
CFT – Comissão de Farmácia e Terapêutica
CNFT – Comissão Nacional de Farmácia e Terapêutica
CTX – Citotóxicos
DCI – Denominação Comum Internacional
DIDDU – Distribuição Diária Individual em Dose Unitária
DRSN – Distribuição por Reposição de Stocks por Níveis
EC – Ensaios Clínicos
FDS – Fast Dispensing System
FEFO- First Expire First Out
FHNM - Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos
FMUP – Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
HD – Hospital de Dia
HEPA – High-Efficiency Particulate Air-filter
INFARMED – Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P.
MM – Medicamento Manipulado
MN – Misturas Nutritivas
MNNP - Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica
MP – Matérias-primas
ND – Número do Doente
PM – Prescrição Médica
RCM – Resumo Características Medicamento
PE – Ponto de Encomenda
PF – Produtos Farmacêuticos
PV – Prazo de Validade
SDIDDU - Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
SF – Serviços Farmacêuticos
SGICM – Sistema de Gestão Integrada no Circuito do Medicamento
SPMS - Serviços Partilhados do Ministério da Saúde
TDT - Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página vii
UCI – Unidade de Cuidados Intensivos
UCIPU - Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente de Urgência
UCISU – Unidade de Cuidados Intermédios do Serviço de Urgência
UCPC – Unidade Central de Produção de Citotóxicos
UEC – Unidade de Ensaios Clínicos
UFA – Unidade de Farmácia de Ambulatório
UMC – Unidade de Manipulação Clínica
UMME – Unidade de Manipulação de Medicamentos Estéreis
UMMNE - Unidade de Manipulação de Medicamentos Não Estéreis
UOM – Unidade de Oncologia Médica
UR – Unidade de Reembalagem
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 1
Parte I
1. Introdução
No âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Universidade do
Porto a unidade curricular de “Estágio” possibilitou a realização de um estágio em
Farmácia Hospitalar.
Os Serviços Farmacêuticos (SF) em meio hospitalar são essenciais na prestação
de cuidados de saúde, pelo que é necessário garantir a sua qualidade. O farmacêutico
aparece como profissional qualificado e indispensável na coordenação e gestão deste
serviço.
Este estágio possibilita o acompanhamento do trabalho realizado nos SF, assim
como, a aquisição de conhecimentos e competências científicas, técnicas e gestoras.
O estágio decorreu nos SF do Centro Hospitalar de São João, EPE (CHSJ, EPE),
nos meses de setembro e outubro de 2013, sob a orientação da Dra. Ana Luísa Pereira.
O presente relatório tem como objetivo relatar as atividades desenvolvidas no
desenrolar deste estágio e mostrar o funcionamento dos SF, bem como, os
conhecimentos adquiridos. Em relação à estrutura encontra-se dividido em oito partes: a
primeira sobre a organização e gestão dos Serviços Farmacêuticos do Hospital de São
João; a segunda parte sobre a selecção, aquisição e armazenamento de medicamentos e
produtos farmacêuticos; a terceira parte sobre a dispensa e distribuição de
medicamentos, dispositivos médicos e produtos farmacêuticos; a quarta parte sobre a
Unidade de Manipulação Clínica (UMC); a quinta parte sobre a Unidade de
Reembalagem (UR); a sexta parte sobre a Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA); a
sétima parte sobre a Unidade de Ensaios Clínicos (UEC). A estrutura deste relatório
facilita uma visão geral e mais aprofundada dos vários setores pelos quais são
compostos os SF do Centro Hospitalar de São João.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 2
2. Organização e Gestão dos SF do Centro Hospitalar de São João
2.1. Organização
O CHSJ sendo Entidade Pública Empresarial é o segundo maior hospital a nível
nacional, um ponto de referência no norte do país e um hospital universitário, onde a
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto (FMUP) se encontra integrada. A
prestação de cuidados de saúde chega a várias populações desde os distritos do Porto,
Viana do Castelo e Braga, abrangendo cerca de três milhões de pessoas. Encontra-se
estruturado em diversas especialidades médicas e cirúrgicas, sendo, para algumas
especialidades, a única opção em termos de diagnóstico e tratamento.
Os SF, que contam com a direção do Dr. Paulo Horta Carinha, são responsáveis
pelo circuito do medicamento dentro do hospital e, deste modo, asseguraram as
necessidades terapêuticas dos pacientes de uma forma racional, garantindo a qualidade,
segurança e eficácia. Os SF apesar de possuírem autonomia no trabalho que realizam
têm de responder perante o Concelho de Administração (CA) do hospital.
As várias funções dos SF do CHSJ estendem-se a diversas áreas, entre as quais
se incluem: a distribuição de medicamentos, esta é a atividade com maior destaque onde
se encontra tanto a distribuição unitária, assim como a reposição de stocks e os
medicamentos sujeitos a legislação restrita; a seleção e aquisição de medicamentos
tendo em conta o seu custo, eficácia, segurança e qualidade associados a um uso
racional; a produção de medicamentos, tanto estéreis como não estéreis, para combater
as falhas das formas farmacêuticas existentes no mercado; a assistência ao Hospital de
Dia (HD) através da Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA) e da Unidade Central de
Produção de Citotóxicos (UCPC); a farmácia clínica, farmacocinética, farmacovigilância e
prestação de cuidados farmacêuticos.
2.2. Localização e espaço físico
No edifício central do CHSJ encontra-se a Farmácia Central, no piso 01, onde
está a Unidade de Ensaios Clínicos, a zona de distribuição de medicamentos e a Unidade
de reembalagem. No piso 1 encontra-se a Unidade de Manipulação Clínica (UMC).
A Unidade Central de Produção de Citotóxicos (UCPC) encontra-se no edifício do
Hospital de Dia de Ambulatório, de forma a facilitar o acesso aos pacientes. E a Unidade
de Farmácia de Ambulatório (UFA) localiza-se nas consultas externas, promovendo a sua
proximidade aos doentes.
2.3. Recursos humanos e Comissões
Os SF são constituídos pelo Director dos SF, Farmacêuticos, Técnicos de
Diagnóstico e Terapêutica (TDT), Assistentes Operacionais e Administrativos. Os
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 3
Farmacêuticos, responsáveis pela implementação e monitorização da política de
medicamentos, participam em determinadas comissões como é o caso da Comissão
Nacional de Farmácia e Terapêutica (CNFT) e a Comissão de Ética para a Saúde (CES).
Os membros da CNFT, metade farmacêuticos e metade médicos, têm como
principal objetivo ser o elo de ligação entre os serviços de acção médica e os serviços
farmacêuticos. Como está descrito no site do INFARMED, à CNFT compete:
a) Elaborar o Formulário Nacional de Medicamentos e respetivas atualizações,
promovendo a inclusão ou exclusão de medicamentos;
b) Elaborar protocolos de utilização de medicamentos;
c) Identificar e priorizar as áreas terapêuticas e os medicamentos objeto de análise
no âmbito da elaboração e atualização do Formulário Nacional de Medicamentos;
d) Monitorizar o cumprimento, no âmbito do Serviço Nacional de Saúde, do
Formulário Nacional de Medicamentos e dos protocolos de utilização;
e) Analisar a utilização de medicamentos não abrangidos pelo Formulário Nacional
de Medicamentos, através do reporte pelas Comissões Farmácia e Terapêutica
dos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde e das Administrações Regionais de
Saúde;
f) Assegurar a partilha de informação entre as Comissões de Farmácia e
Terapêutica dos Hospitais do Serviço Nacional de Saúde e das
Administrações Regionais de Saúde;
g) Elaborar estratégias efetivas de promoção da utilização racional do medicamento,
transversais aos diferentes níveis de cuidados de saúde e de integração entre
cuidados de saúde primários e de especialidade1-4.
A CNFT funciona em articulação com as CFT (Comissão de Farmácia e
Terapêutica) dos estabelecimentos hospitalares e das ARS, “promovendo uma integração
nacional da actividade por estas desenvolvida”, e de forma a “garantir a obrigatoriedade
da utilização, no SNS, do Formulário Nacional de Medicamentos e de protocolos de
utilização de medicamentos que venham a ser definidos”. À CFT compete monitorizar a
prescrição, dispensa e utilização de medicamentos; avaliar a adoção das normas de
orientação clínica; elaborar adendas privativas de aditamento ou exclusão ao FHNM;
emitir pareceres e relatórios dos medicamentos a incluir ou excluir no FHNM; velar pelo
cumprimento do FHNM e suas adendas; apreciar os custos da terapêutica e elaborar
parecer de custos.
A CES, constituída por médicos, farmacêuticos, enfermeiros, juristas, teólogos,
psicólogos, sociólogos e outras entidades da área das ciências sociais e humanas, é
responsável pelo cumprimento de padrões de ética na prática das ciências médicas,
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 4
protegendo a dignidade humana5. São competências da Comissão de Ética para a
Saúde:
a) Zelar, no âmbito do funcionamento da instituição ou serviço de saúde respetivo,
pela salvaguarda da dignidade e integridade humanas;
b) Emitir, por sua iniciativa ou por solicitação, pareceres sobre questões éticas no
domínio das atividades da instituição ou serviço de saúde respetivo;
c) Pronunciar-se sobre os protocolos de investigação científica, nomeadamente os
que se refiram a ensaios de diagnóstico ou terapêutica e técnicas experimentais
que envolvem seres humanos e seus produtos biológicos, celebrados no âmbito
da instituição ou serviço de saúde respetivo;
d) Pronunciar-se sobre os pedidos de autorização para a realização de ensaios
clínicos da instituição ou serviço de saúde respetivo e fiscalizar a sua execução,
em especial no que respeita aos aspetos éticos e à segurança e integridade dos
sujeitos do ensaio clínico;
e) Pronunciar-se sobre a suspensão ou revogação da autorização para a realização
de ensaios clínicos na instituição ou serviço de saúde respetivo;
f) Reconhecer a qualificação científica adequada para a realização de ensaios
clínicos, relativamente aos médicos da instituição ou serviço de saúde respetivo;
g) Promover a divulgação dos princípios gerais da bioética pelos meios julgados
adequados, designadamente através de estudos, pareceres ou outros
documentos, no âmbito dos profissionais de saúde da instituição ou serviço de
saúde respetivo.
3. Seleção, aquisição e armazenamento de medicamentos e produtos
farmacêuticos
3.1. Introdução
Uma das áreas fulcrais e de grande responsabilidade nos SF é a gestão de
medicamentos e de produtos farmacêuticos (PF), sendo o objetivo prioritário garantir que
os doentes do CHSJ tenham acesso a esses produtos com qualidade e ao menor custo
possível, proporcionando o tratamento mais adequado. Deste modo, os processos de
aprovisionamento e armazenamento são essenciais uma vez que permitem o acesso aos
medicamentos e PF no tempo exigido, o que contribui para o bom funcionamento dos
diversos serviços que constituem o hospital.
3.2. Gestão de Existências
A eficiente administração dos processos de aprovisionamento e armazenamento é
de extrema importância para uma correta gestão de existências, o que impede situações
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 5
em que as existências sejam excessivas com gastos desnecessários, ou pelo contrário,
que as existências estejam abaixo do pretendido, o que conduz à falta de medicamentos
e de PF quando solicitados pelos serviços. É, portanto, vantajoso encontrar um equilíbrio
que satisfaça todas as necessidades de um hospital.
Nos SF do CHSJ utiliza-se uma ferramenta kaizen muito simples e eficaz, o
kanban®, no armazém do sistema de Distribuição Individual Diária de Dose Unitária
(DIDDU), facilitando a gestão de existências6. O kanban® é um cartão com contém a
identificação do PF, a sua localização, o ponto de encomenda (PE) e a quantidade
mínima de existência. PE é a quantidade mínima necessária a partir do qual deve ser
feita uma encomenda, de forma a não haver ruptura nas existências.
Para os produtos de aquisição corrente o sistema informático de gestão tem
registadas as existências mínimas e máximas para cada produto. Quando um produto
atinge o PE o sistema faz uma proposta de encomenda.
3.3. Sistema Informático
O sistema informático utilizado nos SF do CHSJ é o Sistema de Gestão Integrada
do Circuito do Medicamento (SGICM®) da Glintt®, que permite controlar o que existe num
determinado momento em stock. Este facto é de grande importância para uma correta
gestão de existências.
Outro tipo de informação que é possível obter através deste programa são os
detalhes de uma prescrição médica. Portanto, é possível seguir o medicamento desde o
armazém até à sua administração.
3.4. Seleção e aquisição de medicamentos e outros produtos
farmacêuticos
Prévio à entrada de um medicamento num hospital ocorreu uma selecção rigorosa
justificada por evidências clínicas, tendo em conta a eficácia, segurança, qualidade e
custo dos medicamentos, ou seja, a informação é um ponto importante para uma seleção
correta.
Os medicamentos que pertencem ao Formulário Hospitalar Nacional de
Medicamentos (FHNM) ou respetivas adendas são prioritários neste processo de
selecção. Se esta condição não se verificar é necessária uma justificação para que o
medicamento seja autorizado pela Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT) e pelo CA
do hospital. Portanto, os medicamentos podem ser introduzidos nos hospitais por
determinados procedimentos diferentes.
O procedimento mais comum, ou mais simplificado, pertence aos medicamentos
incluídos no FHNM, este formulário funciona como um texto orientador que contém os
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 6
medicamentos essenciais em meio hospitalar. Segundo o Despacho nº 13885/2004, de
25 de junho a sua utilização em todos os hospitais é obrigatória, no entanto, a CFT pode
excluir ou incluir em adenda medicamentos do FHNM se existirem alternativas viáveis7.
Outro procedimento pertence aos medicamentos que não estão incluídos no
FHNM, e estes podem ser para utilização geral ou para utilização num doente em
particular. Estes medicamentos não incluídos no FHNM dependem da respectiva inclusão
em adenda, a aprovar pela CFT do estabelecimento hospitalar que, após aprovadas, são
remetidas à CNFT (Despacho n.º 7841-B/2013, de 14 de junho e Deliberação n.º
690/2013, de 7 de fevereiro)8-9.
Em relação à aquisição de medicamentos tem que se ter em conta a melhor
relação custo/benefício, de acordo com as necessidades dos doentes. Tal como foi
referido anteriormente, quando o sistema informático faz uma proposta de encomenda é
necessário ter em conta as condições de entrega e pagamento, os prazos de validade, e
a forma farmacêutica correta. Após autorizar é emitido um pedido de compra para os
serviços de aprovisionamento, serviço que confirma não existir no mercado fornecedor
com proposta mais competitiva. Se encontrar melhor oferta em termos de custo, o
Serviço de Aprovisionamento questiona os SF sobre possível alteração de fornecedor.
Os medicamentos podem ser adquiridos ao abrigo de um contrato público de
aprovisionamento promovido pelos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS),
neste caso os SF ao terem acesso direto ao catálogo dos SPMS podem adquirir os
produtos consumidos em grandes quantidades no hospital e o suporte documental das
aquisições devem ser arquivados. Nestes casos os laboratórios interessados elaboram
as suas propostas que são avaliadas por uma Comissão Técnica.
Outro processo de adquirir medicamentos é por concurso público promovido pelo
hospital. Este é um concurso nacional lançado pelo Serviço de Aprovisionamento do
hospital e tem como fim os medicamentos e produtos farmacêuticos que não constam no
catálogo da SPMS, tendo em conta as especificidades do hospital. No final, é elaborado
um catálogo com os produtos seleccionados que terá de ser aprovado pelo CA. O
hospital lança igualmente a concurso os produtos de catálogo SPMS.
Quando o medicamento a adquirir é exclusivo de um laboratório utiliza-se o
chamado ajuste direto. Negociação é um modo de adquirir medicamentos de forma
bastante rentável quando se cria concorrência entre laboratórios10.
Para se realizar a importação de medicamentos é necessário o INFARMED
conceder uma Autorização de Utilização Especial (AUE), de acordo com o Decreto-Lei n.º
176/2006, de 30 de agosto e observados os requisitos e condições definidas no
regulamento aprovado pela Deliberação n.º 105/CA/2007, em 01 de março de 2007. Esta
autorização tem a validade até ao final do ano civil11-12.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 7
AUEs para importação englobam:
a. Produtos pertencentes ao FHNM: não carecem envio de Justificação
Clínica juntamente com o pedido de AUE;
b. Produtos não incluídos no FHNM: necessário envio de Justificação
Clínica rubricada pelo Director do Serviço Clínico proponente,
documentando a necessidade de aquisição do produto (no essencial,
trata-se de justificar a inexistência de alternativas terapêuticas no
mercado nacional para as situações em análise)
c. Produtos alínea a): com AIM em país pertencente à EMA ou com
acordo de reconhecimento mútuo com a mesma;
d. Produtos alínea c): sem AIM (produtos em ensaio clínico) ou com AIM
em país sem acordo de reconhecimento mútuo com a EMA.
3.5. Receção e Conferência dos produtos adquiridos
O armazém central é o local destinado à receção e conferência dos
medicamentos e PF dos SF. No entanto, os medicamentos destinados aos ensaios
clínicos, estupefacientes/psicotrópicos e o plasma do Serviço de Imunohemoterapia não
são conferidos neste ponto
As encomendas devem vir acompanhadas de guia de transporte e/ou fatura e
confere-se os produtos da encomenda com os registos da fatura, tendo em conta o
nome, dosagem, via de administração, quantidade, prazo de validade e lote de fabrico.
Se a encomenda apresentar alguma falha, seja um produto que não conste na
encomenda, que esteja danificado ou com um prazo de validade curto (inferior a seis
meses), o hospital pode efetuar uma devolução ao fornecedor. O fornecedor substitui os
produtos ou emite uma nota de crédito para o hospital.
Após a conclusão da receção e conferência, a nota de encomenda é anexada à
fatura, datada e assinada, e segue para os administrativos dos SF para que os
medicamentos e PF sejam introduzidos no sistema informático.
3.6. Armazenamento de medicamentos e produtos farmacêuticos
O armazenamento de medicamentos no SF do CHSJ é feito de acordo com o
grupo terapêutico por ordem alfabética da Denominação Comum Internacional (DCI),
aolicando o conceito First Expire First Out (FEFO).
Há medicamentos que têm certas especificidades quanto à forma em que são
armazenados, como os medicamentos de frio que são armazenados no Kardex® de frio
com temperatura controlada (2-8ºC), os citotóxidos (CTX) que são armazenados em local
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 8
seguro para que não ocorram quebras ou derrames, os estupefacientes, psicotrópicos e
benzodiazepinas são armazenados em cofre no armazém central.
Nestes locais de armazenamento há um controlo da temperatura, humidade e luz,
prevenindo alterações que afetem a qualidade e segurança dos medicamentos.
4. Dispensa e distribuição de medicamentos, dispositivos médicos e produtos
farmacêuticos
A distribuição de medicamentos é a etapa responsável para que o doente receba
o que é necessário ao seu tratamento, tendo em conta os parâmetros de qualidade e
segurança. Este processo carece de uma importância e cuidado por parte do
farmacêutico, responsável por validar a prescrição médica, tendo em conta a correta
dosagem, forma farmacêutica, possíveis interacções medicamentosas ou as razões
benefício/risco para o doente.
A distribuição de medicamentos e PF ao doente pode acontecer em regime de
ambulatório ou de internamento, neste último pode ser por um sistema de distribuição por
reposição de stocks, tratando-se de um sistema de distribuição clássica ou sistema de
reposição de stocks por níveis, por um sistema de Distribuição Individual Diária em Dose
Unitária (SDIDDU), por um sistema automático e semiautomático de distribuição (Pyxis
MedStation®) e, ainda, uma distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial.
Estes circuitos de distribuição visam assegurar o cumprimento da terapêutica,
passando pela adesão e monitorização, a racionalização da distribuição dos
medicamentos e permite acompanhar e apoiar os vários serviços clínicos.
4.1. Distribuição de medicamentos em regime de internamento
4.1.1. Sistema de distribuição por reposição de stocks: sistema de
distribuição clássica e sistema de reposição de stocks por níveis
4.1.1.1. Distribuição tradicional ou Clássica
A distribuição tradicional ou clássica de medicamentos representa o fornecimento
de medicamentos para reposição de stocks existentes nos serviços clínicos em
quantidades previamente estabelecidas, por um período de tempo. Este tipo de
distribuição engloba a reposição de stocks por níveis.
A reposição de stocks realiza-se, inicialmente, por um pedido informático pelos
enfermeiros. Estas requisições são avaliadas pelo farmacêutico hospitalar, elaboradas
por um TDT e entregues aos serviços por um assistente operacional. Este tipo de
distribuição é utilizado quando o sistema de DIDDU não se enquadra ou não se mostre
vantajoso.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 9
O farmacêutico, neste caso, cede medicamentos que já foram administrados aos
doentes, o que torna impossível controlar e antecipar qualquer erro de prescrição ou
interações medicamentosas13, 14.
4.1.1.2. Distribuição de medicamentos por Reposição de Stocks
por Níveis
A Distribuição por Reposição de Stocks por Níveis (DRSN) é efetuada tendo em
conta um stock de medicamentos fixo e controlado, de acordo com as patologias
tratadas. Este stock é definido de acordo com o consumo médio e reposto
semanalmente, definido pelos farmacêuticos, enfermeiros e médicos dos respetivos
serviços clínicos.
A reposição começa com o pedido de medicamentos pelos enfermeiros do serviço
e, por último, é reposta pelo TDT, tendo em consideração as condições de
armazenamento, prazo de validade e integridade dos medicamentos. O processo
intercalar é da responsabilidade do farmacêutico que avalia os gastos e controla, de
forma racional, o uso dos medicamentos. No entanto, o farmacêutico continua a não
controlar possíveis erros terapêuticos, como interacções medicamentosas.
Os armários de urgência, que são pequenos armários de stock, são repostos por
este sistema de distribuição e têm como objetivo satisfazer as necessidades em casos de
emergência.
4.1.2. Sistema de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária
(SDIDDU)
O SDIDDU consiste na dispensa de medicamentos por doente validada pelo
farmacêutico e cobre um período de tempo de 24 horas. Tendo em conta o conceito
deste sistema, os medicamentos fornecidos abrangem toda a medicação tomada num
dia.
Esta forma de distribuição permite que seja realizada de forma muito mais
racional, minimiza erros de prescrição e de administração, ou seja, permite uma maior e
melhor monitorização terapêutica. Para o farmacêutico, este sistema, é de grande
vantagem, pois tem uma intervenção constante ao longo do circuito, sendo possível fazer
uma correta farmacovigilância. No entanto, apresenta também algumas desvantagens,
como o aumento de custos para a farmácia hospitalar.
Este processo inicia-se com uma prescrição médica, é validada pelo farmacêutico,
que tem acesso aos dados do doente e os TDT preparam as gavetas individuais, após
emissão de uma listagem que contém a medicação validada a ser distribuída. Os TDT
imprimem os perfis farmacológicos por serviço com a identificação do doente e número
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 10
da cama, usados para identificar a gaveta por doente. Por fim, o assistente operacional é
responsável por transportar as malas até aos serviços do hospital13,14.
De forma a proceder à dispensa da medicação, após o farmacêutico validar as
prescrições, o TDT é responsável pela dispensa. Para tal, imprime as listas de fármacos
por serviço, um mapa terapêutico onde consta a informação do doente, a cama que
ocupa (para correta identificação das malas) e todos os medicamentos prescritos e
validados, bem como, a dosagem e o esquema terapêutico, de forma a permitir a
adequação da terapêutica às dosagens existentes em stock. Cada gaveta de uma mala
possui a identificação do doente.
Para preencher as malas recorre-se à medicação existente num armazém
específico onde toda a medicação já está preparada em dose unitária, esta encontra-se
identificada por ordem alfabética de DCI e com sistema de cores para cada grupo
farmacoterapêutico. Além deste armazém, existe sistemas semiautomáticos para reduzir
certas desvantagens deste modo de distribuição, como o FDS® (Fast Dispensing
System), Kardex® e Kardex® de frio.
FDS® é um sistema semiautomático de reembalagem de formas orais sólidas e
tem estipulado o tamanho e forma de diversos medicamentos. Desta forma, o FDS®
reconhece os medicamentos que tem armazenado e possibilita a reembalagem de forma
unitária. O medicamento reembalado é identificado por Denominação Comum
Internacional (DCI), dose, lote e prazo de validade. Quando não é possível utilizar o
blister original pode recorre-se ao FDS® para repor os medicamentos no armazém
referido acima.
Kardex® é um equipamento de armazenamento e de distribuição semiautomático,
no CHSJ existe um Kardex® vertical destinado para este tipo de distribuição. Cada gaveta
que constitui o Kardex® está destinada a um único medicamento e este sistema ao
identificar os doentes de um serviço clínico, que fazem determinado medicamento, indica
a gaveta onde se encontra armazenado. O TDT retira o medicamento assinalado pelo
sistema semiautomático e coloca na gaveta do doente, que pertence à mala do serviço.
Este sistema é usado essencialmente para injectáveis e formas orais sólidas de
elevada rotatividade. O Kardex® de frio é usado neste sistema de distribuição e para
armazenar medicamentos que necessitem de refrigeração13,15, estes são retirados no
momento do transporte.
A utilização de sistemas semiautomáticos, quer do Kardex®, quer do FDS®,
permite maior rapidez e segurança na preparação da DIDDU, auxiliando no envio do
medicamento correto, na quantidade certa, para cumprimento da prescrição médica
proposta. Portanto, a DIDDU pode ser efetuada manualmente, por método
semiautomático ou por ambos.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 11
4.1.3. Sistema automático e semiautomático de distribuição - Pyxis
MedStation® - Armazém avançado
Pyxis® é um armazém de stock avançado e permite a dispensa automática de
medicamentos. Este sistema é composto por um hardware e software, diversas gavetas e
frigorífico (2-8ºC). O Pyxis® possui vários níveis de segurança, máxima, média e mínima.
Nas gavetas de segurança máxima, onde se encontram os psicotrópicos e
estupefacientes, o acesso é restrito ao medicamento e quantidade de unidades
prescritas. As de segurança média dão acesso ao medicamento prescrito, mas não há
restrição na quantidade e nas de segurança mínima não há limite de acesso ao
medicamento nem à quantidade prescrita.
A retirada de medicamentos do Pyxis® fica associada ao enfermeiro ou médico,
isto porque fica registado o número mecanográfico e o registo biométrico, desta forma há
rastreabilidade dos movimentos efetuados.
No CHSJ este sistema de distribuição encontra-se nos seguintes serviços:
Intermédios da Urgência (UCISU), UCI Urgência (UCIPU), UCI Neurocríticos, UCIP
(Reanimação), Urgência de Pediatria, Cirurgia Cardiotorácica (UCI e Intermédios),
Unidade Queimados, Nefrologia + Unidade Transplante Renal, Pediatria A ou Joãozinho,
Pediatria B ou Joaninha, Pediatria Cirúrgica, Bloco Pediatria Cirúrgica, UCI Pediatria,
Bloco Otorrinolaringologia, Bloco Obstetrícia/Ginecologia e Bloco Oftalmologia. Na sala
de validações encontra-se a consola responsável por controlar todos os armários Pyxis®.
No caso dos estupefacientes e psicotrópicos, que têm um nível de segurança
máximo, apenas os farmacêuticos têm autorização para efetuar devoluções do Pyxis® ao
armazém, após ter sido colocado no recipiente das devoluções pelos enfermeiros.
O TDT é responsável pela reposição diária de toda a medicação no sistema
Pyxis®, quando os medicamentos se encontram abaixo do stock estipulado.
Ainda existe os medicamentos extra-Pyxis®, destinados aos serviços que têm
Pyxis®, a medicação é enviada ao serviço num saco individualizado com uma etiqueta de
identificação do doente, esta é colocada em divisórias identificadas por cama junto ao
Pyxis®16.
4.2. Distribuição de medicamentos sujeitos a legislação especial
4.2.1. Estupefacientes, Psicotrópicos e Benzodiazepinas
No contexto hospitalar, a gestão de stocks, encomendas, receção,
armazenamento, distribuição, cedência, revertências e controlo dos estupefacientes e
psicotrópicos é uma enorme responsabilidade para o farmacêutico, devido às
características farmacológicas destes medicamentos e, deste modo, estão sujeitos a um
controlo especial em circuitos fechados para evitar o seu uso de forma ilícita. O Decreto
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 12
de Lei nº15/93 de 22 de janeiro regula o “Regime Jurídico do tráfico e consumo de
estupefacientes e psicotrópicos” e o Decreto Regulamentar n.º 61/94, de 12 de outubro
“Regulamenta o Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro”17,18.
Os psicotrópicos e estupefacientes são prescritos em requisições normalizadas no
Modelo 1509 (Anexo I, página 31) onde é obrigatório constar o nome do doente, número
da cama, nome do fármaco com respetiva forma farmacêutica e dosagem, quantidade
administrada, enfermeira responsável pela administração, data e assinatura do diretor do
serviço ou seu legal substituto. Quando estas chegam aos serviços farmacêuticos é
registada a sua entrada. Para maior controlo na cedência deste tipo de medicamentos é
atribuído um número sequencial mensal interno de dispensa colocado no impresso e na
ficha de débito informático para preparação e dispensa.
O registo informático de consumos é efetuado por cada serviço de internamento,
excetuando os sistemas transdérmicos e a metadona, onde o registo é realizado por
doente. No caso dos sistemas transdérmicos é atribuído o número sequencial
conjuntamente com os outros medicamentos, no caso da metadona há um registo à
parte, onde o número sequencial é anual. Estas substâncias estão armazenadas num
cofre existente dentro dos SF, cujo acesso é restrito e onde é preparada a medicação a
dispensar. A medicação é preparada por serviço, de modo a repor os medicamentos que
foram previamente gastos do stock da enfermaria.
O impresso, cópia da folha de débito e o medicamento são entregues pelo
assistente operacional da farmácia no respetivo serviço e depois de assinadas a sua
receção o impresso original fica arquivado nos Serviços Farmacêuticos.
Os sistemas transdérmicos só podem ser dispensados quando prescritos por um
médico especialista da consulta de Dor, e quando o doente não pode fazer medicação
por via oral, sendo necessário autorização da Direção Clínica. A prescrição de cloridrato
de metadona é da responsabilidade do médico do Centro de Atendimento a
Toxicodependentes (CAT), ao qual o doente está referenciado. O médico responsável
pelo doente nos serviços do CHSJ contactará o CAT para confirmar a prescrição e
remete-la por fax aos SF, para a dispensa e administração19.
O Farmacêutico responsável pelos estupefacientes, de acordo com escala
mensal, elabora mensalmente uma listagem de todos os medicamentos cedidos, a qual é
enviada ao INFARMED e diariamente confere o cofre, de acordo com as existências
informáticas, onde estão armazenados estes medicamentos.
4.2.2. Hemoderivados
Hemoderivado, entende-se por medicamento derivado do sangue ou do plasma
humanos e é, de acordo com o DL nº 176/2006, “um medicamento preparado à base de
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 13
componentes de sangue, nomeadamente a albumina, os concentrados de fatores de
coagulação e as imunoglobulinas de origem humana” e que, pelas suas características
especiais, necessitam de um controlo rigoroso no que concerne à sua dispensa, tendo
sido desenvolvidos processos rigorosos de controlo e verificação dos doentes sujeitos a
esta terapêutica de modo a prevenir possíveis contaminações, por exemplo, de origem
microbiana20.
No CHSJ os hemoderivados utilizados são a albumina humana, a imunoglobulina
humana normal, fatores de coagulação, proteínas coagulantes, IgH anti D, contra
citomegalovírus, contra hepatite B, contra tétano, anti-varicela e anti-linfócito de coelho.
O circuito de dispensa dos hemoderivados, regulamentado pelo Despacho do
Ministério da Saúde nº21843/2000, enquanto a aquisição é regulamentado pelo
despacho nº 28356/2008 de 13 de outubro, que caracteriza a aquisição de produtos
derivados do plasma humano. Assim é garantida a rastreabilidade dos lotes de derivados
do plasma21.
O Modelo 1804 (Anexo II, página 32) é constituído por duas vias, “ViaFarmácia” e
“ViaServiço”, com vários campos de preenchimento, nomeadamente quadro A, que
concerne à identificação do doente e do médico prescritor; quadro B,
requisição/justificação clínica, de preenchimento obrigatório pelo médico prescritor;
quadro C, preenchimento pelo farmacêutico, em relação ao hemoderivado prescrito, onde
se regista o número de sequencial anual, identifica-se o hemoderivado, quantidade
cedida, lote, laboratório fornecedor e número de certificado do INFARMED (CAUL)
(Anexo III, página 33). No final o Farmacêutico regista o seu número mecanográfico, data
e assina o impresso. Por último, existente apenas na “ViaServiço”, quadro D, que é
preenchido pelo enfermeiro responsável e onde consta o registo de administração do
fármaco.
Aquando da cedência do hemoderivado, o Farmacêutico dispensa o mesmo
devidamente acondicionado e identificado com o nome do doente, cama e serviço ao
qual se destina e procede ao seu débito no sistema informático. O auxiliar do serviço
requisitante levanta o hemoderivado nos SF e assina a folha de requisição no respetivo
campo. O original fica arquivado nos SF e o duplicado, segue, juntamente com o
hemoderivado, para o serviço onde fica arquivado no processo clínico do doente22,23.
Existe ainda um caso especial de dispensa destes medicamentos, no serviço de
imuno-hemoterapia onde existe um armazém avançado. Primariamente, os enfermeiros
administram ao doente o medicamento que necessitam e, posteriormente enviam a
requisição devidamente preenchida aos SF, sendo aí debitado o consumo ao doente e
faz-se a reposição do stock.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 14
4.2.3. Antibióticos
No CHSJ faz-se a distinção de três formas de dispensa de anti-infeciosos: anti-
infecioso de prescrição livre; anti-infecioso de prescrição justificada, em que é necessário
justificar a sua utilização; anti-infecioso de uso restrito em que é necessário autorização
da Direção Clínica para a sua utilização.
A distribuição dos antibióticos pode ser efetuada pelo sistema de DIDDU ou
através do sistema Pyxis®, onde a prescrição é feita informaticamente e necessita da
validação do farmacêutico. Contudo, nos serviços que não possuem estes sistemas de
distribuição é necessário uma prescrição individualizada, através do modelo 271, Folha
de Requisição de Antimicrobianos (Anexo IV, página 34). Neste modelo, o médico
prescritor assinala o nome do fármaco e a situação clínica para qual o medicamento vai
ser administrado ou escreve no caso de não existir previamente na folha. Deve constar a
identificação do doente, dose, forma farmacêutica, posologia, via de administração,
duração do tratamento, assinatura do médico prescritor e seu número mecanográfico.
Nos SF, o farmacêutico preenche a quantidade dispensada e realiza o consumo
ao doente do que foi administrado.
4.2.4. Medicamentos extra-formulário
De acordo com o Despacho n.º13885/2004, de 25 de junho, o Formulário
Hospitalar Nacional de Medicamento (FHNM) é uma publicação oficial elaborada pela
comissão técnica especializada do INFARMED que seleciona os medicamentos
considerados mais aconselháveis para a utilização hospitalar, orientando assim a
prescrição de medicamentos24.
Regra geral, as prescrições incluem medicamentos que estão contemplados no
FHNM, no entanto, existem exceções e são prescritos medicamentos que não se
encontram no FHNM, o que obriga a uma justificação de extra-formulário, na qual deverá
constar a identificação do doente, cama, número de processo e serviço requisitante;
diagnóstico; DCI, dose, forma farmacêutica, posologia; justificação para a necessidade do
uso daquele medicamento; data e assinatura do médico prescritor. O pedido é analisado
pelo farmacêutico responsável pelo serviço clínico que solicitou o medicamento, o qual
acrescenta a informação que considere relevante, nomeadamente o preço. A avaliação
final cabe ao Diretor Clinico do Hospital que autoriza ou não a utilização do respetivo
fármaco e, caso necessário, e assim se adquire e/ou dispensa.
4.3. Distribuição de medicamentos em regime de hospital de dia
No CHSJ ocorre também a dispensa de medicamentos para o Hospital de Dia
(HD), neste tipo de regime, recebem medicação doentes que o seu estado de saúde ou
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 15
patologia não necessita de internamento, mas que é necessário que a administração
ocorra em meio hospital, por exemplo, se necessitar de administração por via
endovenosa. Pode ocorrer também incumprimentos na toma dos medicamentos e surge
a necessidade de o fazer em ambiente controlado. Cabe aos SF, mais precisamente ao
farmacêutico responsável pelo HD rever as prescrições com dois dias de antecedência e
fazer o débito dos medicamentos ao doente em regime de ambulatório. No dia anterior é
confrontada a agenda com as prescrições e depois a posterior preparação das malas.
No HD a dispensa de medicamentos vai desde antibióticos, hemoderivados, mas
também medicamentos para patologias raras (medicamentos órfãos).
5. Unidade de Manipulação Clínica (UMC)
Em meio hospitalar, as preparações que são produzidas dividem-se em dois
grupos: preparações estéreis e preparações não estéreis. No entanto a produção de
Medicamentos Manipulados (MM) apenas se justifica em determinadas situações, pela
adaptação das formas galénicas e dosagens existentes no mercado aos doentes a fazer
tratamento, permitindo uma individualização da terapia medicamentosa tendo em conta a
idade, sexo, peso, metabolismo e fase da doença.
Os principais MM preparados pela UMC são: Misturas Nutritivas para Nutrição
Parentérica (MNNP) para pediatria e neonatologia, aditivação das bolsas, principalmente
para adultos; formulações preparadas para pediatria/neonatologia com forma
farmacêutica ou doses não comercializadas; e colírios não comercializados no mercado;
reconstituição e preparação de medicamentos citotóxicos; e, por último,
acondicionamento de medicamentos sólidos em dose unitária (reembalagem)25,26.
5.1. Organização da UMC
Na UMC procede-se à preparação de medicamentos estéreis, medicamentos não
estéreis, CTX e à reembalagem de medicamentos. A Unidade de Manipulação de
Medicamentos Não Estéreis (UMMNE) e a Unidade de Manipulados de Medicamentos
Estéreis (UMME) situam-se no piso 1 do CHSJ. A UCPC encontra-se no Hospital de Dia
de Ambulatório, criada com o objetivo de promover o uso racional do medicamento
citotóxico e a segurança para o operador, meio ambiente e do doente. A Unidade de
Reembalagem (UR) de medicamentos orais sólidos localiza-se no piso 01, na farmácia
central.
5.2. Qualidade dos MM na UMC
Na preparação de MM no CHSJ é necessário garantir a máxima qualidade,
segurança e eficácia na preparação de formulações farmacêuticas. Por esse motivo,
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 16
todas as unidades que constituem a UMC regem-se pelas Boas Práticas de Fabrico
(BPF), Manual de Farmácia Hospitalar, bem como outras fontes bibliográficas disponíveis
para consulta.
O farmacêutico é responsável por garantir a qualidade dos medicamentos
preparados na UMC, estando envolvido em todas as partes do processo. Este baseia-se
em vários passos com a receção e validação da prescrição médica, escolha e aquisição
das matérias-primas (MP), receção e armazenamento destas, planeamento e elaboração
do MM, controlo da qualidade e aprovação dos lotes e débito das MP utilizadas.
É essencial possuir um registo e arquivo de toda a documentação inerente às
preparações efetuadas, de forma a garantir um padrão de trabalho, uniformização dos
manipulados e rasterio, segundo a Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho, este arquivo
deverá ser guardado no mínimo três anos.
A prescrição e a preparação de MM são reguladas pelos Decreto-Lei n.º 95/2004,
de 22 de abril e a Portaria n.º 594/2004 de 2 junho16,25-28.
5.3. Unidade de Medicamentos Manipulados Estéreis (UMME)
A UMME segue um conjunto de normas específicas de forma a reduzir
contaminações microbiológicas e químicas, tanto nos operadores como nos MM. Na
UCPC este facto é de grande importância, uma vez que estão a manipular substâncias
com características mutagénicas, oncogénicas e teratogénicas.
As MP e o material utilizado na UMME deverão constar da Farmacopeia
Portuguesa, Europeia ou em documentação científica compendial fidedigna e são
colocados em quarentena, aquando da sua receção, até que o farmacêutico responsável
confirme os boletins de análise e se está conforme com a monografia, se o
acondicionamento é o mais correto, assim como o estado de conservação e rotulagem.
Após estas verificações e assegurados estes parâmetros é colocada uma etiqueta verde
com a denominação “Aprovada” e datada.
A manipulação de MM estéreis realiza-se numa sala “branca” isolada do ambiente
exterior, onde todos os parâmetros são controlados, como a temperatura, pressão
atmosférica, partículas em suspensão e microorganismos patogénicos, numa câmara de
fluxo laminar horizontal de modo a proteger o manipulado. Também é elaborado um
registo de todos os intervenientes no processo para controlar todas as entradas e saídas.
O operador antes de preparar o MM procede à desinfecção apropriada das mãos, numa
antecâmara, e utiliza um fardamento próprio e bata esterilizada.
Na sala de preparações o ar é filtrado por filtros HEPA (High Efficiency Particulate
Air-Filter) que eliminam as partículas em suspensão e contaminantes do ar exterior.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 17
Para garantir que o ar da sala de preparações se encontra sempre livre de
contaminações, e que não é contaminado pelo exterior, recorre-se a uma diferença de
pressão atmosférica, ou seja, a pressão atmosférica na sala de manipulação encontra-se
mais elevada que na sala adjacente (antecâmara), e desta maneira impede-se que o ar
exterior (não filtrado) consiga entrar na sala por diferença de pressão26-28.
5.4. Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis (UMMNE)
A UMMNE é fundamental nos SF do CHSJ, pois garante a preparação de MM
para diversos serviços do hospital, especialmente os serviços de Pediatria e de
Neonatologia, os quais, devido ao tipo de doentes, exigem características farmacológicas
diferentes das encontradas nas preparações da indústria farmacêutica.
A UMMNE contém um stock de matérias-primas que são utilizadas na produção
de MM, as quais são armazenadas por ordem alfabética da SA em armários fechados e
segundo o sistema FEFO. É necessário conferir as validades das matérias-primas com
dois meses de antecedência, para se poder encomendar, caso necessário.
Posteriormente são retiradas as que são para serem rejeitadas.
Nesta unidade são preparadas diversas formas farmacêuticas, de modo a
satisfazer as diferentes prescrições médicas, nomeadamente papéis medicamentosos,
soluções e suspensões, quer de aplicação oral quer tópica, cápsulas, pomadas, cremes,
lápis, entre outros.
A organização da preparação de MM é realizada através de um plano semanal
das prescrições que são passíveis de serem programadas. Existe um plano de produção,
sendo primeiro preparada a medicação urgente, depois a medicação para o ambulatório,
seguindo-se a medicação solicitada para o próprio dia e por fim, a medicação agendada
para outros dias.
O processo de preparação de um MM inicia-se com a prescrição e respetiva
validação farmacêutica. Após a validação, o farmacêutico elabora a ficha de preparação
do MM e respetivos rótulos na qual deve constar nome do medicamento, FF,
concentração, lote, data de fabrico, composição qualitativa e quantitativa, número de lote
das matérias-primas utilizadas na preparação, técnica de preparação, tipo e capacidade
do material de embalagem, prazo de utilização, parâmetros de garantia de qualidade e
local para as assinaturas do TDT que preparou e do farmacêutico que validou a atividade
deste. São impressos dois rótulos, sendo que um deles é anexado à ficha técnica e o
outro é colado no material de embalagem primária. Nestes devem constar o nome do
doente e do serviço clínico, da substância ativa (quantidade e concentração), prazo de
validade, data de preparação e condições de armazenamento. Após validação da
preparação efetua o débito do medicamento de acordo com o tipo de pedido, doentes
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 18
internados, doentes em ambulatório, reposição de Pyxis®, satisfação de pedido ou
reposição direta28.
5.5. Unidade de Misturas Nutritivas para Nutrição Parentérica (UMNNP)
Nesta unidade faz-se a preparação de misturas nutritivas (MN) para uso
parentérico. Este procedimento engloba a cooperação de vários profissionais de saúde
(médicos, enfermeiros, nutricionistas, TDT e farmacêuticos), este último, desempenhando
um importante papel como elo de ligação em todo o processo desde a prescrição,
preparação e o acompanhamento de resposta do doente à terapêutica.
A UMNNP está dividida em áreas bem diferenciadas e equipadas, às quais o
acesso está apenas autorizado a membros da equipa de manipulação, assistentes
operacionais. Para o acesso à sala de preparação é necessário o uso de equipamento
específico que inclui túnica, calças, protetores de calçado, touca, máscara e bata
esterilizada.
Para garantir a preparação de MN com segurança, eficácia e estabilidade é
necessário cumprir procedimentos padronizados de forma a controlar e erradicar
possíveis erros na preparação e dispensa destas aos doentes.
Antes de proceder à manipulação, o farmacêutico procede à sua validação, ou
seja, confere se os nutrientes prescritos se encontram nas quantidades estipuladas pelas
guidelines e pela idade e situação clínica do doente. O farmacêutico deve ainda verificar
se existem incompatibilidades entre os componentes da MN e se a via de administração
(periférica ou central) se adequa a esta, a qual está dependente de fatores como a
concentração dos nutrientes, a osmolaridade, período de tempo que o doente irá fazer
este tipo de nutrição e a sua situação clínica29.
Para a manipulação das MN, na sala de apoio, faz-se a seleção dos materiais e
matérias-primas a utilizar (feita individualmente para cada bolsa), segue-se a desinfeção
com álcool a 70ºC, colocando-se numa bandeja, juntamente com a ficha de preparação e
dando entrada destes na sala estéril (através do transfere). Na sala estéril são
novamente desinfetados com álcool a 70ºC. No enchimento da bolsa, a adição de
nutrientes é realizada com auxílio de máquina de enchimento (sistema de vácuo)
segundo uma sequência pré-estabelecida, que assegura a estabilidade físico-química da
MN, dependendo se se trata de uma bolsa de pediatria ou neonatologia, há diferenças na
sua preparação, nomeadamente no aparelho de enchimento utilizado. Nas MN para
adultos, usam-se bolsas comercializadas com volume e quantidade de nutrientes fixos,
as quais são primeiro reconstituídas e depois aditivadas consoante as necessidades do
doente. É necessário ter em consideração fatores como o balanço hídrico, iónico, a
terapia farmacológica e a situação clínica do doente.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
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Para garantir a qualidade das MN é necessário fazer alguns controlos
padronizados, nomeadamente verificação visual; controlo físico-químico, pela formação
de precipitados, cor e gás; controlo microbiológico, a cada cinco bolsas preparadas é
recolhida uma amostra para análise microbiológica; controlo microbiológico da CFLH;
registo diário das MN preparadas e registo de lotes e limpeza diária da unidade.
5.6. Unidade Centralizada de Produção Citotóxicos (UCPC)
Devido ao uso de terapia farmacológica para a área da oncologia foi criada no
CHSJ uma unidade de manipulação de CTX, onde o objetivo primário é garantir a
qualidade e esterilidade dos medicamentos CTX preparados e assegurar a segurança e
proteção do operador e do ambiente exposto a este tipo de moléculas. Esta encontra-se
localizada próxima do local da administração.
A unidade é responsável pela preparação dos ciclos de quimioterapia para a
Unidade de Oncologia Médica (UOM), para o Hospital de Dia de Ambulatório, para alguns
serviços de internamento como a Hematologia Clínica e Pediatria e, ainda, para realizar
no domicílio, sendo fornecida, através da UFA.
A UCPC é constituída por uma sala na UOM que possui uma ligação aberta e
direta à sala onde é realizada a quimioterapia. Esta ligação dá-se através de dois
guichet’s, o primeiro onde há receção da PM e o segundo onde ocorre a dispensa da
medicação. A sala integra três divisões distintas: a zona branca, a cinzenta e a negra. A
primeira é a sala Misterium® onde são realizadas as preparações. A segunda é a
antecâmara desta sala, onde se realizam a lavagem e desinfeção das mãos e se colocam
as luvas, bata e máscara estéreis. A última é o restante espaço da unidade, sendo o local
onde se procede à receção da PM, à sua validação, e à preparação de rótulos que
indicam o modo de preparação do CTX. Aqui também ocorre a preparação dos tabuleiros
para a sala Misterium®. Os fármacos CTX estão acondicionados em armários encerrados
e em frigoríficos organizados por ordem alfabética da DCI. Primariamente, estes são
rececionados e armazenados no armazém geral dos SF, e só posteriormente
transportados e armazenados na UCPC para a preparação dos manipulados e
consequente dispensa aos doentes.
Esta unidade possui um manual de procedimentos, onde constam todas as etapas
da preparação de CTX, como o transporte, o armazenamento, a preparação, a
administração e recolha dos resíduos. Existem também protocolos criados por
Comissões de Coordenação Oncológica com o objetivo de garantir a segurança e a
eficácia da quimioterapia, o que se pode conseguir através de associações de CTX em
ciclos repetidos com frequência variável. Pelo uso de associações é possível recorrer a
menor concentrações, devido aos sinergismos de mecanismos de ação e ainda diminuir-
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
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se a toxicidade e resistências. Fazem também parte destes protocolos fármacos não
citostáticos como anti-eméticos (metoclopramida e ondasentron), estimulantes do apetite,
imunomoduladores (prednisolona e dexametasona), fatores de crescimento (filgrastim e
epoietina), entre outros.
É necessário a avaliação da PM para a verificação do protocolo do ciclo
quimioterapêutico, a composição qualitativa e quantitativa da SA, e se necessário
proceder ao pedido de autorização à DC para utilizar terapias de segunda ou terceira
linhas, ou terapias não protocoladas. A cada PM é atribuído um número que serve como
guia para ordenar a chegada destas e registar de forma rápida e segura a dispensa da
medicação. Os rótulos são elaborados para auxiliar a preparação dos CTX, onde consta
o nome e ND do doente, data e hora de preparação, SC, composição (qualitativa e
quantitativa) segundo a DCI, diluição, conservação, estabilidade, o prazo de validade, tipo
de via e duração de administração, observações, técnico preparador e farmacêutico
coordenador. Estes são depois entregues ao farmacêutico que está no “guichet 2” que
assegura a preparação de todo o material necessário à manipulação, assim como o
registo dos lotes das MP utilizadas.
A manipulação propriamente dita é realizada por três TDT no interior da sala
Misterium®. Os tabuleiros são preparados pelo farmacêutico, individualizados para cada
preparação e contêm o rótulo e o material a utilizar, o qual é desinfetado com álcool a
70ºC antes de entrar na câmara. No interior da câmara os TDT têm funções diferentes,
dois são responsáveis pela manipulação e um terceiro, o circulante, que supervisiona
todas as operações realizadas. Por fim, o medicamento preparado é entregue ao
farmacêutico que se encontra no “guichet 2” que verifica a preparação e coloca o rótulo
para dar a saída deste ao farmacêutico do “guichet 1”30.
6. Unidade de Reembalagem (UR)
A UR surge da necessidade de se adaptar as formas orais sólidas pela indústria
farmacêutica à realidade hospitalar, assegurando a dispensa de medicamentos em
unidose para os serviços clínicos e para a UFA. O objetivo principal desta unidade é
garantir que o medicamento dispensado pelos SF é o medicamento certo, na quantidade
e dosagem correta.
Os medicamentos reembalados são as formas orais sólidas, nomeadamente,
comprimidos, drageias e cápsulas, que vindo acondicionadas pela indústria em blisters e
frascos não permitem a individualização de forma correta. Desta forma, o processo de
reembalagem possibilita a dispensa de medicamentos convenientemente embalados em
invólucros, que garantem a sua proteção química e mecânica. No involucro da
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
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reembalagem constam dados como a DCI, a quantidade, o lote, código de barras interno
do medicamento e o nome do hospital.
O processo de reembalagem é constituído por etapas, “desblisteragem” e
fracionamento da FF que são realizados segundo as BPF, garantindo uma correta
lavagem e desinfeção das mãos e da superfície de trabalho, de forma a prevenir
contaminações externas. A possibilidade de realizar o fracionamento deve constar no
Resumo das Características do Medicamento (RCM) e informações adicionais do
laboratório responsável pela produção do medicamento.
Existem dois equipamentos de reembalagem, o FDS® (Fast Distribution System) e
outro aparelho semi-automático, os quais agilizam o processo, tornando-o mais rápido,
mais seguro e envolvendo menos trabalho humano, menos suscetível a erros. O FDS® é
principalmente utilizado para reembalar formas orais sólidas para os Pyxis®, UFA e
DIDDU, é realizada também a reembalagem por doente, depois da validação da
prescrição médica. No outro aparelho a reembalagem é feita com fita de cor âmbar,
permitindo reembalar medicamentos fotossensíveis. É necessário ter em consideração
que se viola as características que o medicamento é dispensado pela indústria, deste
modo, os prazos de validade são recalculados.
7. Unidade de Farmácia de Ambulatório (UFA)
A UFA visa garantir a dispensa de medicamentos aos doentes em regime de
ambulatório, ou seja, de não internamento. Nesta unidade, é realizado um
acompanhamento da história farmacoterapêutica do doente, permitindo ao farmacêutico
ter uma melhor perceção da sua terapia farmacológica ao longo do tempo, bem como
avaliar a adesão à terapêutica. A dispensa de medicamentos é feita a doentes do CHSJ
de forma totalmente gratuita para qualquer patologia que esteja abrangida, bem como
outras de autorização genericamente ou casuisticamente pelo CA31.
7.1. Localização e espaço físico
De modo a permitir uma melhor facilidade de acesso, a UFA situa-se no corredor
das Consultas Externas do CHSJ. Esta dividida em diferentes zonas, a sala de espera
com cadeiras para os utentes, uma zona de atendimento individualizado com balcões de
atendimento, para permitir privacidade de cada doente, um armazém com o stock da
medicação (armários e frigoríficos), e um gabinete administrativo. Esta unidade encontra-
se aberta ao público de segunda a sexta, das 9h às 17h. O sistema de atendimento é
organizado por senhas, com atendimento prioritário para grávidas, mães com crianças ao
colo, doentes com deficiências locomotoras, bombeiros e funcionários do CHSJ.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
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7.2. Gestão dos medicamentos na UFA
A dispensa de medicamentos na UFA pretende garantir que os doentes têm
acesso à medicação com a máxima brevidade possível, deste modo, é necessário ter-se
em consideração a seleção, a compra, o armazenamento, a conservação, o prazo de
validade e a dispensa dos medicamentos. A gestão dos medicamentos é feita em stocks
nivelados, de acordo com a rotatividade de cada medicamento e o espaço de
armazenamento, sendo periodicamente analisados, de modo a evitar quer a rutura de
stocks quer a acumulação de excedentes. É realizado bissemanalmente um pedido de
reposição de stocks ao armazém central e, pontualmente pedidos de transferência
interna entre armazéns para suprir qualquer necessidade urgente.
O armazenamento dos medicamentos é organizado por ordem alfabética da DCI
do medicamento, adotando o sistema FEFO para a dispensa. Os medicamentos podem
estar armazenados em armários ou frigoríficos, de acordo com as suas condições de
conservação, e dentro destes por grupo farmacoterapêutico. Para auxiliar a dispensa dos
medicamentos, a UFA é dotada de um armário robotizado que permite uma dispensa
automática e segura dos medicamentos, o sistema Consis®. Neste, a medicação é
armazenada nas embalagens originais, estando apenas contemplados os medicamentos
de mais elevada rotatividade. Este sistema permite a maximização do espaço, redução
dos erros, diminuição do número de deslocações do farmacêutico e do tempo na
dispensa, o que permite ao farmacêutico concentrar-se no aconselhamento ao utente. A
reposição do Consis® é efetuada normalmente, uma vez por dia e a introdução do
medicamento é realizada pela leitura do código de barras na embalagem deste, que faz
com que apareça uma luz no local a inserir o medicamento. Toda a medicação existente
no Consis® também existe nos armários, pois pode haver necessidade de dispensar uma
quantidade que não seja possível perfazer com um número inteiro de embalagens.
A dispensa de medicamentos em regime de ambulatório tem como principal
objetivo permitir aos doentes acesso a medicamentos para patologias crónicas, cujo
tratamento obrigada uma monitorização em meio hospitalar, incluindo novos
medicamentos introduzidos no mercado e medicamentos de custo elevado,
proporcionando uma diminuição do período de internamento.
O ato da dispensa de medicamentos na UFA pressupõe uma série de
procedimentos que se encontram padronizados por parte do farmacêutico, os quais estão
contemplados no manual de procedimentos da unidade. O processo inicia-se pela
identificação do doente (ND), acedendo ao processo do doente com os seus dados
pessoais e histórico das anteriores prescrições. Segue-se a validação da PM, onde é
necessário ter-se em conta o tipo de episódio, consulta prescritora, data da próxima
cedência e grupo patológico, para além da confirmação da FF, dose, via de
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 23
administração, posologia e enquadramento legal. A dispensa de medicamentos injetáveis
contempla o registo do lote e do PV na ficha do utente, proporcionando uma
farmacovigilância mais eficiente.
Na primeira cedência de medicação, ao doente apenas lhe é entregue medicação
para um mês, de modo a que o farmacêutico consiga perceber se o doente aderiu à
terapêutica e se surgiram ou não efeitos secundários decorrentes desta. Confirmando-se
o cumprimento da adesão na segunda visita, poderá ser dispensada medicação para dois
ou três meses para patologias autorizadas pelo CA, embora na maioria das situações a
cedência seja mensal, ou então até à data da próxima consulta (desde que inferior a um
mês). Quando a terapêutica é nova para o doente, cabe ao farmacêutico esclarece-lo,
acerca do seu modo de utilização, devendo a informação prestada ao doente ter em
conta as suas necessidades e características.
8. Ensaios Clínicos (UEC)
A lei nº 2004, de 19 de Agosto que regula a realização de ensaios clínicos em
Portugal, transpõe para a ordem jurídica nacional a Diretiva nº 2001/20/CE, relativa à
aplicação de boas práticas clínicas na condução dos ensaios clínicos de medicamentos
para uso humano, e estabelece o regime jurídico da realização de ensaios clínicos em
seres humanos com a utilização de medicamentos de uso humano. Em Portugal, a
realização de um ensaio clínico depende da aprovação prévia de três entidades, o
INFARMED, a Comissão de Ética para a Investigação Científica (CEIC) e a Comissão
Nacional de Proteção de Dados (CNPD). O INFARMED tem por função concluir que os
potenciais benefícios individuais para o participante no ensaio e para outros
participantes, actuais ou futuros, superam os eventuais riscos e inconvenientes
previsíveis. A CEIC é o organismo independente constituído por profissionais de saúde e
outros, incumbido de assegurar a protecção dos direitos, da segurança e do bem-estar
dos participantes nos ensaios clínicos e de garantir a mesma junto do público emitir
também o seu parecer favorável. E a CNPD é a entidade que garante o direito à
privacidade e à protecção dos dados pessoais dos participantes, de acordo com os
respectivos regimes jurídicos.
Para que seja possível realizar um EC tem de existir um Promotor (pessoa,
singular ou colectiva, instituto ou organismo responsável pela conceção, realização,
gestão ou financiamento de um EC); um Monitor (profissional, dotado da necessária
competência científica ou clínica, designado pelo promotor para acompanhar o EC e para
o manter permanentemente informado, relatando a sua evolução e verificando as
informações e dados coligidos); um Investigador, um médico ou uma outra pessoa que
exerça profissão reconhecida em Portugal para o exercício da atividade de investigação,
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 24
devido às habilitações científicas e à experiência na prestação de cuidados a doentes
que a mesma exija, que se responsabiliza pela realização do EC no centro de ensaio e,
sendo caso disso, pela equipa que executa o ensaio nesse centro, sendo que neste caso,
pode ser designado investigador principal e o participante (pessoa que participa no EC
quer como receptor do medicamento experimental quer para efeitos de controlo)32-34.
O farmacêutico tem um papel essencial nos EC, contactando directamente com
investigadores, promotores, monitores e os elementos participantes. As principais
funções do farmacêutico centram-se na avaliação dos protocolos dos ensaios; informar e
esclarecer os participantes incluídos no EC acerca da posologia; receção,
armazenamento e dispensa dos medicamentos experimentais; devolução dos
medicamentos não utilizados e embalagens para entregar ao promotor; manutenção do
dossiê do EC devidamente actualizado; averiguar o cumprimento da legislação em vigor
respeitante aos EC e Boas práticas de Fabrico definidas para um EC; e averiguar a
adesão à terapêutica dos pacientes34.
Os SF devem possuir um espaço próprio, acesso restrito a pessoas autorizadas,
com condições de humidade e temperatura controlados. A UEC só inicia o processo do
ensaio clínico após a avaliação das três entidades referidas acima e assinatura do
contrato financeiro pelo CA.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 25
Parte II
1. Caso de estudo - Tuberculose
Introdução:
O presente caso de estudo mostra um paciente contaminado com Mycobacterium
tuberculosis, com tuberculose pulmonar, e sofre de Síndrome de Down. Neste caso, onde
o paciente apresenta uma condição congénita, pretende-se saber até que ponto isso
condiciona o tratamento utilizado na tuberculose. E por último, a linha de antibióticos
utilizada quer para a tuberculose, quer para as infecções oportunistas.
Sexo: Masculino
Idade: 56
Patologias: Síndrome de Down; Tuberculose
Dieta: Líquida por sonda nasogástrica (SNG)
Itens não medicamentosos:
Registo de sinais vitais uma vez por turno
Aspiração de secreções traqueobrônquicas (STB)
Hidratação pela SNG
Vigiar crises convulsivas
Vigilância de vómitos
Vigiar melenas/retorragias
Oxigénio CN em SOS para SAT>94%
Medicamentos:
Medicamento Forma
farmacêutica Dose
Via de
administração Frequência
Brometo de ipatrópio
0,25mg/2ml Sol inal neb Fr 2ml Sol. ester 0,5mg Neb.
6/6h
(0h-6h-12h-
18h)
Salbutamol 5mg/ml Sol inal neb
Fr 10ml Sol. resp. 0,5ml Neb.
6/6h
(0h-6h-12h-
18h)
Linezolida 600mg/300ml sol inj
Saco 300ml IV Sol. Inj. 600mg IV
12/12h
(0h-12h)
Ranitidina 150mg Comp Comp. 150mg Oral 1id/21h
Paracetamol 500mg Comp Comp. 1000mg Oral SOS/até 3id
Óxido de Creme 1 Aplic. Tópica 1id/9h
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 26
zinco+Cobre+Sucralfato Creme
Bisn 40ml
Isoniazida 50mg Cáps Caps. 250mg Oral 1id/9h
Rifampicina 20mg/ml Susp oral
Fr 60ml Susp. oral 500mg Oral
1id/10h
(antes do
pequeno-
almoço)
Pirazinamida 500mg Cáps Cáps. 1000mg Oral 1id/9h
Etambutol 400mg Comp Comp. 800mg Oral
1id/9h
(antes de
pequeno-
almoço)
Piridoxina 300mg Comp Comp. 300mg Oral 1id/9h
Diazepam 10mg/2ml Sol inj Fr
2ml IM IV Sol. Inj. 10mg IV
SOS/até 3id
(lentamente
até parar
crise
convulsiva)
Colistimetato Sódio
2000000U.I. Pó sol inj ou sol
neb Fr IV Inalatória
Sol. Ext. 2000000
U.I IV 1id/9h
Metoclopramida 10mg/2ml Sol
inj Fr 2ml IM IV Sol. Inj. 10mg IV
8/8h / 7h-
15h-23h
Nistatina 100000U.I./ml Susp
oral Fr 3ml Susp. oral
100000
U.I. Oral
4id/ 0h-6h-
12h-18h
Cloreto Sódio 9mg/ml (0,9%)
Sol inj Fr 1000ml IV Sol. Inj. 1000ml IV
Contínua
(42ml/h)
Infeções nosocomiais:
Staphylococcus aureus - Linezolida 600mg/300ml sol inj Saco 300ml IV
klebsiella pneumoniae - Colistimetato Sódio 2000000U.I. Pó sol inj ou sol neb Fr IV
Inalatória
Acinetobacter - Colistimetato Sódio 2000000U.I. Pó sol inj ou sol neb Fr IV Inalatória
Observações
O tratamento da tuberculose caracteriza-se por ter um longo período, cerca de
seis a nove meses, e o esquema inicial passa por três antibióticos com mecanismo de
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 27
acção diferente administrados uma vez por dia, devido às caraterísticas biológicas do M.
tuberculosis. A primeira linha de tratamento contra a tuberculose passa pelo etambutol,
isoniazida, pirazinamida e rifampicina, neste caso o paciente faz este regime terapêutico
35,36,40.
O etambutol é um tuberculostáticos envolvidos na síntese da parede celular, a
pirazinamida é um tuberculicida envolvido na síntese dos ácidos micólicos e é eficaz no
tratamento inicial da tuberculose, a isoniazida é um bactericida envolvido na síntese da
parede celular, e por último, a rifampicina é um tuberculicida envolvido na inibição da
polimerase do RNA. É importante referir que quando se toma isoniazida é recomendado
a administração de piridoxina (vitamina B6), de modo a diminuir o risco de
desenvolvimento de neuropatia periférica provocada por este antibiótico37,40.
Durante o internamento registou-se o aparecimento de infeções oportunistas, o
paciente ficou infetado com Staphylococcus aureus, klebsiella pneumoniae e
Acinetobacter. Para estas infeções recorreu-se a um antibiograma para averiguar o
antibiótico mais eficaz para a estirpe encontrada. Para o Staphylococcus aureus o
paciente foi tratado com linezolida que apresenta um espectro de acção dirigido a
estafilococos. Quanto à k. pneumoniae e Acinetobacter, que são batérias gram-negativas,
administrou-se colistina. A colistina, que pertence ao grupo das polimixinas, é muito ativa
sobre batérias gram-negativas.
Como foi referido anteriormente este paciente sofre de Síndrome de Down, esta
condição genética traz certas limitações fisiológicas, como problemas cardíacos,
problemas na tiróide e intestinais, leucemia, envelhecimento precoce e infeções
recorrentes, como infeções pulmonares, devido à imunidade celular diminuída38,39.
Pacientes com Síndrome de Down necessitam de cuidados especiais durante o
diagnóstico e tratamento da tuberculose de forma a diminuir o desconforto para o doente.
No entanto, não foram encontrados registos que estas limitações afetem a metabolização
dos fármacos utilizados38,39.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 28
2. Cápsulas de dexametasona 4mg
Na Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis foi possível participar e
observar a produção de cápsulas de dexametasona 4mg.
Protocolo:
1. Pesar 20 cápsulas 0 vazias e calcular a média;
2. Calcular a densidade aparente pelo uso de uma proveta e de uma massa
conhecida de dexametasona, repetir três vezes;
3. Calcular a quantidade de cada diluente e de dexametasona para uma cápsula 0;
4. Pesar as quantidades calculadas e colocar na misturadora em V;
5. Colocar a mistura nas cápsulas através de um sistema semi-automático.
Nota: Fazer para 150 cápsulas, até perfazer as 900 cápsulas, e retirar de cada lote 3
cápsulas para controlo de qualidade
Cálculos:
Cápsulas 0 = 0.68ml
Densidade aparente (dexametasona) = 0.4mg/ml
Densidade (amido) = 0.689mg/ml
Densidade (talco) = 0.769mg/ml
Densidade (estearato de magnésio) = 0.769mg/ml
Volume ocupado pela dexametasona = 0.004
0.4= 0.1ml
Volume remanescente = 0.67ml 9 partes de amido (0.603ml) e 1 parte de talco e
estearato de magnésio (0.067ml)
Massa de amido = 0.603 × 0.689
1= 0.416g
Massa de talco/estearato de Mg = 0.067 × 0.769
1= 0.051g
Fórmula Unitária (2% de perdas)
Dexametasona 4.08mg
Amido 424.32mg
Talco 26.52mg
Estearato de Mg 26.52mg
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 29
3. Pesquisa de Formulação
Na Unidade de Medicamentos Manipulados Não Estéreis foi proposto o estudo de
um caso clínico, pesquisando de formulações para baclofeno e gabapentina suspensão
oral, viabilidade e indicações em pediatria/neonatologia.
Dados Clínicos
Sexo: Feminino
Idade: 5 anos
Diagnóstico: Encefalopatia anóxia por submersão aos 17meses; Tetraparesia.
História Clínica: Referenciado à consulta da dor por avaliação da possibilidade de
colocação de bomba de baclofeno, hipótese que clinicamente seria a melhor opção, mas
impossível tecnicamente (tamanho da bomba).
Via de administração: sonda de gastrostomia
Tratamento: Gabapentina suspensão oral
Baclofeno
O baclofeno é um relaxante muscular de ação central 41.
Formulação 1 42
[] = 100 mg/mL
Estabilidade = 91 dias em frasco de vidro âmbar e plástico
Baclofeno cap 300mg ---------- 67
Metilcelulose USP 1% ------------- 100 mL
Xarope simples USP q.b.p. ------- 200 mL
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
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Armazenamento: Frigorifico
Rótulo: “Agite antes de usar” e “Proteger da luz”
Formulação 2 42
[] = 5mg/mL
Baclofeno comprimidos 20mg ------------- 30
Glicerina ----------------------------------------- pouca quantidade
Xarope simples -------------------------------- q.b.p. 120mL
Formulação 3 43
[] = 10mg/mL
Baclofeno comprimidos 20mg ------------- 60
Ora-sweet/Ora-Plus -------------------------- q.b.p. 120mL
Indicações terapêuticas
O baclofeno tem estudos que comprovam que está indicado em doentes com
idade inferior a 18 anos para o tratamento sintomático de espasticidade de origem
cerebral, especialmente devido a paralisia cerebral infantil, bem como na sequência de
acidentes cerebrovasculares ou em presença de patologias cerebrais neoplásicas ou
degenerativas 44.
Gabapentina
A gabapentina é um anticonvulsivante, análogo do GABA, tratamento da epilepsia.
Aprovado para dores de origem neurológica 45.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 31
Formulação 42
[] = 10mg/mL
Estabilidade = 4 dias em frasco de vidro âmbar e plástico
Gabapentina comprimidos 20mg ---------------- 30
Glicerina USP ------------------------------------- 5mL
Metilcelulose USP -------------------------------- 15mL
Xarope simples ------------------------------------ q.b.p. 60mL
Indicações terapêuticas
A gabapentina foi aprovada pela FDA em 2000 como terapia adjuvante em
pacientes pediátricos com idade compreendida entre 3-12 anos. A farmacocinética da
gabapentina foi caracterizada em crianças através de uma abordagem à população para
fornecer aos prescritores informação sobre a disposição da gabapentina nesta população
45.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 32
4. Análise de prescrição CTX
Na Unidade Centralizada de Produção Citotóxicos foi proposta a análise dos
medicamentos prescritos num ciclo de quimioterapia.
Dados Clínicos
Sexo: Feminino
5ºCiclo de Quimioterapia com TC (25/10/2013)
500mL de soro fisiológico (SF) em perfusão ev
Ondansetron 8mg em 50mL de SF em perfusão ev
Dexametasona 8mg ev
Clemastina 1 ampola ev
Ranitidina 1 ampola ev
Docetaxel (75mg/m2) 117 mg, em 500mL de soro glicosado a 5% em perfusão ev, de 1
hora, com sistema e filtros próprios
Ciclofosfamida (600mg/m2) 942 em 500mL de SF em perfusão ev de 30min
Filgastrim, 300, 1 amplola SC por dia durante 4 dias a iniciar a 26/10/2013.
Análise da Prescrição
Ondansetron é um antagonista do recetor da serotonina com ação anti-emética,
eficaz no tratamento da emese precoce. Usado no tratamento de náuseas e vómitos,
moderados a graves, relacionados com a quimioterapia 46.
Dexametasona é um corticosteroide usado no tratamento do cancro. Pode ser
considerado como um fármaco quimioterápico, no caso de tratar diretamente um cancro.
Ajuda no tratamento de leucemias, linfomas e outros tipos de cancro, normalmente
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
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durante a quimioterapia. Previne ou trata reações de hipersensibilidade a certos
fármacos, náuseas e vómitos provocados pelos quimioterápicos. Aumenta o apetite e
reduz o edema. É usado como pré-medicação (e pós-medicação) de fármacos como o
docetaxel e placlitaxel 47.
Clemastina é um anti-histamínico H1 com ação sedativa, usado no alívio
sintomático de reações de hipersensibilidade 48,49.
Ranitidina é um anti-histamínico H2, anti-ulceroso, diminui as secreções gástricas
e usado como pré-medicação de fármacos que causam reações de hipersensibilidade
49,50.
Docetaxel é um inibidor mitótico, que atua sobre a polimerização da tubulina. Atua
sobre a fase M do ciclo celular. Usando no tratamento de cancro da mama, pulmão,
mielomas, linfomas e leucemia 47.
Ciclofosfamida é um agente alquilante, induz alterações do DNA que interferem
com a reparação celular. Como classe terapêutica, este agente é não específico, atuando
em todas as fases do ciclo celular. É usado no tratamento de diferentes cancros, como
leucemia, linfomas, doença de Hodkin, mieloma múltiplo, sarcoma, cancro do pulmão,
ovário e mama. Devido ao facto de danificar o DNA, este agente, pode, a longo prazo,
danificar a medula óssea 47.
Filgastrim é um fator estimulador das colónias de granulócitos (G-CSF). Atua
sobre a neutropenia resultante da quimioterapia. Pacientes com neutropenia estão mais
suscetíveis a infeções, este fármaco promove o crescimento de glóbulos brancos, para o
melhoramento do sistema imunitário 47.
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Ana Carrelo | Ana Costa Página 34
Conclusão
O estágio nos CF do CHSJ permitiu-nos adquirir conhecimentos sobre os
cuidados de saúde prestados num hospital central, bem como vivenciar diversas
situações onde o farmacêutico hospitalar pode intervir, as quais só nos foram permitidas
devido ao local onde realizamos o estágio.
A dimensão do trabalho do farmacêutico hospitalar é vasta, tendo a oportunidade
de desenvolver várias atividades e adquirir competências em diversas áreas, como a
gestão, a dispensa de medicamentos, farmacologia, farmacotecnia e farmacovigilância.
Durante o estágio tivemos a oportunidade de desenvolver vários trabalhos que
nos foram propostos de modo a enriquecer o nosso conhecimento. O fato de sermos
integrados nas visitas clínicas permitiu-nos um maior contato com os doentes, dando uma
perspetiva da importância de um bom relacionamento entre todos os profissionais de
saúde, de modo a melhorar a qualidade, segurança e eficácia dos tratamentos.
Estes dois meses de estágio foram uma mais valia na nossa aprendizagem e
enriqueceram-nos profissionalmente, tornando-nos num melhor farmacêutico.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 35
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48. http://www.drugs.com/pro/clemastine.html. Acedido a 5 de janeiro de 2014.
49. Mirzaei, H.R. (2013). Dose-Dense Epirubicin and Cyclophosphamide Followed by
Docetaxel as Adjuvant Chemotherapy in Node-Positive Breast Cancer. International
Journal of Breast Cancer.
50. http://www.drugs.com/mtm/taladine.html. Acedido a 5 de janeiro de 2014.
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 38
Anexos
Anexo I – Modelo nº1509 da INCM
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 39
Anexo II – Modelo n.º 1804
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 40
Anexo III – Exemplo CAUL
Relatório de Estágio em Farmácia Hospitalar
Ana Carrelo | Ana Costa Página 41
Anexo IV - Modelo n.º 271 do CHSJ