Post on 07-Apr-2016
Raul MessiasServiço de UrologiaHospital das Clínicas
UFG
HPB microscópica
HPB macroscópica
HPB clínica
Hiperplasia Prostática Benigna
Hiperplasia Prostática Benigna
HPB macroscópica 60 anos → 20% 80 anos → 43%
HPB clínica 40 anos → 13-20% 60 anos → 28-60%
Hiperplasia Prostática Benigna
Lytton B, J Urol, 1968
Garraway WM, Lancet, 1991 Norman RW, Br J Urol, 1994
Fatores de risco Forte evidência científica
Idade Status hormonal
Baixos níveis de evidência Hipertensão Obesidade Fumo Álcool Vasectomia
Hiperplasia Prostática Benigna
Hiperplasia Prostática Benigna
Hiperplasia Prostática Benigna
Hiperplasia Prostática Benigna
Hiperplasia Prostática Benigna
Hiperplasia Prostática Benigna
Hiperplasia Prostática Benigna
α1A
Hiperplasia Prostática Benigna
Campbell’s Urology – 9th Edition
Hiperplasia Prostática Benigna
Hiperplasia Prostática Benigna
Jacobsen SJ, J Urol, 1997
Hiperplasia Prostática Benigna
Roehrborn CG, Urology, 1999
História Clínica Sintomas irritativos
Disúria Polaciúria Urgência miccional Noctúria
Sintomas obstrutivos Diminuição do jato urinário Jato intermitente Gotejamento pós-miccional Sensação de esvaziamento vesical incompleto
Hiperplasia Prostática Benigna
Exame Retal da Próstata
Recomendado para todos os pacientes
Diagnóstico diferencial
Estimar volume da próstata Necessita treinamento adequado Menor acurácia que US transretal Subestima volume em próstatas > 30 ml
Hiperplasia Prostática Benigna
Roehrborn CG, Urology, 1998
Escore de sintomas (I-PSS) Escore padrão para avaliação dos sintomas
Avalia mudança na gravidade dos sintomas no acompanhamento clínico e após cirurgia
Baixa correlação com pico de fluxo urinário, resíduo pós-miccional, volume da próstata e estudos pressão/fluxo
Hiperplasia Prostática Benigna
Vesely S, Scand J Urol Nephrol, 2003
Escore de sintomas (I-PSS) Resultado final
Sintomas leves: 0-7 Sintomas moderados: 8-19 Sintomas graves: 20-35
Divisão pode ser útil para indicar tratamento expectante, medicamentoso ou cirúrgico
Hiperplasia Prostática Benigna
Roehrborn CG, Eur Urol, 2002
PSA Útil para diagnóstico diferencial e para estimar
volume prostático
Crescimento do PSA de 0,30 ng/ml para cada grama de tecido prostático
PSA elevado pode predizer evolução clínica desfavorável e retenção urinária
Hiperplasia Prostática Benigna
Roehrborn CG, Urology, 2001
Creatinina Sérica
HPB → Obstrução infravesical → Hidronefrose → IRC
11% dos pacientes com HPB apresentam IRC
IRC + HPB → maior morbimortalidade cirúrgica
Hiperplasia Prostática Benigna
Gerber GS, Urology, 1997
Urinálise
Diagnóstico diferencial de LUTS
Recomendado para todos os pacientes Baixo nível de evidência (guidelines)
Hiperplasia Prostática Benigna
Imagem do Trato Urinário Superior
US é o exame de escolha
Recomendado para pacientes com: História ou presença de ITU História de nefrolitíase História de cirurgia prévia do trato urinário Hematúria Retenção urinária
Hiperplasia Prostática Benigna
Ultrassonografia de Próstata
Indicado para avaliar o volume da próstata
US transretal apresenta maior acurácia
Necessário em casos de: Indicação de tratamento cirúrgico Opção de tratamento com finasterida
Hiperplasia Prostática Benigna
Urofluxometria
Obrigatório antes de intervenção cirúrgica
Qmax < 10 ml/s Maior chance de obstrução infravesical Maior chance de melhora clínica após cirurgia
LUTS e Qmax normal Pesquisar diagnósticos diferenciais
Hiperplasia Prostática Benigna
Madersbacher S, J Urol, 1996
Resíduo pós miccional
Recomendado para todos os pacientes com LUTS na avaliação inicial
Avaliado por ultrassonografia
Valores altos (200-300ml) podem indicar disfunção vesical e predizer pior resposta terapêutica
Hiperplasia Prostática Benigna
Denis L, 1998
Estudo Pressão/Fluxo Avalia a presença de obstrução infravesical
Aconselhamento pré operatório e diagnóstico diferencial
Indicado antes do tratamento cirúrgico em pacientes: < 50 ou > 80 anos Resíduo pós miccional > 300 ml Qmax > 15 ml/s Suspeita de bexiga neurogênica Falha em tratamento cirúrgico prévio
Hiperplasia Prostática Benigna
Uretrocistoscopia
Achados mais comuns: Aparente obstrução de uretra prostática e colo vesical Trabeculação vesical Pseudodivertículos vesicais Cálculos vesicais
Baixa relação entre a presença de obstrução aparente e o sucesso do tratamento
Hiperplasia Prostática Benigna
McConnell JD, 1994
Uretrocistoscopia
Exame não recomendado para indicar tratamento
Indicado para pacientes com: Hematúria ou suspeita de câncer de bexiga Estenose de uretra RTU prévia
Hiperplasia Prostática Benigna
Cockett ATK, 1993McConnell JD, 1994
Observação vigilante (“Watchful Waiting”)
Tratamento Medicamentoso Fitoterapia α bloqueadores Inibidores da 5α redutase
Tratamento cirúrgico
Hiperplasia Prostática Benigna
Observação vigilante (“Watchful Waiting”)
Indicado para pacientes com sintomas leves/moderados sem prejuízo na qualidade de vida
85% dos pacientes se mantém estáveis após 1 ano e 65% após 5 anos
Hiperplasia Prostática Benigna
Wasson JH, New Engl J Med, 1995Netto NR, Urol, 1999
Observação vigilante (“Watchful Waiting”)
Medidas para otimizar o tratamento
Reduzir a ingesta hídrica durante a noite Evitar álcool e cafeína Não urinar prontamente na urgência miccional Troca de medicações que causam sintomas urinários Tratamento da constipação
Hiperplasia Prostática Benigna
Efeitos terapêuticos
20-50% de melhora dos sintomas urinários
20-30% de aumento do fluxo urinário
Eficácia sustentada ao longo dos anos
Pode ser indicado para todos os pacientes independente do volume prostático
Hiperplasia Prostática Benigna
Retenção urinária aguda
Não há consenso sobre a eficácia na prevenção do primeiro episódio de retenção urinária
Em pacientes com retenção urinária aguda, α-bloqueadores aumentam a chance de retirada do cateter uretral (55 vs 29%)
Hiperplasia Prostática Benigna
α1 Seletivos Prazosina Alfuzosina Indoramina
Hiperplasia Prostática Benigna
Não-seletivos Fenoxibenzamina
α1 Seletivos de longa ação Terazosina Doxazosina Alfuzosina SR
α1 Super-seletivos (α1a) Tamsulosina
Terazosina α-bloqueador mais estudado da literatura
5 e 10 mg/dia
Efeitos colaterais Hipotensão postural (maior que placebo) Tonturas Astenia Edema periférico
Efeito antihipertensivo em pacientes com HAS
Hiperplasia Prostática Benigna
Doxazosina 4 ensaios clínicos multicêntricos, randomizados,
controlados e duplo-cego demonstrando a eficácia, segurança e durabilidade.
Meia vida mais longa que terazosina (22 vs 12 horas)
4 ou 8 mg/dia
Hiperplasia Prostática Benigna
Tamsulosina
α1a > α1b
0,4 e 0,8 mg
Efeitos colaterais Astenia Tonturas Rinite Ejaculação retrógrada
Hiperplasia Prostática Benigna
Comparação entre os bloqueadores α-adrenérgicos
Não há diferença entre eficácia entre os seletivos e superseletivos
Diferenças com relação aos efeitos colaterais apresentam baixo nível de evidência
Hiperplasia Prostática Benigna
Djavan B, Eur Urol, 1998
Principais efeitos: Diminuição do volume da próstata (20-30%) Redução do I-PSS (15%) Melhora do fluxo urinário (1,3 – 1,6 ml/s) Diminuição das taxas de retenção urinária e necessidade
de intervenção cirúrgica Melhora da hematúria associada ao HPB
Efeito máximo após 6 meses de tratamento
Efeito prolongado comprovado (>10 anos)
Hiperplasia Prostática Benigna
Vaughan D, Urology, 2002
Benefício restrito à volumes prostáticos > 40 ml e PSA > 1,4 ng/ml
Queda do PSA em 50% após 1 ano Não há prejuízo na detecção do câncer de próstata
Efeitos colaterais
Diminuição da libido (6,1%) Impotência sexual (8,1%) Diminuição do volume ejaculado (3,7%)
Hiperplasia Prostática Benigna
Wessells H, Urology, 2003
Finasterida Ação na 5α redutase tipo 2 Inibição de 70% da DHT sérica e 90% na próstata
Dutasterida Ação na 5α redutase tipo 1 e 2 Inibição de 90% da DHT sérica
Efeitos terapêuticos e colaterais similares
Hiperplasia Prostática Benigna
Roehrborn CG, Urology, 2002
Veterans Affairs Study Finasterida + Terazosina
PREDICT Finasterida + Doxazosina
Hiperplasia Prostática Benigna
Lepor H, N Engl J Med, 1996
Kirby RS, Urology, 2003
Hiperplasia Prostática Benigna
Lepor H, N Engl J Med, 1996
Hiperplasia Prostática Benigna
Lepor H, N Engl J Med, 1996
MTOPS Trial Finasterida + Doxazosina Follow-up de 4,5 anos Benefício com terapia combinada
Hiperplasia Prostática Benigna
Mc Connell JD, J Urol, 2002
Baldwin et al, 2001; SMART Study, 2003:
Em pacientes com terapia combinada e próstatas de volume aumentado, a retirada do bloqueador α-adrenérgico após 9 a 12 meses de tratamento não acarreta deteriorização dos sintomas
Hiperplasia Prostática Benigna
Baldwin KC, Urology, 2001Barkin J, Eur Urol, 2003
Pygeum Africanum Serenoa Repens
Mecanismo de ação desconhecido
Meta-análises demonstrando efeitos terapêuticos similares aos bloqueadores α-adrenérgicos e inibidores da 5α redutase
Necessários ensaios clínicos randomizados e controlados para confirmar eficácia
Hiperplasia Prostática Benigna
Debruyne F, Eur Urol, 2002