Portal da Urologia

SEXUALIDADE HUMANA 5

Coordenação

Aguinaldo Cesar Nardi

Marcus Vinicius Sadi

Archimedes Nardozza Júnior

Luis Augusto Seabra Rios

José Carlos Truzzi

Departamento de Sexualidade Humana

Coordenador Geral: Geraldo Eduardo de Faria

Membros: Ricardo Reges Maia de Oliveira

Valter Javaroni

Diretoria ExecutivaPresidente Dr. Aguinaldo Cesar Nardi

Vice-Presidente Dr. Eugenio Augusto Costa de Souza

Secretário GeralDr. Pedro Cortado

1º Secretário Dr. Henrique da Costa Rodrigues

2º Secretário Dr. Antonio de Moraes Júnior

3º SecretárioDr. Márcio Josbete Prado

1º Tesoureiro Dr. Samuel Dekermacher

2º Tesoureiro Dr. Sebastião José Westphal

3º Tesoureiro Dr. João Batista Gadelha de Cerqueira

Diretor de Pesquisas Dr. Eduardo Franco Carvalhal

Diretor de Comunicação Dr. Carlos Alberto Bezerra

Conselho de EconomiaPresidenteJosé Maria Ayres Maia

Membros

Salvador Vilar Correia Lima

Manoel Juncal Pazos

Paulino Granzotto

Geraldo Ferreira Borges Jr.

Suplentes

David Lopes Abelha Jr.

Francisco Ribeiro R. da Silva

Autores

Carlos Teodósio Da Ros

Fernando Nestor Facio Júnior

Geraldo Eduardo de Faria

Prezado Associado,

O papel da SBU transcende a esfera da

educação continuada, influenciando nossas

condutas e a relação médico-paciente. O avan-

ço do conhecimento urológico ocorre de forma

muito rápida e nos impõe uma atualização cons-

tante; além de uma análise criteriosa da literatura

internacional.

A escolha da conduta e a informação aos

nossos pacientes devem ser prioridade absoluta

na nossa prática diária. As nossas diretrizes ne-

cessitavam de uma atualização para se adequar

ao contexto atual do trabalho urológico.

A diretoria da SBU, preocupada com esta la-

cuna, organizou por meio da Escola Superior de

Urologia, em sintonia com todos os departamen-

tos, este importante trabalho, que irá beneficiar

todos os urologistas brasileiros.

Agradecemos o esforço de todos os envolvi-

dos neste projeto, em especial, os doutores Ar-

chimedes Nardozza Jr. e José Carlos Truzzi, que

coordenaram os trabalhos.

Aguinaldo Nardi

Presidente SBU


Introdução

Projeto Recomendações

O Projeto Recomendações SBU 2013 foi elaborado pelos Departamentos da Sociedade Brasileira de Urologia e seguiu o padrão do Projeto Diretrizes, uma iniciativa conjunta da Asso-ciação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, que tem por objetivo conciliar informações da área médica a fim de padronizar condutas que auxiliem o raciocínio e a toma-da de decisão do médico.

As informações contidas neste projeto devem ser submetidas à avaliação e à crítica do médico, responsável pela conduta a ser seguida, frente à realidade e ao estado clínico de cada paciente.

Metodologia empregada na elaboraçãoDiversas orientações para elaboração de diretrizes são en-

contradas na rede da Internet, mostrando pequena variação me-todológica na dependência do país de origem. A metodologia selecionada no presente projeto buscou a padronização de texto objetivo e afirmativo sobre procedimentos diagnósticos, terapêu-

RECOMENDAÇÕES SBU12

ticos e preventivos, recomendando ou contraindicando condutas, ou ainda apontando a inexistência de informações científicas que permitam a recomendação ou a contraindicação. As referências bibliográficas são citadas numericamente por ordem de entrada no texto, seguidas do grau de recomendação A, B, C ou D. A classificação do grau de recomendação, que corresponde à força de evidência científica do trabalho, foi fundamentada nos centros de medicina-baseada-em-evidências do “National Health Servi-ce” da Grã-Bretanha e do Ministério da Saúde de Portugal.

Todos os graus de recomendação, incluindo-se o “D”, são ba-seados em evidência científica. As diferenças entre o A, B, C e D devem-se exclusivamente ao desenho empregado na geração da evidência.

A correspondência entre o grau de recomendação e a força de evidência científica é descrita em detalhes na Tabela 1 e está resumida a seguir:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistência;

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistência;

C: Relatos de casos estudos não controlados;D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em

consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

A utilização do grau de recomendação associado à citação bibliográfica no texto tem como objetivos principais: conferir transparência à procedência das informações, estimular a busca de evidência científica de maior força, introduzir uma forma di-dática e simples de auxiliar a avaliação crítica do leitor, que arca com a responsabilidade da decisão frente ao paciente que orienta.


DESCRIÇÃO DO MÉTODO DE COLETA DE EVIDÊNCIA:

A revisão bibliográfica foi realizada no PubMed (com o MESH) assim como na Cochrane Library(http://www.thecochranelibrary.com/view/0/index.html).

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E NÍVEL DE EVIDÊNCIA:

A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor con-sistência.

B: Estudos experimentais ou observacionais de menor con-sistência.

C: Relatos de casos (estudos não controlados).

D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em con-sensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

Capítulo 1

Tratamento da Disfunção Erétil


INTRODUÇÃO

Disfunção erétil (DE) é a incapacidade recorrente e persis-tente em se obter e/ou manter uma ereção peniana para uma relação sexual satisfatória. É uma condição clínica que afeta mais da metade de homens entre 40 e 70 anos1. A DE com-partilha fatores de risco comuns com as doenças cardiovascu-lares, que incluem o sedentarismo, a obesidade, o tabagismo, a dislipidemia e a síndrome metabólica. O risco de DE pode ser reduzido pela modificação destes fatores de risco, adotando-se hábitos alimentares saudáveis, prática regular de atividade físi-ca e controle adequado do peso2 (A).

A terapia farmacológica para DE avançou de forma dramá-tica nos últimos 15 anos, e hoje, o tratamento com drogas inibi-doras da PDE-5 é o mais utilizado universalmente e considerado como de primeira linha na abordagem dos pacientes portadores de DE. A terapia intracavernosa com drogas vasodilatadoras é considerada tratamento de segunda linha e utilizada nos casos mais severos de etiologia arteriogênica ou disfunção cavernove-noclusiva em que as drogas orais se mostram ineficazes3. Em pacientes nos quais a farmacoterapia é inútil ou contraindicada, outra opção é o tratamento cirúrgico. Cirurgias de revasculari-zação peniana são efetivas somente em homens saudáveis por-tadores de DE consequente a estenose isolada das artérias do território extrapeniano sem nenhuma manifestação de doença vascular sistêmica. O implante de próteses penianas é reconhe-cido atualmente como a mais efetiva opção para se obter uma ereção artificial satisfatória para o relacionamento sexual em pacientes nos quais a abordagem farmacológica é ineficaz ou contraindicada. Os dispositivos protéticos estão sujeitos a um contínuo desenvolvimento tecnológico e atingiram um elevado grau de segurança e confiabilidade mecânica2.


Primeira linha de tratamento

Farmacoterapia oral

Desde a introdução da sildenafila, em 1998, a DE passou a ser efetivamente tratada com medicamentos orais. As drogas inibidoras da fosfodiesterase tipo 5 (iPDE5) constituem hoje a terapia mais utilizada no tratamento da DE3 (A). Estes medica-mentos atuam promovendo o relaxamento da célula muscular do tecido cavernoso, condição necessária para obtenção da ereção. São drogas indutoras do mecanismo erétil e necessitam do estí-mulo sexual para serem efetivas na promoção da ereção4.

Quatro potentes e seletivos iPDE5 foram aprovados pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) para tra-tamento da DE. A eficácia destas medicações é definida como a obtenção de uma ereção com rigidez peniana suficiente para penetração vaginal. A escolha da droga deve contemplar o perfil do paciente, sua tolerância, fatores de risco e efeitos colaterais. Apresentam uma contraindicação comum que é o uso concomi-tante com nitratos5.

FARMACOCINÉTICA

1. Sob Demanda: os iPDE5 são habitualmente utilizados sob demanda. No Brasil, a Sildenafila existe nas dosagens de 25, 50 e 100 mg; a Vardenafila, nas dosagens de 10 e 20 mg; a Tadalafila, na dose de 20 mg; e a Lodenafila 80 mg.

2. Uso Diário: a Tadalafila tem apresentação de 5 mg para uso diário.


Sildenafila

Sildenafila foi o primeiro iPDE5 disponível no mercado. É efetiva após 30 a 60 minutos da administração. Apresentações de 25, 50 e 100 mg. A dose inicial recomendada é de 50 mg e adaptada de acordo com a resposta do paciente, bem como pelos efeitos colaterais possíveis. A resposta pode durar até 12h. As taxas de sucesso (ereções suficientes para penetração) são de 56%, 77% e 84% para homens tomando 25, 50 e 100 mg, respectivamente. A eficácia da sildenafila em muitos subgrupos de pacientes com DE está bem estabelecida5,6.

Tadalafila

Tadalafila é efetiva após 30 minutos da administração, mas seu pico de eficácia ocorre após 2h. Sua ação é mantida por até 36h e não é afetada pela alimentação. A dose inicial recomenda-da é de 20 mg e adaptada de acordo com a resposta do paciente e com os efeitos colaterais. A taxa de sucesso é de 81%, nos ho-mens utilizando 20 mg7.

Vardenafila

Vardenafila é efetiva após 30 minutos da administração. É co-mercializada em doses de 10 e 20 mg. A dose inicial recomendada é de 10 mg e adaptada de acordo com a resposta do paciente. In vitro é 10x mais potente que a sildenafila, entretanto, esta diferença não resulta em uma maior eficácia clinica. As taxas de sucesso são de 76% e 80% em homens se utilizado 10 e 20 mg, respectivamente8.

Lodenafila

Lodenafila é uma pró-droga apresentada como um dímero que é cindido no organismo, liberando seu metabólito ativo. É comercializada na dosagem 80 mg9.


Uso diário de PDE5 i (Farmacoterapia oral – uso diário)

Embora os iPDE5 foram introduzidos para tratamento sob demanda, em 2008 a Tadalafila também foi aprovada para uso diário, em dose de 5 mg. O uso diário foi bem tolerado e me-lhorou significativamente a função erétil. Resultados similares foram encontrados em pacientes diabéticos. A Tadalafila diária permite uma alternativa de dose para casais que preferem a es-pontaneidade em vez da atividade sexual programada, ou para aqueles que tem atividade sexual frequente10 (A).

Manejo de não respondedores dos iPDE5

Médicos devem verificar se seus pacientes estão usando uma medicação original, se a medicação foi devidamente prescrita e se está sendo usada corretamente (adequada estimulação sexual, dose, frequência e tempo suficiente entre a tomada da medicação e o início do intercurso)11 (B).

Existem várias estratégias para melhorar a eficácia do trata-mento com iPDE5. Elas incluem modificação dos fatores de ris-co, tratamento do hipogonadismo12(B), troca por outro iPDE5 ou uso contínuo de iPDE5.

Segunda linha de tratamento

Farmacoterapia intracavernosa

A farmacoterapia intracavernosa (FIC) com drogas vasoativas popularizou-se como alternativa terapêutica eficiente e segura no tratamento da DE. Passou a fazer parte da segunda linha de trata-mento, desde a chegada das drogas orais (inibidores da fosfodies-terase tipo 5). Entre os medicamentos mais utilizados destacam-se a prostaglandina E1 (PGE1), a fentolamina e a papaverina, as quais são utilizadas isoladamente ou em combinação.


DROGASPAPAVERINA: é o cloridrato de 6,7-dimetoxi-1, verasotri-

quinolina, um derivado não narcótico do ópio e potente relaxan-te da musculatura lisa13. O relaxamento parece ser causado por aumento dos níveis celulares de AMP cíclico, por inibição da fosfodiesterase ou através de um efeito anti-nicotínico. Seu re-laxamento parece atingir artérias, sinusóides e veias, isto é, todos os componentes do mecanismo de ereção14. Os principais efeitos colaterais, com o uso sistemático, são: a fibrose dos corpos caver-nosos e o priapismo. Dos paraefeitos sistêmicos, o que se destaca é a hipotensão arterial. Também está descrita a hepatotoxicidade reversível da droga. Por esta razão, dosagens séricas trimestrais das transaminases são requeridas15.

FENTOLAMINA: é uma imidazolina que age como an-tagonista competitivo dos receptores α-adrenérgicos, tanto α1 como α2. Também pode bloquear os receptores da 5-hidroxi-triptamina e liberar histamina dos mastócitos, e, desta forma, apresentar um efeito miorrelaxante direto sobre os vasos san-guíneos15. É usada sempre de forma combinada, com papaverina e/ou prostaglandina E1. Os principais efeitos colaterais estão relacionados com o sistema cardiovascular e são: a hipotensão, taquicardia, arritmia e eventos isquêmicos16.

PROSTAGLANDINA E1: trata-se do alprostadil, que per-tence à classe dos autacoides. As prostaglandinas são derivadas do metabolismo do ácido araquidônico. A PGE1 leva ao relaxa-mento da musculatura lisa cavernosa bem como do sistema vas-cular peniano, quando administrada por via intracavernosa. Esta ação ocorre através da ativação da adenilatociclase nas células musculares lisas cavernosas, levando ao aumento do AMP cícli-


co e à diminuição do cálcio intracelular. Também existe o efeito inibitório nos receptores adrenérgicos, impedindo a liberação de noradrenalina das terminações nervosas. Aproximadamente 80% da droga é metabolizada já na primeira passagem pela circulação pulmonar15. Pode ser usada de forma isolada ou em combinação com outros fármacos. Existem várias publicações de estudos ran-domizados, prospectivos e controlados com placebo, mostrando taxas de sucesso ao redor de 70%17,18,19. Seu principal paraefeito é a dor no local da injeção, que ocorre em 10 a 20% dos casos. Apresenta baixa incidência de ereção prolongada e priapismo (menos de 2%), sugerindo também, uma metabolização local14.

INDICAÇÕES

A FIC, a priori, está indicada para os pacientes portadores de DE que não respondem às opções terapêuticas de primeira linha ou àqueles pacientes que deixam de responder ao tratamento oral devido à progressão da doença de base (diabetes, hipertensão ar-terial, etc.)20 (B).

ORIENTAÇÕES

Pacientes em FIC devem ser supervisionados quanto à ob-servação da técnica correta, dose adequada do fármaco e moni-torização do tempo de ereção. Precisam ser informados sobre a possibilidade de ereção prolongada e orientados sobre um plano para o tratamento de urgência no caso de ocorrência de ereções com duração maior que 4 horas. Programar visitas periódicas de seguimento para avaliar a possibilidade de fibrose dos corpos cavernosos, reorientando o paciente sobre a técnica da injeção, mudança de drogas ou eventual suspensão da terapia20 (B).


COMPLICAÇÕES

Complicações severas da FIC são raras. A mais temida é o pria-pismo. Este, se não tratado, pode desenvolver sequelas irreversíveis, como fibrose, que torna o paciente não mais responsivo à FIC14. Esta complicação é mais frequente com o uso isolado de papaveri-na, sendo muito rara com a PGE1 (menos de 1% dos casos)21.

A FIC não deve ser indicada em pacientes portadores de do-enças que possam predispor o priapismo, como leucemia, anemia falciforme ou mieloma múltiplo20 (B).

Terceira linha de tratamento

Próteses penianas

O implante de próteses penianas é reconhecido como uma opção válida para obter uma ereção artificial satisfatória para o intercurso sexual naqueles pacientes nos quais a abordagem farmacológica está contraindicada ou mostrou-se ineficaz. E considerado como tratamento de terceira linha da DE22(C). A expectativa que as novas drogas inibidoras da PDE5 iriam redu-zir de forma drástica o número de cirurgias não se concretizou e hoje esta forma de tratamento da disfunção erétil é utilizada amplamente em todo o mundo22.

Os implantes penianos estão disponíveis numa variedade grande de modelos que podem ser divididos em dois tipos: se-mirrígidos ou maleáveis e infláveis ou hidráulicos. A escolha do tipo de implante deve contemplar a experiência do cirurgião, a expectativa do paciente, a anatomia genital, as cirurgias pregres-sas nos genitais e abdome inferior, a habilidade manual do pa-ciente e os aspectos financeiros23.


O primeiro passo no implante de próteses penianas consiste na obtenção de um consentimento informado livre e esclare-cido a ser discutido com o paciente e sua parceira a fim de entender suas expectativas em relação ao tratamento. O pacien-te deve ser orientado que o implante causará a destruição dos corpos cavernosos resultando na posterior impossibilidade de obtenção de qualquer ereção espontânea. Os diferentes mode-los de próteses devem ser apresentados ao paciente e a decisão da escolha, tomada de forma conjunta com o cirurgião. Esta fase é muito importante quando a opção é por uma prótese inflável. A manipulação prévia de um modelo do dispositivo e o entendimento do seu funcionamento avaliará a capacidade do paciente em usar corretamente o implante após a cirurgia. O paciente deve ser esclarecido sobre a possibilidade de compli-cações pós-operatórias, como: infecção, erosão, falha mecânica e suas consequências e a necessidade eventual de reoperações para solução dos problemas. Pacientes com baixa motivação ou falsas expectativas não devem ser submetidos à cirurgia24.

Prótese maleávelA prótese maleável é a mais utilizada em nosso meio. Existem

várias marcas disponíveis no mercado, nacionais e importadas. Ba-sicamente são caracterizadas por dois cilindros de silicone e uma haste metálica de fios de aço torcidos em seu interior que fornece maleabilidade, memória e rigidez necessárias para a penetração.

As próteses maleáveis têm a desvantagem de manter o pênis sempre ereto, embora seja possível orientá-lo em diferentes posi-ções dependendo da necessidade de se ter uma relação sexual, urinar ou usar vestimentas. Outra desvantagem seria a maior dificuldade de manipulação endoscópica do trato urinário. Como vantagem destaca-se o fácil manuseio e um procedimento cirúrgico de im-plantação bastante simples quando comparado às próteses infláveis.


A implantação dos dispositivos maleáveis pode ser realizada por diversas abordagens. A via penoescrotal é a mais utilizada, por permitir um fácil acesso aos corpos cavernosos, facilitando a colocação dos cilindros no interior do pênis. Outros acessos utilizados são o perineal, o infrapúbico e o subcoronal.

A cirurgia pode ser realizada sob anestesia local, loco-re-gional ou geral. A posição preferencial para o implante é o decúbito dorsal horizontal. A utilização de cateter uretral é opcional nos implantes maleáveis em pacientes virgens de tra-tamento anterior, mas torna-se obrigatória nos casos de reim-plantes e em pacientes com fibrose dos corpos cavernosos ou extensas placas de Peyronie25. A antibioticoprofilaxia deve ser realizada sistematicamente a partir de 1 hora antes da incisão e mantida até 24 horas do pós-operatório. Esta conduta assegu-ra níveis teciduais eficazes principalmente nos momentos em que a ferida cirúrgica está aberta26,27 (D).

Prótese inflávelOs implantes infláveis ou hidráulicos se dividem em mode-

los de dois ou três volumes. Os de dois volumes são dispositivos compostos dos cilindros e um dispositivo escrotal que combina o reservatório e a bomba. Já as próteses de três volumes incluem os cilindros, a bomba escrotal e o reservatório abdominal. As próte-ses infláveis de três volumes apresentam um excelente resultado cosmético, reproduzindo uma ereção semelhante à fisiológica e um estado de flacidez muito próximo do natural28.

Os acessos mais utilizados para os implantes infláveis são as vias peno-escrotal e infrapúbica. A opção pela via de aces-so implicará na escolha adequada do modelo da prótese que se difere pelo posicionamento dos conectores. A colocação de


sonda uretral é obrigatória, particularmente na prótese de três volumes. A bexiga vazia facilita a criação do espaço suprapú-bico no momento da colocação do reservatório, diminuindo o risco de lesão vesical.

Existem modelos de próteses infláveis que já vêm recobertos com um filme antibiótico e outros que podem ser embebidos em soluções germicidas, diminuindo o risco de infecção periprotéti-ca no pós-operatório29.

CUIDADOS E COMPLICAÇÕES Muitas das complicações que ocorrem durante e após o

implante de uma prótese peniana podem ser evitadas se forem observados alguns detalhes antes, durante e após a operação. A habilidade em se reconhecer e tratar estas complicações é es-sencial para o sucesso do implante. A maioria das complicações que ocorrem com os implantes penianos são comuns tanto aos dispositivos maleáveis como aos infláveis26.

Os implantes estão contraindicados em caso de infecção urinária recorrente e naquelas situações que podem aumentar o risco de infecção local, como diabetes mal controlado e terapia imunosupressiva30,31 (B).

Um importante aspecto a ser salientado é o alto índice de satisfação expressado pelos pacientes que já foram submetidos a este tipo de tratamento, que chega a ser de 97%28. Apesar deste elevado grau de satisfação, o paciente deve ser informado sobre a possibilidade de eventuais complicações como infecção (3%), erosão (1%) e mau funcionamento mecânico do dispositivo (12%) e que estas complicações podem resultar na necessidade de remoção ou troca da prótese25 (C).


Recomendações para o tratamento da disfunção erétil

Grau de recomendação

Mudanças do estilo de vida e modificações dos fatores de risco devem preceder ou acompanhar o tratamento da disfunção erétil.

A

Drogas inibidoras da PDE5 constituem-se na primeira linha de tratamento da disfunção erétil. A

Com o intuito de reduzir a falta de resposta adequada, os pacientes devem ser corretamente orientados quanto à forma de administração das drogas iPDE5.

B

Administração diária de tadalafila é uma opção de tratamento para pacientes que não desejem utilizar os iPDE5 sob demanda.

A

Pacientes hipogonádicos devem ser adequada-mente tratados desta condição clínica para obter uma resposta mais eficaz às drogas iPDE5.

B

A farmacoterapia intracavernosa com drogas va-soativas constitui na segunda linha de tratamento da disfunção erétil.

B

Pacientes em farmacoterapia intracavernosa devem ser supervisionados e avaliados periodi-camente quanto à observação da técnica cor-reta, dose adequada do fármaco, monitorização do tempo de ereção e ocorrência de eventos adversos.

B


Recomendações para o tratamento da disfunção erétil

Grau de recomendação

A farmacoteracoterapia intracavernosa não deve ser indicada em pacientes portadores de doenças que possam predispor a ocorrência de priapismo.

B

Pacientes utilizando farmacoteracoterapia intra-cavernosa devem ser informados sobre a possibi-lidade de ereção prolongada e orientados sobre um plano para o tratamento de urgência no caso de ocorrência de priapismo.

B

Implante de prótese peniana constitui-se em tra-tamento de terceira linha da DE. C

Os implantes estão contraindicados na presença de uma infecção sistêmica, cutânea ou urinária e em situações que podem aumentar o risco de infecção local, como diabetes mal controlado e terapia imunosupressiva.

B

Antibióticoterapia profilática deve ser instituída a todos pacientes que serão submetidos a implante de prótese peniana.

D

Pacientes candidatos a implante peniano devem ser esclarecidos sobre a possibilidade de compli-cações pós-operatórias e suas consequências e a necessidade de reintervenções cirúrgicas para so-lução dos problemas.

C

Pacientes com baixa motivação ou falsas expec-tativas não devem ser submetidos à cirurgia de implante de prótese peniana.

C


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