Métodos para criação de um Pneumoperitônio

I CURSO DE INICIAÇÃO EM VIDEOCIRURGIA

Gustavo Andreis8º período do curso de Medicina

Membro Diretor Clínico Liga Acadêmica de Clínica Cirúrgica

Evidências em favor da laparoscopia

• Risco total para qualquer complicação é menor com a laparoscopia se comparada a laparotomia (8,9% vs 15,2%: RR0,6 95%CI 0,5-0,7)

• Sem diferença no risco de complicações maiores (1,4% vs 0,4% RR1 95%IC 0,7-1,7)

• Redução significativa das complicações menores (7,5% vs 13,8% RR0,6 95%IC 0,5-0,7)

• Mortalidade estimada em 1/100 000 laparoscopias

WeBSurg.com, Sept 2012;12(09). URL: http://www.websurg.com/doi-lt03enalbornoz001.htm

Desafio

• Acesso a cavidade abdominal por uma pequena incisão esta associado ao risco de lesão durante o processo de entrada

• A criação do pneumoperitônio e a inserção do primeiro trocarte são consideradas as fases mais importantes na cirurgia laparoscópica; – 50% das maiores complicações ocorrem durante a

entrada inicial no abdome.

Pneumoperitônio

Pneumoperitônio

Inse

rção

do

prim

eiro

troc

arte

Aberta Hasson

FechadaAgulha de Veress

Inserção direta do trocarte

Pneumoperitônio

• Shilded disposable trocars

• Optical Veress needle

• Optical trocars

• Radially expanding trocars

• O risco de complicações na entrada é o mesmo há 25 anos

Agulha de Veress - Técnica

Desenvolvida por János Veress em 1936Tornou-se popular por Raoul Palmer 1947

• Região umbilical• Locais alternativos:– Ponto de Palmer, Trans-uterino, Fundo de saco

• Técnica mais utilizada para acesso abdominal

Agulha de Veress - Técnica

Agulha de Veress - Técnica

Clique

Perda da resistência

Aspiração

Injetar solução salina

Gotícula

Pressão de abertura

• Incisão - Tração

Agulha de Veress - Técnica

IMPORTANTE

• Manter pressão entre 15 e 25mmHg • 25mmHg propicia 10cm entre parede abdominal e alças intestinais

• Pressão excessiva deve ser removida logo após instalação do primeiro trocarte

• Complicações: Parâmetros cardiopulmonares insatisfatórios

Problema

• Presença de adesões periumbilicais• 10% de todas as laparoscopias

• Atenção em pacientes com laparotomias prévias • 50%

Numero de Tentativas Risco de complicação

1 0,8 - 16,3

2 16,3 - 37,5

3 44,4 - 64

4 84,6 - 100

Técnica fechada – Agulha de Veress

• Descrita por Hasson em 1971• Objetivo era diminuir as lesões vasculares e viscerais

Técnica Aberta - Hasson

Laparoscopic entry: a literature review and analysis of techniques and complication of primary port entry

David Molloy, Philip D Kaloo, Michael Cooper, Tuan V Nguyen

• Incisão infraumbilical de 1-3cm• Dissecção até fáscia e fixação com duas kocher• Incisão da fáscia e peritônio• Realizar uma sutura em cada lado da abertura• Inserir cânula de Hasson e fixar com as suturas

Técnica Aberta - Hasson

Técnica Aberta - Hasson

Técnica Aberta - Hasson

Dispositivo para vedação

Cânula Hasson vs Convencional

• Publicada por Dingfelder em 1978• Evitar complicações Veress– Falha pneumoperitônio– Insuflação preperitoneal– Insuflação intestinal– Embolismo CO2

• Rápido

Técnica Fechada - Entrada Direta do Trocarte

• Necessário:– Trocarte afiado– Incisão na pele adequada para evitar necessidade

de força desnecessária • Avançar em ângulo reto à fáscia – Menor trajeto– Evita dissecar fáscia (perpendicular)– Menor força necessária para penetração

Técnica Fechada - Entrada Direta do Trocarte

• Conjunto avança da mesma forma da agulha de Veress.

• Retirar trocarte e inserir laparoscópio– Tecido adiposo omental: movimenta-se com

respiração– Tecido adiposo pré-peritoneal

SucessoIncorporação do insuflador

Técnica Fechada - Entrada Direta do Trocarte

Complicações Gerais

Vasculares

Visceral

Parede Abdominal

• 80% dos danos vasculares que requerem atenção operatória ocorrem no acesso inicial;

• Vasos mais acometidos:– Aorta distal, A e V Ilíacas comuns e Cava inferior.

Técnica Frequência dano Gravidade

Agulha Veress Mais frequente Baixa

Trocarte inicial Menos frequente Alta

Hasson Incomum Incomum

Complicações Vasculares

• 0,05-0,4% e mortalidade de 5%• Geralmente intestino, podendo afetar bexiga• Realizar novo acesso mantendo a Agulha de

Veress .

Complicações Viscerais

• Geralmente ferida umbilical, porém raras– Hematomas: Não difere entre técnicas;– Hérnias: Fechamento rotineiro de defeito maior 5cm;– Infecções de ferida cirúrgica: Independem da técnica.

Complicações Parede Abdominal

• Técnica aberta esta relacionada com redução significativa nas falhas de entrada

• Entrada direta com trocarte é uma técnica rápida e segura

• Não existem evidências que um instrumento especializado para ajudar a entrada no abdome reduza a ocorrência de dano vascular ou a órgãos

Conclusão

O melhor modo de reduzir complicações é entender e sempre realizar a técnica que mais nos sentimos confortáveis.