Pneumoperitonio
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Métodos para criação de um Pneumoperitônio
I CURSO DE INICIAÇÃO EM VIDEOCIRURGIA
Gustavo Andreis8º período do curso de Medicina
Membro Diretor Clínico Liga Acadêmica de Clínica Cirúrgica
Evidências em favor da laparoscopia
• Risco total para qualquer complicação é menor com a laparoscopia se comparada a laparotomia (8,9% vs 15,2%: RR0,6 95%CI 0,5-0,7)
• Sem diferença no risco de complicações maiores (1,4% vs 0,4% RR1 95%IC 0,7-1,7)
• Redução significativa das complicações menores (7,5% vs 13,8% RR0,6 95%IC 0,5-0,7)
• Mortalidade estimada em 1/100 000 laparoscopias
WeBSurg.com, Sept 2012;12(09). URL: http://www.websurg.com/doi-lt03enalbornoz001.htm
Desafio
• Acesso a cavidade abdominal por uma pequena incisão esta associado ao risco de lesão durante o processo de entrada
• A criação do pneumoperitônio e a inserção do primeiro trocarte são consideradas as fases mais importantes na cirurgia laparoscópica; – 50% das maiores complicações ocorrem durante a
entrada inicial no abdome.
Pneumoperitônio
Pneumoperitônio
Inse
rção
do
prim
eiro
troc
arte
Aberta Hasson
FechadaAgulha de Veress
Inserção direta do trocarte
Pneumoperitônio
• Shilded disposable trocars
• Optical Veress needle
• Optical trocars
• Radially expanding trocars
• O risco de complicações na entrada é o mesmo há 25 anos
Agulha de Veress - Técnica
Desenvolvida por János Veress em 1936Tornou-se popular por Raoul Palmer 1947
• Região umbilical• Locais alternativos:– Ponto de Palmer, Trans-uterino, Fundo de saco
• Técnica mais utilizada para acesso abdominal
Agulha de Veress - Técnica
Agulha de Veress - Técnica
Clique
Perda da resistência
Aspiração
Injetar solução salina
Gotícula
Pressão de abertura
• Incisão - Tração
Agulha de Veress - Técnica
IMPORTANTE
• Manter pressão entre 15 e 25mmHg • 25mmHg propicia 10cm entre parede abdominal e alças intestinais
• Pressão excessiva deve ser removida logo após instalação do primeiro trocarte
• Complicações: Parâmetros cardiopulmonares insatisfatórios
Problema
• Presença de adesões periumbilicais• 10% de todas as laparoscopias
• Atenção em pacientes com laparotomias prévias • 50%
Numero de Tentativas Risco de complicação
1 0,8 - 16,3
2 16,3 - 37,5
3 44,4 - 64
4 84,6 - 100
Técnica fechada – Agulha de Veress
• Descrita por Hasson em 1971• Objetivo era diminuir as lesões vasculares e viscerais
Técnica Aberta - Hasson
Laparoscopic entry: a literature review and analysis of techniques and complication of primary port entry
David Molloy, Philip D Kaloo, Michael Cooper, Tuan V Nguyen
• Incisão infraumbilical de 1-3cm• Dissecção até fáscia e fixação com duas kocher• Incisão da fáscia e peritônio• Realizar uma sutura em cada lado da abertura• Inserir cânula de Hasson e fixar com as suturas
Técnica Aberta - Hasson
Técnica Aberta - Hasson
Técnica Aberta - Hasson
Dispositivo para vedação
Cânula Hasson vs Convencional
• Publicada por Dingfelder em 1978• Evitar complicações Veress– Falha pneumoperitônio– Insuflação preperitoneal– Insuflação intestinal– Embolismo CO2
• Rápido
Técnica Fechada - Entrada Direta do Trocarte
• Necessário:– Trocarte afiado– Incisão na pele adequada para evitar necessidade
de força desnecessária • Avançar em ângulo reto à fáscia – Menor trajeto– Evita dissecar fáscia (perpendicular)– Menor força necessária para penetração
Técnica Fechada - Entrada Direta do Trocarte
• Conjunto avança da mesma forma da agulha de Veress.
• Retirar trocarte e inserir laparoscópio– Tecido adiposo omental: movimenta-se com
respiração– Tecido adiposo pré-peritoneal
SucessoIncorporação do insuflador
Técnica Fechada - Entrada Direta do Trocarte
Complicações Gerais
Vasculares
Visceral
Parede Abdominal
• 80% dos danos vasculares que requerem atenção operatória ocorrem no acesso inicial;
• Vasos mais acometidos:– Aorta distal, A e V Ilíacas comuns e Cava inferior.
Técnica Frequência dano Gravidade
Agulha Veress Mais frequente Baixa
Trocarte inicial Menos frequente Alta
Hasson Incomum Incomum
Complicações Vasculares
• 0,05-0,4% e mortalidade de 5%• Geralmente intestino, podendo afetar bexiga• Realizar novo acesso mantendo a Agulha de
Veress .
Complicações Viscerais
• Geralmente ferida umbilical, porém raras– Hematomas: Não difere entre técnicas;– Hérnias: Fechamento rotineiro de defeito maior 5cm;– Infecções de ferida cirúrgica: Independem da técnica.
Complicações Parede Abdominal
• Técnica aberta esta relacionada com redução significativa nas falhas de entrada
• Entrada direta com trocarte é uma técnica rápida e segura
• Não existem evidências que um instrumento especializado para ajudar a entrada no abdome reduza a ocorrência de dano vascular ou a órgãos
Conclusão
O melhor modo de reduzir complicações é entender e sempre realizar a técnica que mais nos sentimos confortáveis.