O SISTEMA RESPIRATÓRIO

PREZADOS ALUNOS,

EM VIRTUDE DA LIMITAÇÃO DO ESPAÇO DISPONÍVEL PARA O ARMAZENAMENTO DAS AULAS (60MB POR DISCIPLINA) FORAM RETIRADAS, DESTA EDAS DEMAIS AULAS, A MAIORIA DAS FIGURAS. ALÉM DISSO QUERO CHAMAR A ATENÇÃO PARA O FATO DE QUE TODAS ASAULAS EXPOSTAS NO PORTAL SERÃO BASTANTE ESQUEMÁTICAS E PORTANTONÃO SERÃO ADEQUADAS E MUITO MENOS COMPLETAS PARA O ESTUDO PREPARATÓRIO AOS EXAMES. PARA TAL FINALIDADE, QUEIRAM REPORTAR-SE AOS LIVROS; AS AULAS AQUI EXPOSTAS DEVERÃO SER VISTAS MERAMENTE COMODIRETRIZES GERAIS PARA OS TÓPICOS A SEREM ESTUDADOS.

ATENCIOSAMENTE,

Prof. MARCUS VINÍCIUS

Pulmões x Caixa Torácica

A HEMATOSE

Espaço Morto / EM Fisiológico

ALGUNS TERMOS

• DISPNÉIA• HEMOPTISE• CIANOSE• TOSSE• ROUQUIDÃO• DOR TORÁCICA

•DERRAME PLEURAL•HEMOTÓRAX•PNEUMOTÓRAX•EMPIEMA•VÔMICA•ESTRIDOR/CORNAGEM•BAQUETEAMENTO DIGITAL / OAH

TOSSE

• DEFINIÇÃO/FUNÇÃO• CAUSAS• COMPLICAÇÕES• AGUDA x CRÔNICA (> 8 sems)

•INFECÇÕES DE V.A. (traqueobronquites agudas, pneumonia)•IRRITANTES INALADOS•COMPRESSÕES V.A•INFLAMAÇÕES•TEMPERATURA•RGE•SINUSO- E RINOPATIAS (“descargas pós-nasais”)•ASMA, DPOC•INSUF. CARDÍACA•IECA•etc

DESCRIÇÃO DE SINTOMAS• Qualidade (seca x prod,

timbre, etc)

• Localização/irradiação

• Intensidade

• Duração

• Época de início

• Freqüência (e horário)

• Fatores de piora (irritantes, exercício, deitar, frio, calor, etc)

• Fatores de melhora

• Sintomas associados (ex.: febre, dor garganta, pirose, dispnéia, dor seios da face, dor pleurítica, etc)

• Exames auxiliares, etc

Escarro: cor, odor, consistência, transparência, volume

DISPNÉIA

• AGUDA

• SUBAGUDA

• CRÔNICA

• VIAS AÉREAS (ex.:asma, corpo estranho)

• PARÊNQUIMA PULMONAR (ex.:pneumonia, pneumoconioses)

• ESPAÇO PLEURAL (ex.: Derrame pleural, pntx)

• VASCULATURA PULMONAR (ex.: TEP, vasculites)

Caixa torácica e comando neural

DISPNÉIA• BRONCO-

PULMONAR

• CARDIOGÊNICA

• ANÊMICA (CaO2)

• ALTITUDES(PaO2)

• PSICOGÊNICA

ORGÂNICA:TAQUIPNÉIATIRAGEMBATIMENTO ASAS NARIZEXPIRAÇÃO PROLONGADA(BRONCOCONSTRICÇÃO)AUMENTO D. A-P (BRONCO-CONSTRICÇÃO, deformidades) CIANOSE CENTRALTORPOR (TARDIO)

DISPNÉIA

• AOS ESFORÇOS

• DPN

• ORTOPNÉIA (piora ou surge ao deitar)

• TREPOPNÉIA (determinado DL a provoca)

• PLATIPNÉIA (RARA; surge ao se sentar)

HEMOPTISE• DEFINIÇÃO• ETIOLOGIA/ FISIOPATOLOGIA

• X HEMATÊMESE; X EPISTAXE• Maciça: > 600ml em 24-48h (+ comum nos

abscessos, TBC, neo e bronquiectasia)

Inflamatória (traqueobronquites, bronquite crônica, bronquiectasia, PNM, TBC, abscesso); neoplásica; cardiovascular (Emi; TEP; HAP; vasculites-Wegener, Goodpasture); outras (trauma, FAV, diáteses hemorrágicas)

CIANOSE

• DEFINIÇÃO • TIPOS • ETIOLOGIA

TVP, frio, Raynaud, acrocianose, ICC, Pneumopatias, CCC, metemoglobinemia, ICC grave com edema pulmonar, altitudes, etcAnemia e policitemia

rouquidão

Aguda x crônica

Laringeana x extra-laringeana

“Disfonia”

Algumas Causas:Uso excessivo da vozLaringite agudaNódulos c.vocais (uso incorreto da voz)carcinomaTuberculoseLesão do laringeu recorrente (aneurismada aorta, dilatação do átrio esquerdo, dilatação da artéria pulmonar, tumor de pulmão, etc)

TÉCNICAS DO EXAME

• INSPEÇÃO

• PALPAÇÃO

• PERCUSSÃO

• AUSCULTA

SIMETRIA

INSPEÇÃO• EXTRATORÁCICA• DEFORMIDADES TORÁCICAS• DIÂMETRO A-P• VENTILAÇÃO:

– FREQÜÊNCIA (*)– AMPLITUDE– RITMO– ASSIMETRIA– ESFORÇOS (tiragem, expiração prolongada, ventilação

paradoxal)

NEOPLASIAS DE PULMÃO: algumas síndromes relacionadas

• SÍNDROME DE HORNER (infiltração nervos simpáticos cérvico-torácicos)

• SÍNDROME DE PANCOAST (infiltração do plexo braquial, costelas e vértebras)

• SÍNDROME DA VCS (compressão da CS)• não infiltrativas ou paraneoplásicas:S.Eaton-

Lambert, S.Cushing, SIADH, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc...

Não confundam:

• Tumor de Pancoast com Síndrome de Pancoast– Tumores no ápice de um pulmão são

freqüentemente denominados “tumores de Pancoast”, e podem provocar, por compressão, quaisquer das 3 primeiras síndromes anteriormente citadas.

HORNER: MIOSE – PTOSE – ENOFTALMIA - ANIDROSE

S. DE PANCOAST

• DOR

• PARESTESIA

• FRAQUEZA

• ATROFIA

Acantose nigricans – inespecífica

PALPAÇÃO• ÁREAS DOLOROSAS

• LINFONODOS

• VERIFICAR SIMETRIA DA EXPANSIBILIDADE

• ELASTICIDADE

•FRÊMITO TÓRACO-VOCAL

VARIAÇÕES DO FTV

• AUMENTADO

– CONSOLIDAÇÃO LOBAR

(CONSOLIDAÇÃOMELHORA A TRANS-MISSÃO)

• DIMINUÍDO– BRÔNQUIO

OCLUÍDO– DPOC– “SEPARAÇÃO DAS

PLEURAS”– OBESIDADE

(SIMÉTRICO)(ÁREA DE TRANS-MISSÃO AFASTADA)

PERCUSSÃO• MACICEZ (COXA)

• SUBMACICEZ (FÍGADO)

• TIMPÂNICO (INTESTINO)

• SOM CLARO PULMONAR (RESSONANTE)

• HIPER-RESSONANTE

(HIPERINSUFLAÇÃO,PNEUMOTÓRAX, BOLHAS DEAR)

(D.PLEURAL, PARALISIA DO DIAFRAGMA)

(PNEUMONIA, D.PLEURAL,PARALISIA DO DIAFRAGMA)

Ruídos Respiratórios NORMAIS

• TRAQUEAIS

• BRÔNQUICOS

• BRONCOVESICULARES

• MURMURIO VESICULAR Esse é o bicho!!

TRAQUEAIS E BRÔNQUICOS: audíveis sobre a traquéia e

manúbrio; intensos, expiração nítida e ampla

MURMURIO VESICULAR: nos campos restantes; expiração audível apenas no seu início

Obs.: a expiração é mais prolongada que a inspiração, só que não é audível em sua totalidade em todos os CPP

BRONCOVESICULAR: MISTURA, interescapular, EICs superiores

(laringo-traqueais)

INSPIRAÇÃO x EXPIRAÇÃO

Brônquico

Murmurio Vesicular

Bronco-vesicular

-O encontro de sons brônquicos/ broncovesiculares em áreas em que se espera o MV, pode significar condensação pulmonar, cavernas, infartos pulmonares ou atelectasias com brônquio aberto (nestes casos, freqüentemente o som brônquico é dito “respiração soprosa”).-Mas, como tudo em medicina, isto deve ser “temperado” com o bom senso: em um indivíduo magro, saudável, freqüentemente se ausculta a expiração até seu final mesmo em áreas mais periféricas dos pulmões...-A simetria na ausculta também pode ser útil para descartar uma patologia, além, claro, do essencial: a anamnese.

AUSCULTA• SONS RESPIRATÓRIOS

ADVENTÍCIOS (sons do mal)

– RONCOS– SIBILOS– ESTERTORES – RESPIRAÇÃO SOPROSA– ATRITO PLEURAL– ESTRIDOR (sem esteto)– SOPRO TUBÁRIO (~traqueal,

indica consolidação)– SOPRO PLEURAL (área de

transição do derrame pleural)– SOPRO ANFÓRICO (pntx

hipertensivo – voz extremamente agudizada)

• SONS RESPIRATÓRIOS NORMAIS (sons do bem)

– Som traqueal

– Respiração brônquica *

– Som broncovesicular *

– Murmurio vesicular

– *: anormais na dependência da localização

Os Estertores• Sons explosivos

decorrentes da abertura de VA fechadas (por colapso extrínseco ou redução interna da luz: edema, secreçõs) no ciclo ventilatório prévio

• Pequenas VA: bronquíolos terminais, sem cartilagem, sendo portanto colapsáveis

• Quanto mais proximal na VA a origem do estertor, mais grosseiro e mais precoce na inspiração ele será, e vice-versa

• Finos (+_ antigos “crepitantes”)Abertura súbita de pequenas VAPortanto teleinspiratóriosBaixa amplitude, ~ velcro Ex.: ICC, EAP, pneumonias, fibroses pulmonares, dças intersticiais

• Grossos (+_ antigos “bolhosos”)Abertura súbita de VA maioresAlta amplitude, tonalidade graveInício da inspiraçãomuitas X tb na expiraçãoPodem variar com a tosse (se

secreção for a causa)Ex.: bronquite crônica, bronquiectasia

(lesa as cartilagens, secreções)

• Médios (> dificuldade na caracterização): Idem, VA entre brônquios de médio

calibre e VA distais Ex.: asma, bronquite crônica,

bronquiectasia

RONCOS E SIBILOS• Ao contrário dos

estertores, são ruídos contínuos

• Podem ser ins e/ou expiratórios

• Indicam VA estreitadas

• RONCOS: em geral refletem secreções em VA de grosso ou médio calibre

• SIBILOS: redução da luz de brônquios/bronquíolos a ponto de as paredes se tocaremAusculta pela traquéia melhor que pela parede torácica (raramente necessária, porém)

Ex: broncoespasmo, corpo estranho, tumores, expiração forçada

AUSCULTA DA VOZ(“ressonância vocal”)

• TRANSMISSÃO DA VOZ• Ressonância Vocal Normal: sílabas

indistinguíveis

• RV aumentada (condensação):– BRONCOFONIA (aumento da ressonância vocal)– EGOFONIA(broncofonia anasalada)– PECTORILÓQUIA ÁFONA

• RV diminuída (obeso,DP,PNTX, atelectasia com br.fechado)

Simplificação: intensidade e clarezaSimulação de pect.áfona: esteto na traquéia

ATRITO PLEURAL

-Localizado sobre a área da dor pleurítica, se houver

-Ins e expiratórios

-Às X confundível com estertores grosseiros: tossir

-Causa: inflamação pleural (pneumonias, TEP, etc)

-Pode desaparecer se surgir derrame pleural

-Simulação: deslizar o diafragma na pele (“couro novo”)

Dor Pleurítica• Ventilatório-dependente

• Geralmente em “pontada”

• Bem localizada (salvo diafragmática e apical)

• Pode haver atrito e/ ou DP

• Ex.: pleurisia, pneumonia, TEP

ENTIDADES RESPIRATÓRIAS

• ASMA• BRONQUITE CRÔNICA• ENFISEMA• BRONQUIECTASIA• TRAQUEOBRONQUITE• PNEUMONIAS• DERRAME PLEURAL• DOENÇAS INTERSTICIAIS/AAE/pneumoconioses• T.E.P.• NEOPLASIA• S.A.R.A . etc

ASMA BRÔNQUICA(“bronquite”)

• Crises de broncoconstrição – Contração da mm lisa– Edema– Secreções

• Função pulmonar normal entre as crises• Hiperreatividade de V.A. a determinados fatores

(alergenos, exercícios, aspirina, emoções, clima seco, alterações de temp., poeiras, etc)

ASMA BRÔNQUICA(crise)

• I – aumento da FR, tiragem, batimento asas do nariz, cianose central, aumento do diâmetro AP, expiração prolongada

• P- redução do FTV e da expansibilidade• P- hiperressonância (hipertimpanismo)• A- sibilos, roncos (estertores finos: pensar

TAMBÉM em ICC – “asma cardíaca” - ou infecção, na dependência do QC)

ASMA BRÔNQUICAvariantes e DD

• Variantes: tosse, rouquidão, “sono ruim”

• SIBILO NÃO É MARCA REGISTRADA DA ASMA!

Corpo estranho, bronquite crônica, estenose brônquica, bronquiolite aguda, insuficiência cardíaca, fibrose cística, pneumonite eosinofílica, etc, etc, etc

Mas que geralmente é asma, é.(Especialmente em jovens e não tabagistas, claro)

DPOC• BRONQUITE CRÔNICA

– Aumento da secreção mucosa brônquica

– Redução da atividade ciliar

– Resistência reduzida a infecções brônquicas

– > causa: tabagismo– Ausculta difusamente

“barulhenta”, com diversos ruídos adventícios: estertores diversos, roncos, sibilos...

• ENFISEMA

– Destruição dos septos interalveolares e hiperinsuflação alveolar

– Perda da elasticidade pulmonar (colapso de VA)

– > causa: tabagismo– Ausculta difusamente

“silenciosa”, inclusive com redução da intensidade dos sons normais

DPOC

“sujo”Ruidoso Pouco insuflado

= ou >

Copiosa;Purulenta;

inicialmentecom infecçãoBC

Hiper-Insuflado;Hipertrans-parente

SilenciosoHiper-insuflado

caiNenhuma;Mucosa;

Lentamente

progressivaE

RXtóraxpesosecreçãodispnéia

Algumas pequeninas complicaçõezinhas discretas

beeem miudinhas ENFISEMA E

BRONQUITE CRÔNICA TABÁGICOS RARAMENTE OCORREM NAS SUAS FORMAS “PURAS”

EMBORA A BRONQUITE CRÔNICA NÃO PRESSUPONHA HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA, BRONCOESPASMO PODE OCORRER EM CRISES, PROVOCADAS POR INFECÇÕES (dd: ASMA!!)

Bronquiectasia• Dilatação irreversível de um ou mais brônquios

proximais ou de médio calibre devida à destruição das camadas de suporte de suas paredes

• Causas: infecção recidivante com inflamação crônica. Ex.: CE, fibrose cística (mucoviscidose), S.Kartagener, sarampo, TBC, etc)

• Tosse com expectoração muito copiosa e fétida; hálito pútrido; perda ponderal; hemoptise; sinusite (cílios imóveis)

(ERA PRÉ - FLEMMING)

Bronquiectasia• Baqueteamento

• Cianose

• Déficit de crescimento, emagrecimento, infecções pulmonares de repetição

• Abscessos metastáticos

• Estertoração intensa, proto, meso, teleinspiratória e expiratória, roncos, sibilos e o diabo a quatro

AUSENTE OU (*)BRONCOFONIA,PECTORILÓQUIA,EGOFONIA

AUSENTES / ATRITO PLEURAL(*)

DIMINUÍDOS/ABOLIDOS

DIMINUÍDO / ABOLIDO

SUBMACIÇODERRAME PLEURAL

DIMINUÍDAAUSENTESDIMINUÍDOSDIMINUÍDO HIPER-TIMPÂNICO (*)

PNEUMOTÓRAX

DIMINUÍDAAUSENTES / SIBILOS

DIMINUÍDOSDIMINUÍDOHIPER-TIMPÂNICO (*)

ENFISEMA

NORMALESTERTORESNORMAISNORMALRESSONANTEPNEUMOPATIASINTERSTICIAIS

NORMAL/ DIMINUÍDA

SIBILOSNORMAIS A DIMINUÍDOS (*)

NORMAL A DIMINUÍDO (*)

RESSONANTE A HIPER-TIMPÂNICO

CRISE DE ASMA

DIMINUÍDAAUSENTESDIMINUÍDOSDIMINUÍDOSUBMACIÇOCONSOLIDAÇÃO/ATELECTASIA (VA fechadas)

BRONCOFONIA,PECTORILÓQUIA,EGOFONIA

ESTERTORESBRÔNQUICOSAUMENTADOSUBMACIÇOCONSOLIDAÇÃO/ATELECTASIA (VA patentes)

NORMALAUSENTESMV PERIFERIABRÔNQUICO(*)

NORMALCLARO, RESSONANTE

NORMAL

TRANSM. VOZSONS ADVENT.SONS RESPIR.FTVPERCUSSÃOCONDIÇÃO

**: INTENSDIDADE DAS ALTERAÇÕES PODE SER MAIOR OU MENOR OU ATÉ ABOLIDA NA DEPENDÊNCIA DA INTENSIDADE DA PATOLOGIA

ALGUMAS SUGESTÕES NA ANAMNESE PULMONAR

• ID.: Profissão: mesotelioma (amianto-asbesto), DPOC, AAE, blasto, asma, pneumoconioses (asbestose, silicose), etc.

• CHV: tabagismo, álcool, heroína, poeira, pólen, fumaça, epidemiologia para TBC e SIDA

• QROA: amiodarona, sintomas.• HMF: def. de alfa-1 anti-tripsina (enfisema,

bronquiectasia, cirrose), fibrose cística

ALVEOLITES ALÉRGICAS EXTRÍNSECAS

(PNEUMONITES DE HIPERSENSIBILIDADE,PNEUMONITES INTESTICIAIS ALÉRGICAS,“PNEUMOCONIOSES” DE POEIRA ORGÂNICA)

ANAMNESE!!! DOENÇAS OCUPACIONAIS

Doença Origem dasPartículas de Poeira

Pulmão de fazendeiro Feno mofado

Pulmão do criador de pássaros, pulmão do criador de pombos, pulmão do avicultor Dejetos de periquitos, pombos, galinhas

Pulmão do condicionador de ar Umidificadores, condicionadores de ar

Bagaçose Resíduos da cana de açúcar

Pulmão do cultivador de cogumelos Compostos (adubos) de cogumelos

Pulmão do trabalhador de cortiça (suberose) Cortiça mofada

Doença da casca do bordo Casca de bordo infectada

Pulmão do trabalhador de malte Cevada ou malte mofado

Pulmão de queijeiro Mofo de queijo

Pulmão do moedor Farelo de trigo infectado

Pulmão do cafeicultor Grãos de café

Pulmão do trabalhador de teto de palha Palha ou junco utilizados na confecção de tetos

Pulmão do trabalhador químico Agentes químicos utilizados na produção de espuma de poliuretano, moldagem, isolamento, borrachasintética e materiais de embalagem