o Sistema Respirat Rio
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O SISTEMA RESPIRATÓRIO
PREZADOS ALUNOS,
EM VIRTUDE DA LIMITAÇÃO DO ESPAÇO DISPONÍVEL PARA O ARMAZENAMENTO DAS AULAS (60MB POR DISCIPLINA) FORAM RETIRADAS, DESTA EDAS DEMAIS AULAS, A MAIORIA DAS FIGURAS. ALÉM DISSO QUERO CHAMAR A ATENÇÃO PARA O FATO DE QUE TODAS ASAULAS EXPOSTAS NO PORTAL SERÃO BASTANTE ESQUEMÁTICAS E PORTANTONÃO SERÃO ADEQUADAS E MUITO MENOS COMPLETAS PARA O ESTUDO PREPARATÓRIO AOS EXAMES. PARA TAL FINALIDADE, QUEIRAM REPORTAR-SE AOS LIVROS; AS AULAS AQUI EXPOSTAS DEVERÃO SER VISTAS MERAMENTE COMODIRETRIZES GERAIS PARA OS TÓPICOS A SEREM ESTUDADOS.
ATENCIOSAMENTE,
Prof. MARCUS VINÍCIUS
Pulmões x Caixa Torácica
A HEMATOSE
Espaço Morto / EM Fisiológico
ALGUNS TERMOS
• DISPNÉIA• HEMOPTISE• CIANOSE• TOSSE• ROUQUIDÃO• DOR TORÁCICA
•DERRAME PLEURAL•HEMOTÓRAX•PNEUMOTÓRAX•EMPIEMA•VÔMICA•ESTRIDOR/CORNAGEM•BAQUETEAMENTO DIGITAL / OAH
TOSSE
• DEFINIÇÃO/FUNÇÃO• CAUSAS• COMPLICAÇÕES• AGUDA x CRÔNICA (> 8 sems)
•INFECÇÕES DE V.A. (traqueobronquites agudas, pneumonia)•IRRITANTES INALADOS•COMPRESSÕES V.A•INFLAMAÇÕES•TEMPERATURA•RGE•SINUSO- E RINOPATIAS (“descargas pós-nasais”)•ASMA, DPOC•INSUF. CARDÍACA•IECA•etc
DESCRIÇÃO DE SINTOMAS• Qualidade (seca x prod,
timbre, etc)
• Localização/irradiação
• Intensidade
• Duração
• Época de início
• Freqüência (e horário)
• Fatores de piora (irritantes, exercício, deitar, frio, calor, etc)
• Fatores de melhora
• Sintomas associados (ex.: febre, dor garganta, pirose, dispnéia, dor seios da face, dor pleurítica, etc)
• Exames auxiliares, etc
Escarro: cor, odor, consistência, transparência, volume
DISPNÉIA
• AGUDA
• SUBAGUDA
• CRÔNICA
• VIAS AÉREAS (ex.:asma, corpo estranho)
• PARÊNQUIMA PULMONAR (ex.:pneumonia, pneumoconioses)
• ESPAÇO PLEURAL (ex.: Derrame pleural, pntx)
• VASCULATURA PULMONAR (ex.: TEP, vasculites)
Caixa torácica e comando neural
DISPNÉIA• BRONCO-
PULMONAR
• CARDIOGÊNICA
• ANÊMICA (CaO2)
• ALTITUDES(PaO2)
• PSICOGÊNICA
ORGÂNICA:TAQUIPNÉIATIRAGEMBATIMENTO ASAS NARIZEXPIRAÇÃO PROLONGADA(BRONCOCONSTRICÇÃO)AUMENTO D. A-P (BRONCO-CONSTRICÇÃO, deformidades) CIANOSE CENTRALTORPOR (TARDIO)
DISPNÉIA
• AOS ESFORÇOS
• DPN
• ORTOPNÉIA (piora ou surge ao deitar)
• TREPOPNÉIA (determinado DL a provoca)
• PLATIPNÉIA (RARA; surge ao se sentar)
HEMOPTISE• DEFINIÇÃO• ETIOLOGIA/ FISIOPATOLOGIA
• X HEMATÊMESE; X EPISTAXE• Maciça: > 600ml em 24-48h (+ comum nos
abscessos, TBC, neo e bronquiectasia)
Inflamatória (traqueobronquites, bronquite crônica, bronquiectasia, PNM, TBC, abscesso); neoplásica; cardiovascular (Emi; TEP; HAP; vasculites-Wegener, Goodpasture); outras (trauma, FAV, diáteses hemorrágicas)
CIANOSE
• DEFINIÇÃO • TIPOS • ETIOLOGIA
TVP, frio, Raynaud, acrocianose, ICC, Pneumopatias, CCC, metemoglobinemia, ICC grave com edema pulmonar, altitudes, etcAnemia e policitemia
rouquidão
Aguda x crônica
Laringeana x extra-laringeana
“Disfonia”
Algumas Causas:Uso excessivo da vozLaringite agudaNódulos c.vocais (uso incorreto da voz)carcinomaTuberculoseLesão do laringeu recorrente (aneurismada aorta, dilatação do átrio esquerdo, dilatação da artéria pulmonar, tumor de pulmão, etc)
TÉCNICAS DO EXAME
• INSPEÇÃO
• PALPAÇÃO
• PERCUSSÃO
• AUSCULTA
SIMETRIA
INSPEÇÃO• EXTRATORÁCICA• DEFORMIDADES TORÁCICAS• DIÂMETRO A-P• VENTILAÇÃO:
– FREQÜÊNCIA (*)– AMPLITUDE– RITMO– ASSIMETRIA– ESFORÇOS (tiragem, expiração prolongada, ventilação
paradoxal)
NEOPLASIAS DE PULMÃO: algumas síndromes relacionadas
• SÍNDROME DE HORNER (infiltração nervos simpáticos cérvico-torácicos)
• SÍNDROME DE PANCOAST (infiltração do plexo braquial, costelas e vértebras)
• SÍNDROME DA VCS (compressão da CS)• não infiltrativas ou paraneoplásicas:S.Eaton-
Lambert, S.Cushing, SIADH, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc, etc...
Não confundam:
• Tumor de Pancoast com Síndrome de Pancoast– Tumores no ápice de um pulmão são
freqüentemente denominados “tumores de Pancoast”, e podem provocar, por compressão, quaisquer das 3 primeiras síndromes anteriormente citadas.
HORNER: MIOSE – PTOSE – ENOFTALMIA - ANIDROSE
S. DE PANCOAST
• DOR
• PARESTESIA
• FRAQUEZA
• ATROFIA
Acantose nigricans – inespecífica
PALPAÇÃO• ÁREAS DOLOROSAS
• LINFONODOS
• VERIFICAR SIMETRIA DA EXPANSIBILIDADE
• ELASTICIDADE
•FRÊMITO TÓRACO-VOCAL
VARIAÇÕES DO FTV
• AUMENTADO
– CONSOLIDAÇÃO LOBAR
(CONSOLIDAÇÃOMELHORA A TRANS-MISSÃO)
• DIMINUÍDO– BRÔNQUIO
OCLUÍDO– DPOC– “SEPARAÇÃO DAS
PLEURAS”– OBESIDADE
(SIMÉTRICO)(ÁREA DE TRANS-MISSÃO AFASTADA)
PERCUSSÃO• MACICEZ (COXA)
• SUBMACICEZ (FÍGADO)
• TIMPÂNICO (INTESTINO)
• SOM CLARO PULMONAR (RESSONANTE)
• HIPER-RESSONANTE
(HIPERINSUFLAÇÃO,PNEUMOTÓRAX, BOLHAS DEAR)
(D.PLEURAL, PARALISIA DO DIAFRAGMA)
(PNEUMONIA, D.PLEURAL,PARALISIA DO DIAFRAGMA)
Ruídos Respiratórios NORMAIS
• TRAQUEAIS
• BRÔNQUICOS
• BRONCOVESICULARES
• MURMURIO VESICULAR Esse é o bicho!!
TRAQUEAIS E BRÔNQUICOS: audíveis sobre a traquéia e
manúbrio; intensos, expiração nítida e ampla
MURMURIO VESICULAR: nos campos restantes; expiração audível apenas no seu início
Obs.: a expiração é mais prolongada que a inspiração, só que não é audível em sua totalidade em todos os CPP
BRONCOVESICULAR: MISTURA, interescapular, EICs superiores
(laringo-traqueais)
INSPIRAÇÃO x EXPIRAÇÃO
Brônquico
Murmurio Vesicular
Bronco-vesicular
-O encontro de sons brônquicos/ broncovesiculares em áreas em que se espera o MV, pode significar condensação pulmonar, cavernas, infartos pulmonares ou atelectasias com brônquio aberto (nestes casos, freqüentemente o som brônquico é dito “respiração soprosa”).-Mas, como tudo em medicina, isto deve ser “temperado” com o bom senso: em um indivíduo magro, saudável, freqüentemente se ausculta a expiração até seu final mesmo em áreas mais periféricas dos pulmões...-A simetria na ausculta também pode ser útil para descartar uma patologia, além, claro, do essencial: a anamnese.
AUSCULTA• SONS RESPIRATÓRIOS
ADVENTÍCIOS (sons do mal)
– RONCOS– SIBILOS– ESTERTORES – RESPIRAÇÃO SOPROSA– ATRITO PLEURAL– ESTRIDOR (sem esteto)– SOPRO TUBÁRIO (~traqueal,
indica consolidação)– SOPRO PLEURAL (área de
transição do derrame pleural)– SOPRO ANFÓRICO (pntx
hipertensivo – voz extremamente agudizada)
• SONS RESPIRATÓRIOS NORMAIS (sons do bem)
– Som traqueal
– Respiração brônquica *
– Som broncovesicular *
– Murmurio vesicular
– *: anormais na dependência da localização
Os Estertores• Sons explosivos
decorrentes da abertura de VA fechadas (por colapso extrínseco ou redução interna da luz: edema, secreçõs) no ciclo ventilatório prévio
• Pequenas VA: bronquíolos terminais, sem cartilagem, sendo portanto colapsáveis
• Quanto mais proximal na VA a origem do estertor, mais grosseiro e mais precoce na inspiração ele será, e vice-versa
• Finos (+_ antigos “crepitantes”)Abertura súbita de pequenas VAPortanto teleinspiratóriosBaixa amplitude, ~ velcro Ex.: ICC, EAP, pneumonias, fibroses pulmonares, dças intersticiais
• Grossos (+_ antigos “bolhosos”)Abertura súbita de VA maioresAlta amplitude, tonalidade graveInício da inspiraçãomuitas X tb na expiraçãoPodem variar com a tosse (se
secreção for a causa)Ex.: bronquite crônica, bronquiectasia
(lesa as cartilagens, secreções)
• Médios (> dificuldade na caracterização): Idem, VA entre brônquios de médio
calibre e VA distais Ex.: asma, bronquite crônica,
bronquiectasia
RONCOS E SIBILOS• Ao contrário dos
estertores, são ruídos contínuos
• Podem ser ins e/ou expiratórios
• Indicam VA estreitadas
• RONCOS: em geral refletem secreções em VA de grosso ou médio calibre
• SIBILOS: redução da luz de brônquios/bronquíolos a ponto de as paredes se tocaremAusculta pela traquéia melhor que pela parede torácica (raramente necessária, porém)
Ex: broncoespasmo, corpo estranho, tumores, expiração forçada
AUSCULTA DA VOZ(“ressonância vocal”)
• TRANSMISSÃO DA VOZ• Ressonância Vocal Normal: sílabas
indistinguíveis
• RV aumentada (condensação):– BRONCOFONIA (aumento da ressonância vocal)– EGOFONIA(broncofonia anasalada)– PECTORILÓQUIA ÁFONA
• RV diminuída (obeso,DP,PNTX, atelectasia com br.fechado)
Simplificação: intensidade e clarezaSimulação de pect.áfona: esteto na traquéia
ATRITO PLEURAL
-Localizado sobre a área da dor pleurítica, se houver
-Ins e expiratórios
-Às X confundível com estertores grosseiros: tossir
-Causa: inflamação pleural (pneumonias, TEP, etc)
-Pode desaparecer se surgir derrame pleural
-Simulação: deslizar o diafragma na pele (“couro novo”)
Dor Pleurítica• Ventilatório-dependente
• Geralmente em “pontada”
• Bem localizada (salvo diafragmática e apical)
• Pode haver atrito e/ ou DP
• Ex.: pleurisia, pneumonia, TEP
ENTIDADES RESPIRATÓRIAS
• ASMA• BRONQUITE CRÔNICA• ENFISEMA• BRONQUIECTASIA• TRAQUEOBRONQUITE• PNEUMONIAS• DERRAME PLEURAL• DOENÇAS INTERSTICIAIS/AAE/pneumoconioses• T.E.P.• NEOPLASIA• S.A.R.A . etc
ASMA BRÔNQUICA(“bronquite”)
• Crises de broncoconstrição – Contração da mm lisa– Edema– Secreções
• Função pulmonar normal entre as crises• Hiperreatividade de V.A. a determinados fatores
(alergenos, exercícios, aspirina, emoções, clima seco, alterações de temp., poeiras, etc)
ASMA BRÔNQUICA(crise)
• I – aumento da FR, tiragem, batimento asas do nariz, cianose central, aumento do diâmetro AP, expiração prolongada
• P- redução do FTV e da expansibilidade• P- hiperressonância (hipertimpanismo)• A- sibilos, roncos (estertores finos: pensar
TAMBÉM em ICC – “asma cardíaca” - ou infecção, na dependência do QC)
ASMA BRÔNQUICAvariantes e DD
• Variantes: tosse, rouquidão, “sono ruim”
• SIBILO NÃO É MARCA REGISTRADA DA ASMA!
Corpo estranho, bronquite crônica, estenose brônquica, bronquiolite aguda, insuficiência cardíaca, fibrose cística, pneumonite eosinofílica, etc, etc, etc
Mas que geralmente é asma, é.(Especialmente em jovens e não tabagistas, claro)
DPOC• BRONQUITE CRÔNICA
– Aumento da secreção mucosa brônquica
– Redução da atividade ciliar
– Resistência reduzida a infecções brônquicas
– > causa: tabagismo– Ausculta difusamente
“barulhenta”, com diversos ruídos adventícios: estertores diversos, roncos, sibilos...
• ENFISEMA
– Destruição dos septos interalveolares e hiperinsuflação alveolar
– Perda da elasticidade pulmonar (colapso de VA)
– > causa: tabagismo– Ausculta difusamente
“silenciosa”, inclusive com redução da intensidade dos sons normais
DPOC
“sujo”Ruidoso Pouco insuflado
= ou >
Copiosa;Purulenta;
inicialmentecom infecçãoBC
Hiper-Insuflado;Hipertrans-parente
SilenciosoHiper-insuflado
caiNenhuma;Mucosa;
Lentamente
progressivaE
RXtóraxpesosecreçãodispnéia
Algumas pequeninas complicaçõezinhas discretas
beeem miudinhas ENFISEMA E
BRONQUITE CRÔNICA TABÁGICOS RARAMENTE OCORREM NAS SUAS FORMAS “PURAS”
EMBORA A BRONQUITE CRÔNICA NÃO PRESSUPONHA HIPERREATIVIDADE BRÔNQUICA, BRONCOESPASMO PODE OCORRER EM CRISES, PROVOCADAS POR INFECÇÕES (dd: ASMA!!)
Bronquiectasia• Dilatação irreversível de um ou mais brônquios
proximais ou de médio calibre devida à destruição das camadas de suporte de suas paredes
• Causas: infecção recidivante com inflamação crônica. Ex.: CE, fibrose cística (mucoviscidose), S.Kartagener, sarampo, TBC, etc)
• Tosse com expectoração muito copiosa e fétida; hálito pútrido; perda ponderal; hemoptise; sinusite (cílios imóveis)
(ERA PRÉ - FLEMMING)
Bronquiectasia• Baqueteamento
• Cianose
• Déficit de crescimento, emagrecimento, infecções pulmonares de repetição
• Abscessos metastáticos
• Estertoração intensa, proto, meso, teleinspiratória e expiratória, roncos, sibilos e o diabo a quatro
AUSENTE OU (*)BRONCOFONIA,PECTORILÓQUIA,EGOFONIA
AUSENTES / ATRITO PLEURAL(*)
DIMINUÍDOS/ABOLIDOS
DIMINUÍDO / ABOLIDO
SUBMACIÇODERRAME PLEURAL
DIMINUÍDAAUSENTESDIMINUÍDOSDIMINUÍDO HIPER-TIMPÂNICO (*)
PNEUMOTÓRAX
DIMINUÍDAAUSENTES / SIBILOS
DIMINUÍDOSDIMINUÍDOHIPER-TIMPÂNICO (*)
ENFISEMA
NORMALESTERTORESNORMAISNORMALRESSONANTEPNEUMOPATIASINTERSTICIAIS
NORMAL/ DIMINUÍDA
SIBILOSNORMAIS A DIMINUÍDOS (*)
NORMAL A DIMINUÍDO (*)
RESSONANTE A HIPER-TIMPÂNICO
CRISE DE ASMA
DIMINUÍDAAUSENTESDIMINUÍDOSDIMINUÍDOSUBMACIÇOCONSOLIDAÇÃO/ATELECTASIA (VA fechadas)
BRONCOFONIA,PECTORILÓQUIA,EGOFONIA
ESTERTORESBRÔNQUICOSAUMENTADOSUBMACIÇOCONSOLIDAÇÃO/ATELECTASIA (VA patentes)
NORMALAUSENTESMV PERIFERIABRÔNQUICO(*)
NORMALCLARO, RESSONANTE
NORMAL
TRANSM. VOZSONS ADVENT.SONS RESPIR.FTVPERCUSSÃOCONDIÇÃO
**: INTENSDIDADE DAS ALTERAÇÕES PODE SER MAIOR OU MENOR OU ATÉ ABOLIDA NA DEPENDÊNCIA DA INTENSIDADE DA PATOLOGIA
ALGUMAS SUGESTÕES NA ANAMNESE PULMONAR
• ID.: Profissão: mesotelioma (amianto-asbesto), DPOC, AAE, blasto, asma, pneumoconioses (asbestose, silicose), etc.
• CHV: tabagismo, álcool, heroína, poeira, pólen, fumaça, epidemiologia para TBC e SIDA
• QROA: amiodarona, sintomas.• HMF: def. de alfa-1 anti-tripsina (enfisema,
bronquiectasia, cirrose), fibrose cística
ALVEOLITES ALÉRGICAS EXTRÍNSECAS
(PNEUMONITES DE HIPERSENSIBILIDADE,PNEUMONITES INTESTICIAIS ALÉRGICAS,“PNEUMOCONIOSES” DE POEIRA ORGÂNICA)
ANAMNESE!!! DOENÇAS OCUPACIONAIS
Doença Origem dasPartículas de Poeira
Pulmão de fazendeiro Feno mofado
Pulmão do criador de pássaros, pulmão do criador de pombos, pulmão do avicultor Dejetos de periquitos, pombos, galinhas
Pulmão do condicionador de ar Umidificadores, condicionadores de ar
Bagaçose Resíduos da cana de açúcar
Pulmão do cultivador de cogumelos Compostos (adubos) de cogumelos
Pulmão do trabalhador de cortiça (suberose) Cortiça mofada
Doença da casca do bordo Casca de bordo infectada
Pulmão do trabalhador de malte Cevada ou malte mofado
Pulmão de queijeiro Mofo de queijo
Pulmão do moedor Farelo de trigo infectado
Pulmão do cafeicultor Grãos de café
Pulmão do trabalhador de teto de palha Palha ou junco utilizados na confecção de tetos
Pulmão do trabalhador químico Agentes químicos utilizados na produção de espuma de poliuretano, moldagem, isolamento, borrachasintética e materiais de embalagem