MÉTODOSCOMPLEMENTARES EM CARDIOLOGIA

Gicela Rocha

gicella@terra.com.br

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Grupo de trabalho

Diretrizes Brasileiras de Perícia MédicaClínica Médica

Antonio Carlos Marasciulo - Coordenador Flávia RangelLisiane SegutiGicela R. RochaMarcia Gandarela Miguel A. MarcelinoRaquel M. RomanViviane Alcantara

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ELETROCARDIOGRAMA

Pode refletir modificações mínimas dos componentes e das funções do coração

De baixo custo e amplamente disponível

Ferramenta indispensável avaliação cardiológica

Aval.Pericial DCV = ECG

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Sensibilidade e especificidade variáveis

Arritmias

Distúrbios de condução

ELETROCARDIOGRAMA

Alterações estruturais ( isquêmias)

Alterações metabólicas ( dist. Eletrolit.)

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Sensibilidade e especificidade Fibrilação atrial

5

Sensibilidade e especificidade Arritmia Ventricular

6

Cardiopatia isquêmica

7

< Sensibilidade e especificidade

Cardiopatia isquêmica

8

Hipertensão Arterial Sistêmica:

Sobrecarga de câmaras esquerdas (SAE e SVE)

Alterações da repolarização ventricular

Arritmias

ELETROCARDIOGRAMA

9

Poderá ser de grande auxílo!

ELETROCARDIOGRAMA

Cardiopatia isquêmica

Zona inativa

Alterações da repolarização ventricular

Sobrecarga de câmaras esquerdas (SAE e SVE) Arritmias

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Teste Ergométrico

Baixo custo

Disponibilidade

Valor preditivo negativo elevado

Arquiv. Brasileiros Card. V 79, agosto 2002

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Critério de interrupção do esforço

Relato de sintomas

?Resposta cronotrópica

Arritmias

Distúrbio de condução

Evolução da pressão arterial

Capacidade funcional

Alterações do segmento ST

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Repouso

13

1,7 mph – Assintomático

14

2,5 mph – 1 min

15

2 min pós- teste – com desconforto torácico

16

14 min pós- teste

17

50 min pós- teste

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Capacidade funcional V

O2

(l/m

in)

Carga de Trabalho

Carga de Trabalho x VO2 max

VO2 (l/min)/ peso VO2 (mL/(kg.min)

Vel.x Peso x = VO2

35ml/kg.min

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Trabalho MET 1 MET - Expressa o gasto energético para permanecer sentado

2 METs – requer 2 x o metabolismo de repouso

10 METs- requer 10 x o metabolismo de repouso

Consumo de O2 de 3,5 mL.kg.min-11

35 (ml/kg/min) / 3,5 (ml/kg/min) = 10 METS

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Classificação Funcional - NYHA

> 7 METs Sem limitação

5-6 METs Limitação discreta

3-4 METs Limitação moderada

2 METs Limitação severa

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1,5 – 2 METs Escrever Cozinhar

Tocar instrumento

3 METs

Andar 3 km/h

Tomar banho

Vestir a roupa

Motorista / Vendedor

Garçom / Porteiro

Costureira

3-5 METs

Descer degraus

Andar 5 km/h

Dançar

Jogar Volei

Cavalgar

Soldador

Mecânico

Marceneiro

Linha de montagem (<20kg)

5-7 METs

Andar 7-8km/h

Nadar

Jogar Tenis

Galopar

Carpinteiro

Lixeiro

Borracheiro

7-9 METs Correr/ futebol

Ciclismo(20 km/h)

Trabalhador braçal

Lenhador

AINSWORTH,B.E. , HASKELLL,W.L.ET ALI , Compendium of Physical Activities: classification of energy costs of human physical activities. Med. Sci. Sport. Exerc. 25(1): 71-80, 1993

Classificação do custo energético p/atividade física

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√ Potência aeróbica máxima do indivíduo

√ Massa muscular envolvida / Posição do corpo

√ Esforço : Intermitente e em alta intensidade

√ Esforço : Contínuo com baixa ou moderada intensidade

√ Condições ambientais ( muito frio/ muito calor)

8 horas diárias atividades 30% a 40% do VO2 max

Atividade c/transporte de pesos 20% a 23 % do VO2 max

Kemper et al. (1990);Frings-Dresen et al. (1995); Anjos et al. (1995),

Capacidade de trabalho

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24

Cintilografia miocárdica

Baseia-se na distribuição do traçador radioativo VE em proporção ao fluxo coronário no repouso e durante estresse.

Avalia a reserva de dilatação coronária através do estresse (exercício físico, o dipiridamol, ou uma combinaçao de exercício e dipiridamol e a dobutamina)

Avalia a função contrátil global e regional através da obtenção de imagens tomograficas sincronizadas (Gated-SPECT) adquiridas na sístole e na diástole

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√ Áreas de necrose ou fibrose ( infarto) Sem fluxo

Captação no repouso

Captação no estresse

√ Áreas isquêmicas Fluxo coronariano reduzido

Captação no repouso

Captação no estresse

Defeito fixo

Cintilografia miocárdica

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Eixo curto

Eixo longo

Cintilografia miocárdica - Tc-99m MIBI

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Gated-SPECT Cinecoronariografia

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Antes

Após

Comparação entre os dois estudos perfusionais Cintilográficos: recuperação da perfusão segmentar pós-tratamento (Stent )

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Cintilografia miocárdica

Perfusão normal - taxa de eventos /ano 0,1 % Risco intermed.(angina e TE +)

Boa capacidade funcional (>9 METs) FC alcançada : pelo menos 93% de freq. máxima prevista

tx mortalid. 0.2% (95%CI 0.02% to 0.7%),

Defeitos de perfusão - Taxa de eventos de 1,5 % ao ano Quanto > a área > risco

Machecourt ET ali .Prognostic value of thalium -201 single photon emission computed tomografic myocardial defect .J AM Coll Cardiol, 1994.23;1096:1106

30

31

√Múltiplos defeitos

√ Hipercaptação pulmonar

√ Moderada a grande extensão do miocárdio comp.

√ Sinais de disfunção VE (FEVE < 40% )

Cintilografia miocárdica

! Alto risco

Exame Ecocardiográfico Possibilita o diagnóstico não invasivo completo e abrangente dos aspectos estruturais e funcionais do coração e grandes vasos

√ Ecocardiograma uni e bidimensional √ Estudo do fluxo com Doppler espectral pulsátil e contínuo, e mapeamento do fluxo em cores

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Analise da morfologia Dimensões das estruturas Medição de fluxo Avaliação dos gradientes

Exame Ecocardiográfico

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Exame Ecocardiográfico

√ Repouso

√ Estresse √ Com contraste (estudo da microcirculação coronarariana)

√ Trans-esofágico Avaliação de próteses Pesquisa de trombo atrial Dissecção de aorta Endocardites Cardiopatias Congênitas (CIA complexa)

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Exame EcocardiográficoNormal Moderada Important

e

AE(mm) 30-40 >47 - <52 >52

Diam Sist VE (mm/m2) 22- 31 32- 34 >37

Diam Diast VE (mm ) 42 -59 60-63 64-68

Diam Diast VD (mm ) 20-28 34-38 >39

Septo 6-10 14- 16 >17

Massa (g/m2) 49-115 132-148 >149

Hom

ens

Normal Moderada Importante

AE(mm) 27- 38 >43 - <46 >47

Diam Sist VE (mm/m2) 24- 32 35- 37 >38

Diam Diast VE (mm ) 39 -53 58-61 >62

Diam Diast VD (mm ) 20-28 34-38 >39

Septo 6-9 13- 15 >16

Massa (g/m2) 43- 95 109-121 >122

Mu

lher

es

Mathias Wilson J ; Manual de Ecocardioggrafia, USP ; 2007 – Editora Manuela 35

Função sistólica : Fração de Ejeção

Normal > 55

Redução Discreta 45 - 45

Redução Moderada 30- 40

Redução Importante < 30

Exame Ecocardiográfico

Feigenbaum ; Circulation 1978 ; 58

Pressão em artéria pulmonar : Normal < 30 mmHg

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Função diastólica: Disfunção Grau I (usual em idosos)

√ Miocardiopatias :

√ Pericardiopatias

√ Valvulopatias

√ Tumores

√ Trombos

√ Aortopatias

√ Cardiopatias congênitas37

Exame EcocardiográficoDilatada Restritiva Hipertrófica Isquêmica Chagásica

Dimensões das cavidadesContratilidadeFE (fração de ejeção)Áreas discinéticasÁrea valvularPressão da Art. Pulmonar

Anotar n

o laudo

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Cateterismo Cardíaco

Cinecoronáriaventriculografia

Disponível nos Hospitais de referência

Remunerado pelo SUS de forma similar aos demais convênios

Em muitas situações clínicas é uma indicação absoluta

Perguntar se o procedimento foi realizado

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Cateterismo CardíacoAvaliação anatomia coronariana Esquerda

Tronco da coronária esquerda

Descendente anterior (DA)

Artéria Circunflexa (CX)

Marginais (MG)

Direita

Coronária Direita (CD) Descendente posterior (DP)

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Cinecoronáriografia

Extensão da doença:

Número de coronárias envolvidas ?

Quais são as coronárias ?

Qual a gravidade das lesões ? Percentual do Miocárdio em risco

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Comprometimento >> 2 coronárias

Lesão de DA Risco

Lesão de tronco > 50 %

Gravidade da lesão: Grave > 70 % Leve < 40 %

Moderada > 40 - <70

Ventriculografia ( FE%) - < 40 %

Vavulopatias associadas

Procedimentos intervencionistas prévios(angioplastia/stent)

Cinecoronáriografia- ventriculografia