Fisiopatologia e Indicações cirúrgicas da Doença Arterial Coronária

MEDB46 - Cirurgia Torácica, Vascular e Angiológica

Alunos: Professor: Gilson GodinhoBruno CaribéTiago Arruda

Epidemiologia

Doenças cardiovasculares são a principal causa de morbimortalidade do mundo desenvolvido.

Em 2003, 16 milhões de mortes relacionadas com doenças cardiovasculares.

Nos EUA: 60 milhões de portadores de aterosclerose

42% dos óbitos/ano custo de 128 bilhões de dólares

Queda da mortalidade por cardiopatia coronária de 1965 até os dias atuais.

Fatores de Risco

Constitucionais: Idade > 40 anos; Gênero Masculino e feminino pós-

menopausa; Antecedentes familiares.

Modificáveis: Hipercolesterolemia; Hipertensão; Tabagismo; Diabetes Mellitus.

Fatores de Risco

Adicionais: Inflamação:▪ Presente em todas as fases da aterogênese;▪ Marcador mais usado é a PCR.

Síndrome metabólica:▪ Estresse oxidativo disfunção das células

endoteliais▪ Estado pró-inflamatório sistêmico que

predispõe a trombose.

Estimativa do risco em 10 anos para desenvolver DAC

Fisiopatologia

Disfunção endotelial: Aumento da permeabilidade endotelial,

da adesão de leucócitos e alterações na expressão genética.

Fatores que influenciam na disfunção endotelial: Hipertensão, hiperlipidemia, tabagismo,

toxinas, desequilíbrios hemodinâmicos e hipercolesterolemia.

Fisiopatologia

Lipídios na aterogênese: Comprometem diretamente o endotélio

por aumento na produção de radicais livres locais;

Se acumulam na íntima São oxidados e fagocitados por

macrófagos células espumosas. LDL oxidado é diretamente citotóxico

para as células endoteliais.

Fisiopatologia

Inflamação: Células endoteliais disfuncionais expressam

moléculas de adesão para monócitos e linfócitos T.

Macrófagos englobam as lipoproteínas, inclusive o LDL oxidado.

Aumento da produção de citocinas pró-inflamatórias pelos macrófagos

Linfócitos T elaboram citocinas pró-inflamatórias e participam na cronificação da inflamação.

Fisiopatologia

Proliferação de músculo liso: As células musculares lisas da íntima se

proliferam devido a inflamação e convertem a leão inicial em ateroma maduro.

Produzem colágeno e este estabiliza as placas ateroscleróticas.

Fisiopatologia da Aterosclerose

Fisiopatologia

Consequências da ateroesclerose: Estenose ateroesclerótica: Oclusão gradativa

da luz do vaso Lesão isquêmica.▪ Estenose Crítica: Ponto a partir do qual a demanda

de sangue supera a oferta Alteração aguda da placa:▪ Ruptura/fissura: exposição de componentes da

placa ao sangue trombose.▪ Erosão/ulceração: exposição de componentes da

placa ao sangue trombose.▪ Hemorragia no ateroma: expansão de seu volume

Obstrução Coronariana Fixa Aterosclerose:

60% de redução da luz queda no fluxo▪ Redução do fluxo esforço físico

sintomas▪ Angina estável

▪ 90% de redução sintomas em repouso▪ Angina instável

Fisiopatologia da Aterosclerose

Manifestações Clínicas

Angina Pectoris Estável

♂ > 50 ; ♀ >60

Sensações de peso, opressão, compressão, sufocamento, asfixia. Natureza crescente e decrescente Duração curta: 2 a 5 minutos Possível irradiação (braço, pescoço, ombro)

Manifestações Clínicas

Angina Estável

Frequente associação com fatores Desencadeantes:

Exercícios físicos, emoções fortes. Situações típicas de aumento na demanda miocárdica de oxigênio

Manifestações Clínicas

Angina Pectoris Instável

Dor torácica de localização típica

Possível irradiação

Características definidoras: Início em repouso e duração superior a 10 minutos Intensa Aumento progressivo de freqüência e intensidade

Manifestações Clínicas

Angina Variante de Prinzmetal

Episódios em repouso

Decorrentes de espasmo da artéria coronária

Sem relação com atividade física

Causa exata desconhecida

Boa resposta a vasodilatadores

Manifestações Clínicas

Manifestações Clínicas

IAM

Dor compressiva intensa súbita Padrão de irradiação

(braço esquerdo, mandíbula, costas) Sintomas associados:

Náuseas Vômitos Transpiração profusa Dispnéia Tontura Fadiga Aumento de FC e PAS

Indicações Cirúrgicas

Intervenção Coronariana Percutânea (PCI)

XRevascularização ou Bypass

Coronariano (CABG)

Indicações Cirúrgicas

Intervenção Coronariana Percutânea (PCI)

Dilatação + Stent

Angina pectoris com evidência de isquemia durante teste de esforço

Aumento do diâmetro luminal >20% em 95% dos pacientes

Recorrência de estenose em 6 meses: 20% Recorrência de angina em 6 meses: 10%

Possível revestimento com antiproliferativos

Intervenção Coronariana Percutânea (PCI)

Indicações Cirúrgicas

Técnica

Após anestesia local, faz-se o acesso vascular através de uma punção femoral ou, menos frequentemente, por punção ou dissecção braquial;

As artérias coronárias são cateterizadas ultilizando-se cateteres-guia com calibres variando de 7 a 9 French (2,3 a 3mm de diâmetro).

Indicações Cirúrgicas

Técnica

Heparinização sistêmica;

Após o procedimento, os pacientes permanecem internados sob observação por pelo menos uma noite, devido a rara possibilidade de isquemia miocárdica ou complicações hemorrágicas.

Indicações Cirúrgicas

Benefícios hemodinâmicos (Waller):

Compressão;

Fratura da placa;

Alongamento;

Dissecção localizada;

Indicações Cirúrgicas

Fator limitante dos benefícios da PCI:

- Reestenose: reestreitamento do lúmen do vaso após sucesso na dilatação por balão de uma lesão vascular;

- A manifestação clínica mais comum da reestenose é a recorrência da dor torácica anginosa.

- IAM como primeira indicação da reestenose é muito raro.

Indicações cirúrgicas

Complicação mais importante na PCI:

Oclusão Vascular Abrupta: ocorre durante ou após a revascularização percutânea. Mais comum após a saída do doente da sala de cateterização;

Pouco frequente, mas, com sequelas clínicas importantes;

Dissecções obstrutivas ou hematoma intramural.

Indicações Cirúrgicas

Stents coronários

- O stent é uma pequena armação parecida com uma tela fina de metal cilíndrico que é colocado na artéria coronária imediatamente após essa artéria ter sido dilatada em local estreitado por uma angioplastia;

-  Usa-se o stent para manter o vaso aberto.

-  Existem dois tipos de stents: o de metal simples e o embebido em um agente farmacológico que libera vagarosamente uma droga anticoagulante.

Stents coronários

Indicações Cirúrgicas

O stent de metal sem droga resulta em novo estreitamento em 20% dos(as) pacientes.

 Com os stents farmacológicos, a incidência de novos estreitamentos cai para 10%, e somente a metade deles (5%) requere novas intervenções.

A substância anticoagulante presente nos stents farmacológicos é totalmente absorvida em um ano ou mais após a sua implantação. 

Indicações Cirúrgicas

Geralmente se recomenda ao(à) paciente que, após receber um stent, tome diariamente um comprimido de aspirina infantil (100 mg) ou de clopidogrel (Plavix);

Estes medicamentos diminuem o risco de formação de coágulos nos locais estreitados das artérias tanto no coração quanto no cérebro.

Indicações Cirúrgicas

Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

Anastomose entre aorta e coronária

Mortalidade altamente dependente de comorbidades e experiência cirúrgica

Equipes experientes: Mortalidade <1%

Vasos utilizados: A. mamária interna, A. radial, V. safena

Abolimento ou grande diminuição dos sintomas em 90%

Habitualmente esta intervenção cirúrgica é necessária nos casos em que diversas artérias coronárias estão obstruídas de forma generalizada.

Oclusão: 10-20% Recorrência: 25%

Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

Indicações Cirúrgicas

O bypass coronariano pose ser realizado por meio de duas técnicas:

Com circulação extra-corpórea (CEC);

Sem circulação extra-corpórea;

Indicações cirúrgicas

Revascularização com CEC:

Coração parado;

O sistema de circulação do indivíduo é substituído por completo por bombas sanguíneas e oxigenadores;

Doenças intra-cavitárias, sendo que as valvopatias e cardiopatias congênitas necessitam do uso imprescindível.

Efeitos deletérios como coagulopatias, disfunções transitórias de pulmão, rins e SNC.

Indicações cirúrgicas

Revascularização sem CEC

Coração batendo;

Sem efeitos deletérios;

Diminuição do trauma operatório;

Diminuição do tempo de UTI;

Indicações Cirúrgicas

O bypass coronariano é indicado quando:

O tratamento clínico não consegue controlar a angina pectóris;

Elevado grau de obstrução das artérias coronárias principais levando ao risco de morte.

Indicações Cirúrgicas

Intervenção Coronariana Percutânea (PCI)X

Revascularização ou Bypass Coronariano (CABG)

Indicações Cirúrgicas

PCI X CABG

PCI

Recorrência – Amenizado por recobrimento com drogas Não previne futuras lesões próximas

CABG

Custo inicial Mortalidade imediatamente após procedimento Mortalidade IGUAL após 5 anos Menor necessidade de novas intervenções

Indicações Cirúrgicas

Indicações de CABGAngina leve Angina crônica

estávelAngina instável IAM

(CABG de urgência)

•Estenose de tronco de coronária esquerda >60%•Estenoses proximais associadas de DA e Circunflexa >70%•Acometimento triarterial

•Estenose de tronco de coronária esquerda >60%•Estenoses proximais associadas de DA e Circunflexa >70%•Acometimento triarterial•Lesão proximal da DA, com isquemia extensa documentada•Angina incapacitante apesar de máximas doses

•Estenose de tronco de coronária esquerda >60%•Estenoses proximais associadas de DA e Circunflexa >70%•Episódio isquemico não responsiva a tratamentos não-cirúrgicos

•Falha na angioplastia com dor persistente ou instabilidade hemodinâmica•Isquemia refratária à terapia medicamentosa•Choque cardiogênico em pacientes <75 anos•Arritmias ventriculares com risco de morte e estenose de tronco esquerdo > 50%

Indicações de CABG

Indicações Cirúrgicas

Indicações de PCI

PCI•Doença uniarterial ou biarterial com fração de ejeção do VE normal

•Localização anatômica viável para PCI

Caso Clínico

Identificação: MSR, 50 anos, sexo masculino, empresário, casado, natural e procedente de São Paulo-SP.

QP: dor torácica há 2 anos.

HMA: paciente refere dor retroesternal que se irradia para mandíbula (semelhante à dor de dente), duração de 3-5 minutos, que aparece de forma intermitente nos últimos dois anos, especialmente após/durante relações sexuais, e melhora com o repouso. Nega palpitações, edema, dispneia, tosse.

Caso Clínico

Antecedentes Pessoais: tabagismo de trinta cigarros por dia e consumo de 2-3 garrafas de whisky por semana desde os 14 anos de idade. Nunca gostou de fazer exercícios. Afirma abstenção de ambos os vícios.

Antecedentes Familiares: a mãe tinha DM e um irmão infartou aos 40 anos.

Caso Clínico

Exame Físico Peso: 110 Kg Altura:1,65m Circunferência

abdominal: 110 cm IMC: 40,4 Kg/m2 PR: 72 bpm, rítmico TA: 160 X 110 mmHg, MSD, sentado FR:16 ipm

Pescoço: ausência de estase de jugulares a 45º AR: NDN ACV: precórdio calmo, ictus não visível e não

palpável. Bulhas rítmicas, normofonéticas em 2T. ABD: globoso, às custas de panículo adiposo,

simétrico. Fígado impalpável. RHA presentes. Extremidades: NDN

Caso Clínico

Lista de Problemas?

Caso Clínico

P1. Angina estável SD1. Doença aterosclerótica coronariana SD2. Hipertensão

P2. Pressão arterial elevada SD1. Hipertensão arterial sistêmica SD2. Síndrome de jaleco branco

P3. Adiposidade central P4. Obesidade III P6. Insuficiência arterial crônica

SD1. Aterosclerose P7. Ex Tabagismo P8. Ex Etilismo P9. História familiar de doença coronariana precoce P10. Sedentarismo P11. Mãe portadora de Diabetes Mellitus, irmão infartou aos 40

a.

Referências

Cotran, R.S; Kumar V; Collins, T. Robbins: Bases patológicas das doenças- Patologia. Oitava edição.

Da Luz & Favarato, Doença coronária cronica; In Arq Bras Cardiologia vol 72, 1999.

Wilson PWF; at all, Epidemiology of coronary heart disease; In Uptodate; updated: Jun 7, 2012.

Philip J Podrid; at all, Pathophysiology and clinical presentation of ischemic chest pain; In Uptodate; updated: Nov 28, 2012.

Cesar, LMA; diretrizes de coença coronariana crônica estavel, Setembro 2004

Kaiser, SE; Aspectos epidemiológicos nas doenças coronariana e cerebrovascular; In SOCERJ - Jan/Fev/Mar 2004

Sabiston, Tratado de Cirurgia, 18ª Edição HARRISON – Medicina Interna. 17. ed. Vol. 2. São Paulo: McGraw-Hill, 2006