Prática em Saúde do Adulto e do Idoso IIPrática em Saúde do Adulto e do Idoso IISessão Conjunta – Urologia & NefrologiaSessão Conjunta – Urologia & Nefrologia

Aloysio Floriano de ToledoAloysio Floriano de Toledo

UrologiaUrologiaRubens Marona de Rubens Marona de

OliveiraOliveira

NefrologiaNefrologia

LITÍASE URINÁRIALITÍASE URINÁRIA

Toledo, AFToledo, AF

LITÍASE URINÁRIA

Epidemiologia - Fisiopatogenia

LITÍASE URINÁRIA

Epidemiologia - Fisiopatogenia

Epidemiologia

3ª ocorrência urológica (1ª I.U. e 2ª próstata): (♂ 12%) (♀ 5%), > brancos (25-60a), > incidência (40 a)

Fisiopatogenia

Super saturação (precipitação e cristalização)

Diminuição dos inibidores da cristalização

Facilitadores da formação

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LITÍASE URINÁRIA

Fisiopatogenia

LITÍASE URINÁRIA

Fisiopatogenia

Super saturação (precipitação e cristalização)

Diminuição do volume urinário

Aumento dos sais minerais

pH ácido: ácido úrico

pH alcalino: fosfato amônio magnesiano

Diminuição dos inibidores da cristalização (Citrato, Mg, Pirofosfato, Glicosaminoglicanos, Nefrocalcina, Proteina de Tamm-Horsfall)

Facilitadores (Estase, Nucleação, pH)

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LITÍASE URINÁRIA Classificação

LITÍASE URINÁRIA Classificação

Localização

Uretral, vesical, ureteral, renal (piélico ou calicinal); quando ocupam a pélvis renal + infundíbulos + cálices, chamam-se coraliformes completos (totalmente), ou não (parcialmente)

Composição

Oxalato de cálcio monohidratado, oxalato de cálcio dihidratado, cistina, fosfato de cálcio, fosfato amôniomagnesiano, ácido úrico, indinavir e xantina

Opacidade

Radiotransparentes (ácido úrico e indinavir) e radiopacos (cálcicos)

Percentual

Ca (70%), ácido úrico (8–10%), fosfato de amônio e magnésio (15%), cistina (1–3%), xantina e indinavir (1%)

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LITÍASE URINÁRIA

Etiologia

LITÍASE URINÁRIA

Etiologia

Distúrbios metabólicos (70%); idiopáticos (30%)

Baixa diurese

<1,5 L/dia; excesso de transpiração, desidratação crônica por problemas intestinais

Hipercalciúria metabólica (hiperparatireoidismo, síndrome de Cushing, metástases ósseas, Ca de rim, sarcoidose, Paget, imobilização prolongada) ou idiopática

“Atividade metabólica” (com exames normais):

Exames alterados, ou em 1 ano: > de cálculo pré-existente, surgimento de novos cálculos, ou eliminação espontânea

Hiperuricosúria (20%)

Hipocitratúria (30%)

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LITÍASE URINÁRIA

Etiologia

LITÍASE URINÁRIA

Etiologia

Hiperoxalúria (rara)

Hiperparatireodismo (5%)

Hipomagnesiúria

Cistinúria (1–3%)

Infecção urinária (comum)

Obstrução urinária

Genética

Ocupação

Condições climáticas

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LITÍASE URINÁRIA

Tratamento

Farmacológico

LITÍASE URINÁRIA

Tratamento

Farmacológico

Hipocitratúria (<300mg/urina 24h): citrato de potássio

Litocit 540mg/12 em 12 horas

Limonada: 6 a 8 copos/dia

Hipercalciúria (>200mg/urina 24 h):

Ca sérico e PTH elevados: paratireoidectomia/adenoma

As restantes com diurético tiazídico (25–50mg/dia)

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LITÍASE URINÁRIA

Hipercalciúria Absortiva

LITÍASE URINÁRIA

Hipercalciúria Absortiva

Hipercalciúria absortiva

É a mais comum

> absorção intestinal Ca

• Restrição de Ca

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LITÍASE URINÁRIA

Hipercalciúria Reabsortiva

LITÍASE URINÁRIA

Hipercalciúria Reabsortiva

Hipercalciúria reabsortiva

Hiperparatireoidismo 1º

• > PTH

• > reabsorção óssea

Paratireoidectomia

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LITÍASE URINÁRIA

Hipercalciúria Renal

LITÍASE URINÁRIA

Hipercalciúria Renal

Hipercalciúria renal

Defeito renal 1º diminuindoa reabsorção tubular de Ca

Diurético tiazídico, reduzindo a excreção urinária de Ca

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HIPERCALCIÚRIA

Mecanismo do Cálcio

HIPERCALCIÚRIA

Mecanismo do Cálcio

CálcioHipercalciúria reabsortiva

Hipercalciúria absortiva

Hipercalciúria renal

Sangue + N N

Urina + + +

Absorção intestinal

N + +

Mobilização óssea

+ N +

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LITÍASE URINÁRIA

Tratamento Farmacológico

LITÍASE URINÁRIA

Tratamento Farmacológico

Litíase úrica:

Dieta restrita de purinas

Alopurinol :100-300mg/dia

Alcalinização da urina: Citrato de potássio

(540mg 3x/dia), mantendo um pH urinário

(6.5-7)

Concomitância com gota (40%)

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LITÍASE URINÁRIA

Tratamento Farmacológico

LITÍASE URINÁRIA

Tratamento Farmacológico

Hiperoxalúria 1ª: litíase recorrente e IRC progressiva

Hiperoxalúria 2ª: dieta rica em oxalato, doenças inflamatórias intestinais e

ressecções intestinais, cirurgia bariátrica (Roux-En-Y-Gastric Bypass)

Oxalato na urina: >40mg/dia

Restrição dietética (Vit C, espinafre, chá, chocolate) + citrato de Ca (quelação do

oxalato entérico) + piridoxina (100 a 400mg/d)

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LITÍASE URINÁRIA

Tratamento dos Cálculos

Infecção

LITÍASE URINÁRIA

Tratamento dos Cálculos

Infecção

Cálculos de infecção:

Tratamento cirúrgico, evitando-se resíduos (recidiva, > cálculos); bacteremia (risco de sépsis): nefrostomia percutânea até esfriar o processo infeccioso

Quimioprofilaxia (1 ano ou >) evitando-se re-infecção: Macrodantina 100mg/dia

Acidificação da urina : Vit C 1g/ 3xdia

Germes desdobradores da uréia (Proteus, Stafilococcus, Klebsiella, Pseudomonas)

Bloqueadores da urease: Ácido acetohidroxâmico 250mg/ 3xdia

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LITÍASE URINÁRIA

Tratamento

Farmacológico

LITÍASE URINÁRIA

Tratamento

Farmacológico

Cistina:

Alcalinização da urina : Citrato de K (pH >7.5)

Captopril : 50mg/ 3xdia

D-penicilina : 1-2g/dia

A-mercaptopropionilglicina : 800-1.200mg/dia

doença genética autossômica recessiva >excreção urinária: cistina, arginina, lisina e ornitina

Xantina:

alcalinização da urina e hiperhidratação

Indinavir:

suspensão temporária e hiperhidratação

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LITÍASE URINÁRIA

Diagnóstico

LITÍASE URINÁRIA

Diagnóstico

Exames laboratoriais

Ca, P, Ác úrico, Mg, Na, K, creatinina (sangue)

Ca, P, Ác úrico, oxalato, citrato (urina de 24 horas)

EQU (pH e cristais)

Urocultura

Análise do cálculo

• Química ( qualitativa: radicais e íons)

• Cristalografia (qualitativa e quantitativa: núcleo e elementos periféricos)

Exames imagem

Raio X simples

Ecografia

Urografia excretória

TC (>1000 UH)

Urorressonância

Cintilografia renal

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LITÍASE URINÁRIA

Manejo Cirúrgico

LITÍASE URINÁRIA

Manejo Cirúrgico

Observação Ativa → Eliminação espontânea

Litotripsia extra corpórea por ondas de choque (LEOC)

Litotripsia intra corpórea com fontes de fragmentação: eletrohidráulica, balística, ultrassônica ou holmium laser

percutânea (cálculos pielocalicinais/divertículo) - nefrolitotripsia

ureterolitotripsia rígida (preferencialmente ureter distal)

uretero/ureterorenolitotripsia flexível (ureter proximal e médio, rim)

Extração endoscópica de cálculo ureteral : basket ou grasping sob controle radiológico

Uretrocistoscopia com litotridor mecânico ou fonte de fragmentação

Cirurgia aberta

Clássica (1 -2%)

Vídeo laparoscopia (excepcionalmente)

Quimiólise com citrato de potássio (litíase úrica)

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< 2 cm > 2 cm

LEOC Ureterolitotripsia Percutânea

PercutâneaCoraliforme incompleto

Percutânea+

LEOCCoraliforme

completo

< 0,5 cm > 0,5

Observação

LEOC/Exceto cáliceinferior/ângulo infundíbulopélvico < 90º/infundíbulo

estreitoPercutânea

Ureterorenolitotripsia

Cálculo Renal

Pélvis / JUP Coraliforme completo Pélvis / Cálices

CÁLCULO RENAL

Manejo Cirúrgico

CÁLCULO RENAL

Manejo Cirúrgico

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Gravidez

Observação ativaAnalgésicos

AntiinflamatóriosBloqueador alfa

Cálculo Ureteral

< 0,5 cm < 0,5 cm > 0,5 cm

Febre/BacteremiaDor incontrolável

Gravidez

Manipulação ureteralCateter de Duplo J

LEOCUreterolitotripia

Extração EndoscópicaUreterolitotomia <5%

CÁLCULO URETERAL

Manejo Cirúrgico

CÁLCULO URETERAL

Manejo Cirúrgico

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PUNÇÃO PERCUTÂNEA RENAL

Nefrolitotripsia Percutânea

PUNÇÃO PERCUTÂNEA RENAL

Nefrolitotripsia Percutânea

Punção percutânea sob controle fluoroscópico

Introdução do nefroscópio após punção e dilatação do trato percutâneo

Toledo, AFToledo, AF

Utilização do probe e da fonte ultrassônica para a fragmentação do cálculo

NEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEANEFROLITOTRIPSIA PERCUTÂNEA

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URETEROSCOPIA RÍGIDA

Extração e ou/ Fragmentação do

Cálculo

URETEROSCOPIA RÍGIDA

Extração e ou/ Fragmentação do

Cálculo

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CIRURGIA ABERTA

Pielolitotomia

CIRURGIA ABERTA

Pielolitotomia

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CÁLCULO CORALIFORME COMPLETO

Nefrolitotomia Anatrófica

CÁLCULO CORALIFORME COMPLETO

Nefrolitotomia Anatrófica