Linfangiectasia Intestinal:Linfangiectasia Intestinal:Diagnóstico e TratamentoDiagnóstico e Tratamento

Adriana Chebar Lozinsky Residente de 3° Ano

Disciplina de Gastroenterologia Departamento de PediatriaEscola Paulista de Medicina

Universidade Federal de São Paulo

IntroduçãoIntroduçãoWaldmann e cols. em 1961 Patologia apresenta perda

gastrointestinal de proteínas e dilatação dos canais linfáticos na mucosa e no mesentério do intestino delgado

Há aproximadamente 200 casos

relatados na literatura internacional desde então

Wen J etal. Dig Dis Sci. 2010, 55:

3466-3472

Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7

IntroduçãoIntroduçãoFaz parte do grupo das doenças

gastrointestinais perdedoras de proteínas, que incluem:

doenças não ulcerativas:Gastrite eosinofílica e doença de Menetrier

doenças ulcerativas:Gastrite erosiva e doença inflamatória intestinal

doenças resultantes da obstrução linfática:Linfangiectasia intestinal e doença de Whipple

Pode ser primária ou secundária Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol

7

Suresh N. Indian Pediatrics. 2009,46: 903-906

IntroduçãoIntroduçãoSecundária a doenças que causam

obstrução linfática ou elevada pressão linfática

Fibrose retroperitoneal Pancreatite crônica Tumores abdominais ou retroperitoneais Tuberculose mesentérica Doença de Crohn Má rotação intestinal Pericardite constritiva Outras.... Vignes S. Orphanet Journal of Rare

Diseases. 2008, 3:5

IntroduçãoIntrodução

Linfangiectasia intestinal primária é uma doença congênita rara

Atinge crianças e adultos jovensNão há predominância de sexoNão há prevalência definida

Pode estar associada a imunodeficiência celular e humoral (exsudação intestinal?)

Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7

Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

IntroduçãoIntroduçãoCaracterizada por dilatação e

obstrução dos vasos linfáticos que leva a ruptura dos mesmos

Perda de proteínas e linfócitos e má absorção de quilomicrons e vitaminas lipossolúveis do lúmen gastrointestinal

Patogenia incerta Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-

gastroped. 2003 vol 7

Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

Quadro ClínicoQuadro ClínicoLeve a graveTransitório a crônico

Diarréia: sintoma digestivo mais comumem algum período da doençacrônica ou intermitentepode ser acompanhada de outros

sintomas gastrointestinais Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-

gastroped. 2003 vol 7

Vignes S. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

Quadro ClínicoQuadro ClínicoEdema: principal característica clínica (95% casos) simétrico moderado (edema de membros inferiores)

a intenso (face e genitália) pode apresentar ascite, derrames pleural e

pericárdico Hipoalbuminemia→menor pressão oncótica Suspeita diagnóstica pré-natal ou ao

nascimento, caso o feto apresente ascite ou edema de MIs à ultrasonografia

Yokocama M, Fagundes-Neto. E-gastroped.2003 vol 7

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare diseases 2008, 3:5

Wen J etal. Dig Dis Sci. 2010,55: 3466-3472

Quadro ClínicoQuadro ClínicoCrianças podem apresentar também: fadiga dor abdominal náuseas e vômitos perda de peso failure to thrive esteatorréia sangramento intestinal recorrente má absorção pode levar à deficiência de

vitaminas lipossolúveis e hipocalcemia (convulsões)

Quadro ClínicoQuadro ClínicoLinfedema: localizado principalmente nos pés,

tornozelos e panturrilhas geralmente bilateral

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

Figueiredo M etal. J Port Gastrenterol. 2010 vol 17 (1)

Quadro ClínicoQuadro ClínicoOutros achados clínicos:

massa abdominal: edema da parede intestinal

íleo mecânico pelo edema intestinal (espessamento da parede e diminuição do lúmen)

anemia por deficiência de ferro – secundária à perda sanguínea por múltiplas úlceras não específicas no intestino delgado

eritema migratório necrolítico pode ocorrer Suresh N etal. Indian Pediatrics. 2009

vol 46 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008,

3:5

Quadro ClínicoQuadro Clínicosíndrome hemolítico-urêmica recorrente

osteomalácia por deficiência de vitamina D

cegueira – edema de mácula: reversível

hipoplasia do esmalte dentário e gengivite secundários à hipocalcemia, linfopenia e hipoproteinemia

Suresh N etal. Indian Pediatrics. 2009 vol 46

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

Quadro ClínicoQuadro Clínico

Figueiredo M etal. J Port Gastrenterol. 2010 vol 17 (1)

DiagnósticoDiagnósticoSuspeita diagnóstica: quadro clínico

Realização de exames para identificar hipoproteinemia, hipoalbuminemia, hipogamaglobulinemia e linfopenia

É sempre importante a exclusão de outras causas de perda intestinal de proteínas, como doenças cardíacas, hepáticas, renais e desnutrição

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DiagnósticoDiagnósticoPara confirmação de perda anormal de

proteínas pelo intestino deve ser realizada a dosagem da α-1 antitripsina fecal e depuração da α-1 antitripsina (aumentada)

Testes funcionais de absorção, como a D- xilose, são normais

Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol7

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

DiagnósticoDiagnósticoExames Complementares:

Cintilografia marcada com albumina: se mostrar acentuação significativa no

intestino, indica perda de proteína na região como a perda protéica pode ser

intermitente, o exame deve ser feito durante 24h

alta sensibilidade – capaz de identificar local da perda protéica

foi substituída pela α-1 antitripsina, por esta ser mais acessível

Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol7

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3;.5

DiagnósticoDiagnóstico Ultrassonografia abdominal:

sinais indiretos sugestivos LIdilatação do intestino, espessamento

regular e difuso da parede intestinaledema no mesentérioem alguns casos, ascite

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

DiagnósticoDiagnóstico Tomografia Computadorizada:

deve ser realizada com contraste oral e intravenoso

normalmente há edema e espessamento das pregas da mucosa intestinal, que são consequentes a vasos linfáticos dilatados dentro das vilosidades, além de protusões nodulares discretas

pode ser útil para identificar a localização da LI

Mazzie JP etal. Clinical Imaging. 2003 vol 27(5)

Uguralp S etal. JPGN. 2001, 33: 508-10

DiagnósticoDiagnóstico

Mazzie JP etal. Clinical Imaging. 2003 vol 27(5) Uguralp S etal. JPGN. 2001, 33: 508-10

DiagnósticoDiagnóstico Linfocintilografia com Tc-99m:

método efetivo para identificar anormalidades na árvore linfática dos membros superiores e inferiores

confirma linfedema – captação de isótopos mostra a ausência de linfonodos, o que indica obliteração dos linfáticos ou vasos linfáticos incapazes de transportar a linfa

não é um método de rotina para o diagnóstico da LI

Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol 7

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

DiagnósticoDiagnóstico Alterações imunológicas:

Defeito das células B: níveis baixos de imunoglobulinas (IgM, IgG e IgA) e anticorpos com menor resposta

defeito das células T: linfopenia, resposta proliferativa comprometida em experimentos in vitro a agentes estimulantes (anti- CD3, anti-CD28)

níveis baixos de CD4+ Tcel Yokocama M, Fagundes-Neto U. E-

gastroped. 2003 vol 7

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008,3:5

DiagnósticoDiagnósticoDiagnóstico é confirmado pelos achados

endoscópicos e histológicosNa EDA pode-se observar manchas ou

placas esbranquiçadas na mucosa duodenal, além de nódulos brancos ou císticos que correspondem aos linfáticos dilatados com quilomicrons e proteínas precipitadas.

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Disease.2008, 3:5

Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastrped 2003 vol8

DiagnósticoDiagnósticoA EDA pode ser negativa em casos de

lesões localizadas ou segmentares

Nestes casos o uso da cápsula endoscópica é útil para detectar a linfangiectasia intestinal, além de definir a localização e a extensão da lesão

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Disease.2008, 3:5

DiagnósticoDiagnósticoCápsula: mucosa do jejuno edemaciada e

vilosidades com aspecto esbranquiçado

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare

Disease.2008, 3:5

DiagnósticoDiagnóstico

DiagnósticoDiagnósticoUso de videocápsula endoscópica (VCE) em

crianças é pouco relatado na literaturaRivet C e cols. estudaram 4 crianças que

apresentavam quadro clínico e histológico compatível com LI

3 crianças ingeriram a cápsula (>10 anos) e 1 foi colocada por via endoscópica. Todas expeliram a cápsula nas fezes, sem complicações

VCE demonstrou aspecto esbranquiçado da mucosa

Rivet C etal. Gastrointestinal Endoscopy. 2006 , 64(4)

DiagnósticoDiagnóstico3 apresentavam lesões do duodeno

até a válvula íleo cecal; 1 apresentava LI localizada no duodeno

Resultados sugerem que VCE pode ser útil para diagnosticar LI e determinar a extensão da lesão

Rivet C etal. Gastrointestinal Endoscopy. 2006, 64(4)

DiagnósticoDiagnósticoA histologia confirma o diagnóstico

Devem ser realizadas biópsias múltiplas do intestino delgado (lesões focais ou segmentares)

Ductos linfáticos dilatados na lâmina própria, mucosa e submucosa. Também pode haver distorção e alargamento das vilosidades

Yokoama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped. 2003 vol7

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

DiagnósticoDiagnósticoImportante dilatação dos ductos

linfáticos

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

ComplicaçõesComplicaçõesTransformações Malignas: poucos linfomas estão associados à LI Waldmann e cols., 1972, estudaram 50 casos

de LI, e 3 destes apresentaram linfomas ente 3 e 25 anos após o diagnóstico

alguns pacientes apresentaram linfomas confinados ao TGI (estômago, jejuno, íleo), locais envolvidos pela LI. Há outros extra-intestinais (mediastino, osso)

em todos os estudos apenas linfomas de células B foram encontrados

VignesS etal. Orphanet of Rare Diseases. 2008, 3:5

Waldmann TA etal. Ann Intern Med 1972, 77:605-628

ComplicaçõesComplicaçõesVerrugas: associada a imudeficiência ou

secundária a linfomasInfecções: apesar dos pacientes com LI

apresentarem hipogamaglobulinemia e linfopenia, o risco de infecção bacteriana não é elevado e infecções por agentes oportunistas são incomuns

Transformação gelatinosa da medula óssea: substituição das células hematopoiéticas e de gordura por tecido amorfo (mucopolissacarídeos) –raro

VignesS etatl. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008,3:5

TratamentoTratamentoNão há tratamento específico para a LI

O principal tratamento é: Dieta com baixo teor de gordura e rica em

triglicérides de cadeia média (TCM) baixo teor de gordura, principalmente

triglicérides de cadeia longa, com o objetivo de diminuir seu acúmulo nos linfáticos e reduzir a pressão dos vasos linfáticos dilatados, evitando ruptura com perda de proteína e linfócitos

Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7

TratamentoTratamentocomo o TCM é absorvido diretamente

no sistema porta, fornece nutriente e evita engurgitamento do linfático

em algumas semanas o tratamento pode reverter os sintomas e as alterações bioquímicas

Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

TratamentoTratamentoNos pacientes que não respondem, pode

ser usado dieta enteral (elemetar, semi-elementar e polimérica). Em poucos casos faz-se necessário o uso de dieta parenteral

A dieta deve ser permanente, pois os sintomas e as alterações laboratoriais reaparecem caso esta deixe de ser seguida

Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7

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TratamentoTratamento Antiplasmina:

poucos autores descreveram casos de LI que responderam a tratamento com antiplasmina

respostas heterogêneas à medicação, com atenuação parcial dos sintomas (dose 1g 3x ao dia)

Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7

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TratamentoTratamentohipótese: LI→ aumenta a atividade

fibrinolítica, aumentando a permeabilidade linfática às proteínas. Com o tratamento com antiplasmina, reduz-se a permeabilidade das proteínas e das imunoglobulinas

em alguns casos há normalização dos linfócitos, imunoglobulinas e desaparecimento das lesões macroscópicas

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TratamentoTratamento Octreotide:

análogo sintético da somatostatina→ inibe a liberação de acetilcolina no plexo gastrointestinal, além de efeito inibitório na motilidade gastrointestinal→ inibe a absorção de triglicérides e reduz a circulação sanguínea esplâncnica (reduz o tempo de trânsito intestinal)

inibe também a excreção do fluído linfático

Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7 Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

TratamentoTratamentodose 150-200µg 2x dia

Com o tratamento há melhora clínica, laboratorial e histológica

Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

TratamentoTratamento

JPGN.October 2010, 51(4)

TratamentoTratamentoEstudo realizado de 1999 a 2008Acompanhamento de 6 pacientes com

LI primáriaOctreotide15-20mg/Kg 2x ao dia,

subcutâneoDuração do tratamento 3 a 37 mesesEDA em 3 crianças (18-24 meses após)

- mantinha achados endoscópicos típicos da LI, porém 1 paciente à microscopia apresentava mucosa duodenal normal

JPGN.October 2010, 51(4)

TratamentoTratamentoTodos os pacientes apresentaram

redução na frequência das evacuações

3 apresentaram normalização da albumina sérica

Apenas 1 paciente apresentou efeito colateral ao tratamento – pancreatite

JPGN.October 2010, 51(4)

TratamentoTratamento Cirurgia:

ressecções intestinais são úteis em casos de LI segmentar e localizada, podendo ocasionar cura

há poucos casos de sucesso pois é difícil localizar com precisão a área afetada por exames de imagem e na maioria dos casos os segmentos afetados são extensos

TratamentoTratamento

Chin Med J 2010;123(6):760-764

TratamentoTratamento4 casos em adultos3 deles a ressecção foi de grande parte do

delgado (150-180cm)Apenas em 1 caso a LI estava localizada

no jejunoTodos os pacientes evoluíram com

melhora do quadro, ganho de peso, aumento da contagem dos linfócitos, normalização do valor da albumina, dieta sem restrições

Chin Med J 2010;123(6):760-764

TratamentoTratamento Corticóides:

foram prescritos para pacientes com LI secundária à doença inflamatória intestinal, com eficácia variável

também prescritos para paciente com LES e enteropatia perdedora de proteínas

Yokocama MY, Fagundes-Neto U. E-gastroped 2003 vol 7

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5

TratamentoTratamento Albumina:

a infusão de albumina é considerada tratamento sintomático, proposto para pacientes que apresentam derrames serosos importantes ou edema dos membros inferiores importante

útil na redução do edema, porém sua eficácia é transitória (extravazamento persistente da linfa)

Vignes S etal. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2008, 3:5