Incontinência Urinária FemininaIntrodução:

Conceito: qualquer perda involuntária de urina.

Incidência: pode acometer até 50% das mulheres em alguma fase de suas vidas .

“Não é uma parte normal do envelhecimento, embora sua prevalência aumente com a idade”.

Incontinência Urinária Feminina

Conhecimentos Básicos:

A compreensão da fisiopatologia: é essencial para melhorar taxa de cura e reduzir riscos de complicações das cirurgias anti-incontinência.

Sabe-se que 1/3 de todos procedimentos cirúrgicos para IU são devidos a recorrência.

Sínfise púbica

Cóccix

Tuberosidade

isquiática

Tuberosidade

isquiática

TRÍGONO UROGENITAL

TRÍGONO ANAL

Períneo

Massa fibro-elástica de forma piramidal, com cerca de dois cm de diâmetro situado em posição mediana, no limite entre os trígonos urogenital e anal, ou seja, entre a vagina e o canal anal

Importante estrutura de estabilização perineal

Centro tendíneo do períneo

Estrutura muscular que fecha a cavidade pélvica:

contém os órgãos pelvicos e conteúdo abdominal sustenta a parede posterior da vagina facilita defecação ajuda na continência fecal sustenta a cabeça fetal durante a dilatação

•90% elevador do ânus:-Pubo-coccígeo (pubococcígeo, puboretal e pubovaginal)-Íleo-coccígeo

•10% coccígeo

Diafragma pélvico

Rede de tecido fibro-muscular com colágeno, elastina e músculo liso

Sustentação das vísceras pélvicas acima do assoalho

Arco tendíneo da fáscia pélvica

Arco tendíneo do elevador do ânus

Fáscia endopélvica

Sustentação vaginal

• Nível I: suspensão do ¼ superior da vagina

- Complexo útero-sacro cardinal

• Nível II: fixação lateral da parte média (2/4) da vagina

- Paracolpos

• Nível III: fixação do ¼ inferior da vagina

- Corpo perineal- Membrana perineal

- Músculos elevadores

DeLancey, 1992

Prolapsos vaginais

RUPTURA NÍVEL I

Prolapso de cúpula vaginal / Prolapso uterino / Enterocele

RUPTURA NÍVEL II

Anterior: uretrocistocelePosterior: retocele

RUPTURA NÍVEL III

Deficiência do corpo perineal

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Mecanismos de continência:

interação entre o suporte uretral extrínseco e intrínseco:tônus e força muscularinervaçãointegridade fascialelasticidade uretralcoaptação das pregas uroteliaisvascularização uretral

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Diagnóstico diferencial:

Incontinência extra-uretral:

Ureter ectópico

Extrofia vesical

Fístulas (uretral, vesical, ureteral e mistas)

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Diagnóstico diferencial:

Incontinência transuretral:

Retenção urinária com distensão vesical e hiperfluxoDivertículo uretralAnomalias uretrais congênitas (epispádias)Instabilidade uretral (relaxamento uretral não inibido)Incontinência funcional e transitória

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Propedêutica clínica:

Anamnese:Associação de queixas urinárias

com:

Hábito intestinal

Vida sexual

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Propedêutica clínica:

Anamnese:

MEDICAMENTO EFEITO NO TRATO URINÁRIO

Sedativos, álcool Confusão, incontinência secundária

Bloqueadores de canais de cálcio e anti-colinérgicos (anti-histamínicos, antidepressivos, anti-psicóticos, opiáceos)

Diminuição da contratilidade do detrusor

Alfa agonistas Aumentam a resistência uretral

Alfa bloqueadores Diminuem fechamento uretral

Inibidores da conversão da angiotensina Tosse crônica e podem predispor a IUE

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Propedêutica clínica:

Anamnese:

História gineco-obstétrica:Estado menstrualParidade e tipos de partoPeso do maior recém-nascidoCirurgias pélvicas e vaginais

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Propedêutica clínica:

Exame físico:Palpação abdominal: excluir tumores abdominais, hérnias e

fatores de aumento da pressão abdominal

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Propedêutica clínica:Exame físico:

Avaliação da integridade nervosa do assoalho pélvico através do arco reflexo (componente motor do nervo pudendo).

Sensibilidade em sela

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Propedêutica clínica:

Exame físico:

Reflexo anal

Reflexo bulbocavernoso

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Propedêutica clínica:

Exame físico:

Exame da condições da pele vulvarAvaliação do trofismo perinealAvaliação do meato uretral

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Propedêutica clínica: Teste do cotonete

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Propedêutica clínica:

Exame físico:Avaliação do prolapso genital:

Classificação do suporte vaginal durante manobra de esforço, tendo como parâmetro o hímen.

POP-Q (1995): também mede as estruturas vaginais em centímetros

Incontinência Urinária FemininaEstadiamento do prolapso:

Aa Ba C

Gh Pb TVL

Ap Bp D

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Propedêutica clínica:

Exame físico:

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Avaliação funcional do assoalho pélvico:

Verifica a capacidade contrátil através da inspeção e palpação do músculo levantador do ânus.

A função da musculatura do assoalho pélvico pode ser avaliada pelo tônus ao repouso e pela força da contração reflexa ou voluntária

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Avaliação funcional do assoalho pélvico:

Aplicação clínica:A paciente tem boa função da musculatura do AP:

o treinamento ajudará a manter a continência urinária

A paciente tem uma musculatura do AP fraca e é capaz de contraí-la melhor. Os exercícios são recomendados para melhorar o tônus ao

repouso (fibras 1) e a habilidade em responder aos aumentos da pressão abdominal (tipo 2).

A paciente não consegue contrair a musculatura do AP, então ela necessita de avaliação complementar (EMG, RM,

Eletroneurofisiologia)

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Propedêutica clínica:

Toque vaginal :

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Propedêutica clínica:

Teste da perda de urina ou teste de esforço

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Propedêutica clínica:

Medida do volume residual pós-miccional:

Cateterização vesical após micção

Ultrassonografia Pélvica

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Propedêutica clínica:

Exame de urina rotina (EUR)

Gram de gota

Urocultura e antibiograma

Citologia urinária

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Propedêutica clínica:

Diário miccional: Número de dias para realizá-lo: 1, 3 ou 7 dias

Dados obtidos e valores de normalidade:Débito urinário em 24 horas: 1500 a 2500 mlVolume médio eliminado: 250 mlCapacidade funcional vesical: 400 a 600 mlFrequência urináriaEpisódios de IU e urgência

Incontinência Urinária Feminina Diário miccional:

É ferrramenta da propedêutica clínica que tenta caracterizar de modo objetivo a queixa da paciente

É uma medida auxiliar no diagnóstico clínico

É método de avaliação não-invasivo e deve ser solicitado em todos pacientes com sintomas do trato urinário inferior

Importância: é instrumento “objetivo” na avaliação dos resultados de tratamentos clínicos e cirúrgicos, através da comparação dos dados colhidos antes e depois.

Limitações: grau de instrução

Incontinência Urinária FemininaHora que urinou

Volume que urinou

Hora que teve urgência

Hora que teve perda de urina ao esforço

Hora que bebeu líquido

Tipo de líquido que bebeu

Volume ingerido

Ingestão 24h =

Débito em 24 h=

Capacidade funcional+

Volume médio=

Frequência diurna=

Noctúria=

Urgência=

IUE=

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Propedêutica clínica:

Teste do absorvente ou pad-test:Importante na avaliação objetiva da perda urinária

Padronização da ICS: 24 a 48 horas ou 2 horas

Valores positivos: > 4 g

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Propedêutica clínica:

Questionários de qualidade de vida em IU:Muito importantes na avaliação pré e pós terapêutica.

São subjetivos e influenciados por fatores pessoais e culturais

Individuais ou assistidos

King’s Health, ICIQ-SF, I-QoL

Propedêutica complementar:

Ultrassonografia endovaginal e transperineal

Conceito pela ICS:

◦ é a abordagem da função e disfunção do trato urinário baixo através de um exame apropriado

◦ é composto por testes clínicos como estudo de fluxo, cistometria de enchimento, estudos de fluxo e pressão e/ou medidas da função uretral

◦ pode estar associada a eletromiografia, RX ou ultrassonografia

Objetivo: reproduzir sintomas sob condições mensuráveis e controladas

Estudo Urodinâmico ou Urodinâmica

Objetivos clínicos:

◦ identificar os fatores clínicos que contribuem para as disfunções do trato urinário baixo (LUT- lower urinary tract)

◦ obter informações sobre outros aspectos da disfunção do LUT

◦ predizer o risco da disfunção do LUT de atingir o trato urinário alto

◦ predizer a evolução do tratamento

◦ confirmar os efeitos e o modo de ação de determinado tratamento

◦ entender a causa de falha de determinado tratamento

Estudo Urodinâmico

Estudo UrodinâmicoDiagnósticos urodinâmicos:

IUE: perda de urina resultante do aumento da pressão abdominal sem hiperatividade do detrusor

Incontinência por hiperatividade do detrusor: perda de urina resultante da contração involuntária do detrusor

Incontinência mista: perda de urina por aumento da pressão abdominal e hiperatividade do detrusor

Urgência urodinâmica: hiperatividade do detrusor com sensação de urgência

Recomendações grau B/C com relação a medida da pressão de perda:

◦ não deve ser avaliado como o único teste para IUE

◦ a pressão de perda deve ser avaliada juntamente com outros parâmetros cistométricos e com o exame clínico

Estudo Urodinâmico

Estudo Urodinâmico

Paciente no ambulatório do Hospital sem possibilidade de locomoção;

Paciente num andar do Hospital, com difícil acesso;

Paciente na residência para uma avaliação local particular;

Execução de estudos urodinâmicos entre cidades vizinhas e diferentes hospitais, devido ao fato de ser totalmente

portátil.

Estudo Urodinâmico em Geriatria:

Necessidade de conhecimento das alterações fisiológicas decorrentes do envelhecimento:

Redução da reserva funcional Diminuição da contratilidade do detrusor e do fluxo urinário Aumento da prevalência de hiperatividade detrusora e do

volume residual Aumento da noctúria (relacionar com o sono) Dificuldade para adiar a micção Diminuição da complacência

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Incontinência Urinária Feminina

Tratamento:

Clínico Comportamental Fisioterapia Farmacoterapia Pessários

Cirúrgico Procedimentos clássicos Cirurgias minimamente invasivas Injeções

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Tratamento Clínico:Redução dos fatores agravantes da IU:

Obesidade ( nível 2 e grau B) Redução das atividades de impacto (nível 3) Tabagismo (não há evidência) ingestão excessiva de líquidos Redução da Cafeína (nível 1 e grau B) Controle clínico de comorbidades Melhorar constipação intestinal (não há evidência) Mudanças posturais (não há evidência)

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Tratamento clínico:

Fisioterapia:Aumento da resistência do assoalho pélvico: é a primeira

linha de tratamento da IUE (ICS)Vantagens: baixo risco, ausência de efeitos colaterais e

efetividade.Desvantagens: necessidade de participação ativa e tempo

consumido.Importantância no tratamento da Bexiga Hiperativa

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Tratamento Medicamentoso :

Anticolinérgicos:

Diminuem as contrações involuntárias do detrusor

Efeitos colaterais: secura na boca, constipação e dificuldades visuais

Indicados na Bexiga Hiperativa

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Tratamento Medicamentoso :

Anticolinérgicos:

Oxibutinina, tolderodina e darifenacina

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Tratamento Medicamentoso :

Inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina:Provoca maior contração uretralDuloxetinaEfeitos colaterais; náuseas, sonolência, cefaléiaIndicados na IUE

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Tratamento Medicamentoso :

Estrogênios:Melhora o trofismo vaginal e uretral

Preferência pela administração vaginal

Indicados no tratamento de suporte da IUE e IU Mista

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Tratamento Medicamentoso :

Estrogênios:

Tipos de creme:estrogênios conjugados: Premarin

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Tratamento Medicamentoso :

Estrogênios:

o estriol: Ovestrion e Stele

o promestriene: Colpotrofine

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Tratamento Medicamentoso :

Toxina botulínica: Inibe liberação da acetilcolina na junção colinérgica pré-sináptica

Injeção de 200 a 300 unidades no músculo detrusor por via cistoscópica, em 20 a 30 pontos

Indicada na Bexiga Hiperativa

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Tratamento clínico:

Pessários

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Tratamento Cirúrgico:

Indicado na IUE por hipermobilidade uretral e deficiência esfincteriana e IU mista

Classificação:

Procedimentos de estabilização uretral Procedimentos de coaptação do esfíncter uretral

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Tratamento Cirúrgico:

Coaptação do esfíncter uretral: Indicados na deficiência esfincterina

Injeções intramurais na uretra (teflon, silicone vulcanizado, colágeno, carbono pirolítico)

Dispositivos: esfíncter artificial

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Tratamento cirúrgico:

Procedimentos de estabilização uretral: Suspensões da parede vaginal:

Suspensões com agulhas Procedimentos supra-púbicos (Burch) Slings:

o retropúbicos:Biológicos (autólogos e heterólogos)Sintéticos (Safyre, TVT, Sparc)

o transobturatórios:TOT, Monarc, Safyre T

Mini-slings: Ophyra e TVT-Secur

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Conclusão:

A abordagem da IU feminina é multidisciplinar.

Correlação da IU X qualidade de vida.

A IU é um problema de saúde pública.

A importância da padronização dos protocolos de tratamento.

A não estigmatização do tratamento cirúrgico como única opção.