Post on 18-Mar-2016
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Hemorragia Digestiva Alta
Qualquer sangramento cuja origem seja proximal ao ângulo de Treitz (transição duodenojejunal)
A HDA é 3 vezes mais freqüente que a HDB com prevalência estimada de 170 casos por 100.000 habitantes por ano nos EUA.
Definição
As apresentações mais comuns são hematêmese e melena.
Melena≠enterorragia: Melena ocorre tanto na HDA como na HDB. Enterorragia é mais freqüente em HDB e
quando ocorre na HDA significa perda de mais de 1.000 ml de sangue.
Hematoquezia: sangue misturado às fezes.
Quadro Clínico
ATLS Vias aéreas/ventilação Cateter O2/IOT Dois acessos venosos periférios calibrosos Coleta de exames: Hb/Ht, INR, TTPA, Tipagem
sanguínea Monitorização (ECG, satO2, PA, diurese) Classificação do choque hemorrágico Hemoderivados: manter Ht entre 25 e 30% Passagem de SNG
Admissão do paciente
A suspeita médica de hemorragia digestiva está correta em apenas 40% dos casos.
Avaliar sinais e sintomas de doença hepática e hipertensão portal
Pesquisa de dispepsia, uso de AINES, abuso de álcool.
Pesquisar uso de anticoagulantes e antiagregantes plaquetários.
Interrogar sobre transfusões prévias, reações a elas e se o paciente aceita o procedimento.
Anamnese
Inibidores da secreção cloridropéptica Evitar antiácidos e sucralfato Na suspeita de hemorragia varicosa iniciar
droga vasoativa que reduz o fluxo esplâncnico (manter por 2 a 5 dias)
Terlepressina 2mg EV de 4/4 horas→1mg 4/4h Octreotide 100mcg EV bolus → 50 mcg/h Somatostatina 250mcg EV bolus → 250 a
500mcg/h
Terapia medicamentosa
Necessidade avaliada pelos sinais vitais e exames laboratoriais da admissão
Manter Ht entre 25 e 30%
Concentrado de hemáceas: Adultos: 1UI aumenta 3% do Ht e 2g/dL do
Hb se o sangramento esta controlado.Crianças: 10 ml/Kg
Hemoterapia
Plasma fresco quando INR > 1,7 : 10 a 20mL/Kg de peso ou 1UI para cada 5 bolsas de concentrados de hemáceas.
Plaquetas quando a contagem <50.000 com sangramento ativo ou na suspeita de disfunção plaquetária:
Adultos: 1UI /10Kg de peso ou 1 aférese (=7 plaquetas de sangue total)
Crianças:10 mL/Kg de pesoCálcio conforme exame de controle
(anticoagulantes com citrato)
Hemoterapia
Identifica a causa Realiza hemostasia Estratifica risco de sangramento Urgência: nas 24h da admissão do pcte Emergência: nas 6h da admissão Tendência: encurtar os tempos entre a
admissão e a EDA para 12 e 3h respectivamente.
Endoscopia Digestiva Alta
Hemorragia Varicosa
X
Hemorragia não varicosa
Etiologia
Maior gravidade Mortalidade de até 50% no primeiro episódio Cessa espontaneamente em apenas 40% dos
casos Pacientes hepatopatas:1. Coagulopatia/plaquetopenia2. Hipertensão portal3. Hiperfluxo esplâncnico4. 60% desenvolvem varizes de esofago5. 35% desses pacientes sangram, 50% morrem
Hemorragia Varicosa
Preditores do risco de sangramento:
1. Classificação de Child-Pugh2. Calibre das varizes3. Presença de red spots à endoscopia4. Medidas de gradiente de pressão de veia
porta - veias supra hepáticas (difícil realização)
Hemorragia Varicosa
Evitar hiperhidratação, manter Ht entre 25 e 30%
Maior impacto da utilização de drogas vasoativas
Lavagem gástrica (?)
EDA precoce
Hemorragia Varicosa
Endoscopia:1. Ligadura elástica
2. Esclerose com diferentes agentes
3. Obliteração com cianoaclirato (prótese autoexpansível) ?
4. Experiência da equipe local
Hemorragia Varicosa
Insucesso de 10% nas primeiras 24h :
1. Nova EDA
2. Balão
3. Arteriografia
4. Cirurgia
Hemorragia Varicosa
300 a 350ml de ar na porção gástrica
30mmHg na porção esofágica
700g de tração
IOT
Aspiração contínua da saliva
Retirada sempre acompanhada de nova EDA pelo risco de ressangramento
Balão de Sengstaken-Blakemore
Radiologia intervencionista:
1. Obliteração de varizes sangrantes.
2. Derivação portosistêmica intra hepática (TIPS) transjugular.
Hemorragia Varicosa
Cirurgia:1. Emergência: transecção esofágica
2. Derivação portocava calibrada
3. Derivação mesentérico-cava
4. Derivação esplenorenal distal (Warren)
5. Desconexão ázigo portal com esplenectomia (DAPE)
Hemorragia Varicosa
Profilaxia secundária (40% de ressangramento nas primeiras 6 semanas):
1. Ligadura elástica → escleroterapia
2. Encefalopatia
3. Infecções ( PBE, ITU, PNM)
Hemorragia Varicosa
Ulceras pépticas gastroduodenais Esofagites Neoplasias Mallory-Weiss Angiodisplasias Hemobilia Lesão de Dieulafoy Hemosuccus pancreáticus Fístula aorto duodenais
Hemorragia não-varicosa
80% de parada espontânea
14% de ressangramento a despeito do tratamento
Endoscopia controla o sangramento em 90% dos casos e reduz o ressangramento
6 a 8% de mortalidade
Grande avanço nos métodos diagnósticos e terapêuticos, pouco impacto na mortalidade
Hemorragia não-varicosa
Importância da faixa etária
Condições clínicas de base
Vigência de anticoagulação
Estratificar risco clínico
Estratificar risco endoscópico
Hemorragia não-varicosa
Fator / Pontos
0 1 2 3
Idade <60 60-80 >80Pulso <100 >100PA sistólica >100mmHg <100mmHgComorbidades
Nenhuma ICO,ICC IRC, hepatopatia,neoplasia metastática
Endoscopia Normal, Mallory-Weiss
Todos os outros dx
Neoplasias, úlceras com coágulos recentes, vaso visível,Sangramento ativo
Hemorragia não-varicosaEscore de Rockall
Pontos Risco Ressangramento
Mortalidade
≤ 2 Baixo <5% <1%3 a 7 Médio≥ 8 Alto 52% 30%
Hemorragia não-varicosaEscore de Rockall
50 a 70% das hemorragias não varicosas
Erosão de parede lateral
Arterial
Hemorragia não-varicosaÚlcera péptica
Classificação de Forrest: Forrest I : Define sangramento ativo (55%) IA: em jato IB: em babação Forrest II: Define sangramento recente: IIA: vaso visível (43%) IIB: coágulo aderido (22%) *IIC: coágulo escuro Forrest III: Define ausência de sinais de
sangramento (5%)
Hemorragia não-varicosaÚlcera péptica
Endoscopia digestiva alta:Associar métodos de hemostasia1. Injeção2. Térmico3. Mecânico Crescente utilização do hemoclipe Pesquisa de H.pylori Repetir o exame: nova tentativa no caso
de ressangramento ou exame incompleto.
Hemorragia não-varicosaÚlcera péptica
Procedimento hemostático exige IBP:
1. Omeprazol 80mg EV em bolus2. Omeprazol 8mg/h EV por 72h
Hemorragia não-varicosaÚlcera péptica
1% das hemorragias digestivas
Tipos ulcerados são os mais propensos
Primeiro sintoma das neoplasias gástricas precoces encontradas no Brasil
Hemorragia não-varicosaNeoplasias malignas
Maioria por refluxo gastroesofágico crônico
Raramente causa sangramentos graves
Hérnias paraesofágicas encarceradas onde as úlceras surgem por isquemia do segmento gástrico herniado ou do esôfago comprimido
Hemorragia não-varicosaEsofagites
Vômitos, vômitos, vômitos... vômitos com sangue
Lacerações da junção esofagogástrica
Pesquisar a causa dos vômitos: pancreatite aguda, intoxicação exógena,quimioterapia, gestação
Hemorragia não-varicosaMallory-Weiss
A lesão de Dieulafoy é pouco comum
Sangramento de uma a. submucosa localizada na parte proximal do estômago (=fundo ou corpo proximal)
Menor média de idade
Sangramento volumoso
Hemorragia não-varicosaDieulafoy
Podem acometer todo o TGI
Isoladas ( >incidência em renais crônicos)
Associadas a síndromes ( CREST, Osler-Weber-Rendu)
Geralmente sangramento em babação
Hemorragia não-varicosaAngiodisplasias
Lesão superficial da mucosa
Sangramento digestivo lento
Menos de 5% dos casos= hematêmese ou melena
As causas mais comuns são:1. AINES2. Álcool3. Estresse severo
Hemorragia não varicosaGastrite erosiva hemorrágica
Sangramento das vias biliares Traumatismo hepático Neoplasia maligna do fígado, pâncreas ou
vias biliares Manipulação por endoscopia, radiologia
intervencionista ou cirurgia Tríade de Sandbloom:1. Icterícia2. HDA3. Cólicas biliares
Hemorragia não-varicosaHemobilia
Sangramento persistente ou segundo ressangramento:
1. Radiologia intervencionista2. Cirurgia
Hemorragia não -varicosa
Quando a segunda intervenção endoscópica falha
Persistência da hemorragia com instabilidade hemodinâmica
Necessidade de hemotransfusão maior ou igual à volemia calculada para o paciente dentro das 24h iniciais após admissão
Hemorragia não –varicosaCirurgia
Portadores de comorbidades graves, com mais de 60 anos, que chegam com instabilidade hemodinâmica
Úlceras de difícil acesso com o endoscópio
Úlceras com vaso calibroso como as localizadas na parede posterior do duodeno ou pequena curvatura do corpo proximal
Úlceras grandes, profundas e calosas
Hemorragia não –varicosaCirurgia