Esofagite de RefluxoEsofagite de Refluxo

Reunião SOBED 24/03/06Reunião SOBED 24/03/06cap. 21 cap. 21

(edi(ediçção 2005)ão 2005)

DefiniDefiniççãoãoDRGEDRGE:: “ Afecção crônica decorrente do refluxo retrógrado do conteúdo gástrico para o esôfago e/ou órgãos a ele adjacentes, acarretando um espectro variável de sinais e sintomas esofagianos e/ou extra-esofagianos associados ou não a lesões teciduais “

Esofagite de Refluxo:Esofagite de Refluxo: condicondiçção em que ão em que indivindivííduos com DRGE apresentam alteraduos com DRGE apresentam alteraççõesõesendoscendoscóópicas e histolpicas e histolóógicasgicas na mucosa na mucosa esofesofáágicagica

ImpactoImpacto

A maioria dos doentes tem curso benignoA maioria dos doentes tem curso benigno

Cerca de 40% terão esofagiteCerca de 40% terão esofagite

20% terão esofagite grave20% terão esofagite grave

5% da popula5% da populaçção geral tem esofagiteão geral tem esofagite

ComplicaComplicaççõesões

1) Estenose (8 a 20%)1) Estenose (8 a 20%)2) Ulcera2) Ulceraçção (5%)ão (5%)3) Sangramento (2%)3) Sangramento (2%)4) Esôfago de 4) Esôfago de BarretBarret (8 a 20%)(8 a 20%)Adenocarcinoma ? Adenocarcinoma ? –– incidência crescenteincidência crescente

Mortalidade total: 0,1 por 100 000Mortalidade total: 0,1 por 100 000

Endoscopia Digestiva AltaEndoscopia Digestiva Alta

MMéétodo diagntodo diagnóóstico de escolhastico de escolha

Avalia a extensão e gravidade da doenAvalia a extensão e gravidade da doenççaa

InformaInformaçções sobre prognões sobre prognóósticostico

Avalia resposta ao tratamentoAvalia resposta ao tratamento

Diagnostica complicaDiagnostica complicaççõesões

Endoscopia Digestiva AltaEndoscopia Digestiva Alta

Indicar principalmente em:Indicar principalmente em:

Refluxo crônico (3 a 5 anos)Refluxo crônico (3 a 5 anos)Pacientes com mais de 40 anosPacientes com mais de 40 anosSinais e sintomas de Sinais e sintomas de alarme alarme ::Disfagia, Disfagia, odinofagiaodinofagia, anemia, hemorragia , anemia, hemorragia digestiva, perda ponderaldigestiva, perda ponderal

Endoscopia Digestiva AltaEndoscopia Digestiva Alta

Não hNão háá correlacorrelaççãoão entre achados entre achados endoscendoscóópicos e sintomaspicos e sintomasAlteraAlteraçções inflamatões inflamatóórias são vistas como rias são vistas como erosão ou ulceraerosão ou ulceraççãoão que que envolve a linha Z envolve a linha Z (JEC) e esôfago distal(JEC) e esôfago distal95% de especificidade95% de especificidade se identificadase identificadaesofagite erosiva esofagite erosiva nessa regiãonessa regiãoSe a linha Z não for envolvida sugerem Se a linha Z não for envolvida sugerem outras causas (drogas, infecoutras causas (drogas, infecçção)ão)

Endoscopia Digestiva AltaEndoscopia Digestiva Alta

Mais de 30 classificaMais de 30 classificaççõesõesHetzelHetzel--DentDent –– envolve envolve enantemaenantema, , friabilidadefriabilidadeSavarySavary--MillerMiller (1977)(1977)SavarySavary--MillerMiller modificadamodificadaArmstrong (1991) Armstrong (1991) –– M M etaplasiaetaplasia ((colunarcolunar))

U U lcerlcerS S tricturestrictures (estenoses)(estenoses)E E rosionsrosions

Cada lesão graduada de 1 a 4

SavarySavary--MillerMiller modificadamodificadaGrau 1Grau 1 –– uma ou mais erosões em uma uma ou mais erosões em uma úúnica preganica pregaGrau 2Grau 2 –– vváárias erosões, confluentes ou não, que rias erosões, confluentes ou não, que ocupem mais de uma prega, que não ocupem toda a ocupem mais de uma prega, que não ocupem toda a circunferênciacircunferênciaGrau 3Grau 3 –– erosões confluentes por toda a erosões confluentes por toda a circunferênciacircunferênciaGrau 4Grau 4 –– Lesões crônicas (Lesões crônicas (úúlceras ou estenoses) lceras ou estenoses) isoladas ou associadas isoladas ou associadas ààs dos graus 1 a 3s dos graus 1 a 3Grau 5Grau 5 –– EpitEpitéélio lio colunarcolunar em continuidade com a linha em continuidade com a linha Z, de qualquer extensão, associado ou não Z, de qualquer extensão, associado ou não ààs demaiss demais

LosLos Angeles (1994)Angeles (1994)

Grau AGrau A –– Lesões com menos de 5 mm que Lesões com menos de 5 mm que não se estendem entre duas pregasnão se estendem entre duas pregasGrau BGrau B –– Lesões com mais de 5 mm que Lesões com mais de 5 mm que não se estendem entre duas pregasnão se estendem entre duas pregasGrau CGrau C –– Lesões contLesões contíínuas entre duas nuas entre duas pregas, mas que não ocupem 75% da pregas, mas que não ocupem 75% da circunferênciacircunferênciaGrau DGrau D –– Lesões contLesões contíínuas que ocupem nuas que ocupem pelo menos 75% da circunferênciapelo menos 75% da circunferência

LosLos AngelesAngeles

LosLos AngelesAngeles

Na presenNa presençça de complicaa de complicaçções elas devem ões elas devem ser descritas em separado, pois a ser descritas em separado, pois a classificaclassificaçção ão éé apenas para a esofagiteapenas para a esofagiteBoa correlaBoa correlaçção entre achados e ão entre achados e pHmetriapHmetriaConcordância quanto Concordância quanto àà extensão radial foi extensão radial foi considerada apenas como considerada apenas como ““aceitaceitáávelvel””ÉÉ a mais recomendadaa mais recomendada

ComplicaComplicaççõesões

Biopsia endoscBiopsia endoscóópicapica

NecessNecessáária para diagnria para diagnóóstico da esofagitestico da esofagite

Apenas 60% dos doentes com DRGE têm Apenas 60% dos doentes com DRGE têm esofagiteesofagite

Pode haver lesão sem evidência Pode haver lesão sem evidência àà EDA:EDA:Hiperplasia basal e Hiperplasia basal e papilomatosepapilomatose –– porporéém m com sensibilidade baixa para DRGE (46%)com sensibilidade baixa para DRGE (46%)

Hiperplasia basalHiperplasia basal

Biopsia endoscBiopsia endoscóópicapica

Não hNão háá indicaindicaçção de biopsia na esofagite ão de biopsia na esofagite sem complicasem complicaçções ões : : úúlcera, estenose ou lcera, estenose ou suspeita de suspeita de metaplasiametaplasia colunarcolunar, neoplasia , neoplasia ou lesões especou lesões especííficasficas

Não hNão háá indicaindicaçção de biopsia no esôfago ão de biopsia no esôfago normalnormal

Radiografia contrastadaRadiografia contrastada

Baixa sensibilidade para esofagiteBaixa sensibilidade para esofagite

Alta acurAlta acuráácia na hcia na héérnia de hiato, estenose rnia de hiato, estenose e anel esofe anel esofáágicogico

Indicada apenas na presenIndicada apenas na presençça de disfagiaa de disfagia

pHmetriapHmetria de 24 hde 24 h

EspecEspecíífica para DRGE, não para esofagitefica para DRGE, não para esofagiteIndicada se:Indicada se:EDA normal com sintomas de DRGE sem EDA normal com sintomas de DRGE sem resposta aos IBPresposta aos IBPSintomas atSintomas atíípicospicosDocumentar refluxo nos candidatos a Documentar refluxo nos candidatos a cirurgia em que a EDA cirurgia em que a EDA éé normalnormal

ComplicaComplicaçções mais prevalentesões mais prevalentes

1) Estenose p1) Estenose péépticaptica

2) Esôfago de 2) Esôfago de BarretBarret

Estenose pEstenose péépticaptica

InflamaInflamaçção ão –– depdepóósito de tecido sito de tecido conjuntivo e colconjuntivo e coláágeno geno –– fibrosefibroseComeComeçça com a com edema e espasmo muscularedema e espasmo muscularColColáágeno tipo I geno tipo I –– fibrose da muscular, fibrose da muscular, encurtamento e falta de complacênciaencurtamento e falta de complacênciaJunto Junto àà linha Z, com menos de 1 cm, lisa linha Z, com menos de 1 cm, lisa e regulare regular

Estenose pEstenose péépticaptica

Esôfago de Esôfago de BarretBarret

DefiniDefiniçção: Substituião: Substituiçção do epitão do epitéélio mucoso por lio mucoso por epitepitéélio lio metaplmetapláásicosico com ccom céélulas caliciformeslulas caliciformes

Refluxo crônico pRefluxo crônico pééptico, ptico, áácido ou biliarcido ou biliar

ReepitelizaReepitelizaççãoão a partir de ca partir de céélulas lulas indiferenciadasindiferenciadas

EpitEpitéélio lio colunarcolunar metaplmetapláásicosico

Esôfago de Esôfago de BarretBarret

Suspeitar quando a linha Z não coincidir Suspeitar quando a linha Z não coincidir com a juncom a junçção (final das pregas gão (final das pregas gáástricas)stricas)MigraMigraçção cefão cefáálica da JEClica da JECEpitEpitéélio rlio róóseoseo--aveludado em projeaveludado em projeçção ão digitiforme digitiforme circunferencialcircunferencial ou, mais ou, mais raramente, em ilhotasraramente, em ilhotasLongo Longo –– se mais de 3 cm (curto se < 3cm)se mais de 3 cm (curto se < 3cm)Predispõe a adenocarcinomaPredispõe a adenocarcinoma

Esôfago de Esôfago de BarretBarret

AdenocarcinomaAdenocarcinoma

Neoplasia de maior aumento em Neoplasia de maior aumento em frequfrequëënciancia nos EUAnos EUA

Progressão de esôfago de Progressão de esôfago de BarretBarret para para neoplasia : apenas 0,4%neoplasia : apenas 0,4%

TratamentoTratamento

Comportamental e farmacolComportamental e farmacolóógicogico

Explicar o fato da doenExplicar o fato da doençça ser crônica a ser crônica aumenta a aderênciaaumenta a aderência

ComportamentalComportamental

Evitar refeiEvitar refeiçções volumosasões volumosas

Não deitar por 2 horas apNão deitar por 2 horas apóós as refeis as refeiççõesões

Elevar a cabeceira da camaElevar a cabeceira da cama

Evitar Evitar anticolinanticolinéérgicosrgicos

Perder peso se sobrepeso / obesidadePerder peso se sobrepeso / obesidade

FarmacolFarmacolóógicogico

IBP dose dupla para lesões LA graus C e DIBP dose dupla para lesões LA graus C e D

IBP dose simples para lesões LA graus A e BIBP dose simples para lesões LA graus A e B

Manter por pelo menos Manter por pelo menos 6 semanas6 semanas

Nova EDANova EDA ssóó nos com nos com graus C e Dgraus C e D

FarmacolFarmacolóógicogico

Na esofagite grave manter IBP em metade Na esofagite grave manter IBP em metade da dose que permitiu a cicatrizada dose que permitiu a cicatrizaççãoão

Não se confirmou gastrite Não se confirmou gastrite atratróóficafica pelo pelo IBP em pacientes com IBP em pacientes com Helicobacter pyloriHelicobacter pylori

OpOpçções: tratamento endoscões: tratamento endoscóópico ou pico ou circirúúrgicorgico

Tratamento cirTratamento cirúúrgicorgico

FundoplicaturaFundoplicatura videolaparoscvideolaparoscóópicapica

Na esofagite nãoNa esofagite não--complicada se:complicada se:

Boa expectativa de vida em dependentes Boa expectativa de vida em dependentes de IBPde IBPSem melhora com IBPSem melhora com IBPSem condiSem condiçções de comprar IBPões de comprar IBP