Doença Do Refluxo Gastroesofágico - Diagnóstico

1As Diretrizes Clnicas na Sade Suplementar, iniciativa conjunta

Associao Mdica Brasileira e Agncia Nacional de Sade Suplementar, tem por

objetivo conciliar informaes da rea mdica a fim de padronizar condutas que

auxiliem o raciocnio e a tomada de deciso do mdico. As informaes contidas

neste projeto devem ser submetidas avaliao e crtica do mdico, responsvel

pela conduta a ser seguida, frente realidade e ao estado clnico de cada paciente.

Autoria: Federao Brasileira de Gastroenterologia

Sociedade Brasileira de Endoscopia Digestiva

Colgio Brasileiro de Cirurgia Digestiva

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

Elaborao Final: 31 de janeiro de 2011

Participantes: Carvalhaes A, Ferrari AP, Magalhes ANF, Nasy A,Paula e Silva CM, Hashimoto CL, Chinzon D, Silva EP,Moura E, Lemme EMO, Nader FBU, Maluf Filho F,Domingues GRS, Barreto IP, Jorge Filho I,Maguilnik I, Cecconello I, Eisig JN, Moraes-Filho JPP,Rezende Filho J, Del Grande JC, Modena JLP,Almeida JR, Aprile LRO, Camacho-Lobato L,Moretzohn LD, Cury M, Tolentino M, Santo MA,Kleiner M, Haddad MT, Passos MCF, Mion OD,Malafaia O, Rocha PS, Stelmach R, Correa RA,Barbuti RC, Gursky R, Azzam RS, Ibrahim RE,Sallum RAA, Dantas R, Zaterka S, Barros SGS,Rodriguez TN, Meneghelli UG, Polara WM, Grupode Esfago e Motilidade da Disciplina deGastroenterologia Clnica do Departamento deGastroenterologia da FMUSP, Sociedade Brasileirade Motilidade Digestiva

2 Doena do Refluxo Gastroesofgico: Diagnstico

DESCRIO DO MTODO DE COLETA DE EVIDNCIA:Foi realizada busca nas bases EMBASE, SciELO/Lilacs, PubMed/MEDLINE e BibliotecaCochrane, utilizando as palavras: signs, symptoms, endoscopy, gastroesophageal reflux,GERD, heartburn, NERD, GERD, esophagus, hydrogen-ion concentration, esophageal pHmonitoring, ion-selective electrodes, bravo, capsules, capsule endoscopy, electric impedance,extra-esophageal, asthma, atypical symptoms, chest pain, cough, globus sensations, hoarseness,otorhinolaryngologic diseases, pain, respiratory tract diseases, laryngitis, vomiting, biopsy,histology, dilatat*, DIS, intercellular, space*, endosonographies, echo, echo endoscopies,endoscopies, ultrasonic endoscopy, echo-endoscopy, echo endoscopy, echo-endoscopies,ultrasonic, ultrasonic endoscopies, ultrasonography, endoscopic, endoscopic ultrasonography,endoscopic ultrasonographies, ultrasonographies, endoscopic, endosonography, sonography,pulmonary fibrosis, sleep disorders. Foram recuperadas cerca de 12.000 publicaes. Utilizandoos filtros: humans, sensitiv*, sensitivity and specificity, diagnos*, diagnosis, diagnostic, diagnosis,differential, randomized controlled trial, randomized AND controlled AND trial, clinical ANDtrial, clinical trials, random*, random allocation, therapeutic use, epidemiologic methods,relative AND risk*, relative risk, risks, cohort studies, cohort AND stud*, prognos*, first ANDepisode, cohort, foram selecionados 51 estudos para sustentar esta Diretriz, os quais conferiramgrau de recomendao A ou B. Estas foram adaptadas ao nosso meio. Participaram dasreunies, especialistas que representavam importantes centros universitrios brasileiros eincluam gastroenterologistas clnicos, cirurgies digestivos, patologistas, endoscopistas,otorrinolaringologistas e pneumologistas.

GRAU DE RECOMENDAO E FORA DE EVIDNCIA:A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia.B: Estudos experimentais ou observacionais de menor consistncia.C: Relatos de casos (estudos no controlados).D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudos

fisiolgicos ou modelos animais.

OBJETIVO:Devido elevada prevalncia, a variedade nas formas de apresentao clnica e do impactoeconmico, consequncias do prejuzo na qualidade de vida e de gastos com investigaoclnico-laboratorial, tm-se estimulado a realizao de reunies internacionais de consenso.Por outro lado, a conduta diagnstica e teraputica da DRGE tem variado de centro paracentro, o que constitui importante fator para a busca de evidncia cientfica sobre o assunto,motivando a realizao desta Diretriz, que procura responder a 14 questes clnicas diagnsticasde DRGE relevantes.

CONFLITO DE INTERESSE:Os conflitos de interesse declarados pelos participantes da elaborao desta diretriz estodetalhados na pgina 14.

3Doena do Refluxo Gastroesofgico: Diagnstico

INTRODUO

A Doena do Refluxo Gastroesofgico (DRGE) uma dasafeces mais frequentes na prtica mdica. A enfermidade agrupasob a mesma denominao apresentaes clnicas to distintascomo a pirose ocasional, a tosse crnica e a asma refratria e, noplano diagnstico, condies endoscpicas muito variadas, como,de um lado, a ausncia de leso e, de outro, a presena decomplicaes importantes, como o esfago de Barrett.

A DRGE a afeco crnica decorrente do fluxo retrgradode parte do contedo gastroduodenal para o esfago e/ou rgosadjacentes ao mesmo, acarretando varivel espectro de sintomase/ou sinais esofagianos e/ou extraesofagianos, associados ou no aleses teciduais.

1. PACIENTES ADULTOS COM MANIFESTAES DE DRGE (PIROSE EOU REGURGITAO), SEM SINTOMAS OU SINAIS DE ALARME(PERDA DE PESO, SANGRAMENTO, ODINOFAGIA, DISFAGIA, ETC),DEVEM SER SUBMETIDOS AO EXAME DE ENDOSCOPIA DIGESTIVAALTA (EDA) ANTES DO TRATAMENTO?

Em pacientes de idade na mdia de 45 anos, a presena dossintomas: pirose e queimao retroesternal aumentam o risco dodiagnstico de DRGE, OR (odds ratio): 1,9 (1,3-2,7) e 1,6 (1,0-2,4), respectivamente. E a presena dos sintomas: dor abdominal,torcica e nusea reduzem o risco do diagnstico de DRGE, OR:0,6 (0,4-0,9), 0,5 (0,3-0,8) e 0,7 (0,4-0,9), respectivamente1(A).

Em pacientes com idade mdia de 54 anos, a presena dosintoma pirose ou queimao retroesternal tem sensibilidade de67%, especificidade de 77%, razo de verossimilhana positiva de2,83 no diagnstico de DRGE. E a ausncia do sintoma piroseou queimao retroesternal tem sensibilidade de 33%,especificidade de 24%, razo de verossimilhana negativa de 0,44para afastar o diagnstico de DRGE2(A).

O uso do questionrio de doena do refluxo (RDQ) empacientes de idade mdia de 41 anos, e com sintomas de DRGE,fornece sensibilidade de 87,5%, especificidade de 75,7%, com


razo de verossimilhana positiva de 3,6 nodiagnstico de DRGE e negativa de 0,16 paraafastar o diagnstico3(A).

Em pacientes com idade mdia de 42 anos,e sintomas de DRGE, a utilizao de escala comsete sintomas, quando comparada EGD,fornece sensibilidade, especificidade, razo deverossimilhana de 74,3%, 71,6%, 2,61 e 0,36,respectivamente4(A).

A resposta sintomtica aps quatro semanas detratamento emprico com Esomeprazol 40mg(86,4%) em pacientes com DRGE equivalenteao tratamento precedido de EDA (87,5%). Damesma forma, aps o tratamento de manutenocom Esomeprazol 20mg (24 semanas), umaproporo semelhante de pacientes permaneceu comresposta 71,8% versus 68,3%, respectivamente5(A).

RecomendaoEm populaes com 12% a 25% de prevalncia

de DRGE, a presena dos sintomas piroseretroesternal e regurgitao eleva a certeza diagnsticapara cerca de 40%. A realizao do exame deendoscopia digestiva alta no altera a evoluo clnicaquando comparada ao tratamento emprico.

2. PACIENTES COM SINTOMAS TPICOS, DEFREQUNCIA MAIOR DO QUE DUAS VEZES PORSEMANA, POR PERODO NO INFERIOR AQUATRO SEMANAS, COM EXAME DEENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA NORMAL DRGE?

Em pacientes com sintomas de DRGE eEDA negativa, de idade mdia de 47 anos, oescore de sintomas classificados como moderadose importantes no identifica pacientes DRGE,sensibilidade de 82%, especificidade de 22%,

razo de verossimilhana positiva de 1,05 enegativa de 0,81. E o teste com lansoprazol 60mg ao dia por sete dias, no diagnstico de DRGEconfere sensibilidade de 97%, especificidade de6%, razo de verossimilhana positiva de 1,03e negativa de 0,036(A).

O uso do questionrio de DRGE empacientes de idade mdia de 41 anos, e comsintomas de DRGE, fornece sensibilidade de87,5%, especificidade de 75,7%, com razo deverossimilhana positiva de 3,6 no diagnsticode DRGE e negativa de 0,16 para afastar odiagnstico3(A).

RecomendaoEm pacientes com DRGE no-erosiva, com

prevalncia de 20%, o uso do escore de sintomas(moderados ou severos) eleva a certeza diagnsticapara, no mximo, 40%.

3. PACIENTES COM PIROSE E EXAME DEENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA SEM EROSESESOFGICAS DEVEM SER SUBMETIDOS PHMETRIA ESOFGICA PARA CONFIRMAODIAGNSTICA?

Em pacientes com endoscopia digestiva altasem eroses esofgicas, com sintomas tpicos derefluxo, de idade mdia de 34,4 anos, a pHmetriaesofgica, utilizando cut-off de 4,5% do tempototal, com pH menor que 4 durante o perodo de24 h, tem especificidade de 90,4%, e sensibilidadede 93,3%, com razo de verossimilhana positivade 9,7 no diagnstico de DRGE, e negativa de0,07, para afastar diagnstico7(A).

RecomendaoEm pacientes com sintoma de DRGE e

EDA sem eroses esofgicas e, portanto, com


probabilidade pr-teste de cerca de 50%, apHmetria esofgica anormal define odiagnstico de DRGE com certeza de 90%, equando normal, afasta o diagnstico com certezade cerca de 95%.

4. A CPSULA PARA REGISTRO DE PH ESOFGICOSEM FIO MELHOR DO QUE A PHMETRIAESOFGICA CONVENCIONAL PARA ODIAGNSTICO DE DRGE?

Os pacientes submetidos ao estudo pelacpsula para registro de pH esofgico sem fiotiveram menos desconforto comparados quelessubmetidos a pHmetria esofgica convencional,sendo que 73% e 97%, respectivamente,relataram algum desconforto at o final domonitoramento [RRA (reduo do riscoabsoluto): 24% - NNT (nmero necessrio paratratar): 4% e 23% e 45%, respectivamente,relataram muito desconforto (RRA=22% -NNT=5). Os pacientes monitorados pelacpsula para registro de pH esofgico sem fiotiveram menos interferncia nas atividadesdirias, no sono e no trabalho, do que apHmetria convencional, sendo que 14% e82%, respectivamente, tiveram algum impactono trabalho (RRA: 68% - NNT: 1)8(B).

Os efeitos adversos (na mdia) foramsignificativamente menores nos pacientes dacpsula para registro de pH esofgico sem fiodo que na pHmetria convencional, assim comonas atividades fsicas, de trabalho e dirias. Onmero mdio de episdios de refluxo commenos de 5 minutos registrados pela pHmetriaconvencional (n=129) foi duas vezes maior doque a cpsula para registro de pH esofgico semfio (n=53). Os ndices de exames consideradosanormais foram semelhantes: cpsula para

registro de pH esofgico sem fio (68%) econvencional (71%)9(B).

Dos pacientes submetidos a estudo pelapHmetria convencional e pela cpsula pararegistro de pH esofgico sem fio para odiagnstico de DRGE, utilizando-se o cut offde exposio cida esofgica de 2,9%, o nmeroconsiderado DRGE, foi semelhante, sendo,respectivamente, de 42,4% e 39,3% nas 24 h,e 60,0% nas 48h. Nas primeiras 24h, o nmerode eventos registrados foi significativamentemaior na pHmetria convencional (n=40), doque na cpsula (n=23)10(B).

RecomendaoEm pacientes com DRGE, o uso da cpsula

para registro de pH sem fio, quando comparado pHmetria convencional, tem os seguintesbenefcios: menos desconforto (NNT 4), menosinterferncia nas atividades de trabalho (NNT1), dirias e do sono. No entanto, a pHmetriaconvencional registra cerca de duas vezes maisepisdios de refluxo nas 24 h. Os ndices deexames considerados anormais so semelhantes.Entretanto, em nosso meio, esse mtododiagnstico pouco disponvel.

5. TODO PACIENTE COM MANIFESTAO ATPICADEVE REALIZAR PHMETRIA ESOFGICA?

A sensibilidade e especificidade da pHmetriaesofgica para o diagnstico de DRGE, empacientes com idade mdia de 55 anos, comhistria de desconforto retroesternal, no-cardaco,e sem pirose ou regurgitao, de 33,0% e 24,0%,respectivamente. A razo de verossimilhanapositiva no diagnstico de DRGE nesses pacientes de 0,43, e negativa de 2,792(A).


A prevalncia de DRGE (diagnstico porEDA, pHmetria esofgica e impedncia) empacientes com sintomas atpicos (rouquido,tosse crnica e globus) de 63,4%, sendo queo diagnstico nesses pacientes por pHmetria de 46,3%, por impedncia de 48,8% e os doismtodos associados em 61,0%11(B).

A anlise de pacientes com tosse crnica e idademdia de 56 anos, com impedncia/pHmetria epHmetria revelou que a maioria dos episdios(69,4%) ocorre independente de refluxo. Dos30,6% associados a refluxo, apenas em 15,0%, atosse precedida pelo refluxo gastroesofgico, que cido em 65,0%, fracamente cido em 29,0%,e alcalino em 6,0%. Alm disso, a anlise departe dos pacientes permitiu concluir que asensibilidade e especificidade da pHmetria e/ou dossintomas de diagnstico de DRGE, quandocomparado com o clculo da probabilidade desintomas associado (PSA) de 71,0% e 37,0%,respectivamente, com razo de verossimilhanapositiva de 1,1 e negativa de 0,7812(B).

Em pacientes com sintomas atpicos (tossecrnica) e com pHmetria esofgica alterada pararefluxo gastroesofgico cido (56,2%), o tratamentocom omeprazol 40 mg ao dia por oito semanas)resultou em ndice de resposta parcial de 40,8% e deno resposta de 55,1%. Entre os pacientes comdiagnstico de DRGE que no receberamtratamento, 54,5% tiveram resoluo completa datosse no seguimento de longo prazo (30 meses). Noh diferena significativa na associao do refluxocom a tosse entre os pacientes que responderam eque no responderam ao tratamento13(B).

A suspeita de DRGE em pacientes (40 anosde idade) com sintomas otorrinolaringolgicos(sensao de globus, tosse crnica, disfoniaou dor em garganta) pode ser investigada com

pHmetria esofgica com dois canais, ecomparada com pacientes com sintomas tpicos.H diferena significativa, com um nmerosuperior de refluxos e porcentagem do tempocom pH menor que 4 nos pacientes comsintomas atpicos, com a anlise por meio dosensor proximal, e no h diferena dos ndicesde refluxo, quando a anlise feita pelo sensordistal. A proporo de pacientes com diagnsticode DRGE, com ou sem sintomas atpicos, ,respectivamente (no sensor proximal), 61% e22%14(B).

Em distribuio de sintomas tpicos eatpicos de 27% e 73%, respectivamente, ospacientes com sintomas tpicos tm maior ndicede sintomas na pHmetria associada impedncia (48%) do que os pacientes comsintomas atpicos (25%)15(B).

Na investigao de pacientes com sintomasde DRGE com pHmetria e impedncia, orefluxo cido est mais associado a pacientescom sintomas tpicos e o refluxo no cido apacientes com sintomas atpicos16(B).

A sensibilidade (91%) e especificidade (82%)do exame de pHmetria esofgica podem ser elevadasem condies na qual a populao selecionada deDRGE de pacientes responsivos ao tratamento,que so comparados a pacientes no responsivos.Entretanto, sabe-se que a correlao entre respostae pHmetria positiva elevada (verdadeiro + elevado)e que muitos pacientes com sintomas atpicos epHmetria negativa seriam positivos impedncia(falso- elevado)17(B).

Considerando que:1. A maioria dos episdios atpicos ocorre

independentemente de refluxo. Em 15,0%dos casos, a tosse precedida pelo refluxo;


2. O uso da pHmetria esofgica convencionalem pacientes com dor torcica de origemno-cardaca no tem valor no diagnsticode DRGE;

3. Os pacientes com tosse crnica compHmetria normal ou alterada podem ter omesmo resultado teraputico;

4. A presena de refluxo no cido oufracamente cido, diagnosticada pelaImpedncia/pHmetria, em pacientes comsintomas atpicos (sensao de globus,tosse crnica, disfonia ou dor em garganta) elevada (adultos=35%), sendo maisprevalente do que em pacientes comsintomas tpicos.

RecomedaoA pHmetria convencional em pacientes

com sintomas atpicos no contribui nodiagnstico de DRGE, apesar de aumentar onmero de diagnsticos quando utilizada comduplo canal.

6. EM PACIENTES COM SINTOMAS ATPICOS QUAL ACONTRIBUIO DA IMPEDNCIA/PHMETRIAESOFGICA?

Na investigao de pacientes com sintomas deDRGE com pHmetria e impedncia, o refluxo cidoest mais associado a pacientes com sintomas tpicose o refluxo no cido a pacientes com sintomasatpicos16(B).

Na deteco do refluxo cido, a pHmetriacomparada associao de pH e impedncia(padro ouro) tem especificidade de 68% nocritrio pH menor do que 4, e 67% no critriondice de sintoma. A porcentagem em que opH esteve menor do que 4 foi significativamentemaior na pHmetria do que na associao. Nadeteco de refluxo fracamente cido, a pHmetria

tem sensibilidade de 28%, quando comparada associao de mtodos, sendo que h 83% defalso positivos18(A).

A prevalncia de DRGE (diagnstico porEDA, pHmetria e impedncia) em pacientescom sintomas atpicos (rouquido, tosse crnicae globus) de 63,4%, sendo que o diagnsticonesses pacientes por pHmetria de 46,3%, porimpedncia de 48,8% e os dois mtodosassociados de 61,0%11(B).

A anlise de pacientes com tosse crnicae idade mdia de 56 anos, com impedncia epHmetria, revelou que a maioria (69,4%)ocorre independente de refluxo. Dos 30,6%associados a refluxo, apenas em 15,0% a tosse precedida pelo refluxo, que cido em65,0%, fracamente cido, em 29,0%, e alcali-no, em 6,0%. Alm disso, a anlise de partedos pacientes permitiu concluir que a sensi-bilidade e especificidade da pHmetria e/ou dossintomas de diagnstico de DRGE, quandocomparado com o clculo da probabilidade desintomas associado (PAS) de 71,0% e37,0%, respectivamente, com razo deverossimilhana positiva de 1,1 e negativa de0,7812(B).

Considerando que:1. O refluxo no cido ou fracamente cido est

mais associado com os sintomas atpicos;2. A prevalncia do refluxo no cido ou

fracamente cido de 35%;3. O uso da pHmetria no faz diagnstico de

refluxo no cido.

RecomendaoEm pacientes com sintomas atpicos, a

impedncia/pHmetria pode contribuir nodiagnstico de DRGE.


7. OS PACIENTES COM DRGE REFRATRIA DEVEMSER SUBMETIDOS BIOPSIA ESOFGICA?

O seguimento de pacientes com DRGEerosiva por um ano, sob tratamento com inibidorda bomba de prtons (IBP) (oito semanas detratamento com 30 mg de lansoprazol por diaseguido de tratamento de longo prazo com 15ou 30 mg de lansoprazol ou 20 mg de omeprazolpor dia), revela por meio da biopsia esofgicaque h reduo da hiperplasia da lmina basalde alto grau de 51% para 2%, e h aumento donmero de epitlio normal de 8% para63%19(B).

Em pacientes com DRGE submetidos aoexame de endoscopia digestiva alta e biopsiaesofgica, no seguimento de tratamento comIBP por 90 dias, apresentando recuperaoincompleta do epitlio, correlacionada comsintomas espordicos, o tratamento com IBPpode ser estendido, aumentando a resposta,tambm correlacionada com a recuperao dadilatao do espao intercelular20(B).

Apesar do tratamento com IBP, 25% dospacientes com DRGE no-erosiva progridem emdois anos para erosiva, graus A e B, segundoclassificao de Los Angeles (LA), 0,6% paraC e D e 0,5% para Esfago de Barrett. Dospacientes que inicialmente tinham grau LA C/D e A/B, evoluem para Esfago de Barrett 5,8%e 1,4% dos casos, respectivamente21(B).

Em pacientes com DRGE, a espessura dalmina prpria pr-tratamento est associadacom a gravidade da esofagite. Aps otratamento com esomeprazol, a espessura dalmina basal reduz significativamente nospacientes com DRGE no-erosiva e erosiva

(particularmente na classificao de LosAngeles graus C e D)22(B).

A utilizao de escore de alteraeshistolgicas (hiperplasia da lmina basal,dilatao do espao intercelular, eosinofilia,neutrofilia, eroso/necrose, alongamentopapilar), utilizando cut off maior que 2,diferencia pacientes DRGE no-erosiva depacientes sadios, com sensibilidade eespecificidade de 76% e 85% (razo deverossimilhana positiva de 5 e negativa de0,28). E diferenciam pacientes com DRGE depacientes sadios, com sensibilidade e especificidadede 84% e 85% (razo de verossimilhana positiva5,6 e negativa de 0,18). Obs.: As biopsias foramrealizadas duas na juno escamo-colunar, duas a2 cm e duas a 4 cm acima da juno23(B).

Em pacientes com tratamento h dois anos,escores de alteraes histolgicas que no levamem considerao a dilatao do espaointercelular (hiperplasia da lmina basal,dilatao vascular, eosinofilia, neutrofilia,alongamento papilar), utilizando cut off maiorque 2, diferencia pacientes com DRGEcomparando com sintomas e pHmetriaesofgica, com sensibilidade e especificidade de54% e 73% (razo de verossimilhana positivade 2 e negativa de 0,63)24(A).

Considerando que:Em pacientes sob tratamento prolongado de

um ano com IBP:

1. Pode haver permanncia de alteraeshistolgicas, independente da presena desintomas e ou sinais;

2. As alteraes histolgicas podem evoluir compiora; e


3. A gravidade da esofagite acompanha o graude alterao histolgica.

RecomendaoO seguimento de pacientes com

permanncia de sintomas, em tratamento comIBP, pode ser mais bem estabelecido com o usoda endoscopia digestiva alta com biopsiaesofgica, identificando sinais histolgicos(dilatao intercelular, espessamento da lminabasal, etc.) com razo de verossimilhanapositiva e negativa que eleva em seis vezes aprobabilidade do diagnstico de DRGE.Permitindo definir quanto manuteno ou nodo tratamento clnico.

8. QUAL O PAPEL DO ESPAO INTERCELULARDILATADO AO EXAME DA MUCOSA ESOFGICANO DIAGNSTICO DA DRGE?

Na avaliao composta de alteraeshistolgicas no diagnstico de DRGE, adilatao do espao intercelular como alteraoisolada tem sensibilidade e especificidade de 86%e 70%, respectivamente, com razo deverossimilhana positiva de 2,86 e negativa de0,223(B).

Em pacientes com sintomas de DRGE,submetidos ao exame de pHmetria esofgica,a presena do espao intercelular dilatado capaz de identificar pacientes com DRGEno-erosiva e erosiva, com sensibilidade de68,2% e 90,1%, respect ivamente, eespecificidade de 91,7%. As razes deverossimilhana posit iva aumentam aprobabilidade diagnstica em 8,2 e 10,8vezes, respectivamente, e as negativasreduzem a probabilidade em 3 e 10 vezes,respectivamente25(B).

Aps trs meses de tratamento comomeprazol 40 mg, 92% dos pacientesapresentaram recuperao do espao intercelular,assim como resoluo dos sintomas20(B).

O dimetro do espao intercelular em pacientescom DRGE (erosiva e no-erosiva) trs e duasvezes maior, no esfago distal e proximal,respectivamente, do que em pacientes sadios. Estasvariaes de dimetro acompanham o tempo deexposio cida obtida na pHmetria26(B).

Na mdia, o dimetro do espao intercelularem pacientes com DRGE (erosiva e no-erosiva) cerca de quatro vezes maior do que empacientes sem refluxo27(B).

Em pacientes com sintomas de refluxo e delaringite crnica, o dimetro do espao inter-celular cerca de trs vezes maior do que empacientes sem sintomas28(B).

A dilatao do espao intercelular em pacientescom DRGE est correlacionada com o escore desintomas esofgicos e histolgico de esofagite29(B).

RecomendaoAnalisar o dimetro do espao intercelular

em biopsias de esfago, de pacientes comsuspeita de DRGE, aumenta a probabilidade decerteza diagnstica (razo de verossimilhanapositiva: 3 e negativa: 0,2). Alm disso, odimetro permite analisar a resposta teraputica.

9. QUAL O PAPEL DA PROLIFERAO BASAL NALMINA PRPRIA NO DIAGNSTICO DA DRGE?

O seguimento de pacientes com DRGE porum ano sob tratamento com IBP (oito semanasde tratamento com 30 mg de lansoprazol por


dia seguido de tratamento de longo prazo com15 ou 30 mg de lansoprazol ou 20 mg deomeprazol por dia) revela por meio da biopsiaesofgica que h reduo da hiperplasia dalmina basal de alto grau de 51% para 2%, e haumento do nmero de epitlio normal de 8%para 63%19(B).

H aumento no risco da presena dealteraes mnimas de esofagite, como ahiperplasia de clulas basais, em pacientes comDRGE no-erosiva (43,5%) quando comparadosqueles sem refluxo gastroesofgico cido(sintomas e endoscopia) (10,2%) - aumento derisco de 33,3%. Aps o tratamento com IBP(esomeprazol 20 mg - 4 semanas), no hdiferena na prevalncia da hiperplasia nos doisgrupos30(B).

Analisando o papel da presena dahiperplasia celular basal utilizando as medidassensibilidade (35%) e especificidade (71%),verificamos que h pequeno impacto nodiagnstico de DRGE (razo de verossimilhanapositiva e negativa de 1,2 e 0,91)31(B).

H sinais histolgicos de resposta na medidada espessura da lmina prpria com o uso deIBP, quando a biopsia realizada 2 cm acimada linha Z, durante o exame de endoscopiadigestiva alta. No h diferena entre ospacientes com DRGE erosiva e os com no-erosiva. E no h correlao entre a respostahistolgica e a melhora clnica22(B).

Na avaliao composta de alteraes histolgicasno diagnstico de DRGE, a hiperplasia celular basalcomo alterao isolada, tem sensibilidade eespecificidade de 98% e 45%, respectivamente, comrazo de verossimilhana positiva de 1,78 e negativa

de 0,04, tendo, portanto, maior importncia paraexcluir o diagnstico ou doena ativa, quando estausente23(B).

RecomendaoAnalisar a proliferao celular basal em

biopsias de esfago, de pacientes com suspeitade DRGE, permite na ausncia desta alteraoexcluir diagnstico ou doena em atividade(razo de verossimilhana negativa: 0,04).Entretanto, sua presena isolada poucoimpacta no diagnstico (razo de verossimi-lhana positiva: 1,78). Apesar de a espessuracelular basal permitir analisar a respostateraputica (na ausncia), esta no estcorrelacionada com a clnica.

10. QUAL O PAPEL DO US ENDOSCPICO NODIAGNSTICO DA DRGE?

H diferena significativa na espessura daparede esofgica entre pacientes com DRGEerosiva e no-erosiva, avaliados pelaultrassonografia endoscpica, com envol-vimento da parede distante das leses. Noh correlao entre o tempo de sintomas e ograu de espessamento32(B).

Em pacientes com DRGE erosiva, hcorrelao entre as alteraes estruturais da parededo esfago inferior identificadas pelaultrassonografia endoscpica e o comprome-timento funcional do esfago (pressrico)33(B).

RecomendaoH informao cientfica restrita e pouco

consistente avaliando o uso da ultrassonografiaendoscpica nas alteraes estruturais da paredeesofgica de pacientes DRGE erosiva, semaplicabilidade clnica no momento.


11. OS PACIENTES COM ASMA DEVEM SERINVESTIGADOS PARA DRGE?

A regurgitao frequente (maior que umavez por semana) ou o refluxo de cido no esfagoproximal excessivo (maior que 1,1% do tempototal ao exame de pHmetria esofgica com duplocanal) podem predizer a melhora de 20% nossintomas da asma, com o uso de omeprazoldirio 20, 40 ou 60 mg por trs meses, comsensibilidade de 100% e especificidade de 44%,refletindo na certeza de resposta com razo deverossimilhana positiva de 1,78, e negativa de0 (zero)34(B).

Em teraputica com pantoprazol 40 mg pordia durante 12 semanas, h melhora nossintomas e na qualidade de vida, sem impactonas provas de funo respiratria, em pacientescom asma e sintomas respiratrios relacionadosao refluxo gastroesofgico35(A).

Omeprazol 20 mg duas vezes ao dia edomperidona 10 mg trs vezes ao dia durante16 semanas reduz o escore de sintomasmatutinos em 8,5% (17,4% vs. 8,9%), o escorede sintomas noturnos em 14,2% (19,6% vs.5,4%), e o escore de sintomas de refluxo em7,1% (8,7% vs. 1,6%)36(A).

O uso de lansoprazol 30mg duas vezes aodia por 24 semanas, em pacientes com asma erefluxo gastroesofgico, reduz o risco deexarcebao da asma em 12,3% - NNT 837(A).

A prevalncia de sintomas de refluxogastroesofgico em pacientes asmticos pode serde 82%. Os sintomas de refluxo tmsensibilidade de 92% e especificidade de 35%

no diagnstico de DRGE em pacientes asm-ticos com e sem pH esofgico alterado (razode verossimilhana positiva e negativa de 1,41e 0,22)38(A).

Em pacientes com e sem sintomas derefluxo e pH anormal, a presena de chiadotem sensibilidade e especificidade de 65% e58% (razo de verossimilhana positiva enegativa de 1,54 e 0,60) e tosse 98% e 72%(razo de verossimilhana positiva e negativade 3,5 e 0,02)38(A).

RecomendaoA presena de sintomas de refluxo em

pacientes asmticos aumenta pouco aprobabilidade de certeza diagnstica. Otratamento com IBP tem NNT de 8 parareduo na exacerbao de sintomasasmticos, em pacientes com DRGE. Empacientes asmticos com sintomas de refluxo,a pHmetria normal prediz a ausncia deresposta teraputica.

12. PACIENTES COM DOENA INTERSTICIALPULMONAR (FIBROSE PULMONAR) DEVEM SERINVESTIGADOS PARA DRGE?

Em pacientes com fibrose pulmonarIdioptica, 67% tm refluxo gastroesofgico.Sintomas tpicos de refluxo conferem paradiagnstico de DRGE, sensibilidade de 65% eespecificidade de 71%. As razes deverossimilhana positiva e negativa so 2,24 e0,49, respectivamente39(A).

A prevalncia de DRGE em pacientes comfibrose pulmonar idioptica pode ser de 87%,sendo que apenas 47% desses pacientesapresentavam sintomas de refluxo40(A).


A prevalncia de DRGE em pacientes com asmapode ser inferior (68%), sendo que os pacientescom fibrose pulmonar podem ter mais refluxogastroesofgico na regio distal do esfago doque os pacientes com asma (76% versus57%)40(A).

O risco de DRGE em pacientes com fibrosepulmonar pode ser de 94,1% comparado compacientes sem fibrose de risco de 50%. Somente25% dos pacientes tm sintomas tpicos derefluxo41(B).

RecomendaoA associao de fibrose pulmonar na DRGE

elevada. Os sintomas tpicos de refluxo nessespacientes aumentam pouco a probabilidade decerteza diagnstica.

13. PACIENTES COM APNEIA E/OU DISTRBIODO SONO DEVEM SER INVESTIGADOS PARADRGE?

Pacientes com apneia do sono tm maiseventos de DRGE em 8 horas do que pacientessem apneia do sono, e tempo maior de pHmenor que 4,0 ao exame de pHmetriaesofgica. Em pacientes com apneia do sono,53,4% dos episdios de refluxo sorelacionados com apneia e hipopneia, e 46,8%de todas as apneias so relacionadas a episdiosde refluxo42(B).

Em pacientes em avaliao para distrbiosdo sono, a avaliao pelo escore RDQ (RefluxDisease Questionnaire) identificou 12,8% depacientes com DRGE. A sonolncia excessivaest associada com a intensidade dos sintomasde DRGE. Os pacientes com DRGE tiverammais sonolncia durante o dia43(B).

Utilizando-se o GERD Symptom AssessmentScore (GSAS) e o questionrio Sleep Heart HealthStudy Sleep Habits (SHHS), verifica-seassociao positiva entre os distrbios do sono ea gravidade dos ndices de sintomas. Um nmeromaior de despertar durante o sono tambm estassociado a maiores ndices de sintomas deDRGE. Verifica-se ainda que, pior qualidade dosono est relacionada h nmero maior de eventosde refluxo na pHmetria44(B).

Nos pacientes com apneia do sono, apirose retroesternal ou a regurgitao noesto relacionadas gravidade da apneia45(B).

Em pacientes com apneia do sono, cercade 81% de todos os eventos cidos soassociados a eventos respiratrios (apneia ouhipopneia), apesar de no haver correlaoentre os eventos e a magnitude do ndice deapneia-hipopneia46(B).

RecomendaoH associao entre DRGE e a apneia e/

ou distrbios do sono. H correlao diretaentre a intensidade dos sintomas da DRGE edos distrbios do sono. No h correlaodireta entre a intensidade dos sintomas daDRGE e a apneia do sono. Entretanto, hcorrelao direta entre os eventos de refluxocido e os distrbios de sono e apneia.

14. PACIENTES COM SINAIS SUGESTIVOS DELARINGITE POSTERIOR DEVEM SERINVESTIGADOS PARA DRGE?

Os sintomas (pigarro, tosse, globus, dorde garganta ou rouquido) de pacientes com


laringite crnica posterior no melhoramcom o uso de esomeprazol 40 mg ao dia por16 semanas, quando comparado aoplacebo47(A).

Aps trs meses de tratamento comlansoprazol 30 mg, no houve diferena nonmero de pacientes com laringite crnica quetiveram resoluo parcial ou total dos sintomas(tosse, globus, dor de garganta ou rouquido)quando comparado ao placebo48(A).

Em pacientes com sintomas de laringitecrnica, comparados queles com sintomas depirose retroesternal e/ou regurgitao, hdiscrepncia entre os sintomas e os parmetrosde refluxo (ao exame de pHmetria esofgica).Trinta e trs por cento dos pacientes comlaringite tm refluxo significativo, mas no tmsintomas tpicos de refluxo. Episdios derefluxo laringofarngeo ocorreram semdiferena entre pacientes com sintomas delaringite e tpicos. Episdios de refluxogastroesofgico no esfago distal ao exame depHmetria esofgica ocorreram tambm semdiferena entre os dois grupos49(B).

No h correlao entre os sintomas delaringite crnica e o grau de refluxo larngeo.

A pirose retroesternal foi pior no grupo comrefluxo larngeo do que em pacientes semrefluxo. Tambm os pacientes com refluxolarngeo tiveram maior refluxo distal (nmerode episdios e porcentagem de tempo com pHmenor do que 4 ao exame de pHmetriaesofgica) do que os pacientes sem refluxolarngeo50(B).

Os sintomas de laringite crnica quandoisoladamente comparados pHmetria nodiagnstico de DRGE fornecem razo deverossimilhana insuficiente para aumentara certeza diagnstica (Tabela)51(B).

As razes de verossimilhana positiva 1 definem sinais e sintomasque dificultam o diagnstico da DRGE51(B).

RecomendaoA resposta ao teste teraputico com IBP

em pacientes com sintomas de laringitecrnica (tosse, globus, dor de garganta ourouquido) no aumenta a probabilidadeisolada de diagnstico de DRGE. Ossintomas de laringite crnica e tpicos derefluxo gastroesofgico ocorrem dissociadosda frequncia e a intensidade do refluxocido.

Sintomas Sensibilidade % Especificidade % Razo positiva Razo negativaTosse 31 53 0,65 1,30Globus 3 91 0,33 1,06Rouquido 44 67 1,35 0,82Dor na garganta 10 88 0,83 1,02


CONFLITO DE INTERESSE

Chinzon D: Recebeu reembolso paracomparecimento em conferncias patrocinadopelas empresas Janssen; recebeu honorrios comopalestrante, e para consultoria patrocinado pelasempresas Janssen, AstraZeneca e Medley. LemmeEMO: Recebeu honorrio como palestrantepatrocinado pela empresa AstraZeneca; recebeuhonorrios por pesquisa patrocinada pelaempresa Nycomed. Moraes F JPP: Recebeureembolso por comparecimento a simpsiopatrocinado pelas empresas AstraZeneca, Medleye Nycomed; recebeu honorrio como palestrantepatrocinado pelas empresas AstraZeneca eNycomed; recebeu honorrios para organizaratividade de ensino patrocinado pelas empresasNykomed, Ach e AstraZeneca. Rezende FilhoJ: Recebeu honorrios como palestrantepatrocinado pela empresa Nycomed. Mion O:

Recebeu honorrio como palestrante patrocinadopela empresa AstraZeneca. Stelmach R: Recebeuhonorrios como palestrante, para organizaratividade de ensino, para realizao de pesquisa,alm de consultoria patrocinado pelas empresasAstraZeneca, Ach, Bayer, Shering Plough,Boerhinger-Inghelhein, Eurofarma, GlaxoSmith Kline, Mantercorpe e Novartis. BarbutiRC: Recebeu honorrios como palestrante,organizao de atividades de ensino, realizaode pesquisa e consultoria patrocinado pelasempresas AstraZeneca, Ach e Medley. DantasRO: Recebeu honorrios como palestrantepatrocinado pela empresa AstraZeneca. ZaterkaS: Recebeu honorrios para organizao deensino e consultoria patrocinado pela empresaJanssen-Cilag. Navarro T: Recebeu honorrioscomo palestrante, organizao de atividade deensino, consultoria e pesquisa, patrocinadas pelaempresa AstraZeneca.

Pirose/Regurgitao(Prevalncia 20%)

(-) EDA

Exames

Biopsia

ptica

pHmetria

Eletrnica

Teste teraputico

50%

90%

90%70%(+)

(+)

70%

() ()

(+)

ExcluirDRGE

Impedanciometria(+) (+)

() ()

Fluxograma de diagnstico da Doena do Refluxo Gastroesofgico

DRGE DRGE

DRGE

DRGE

DRGE(refluxo no cido)


REFERNCIAS

1. Horowitz N, Moshkowitz M, Halpern Z,Leshno M. Applying data miningtechniques in the development of adiagnostics questionnaire for GERD. DigDis Sci 2007;52:1871-8.

2. Kim JH, Rhee PL, Park EH, Son HJ,Kim JJ, Rhee JC. Clinical usefulness ofsubgrouping of patients with non-cardiacchest pain according to characteristicsymptoms in Korea. J GastroenterolHepatol 2007;22:320-5.

3. Ho KY, Gwee KA, Khor JL, Selamat DS,Yeoh KG. Validation of a Graded ResponseQuestionnaire for the Diagnosis ofGastroesophageal Reflux Disease in anAsian Primary Care Population. J ClinGastroenterol 2008;42:680-6.

4. Torres-Quevedo R, Manterola C,Sanhueza A, Bustos L, Pineda V, Vial M.Diagnostic properties of a symptoms scalefor diagnosing reflux esophagitis. J ClinEpidemiol 2009;62:97-101.

5. Giannini EG, Zentilin P, Dulbecco P,Vigneri S, Scarlata P, Savarino V.Management strategy for patients withgastroesophageal reflux disease: acomparison between empirical treatmentwith esomeprazole and endoscopy-orientedtreatment. Am J Gastroenterol2008;103:267-75.

6. Juul-Hansen P, Rydning A. Endoscopy-negative reflux disease: what is the valueof a proton-pump inhibitor test in everyday

clinical practice? Scand J Gastroenterol2003;38:1200-3.

7. Madan K, Ahuja V, Gupta SD, Bal C,Kapoor A, Sharma MP. Impact of 24-hesophageal pH monitoring on the diagnosisof gastroesophageal reflux disease: definingthe gold standard. J Gastroenterol Hepatol2005;20:30-7.

8. Gillies RS, Stratford JM, Booth MI, DehnTC. Oesophageal pH monitoring using theBravo catheter-free radio capsule. Eur JGastroenterol Hepatol 2007;19:57-63.

9. Wenner J, Johnsson F, Johansson J, Oberg S.Wireless esophageal pH monitoring is bettertolerated than the catheter-based technique:results from a randomized cross-over trial. AmJ Gastroenterol 2007;102:239-45.

10. des Varannes SB, Mion F, Ducrott P,Zerbib F, Denis P, Ponchon T, et al.Simultaneous recordings of oesophagealacid exposure with conventional pHmonitoring and a wireless system (Bravo).Gut 2005;54:1682-6.

11. Bajbouj M, Becker V, Neuber M, SchmidRM, Meining A. Combined pH-metry/impedance monitoring increases thediagnostic yield in patients with atypicalgastroesophageal reflux symptoms.Digestion 2007;76:223-8.

12. Sifrim D, Dupont L, Blondeau K, Zhang X,Tack J, Janssens J. Weakly acidic reflux inpatients with chronic unexplained coughduring 24 hour pressure, pH, and impedancemonitoring. Gut 2005;54:449-54.


13. Patterson RN, Johnston BT, MacMahonJ, Heaney LG, McGarvey LP. OesophagealpH monitoring is of limited value in thediagnosis of reflux-cough. Eur Respir J2004;24:724-7.

14. Sermon F, Vanden Brande S, Roosens B,Mana F, Deron P, Urbain D. Is ambulatory24-h dual-probe pH monitoring useful insuspected ENT manifestations of GERD?Dig Liver Dis 2004;36:105-10.

15. Sharma N, Agrawal A, Freeman J, Vela MF,Castell D. An analysis of persistentsymptoms in acid-suppressed patientsundergoing impedance-pH monitoring. ClinGastroenterol Hepatol 2008;6:521-4.

16. Weigt J, Mnkemller K, Peitz U,Malfertheiner P. Multichannel intraluminalimpedance and pH-metry for investigationof symptomatic gastroesophageal refluxdisease. Dig Dis 2007;25:179-82.

17. Vaezi MF, Richter JE. Twenty-four-hourambulatory esophageal pH monitoring inthe diagnosis of acid reflux-related chroniccough. South Med J 1997;90:305-11.

18. Hila A, Agrawal A, Castell DO. Combinedmultichannel intraluminal impedance andpH esophageal testing compared to pHalone for diagnosing both acid and weaklyacidic gastroesophageal reflux. ClinGastroenterol Hepatol 2007;5:172-7.

19. Stolte M, Vieth M, Schmitz JM,Alexandridis T, Seifert E. Effects of long-term treatment with proton pump inhibitorsin gastro-oesophageal reflux disease on the

histological findings in the loweroesophagus. Scand J Gastroenterol2000;35:1125-30.

20. Calabrese C, Bortolotti M, Fabbri A, AreniA, Cenacchi G, Scialpi C, et al.Reversibility of GERD ultrastructuralalterations and relief of symptoms afteromeprazole treatment. Am J Gastroenterol2005;100:537-42.

21. Labenz J, Nocon M, Lind T, Leodolter A,Jaspersen D, Meyer-Sabellek W, et al.Prospective follow-up data from theProGERD study suggest that GERD is nota categorial disease. Am J Gastroenterol2006;101:2457-62.

22. Vieth M, Kulig M, Leodolter A, NauclrE, Jaspersen D, Labenz J, et al. Histologicaleffects of esomeprazole therapy on thesquamous epithelium of the distaloesophagus. Aliment Pharmacol Ther2006;23:313-9.

23. Zentilin P, Savarino V, Mastracci L,Spaggiari P, Dulbecco P, Ceppa P, et al.Reassessment of the diagnostic value ofhistology in patients with GERD, usingmultiple biopsy sites and an appropriatecontrol group. Am J Gastroenterol2005;100:2299-306.

24. Narayani RI, Burton MP, Young GS.Utility of esophageal biopsy in the diagnosisof nonerosive reflux disease. Dis Esophagus2003;16:187-92.

25. Solcia E, Villani L, Luinetti O, Trespi E,Strada E, Tinelli C, et al. Altered


intercellular glycoconjugates and dilatedintercellular spaces of esophageal epitheliumin reflux disease. Virchows Arch2000;436:207-16.

26. Caviglia R, Ribolsi M, Gentile M, RabittiC, Emerenziani S, Guarino MP, et al.Dilated intercellular spaces and acid refluxat the distal and proximal oesophagus inpatients with non-erosive gastro-oesophageal reflux disease. AlimentPharmacol Ther 2007;25:629-36.

27. Calabrese C, Trer D, Fabbri A, CenacchiG, Vici M, Derenzini M, et al .Endoscopic appearance of GERD:putative role of cell proliferation. DigLiver Dis 2007;39:713-9.

28. Franchi A, Brogelli B, Massi D, SantucciM, De Campora E, Gallo O. Dilation ofintercellular spaces is associated withlaryngo-pharyngeal reflux: anultrastructural morphometric analysis oflaryngeal epithelium. Eur ArchOtorhinolaryngol 2007;264:907-11.

29. Villanacci V, Grigolato PG, Cestari R,Missale G, Cengia G, Klersy C, et al.Dilated intercellular spaces as markers ofreflux disease: histology, semiquantitativescore and morphometry upon lightmicroscopy. Digestion 2001;64:1-8.

30. Kiesslich R, Kanzler S, Vieth M, MoehlerM, Neidig J, Thanka Nadar BJ, et al.Minimal change esophagitis: prospectivecomparison of endoscopic and histologicalmarkers between patients with non-erosivereflux disease and normal controls using

magnif ying endoscopy. Dig Dis2004;22:221-7.

31. Nandurkar S, Talley NJ, Martin CJ, Ng T,Adams S. Esophageal histology does notprovide additional useful information overclinical assessment in identifying refluxpatients presenting for esophago-gastroduodenoscopy. Dig Dis Sci2000;45:217-24.

32. Caletti GC, Ferrari A, Mattioli S, ZannoliR, Di Simone MP, Bocus P, et al.Endoscopy versus endoscopic ultraso-nography in staging reflux esophagitis.Endoscopy 1994;26:794-7.

33. Kawamura O, Sekiguchi T, Kusano M,Horikoshi T, Kikuchi K, Miyazaki M, etal. Endoscopic ultrasonographicabnormalities and lower esophagealsphincter function in reflux esophagitis. DigDis Sci 1995;40:598-605.

34. Harding SM, Richter JE, Guzzo MR,Schan CA, Alexander RW, Bradley LA.Asthma and gastroesophageal reflux: acidsuppressive therapy improves asthmaoutcome. Am J Med 1996;100:395-405.

35. dos Santos LH, Ribeiro IO, Snchez PG,Hetzel JL, Felicetti JC, Cardoso PF.Evaluation of pantoprazol treatmentresponse of patients with asthma andgastroesophageal reflux: a randomizedprospective double-blind placebo-controlledstudy. J Bras Pneumol 2007;33:119-27.

36. Sharma B, Sharma M, Daga MK, SachdevGK, Bondi E. Effect of omeprazole and


domperidone on adult asthmatics withgastroesophageal reflux. World JGastroenterol 2007;13:1706-10.

37. Littner MR, Leung FW, Ballard ED 2nd,Huang B, Samra NK; Lansoprazole AsthmaStudy Group. Effects of 24 weeks oflansoprazole therapy on asthma symptoms,exacerbations, quality of life, and pulmonaryfunction in adult asthmatic patients with acidreflux symptoms. Chest 2005;128:1128-35.

38. Harding SM, Guzzo MR, Richter JE. 24-hesophageal pH testing in asthmatics: respiratorysymptom correlation with esophageal acidevents. Chest 1999;115:654-9.

39. Sweet MP, Patti MG, Leard LE, GoldenJA, Hays SR, Hoopes C, et al.Gastroesophageal reflux in patients withidiopathic pulmonary fibrosis referred forlung transplantation. J Thorac CardiovascSurg 2007;133:1078-84.

40. Raghu G, Freudenberger TD, Yang S,Curtis JR, Spada C, Hayes J, et al. Highprevalence of abnormal acid gastro-oesophageal reflux in idiopathic pulmonaryfibrosis. Eur Respir J 2006;27:136-42.

41. Tobin RW, Pope CE 2nd, Pellegrini CA,Emond MJ, Sillery J, Raghu G. Increasedprevalence of gastroesophageal reflux inpatients with idiopathic pulmonary fibrosis.Am J Respir Crit Care Med1998;158:1804-8.

42. Ing AJ, Ngu MC, Breslin AB. Obstructivesleep apnea and gastroesophageal reflux. AmJ Med 2000; 108 (Suppl 4A):120S-5S.

43. Guda N, Partington S, Shaw MJ, LeoG, Vakil N. Unrecognized GERDsymptoms are associated with excessivedayt ime s leepiness in pat ientsundergoing sleep studies. Dig Dis Sci2007;52:2873-6.

44. Dickman R, Green C, Fass SS, Quan SF,Dekel R, Risner-Adler S, et al.Relationships between sleep quality and pHmonitoring findings in persons withgastroesophageal reflux disease. J Clin SleepMed 2007;3:505-13.

45. Morse CA, Quan SF, Mays MZ, GreenC, Stephen G, Fass R. Is there arelationship between obstructive sleep apneaand gastroesophageal reflux disease? ClinGastroenterol Hepatol 2004;2:761-8.

46. Berg S, Hoffstein V, Gislason T.Acidification of distal esophagus and sleep-related breathing disturbances. Chest2004;125:2101-6.

47. Vaezi MF, Richter JE, Stasney CR, SpiegelJR, Iannuzzi RA, Crawley JA, et al.Treatment of chronic posterior laryngitiswith esomeprazole. Laryngoscope2006;116:254-60.

48. El-Serag HB, Lee P, Buchner A, InadomiJM, Gavin M, McCarthy DM.Lansoprazole treatment of patients withchronic idiopathic laryngitis: a placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol2001;96:979-83.

49. Yorulmaz I, Ozlugedik S, Kucuk B.Gastroesophageal reflux disease: symptoms


versus pH monitoring results. OtolaryngolHead Neck Surg 2003;129:582-6.

50. Noordzij JP, Khidr A, Desper E, MeekRB, Reibel JF, Levine PA. Correlationof pH probe-measured laryngopha-ryngeal reflux with symptoms and signs

of ref lux laryngit is . Laryngoscope2002;112:2192-5.

51. Fraser AG, Morton RP, Gillibrand J.Presumed laryngo-pharyngeal reflux:investigate or treat? J Laryngol Otol2000;114:441-7.

Doença Do Refluxo Gastroesofágico - Diagnóstico

Documents

Transcript of Doença Do Refluxo Gastroesofágico - Diagnóstico