Caso clínico: Paracococcidioidomicose

Fernanda Carvalho Oliveira

Coordenação: Dr. Paulo R. MargottoEscola Superior de Ciências da Saúde 9ESCS)/SES/DF

www.paulomargotto.com.br

Colaboração: Dra. Marília Aires (R1 Pediatria/HRAS) Dra. Raíssa (Anatomia Patológica/HBDF)

Identificação

• J.L.P.S. • Sexo feminino• 8 anos e 10 meses• Natural de Brazlândia-DF• Procedente de Santa Maria – DF, • Residiu em fazenda do Mato Grosso

por 2 anos.• Informante: a mãe

Data: 26/07/06

Queixa Principal

Dor Abdominal

Há 7 dias.

Febre

Resumo HDA

• Há 15 dias: – Dor no corpo, hiporexia, fraqueza,

cefaléia – Sem febre– Quadro intermitente, presente na

maior parte do dia – Alivio temporário com dipirona

Resumo HDA

• Há 7 dias:– Melhora dos sintomas gerais – Dor abdominal, em região epigástrica,

com aumento progressivo da intensidade, de caráter intermitente durando de 15 min a horas, desencadeada ou agravada por alimentação e deambulação. Mais freqüente à noite. Alívio parcial com dipirona.

Resumo HDA

• Ainda há 7 dias: – Tosse cheia + vômitos (15 ao dia),

aspecto mucóide com poucos restos alimentares.

– Febre de 38° / 38,5°C

Resumo HDA

• Há 4 dias:– mãe palpou em abdome nódulos

dolorosos, móveis, endurecidos em região epigástrica.

• Há 2 dias: – Piora da dor abdominal, despertando a

criança no período noturno.

 Revisão de sistemas

• Perda de 4 kg nos últimos 15 dias.• Palidez há 1 semana.• Manchas hipocrômicas em braço D há 1

mês. • Hematúria macroscópica. • Nega diarréia ou obstipação intestinal,

evacuações a cada 2 dias.• Nega episódios de vômito ou dor

abdominal antes do início do quadro. • Nega dispnéia, dor torácica ou cianose.

 Antecedentes Perinatais

• 1° de G5 P5 C0 A0

• Pré-natal: – Alto Risco: esquistossomose

diagnosticada e tratada durante o primeiro trimestre de gestação.

– Mãe Rh negativo.– Sem outras intercorrências.

 Antecedentes Perinatais

• Parto: – Vaginal – Sem intercorrências– Chorou ao nascer

P: 3160g E: 50 cm Ts: A negativo

 Antecedentes Pessoais

Fisiológicos• Alimentação:

– SME até 6 meses– Aleitamento misto até 7 meses– Atual: dieta variada, sem restrições.

• DNPM:– Sentou com 6 meses– Andou com 9 meses– Falou com 9 meses– Cursa a 3ª série, com bom desempenho.

• Vacinação: em dia, segundo a mãe.

 Antecedentes Pessoais

Patológicos

• Com 1 mês e 18 dias:

– Internação por pneumonia.– Durante a internação foi feito diagnóstico de

distúrbio da coagulação devido a sangramento contínuo após punção venosa.

– Medicada com vitamina K (IM).– Mãe refere melhora do quadro, mas informa que

a criança, com freqüência, apresenta hematomas desproporcionais a gravidade da injúria. 

 Antecedentes Pessoais

Patológicos

• Sibilância desde 1 ano; recebendo nebulizações durante as crises.

• Mãe relata várias internações com diagnóstico de pneumonia e “bronquite”.

• Última internação há 4 meses, por pneumonia.

• Nega fraturas, cirurgias ou hemotransfusões.

 Antecedentes Familiares

• Mãe:– 26 anos – Seqüela de poliomielite em MID, – Portadora de esquistossomose.

• Pai: – 42 anos– “Bronquite” (Asma?)

• Irmãos: – 3 saudáveis – 1 com nefropatia (não sabe especificar qual)

 Antecedentes Sociais

• Casa de alvenaria, 6 cômodos, onde vivem 7 pessoas, com rede de água e esgoto.

• Possui gato e um cão, segundo a mãe, vacinado.

• Banhos de rio em Padre Bernardo-GO e Mato Grosso do Sul.

 

 Exame Físico

• Ectoscopia: REG, irritada, chorosa, hipocorada (++/4+), anictérica, afebril, hidratada, eupneica.

• Cadeias Linfáticas: – linfonodos móveis, fibroelásticos, dolorosos,

sem sinais flogísticos.– Cadeia cervical posterior: maior linfonodo

medindo 1 cm;– Cadeia supra clavicular esquerda: 1

linfonodo palpável– Cadeias pré ou retro auriculares, occipitais,

axilares ou epitrocleares: sem linfonodos palpáveis.  

 Exame Físico

• Oroscopia: Hiperemia em pilares anteriores, amigadas normotróficas, sem alterações.

• Otoscopia: sem alterações.

• ACV: RCR, em 2 tempos, bulhas normofonéticas, sem sopros. FC: 100 bpm.

• AR: murmúrio vesicular fisiológico, sem ruídos adventícios, apresentando tosse ao exame.

FR: 28 irpm

 

 Exame Físico

• Abdome:

– semi-globoso, flácido, fígado a 2cm do RCD, sem sinais de ascite, RHA normais, Traube ocupado.

– Massa em região epigástrica, medindo aproximadamente 7cm, extendendo-se até cicatriz umbilical, sem limites precisos, dolorosa à palpação. Sobre essa região tensa, dois nódulos medindo 1,5cm .

– Sinal de Jordano ausente

 

 Exame Físico

• Extremidades: – boa perfusão– pulsos cheios – sem edema

• SNC: sem sinais de irritação meníngea.

 Exames Complementares

• Na Admissão (26.07.06)

Hem 3.85Hb 10.2Ht 31.3VCM 81.3Plaq533.000

Glic 52Ureia 26Creat 0.4TGO 21TGP20LDH506

Leu 24.8Seg 41%Bast 6%Linf 10%Mono 2%Eos 40%Lif Atip 0%Meta 0%Miel 0%

 Exames Complementares

Na Admissão (26.07.06)

• Ecografia Abdominal:

Múltiplos nódulos hipoecóicos, sólidos, homogêneos, bem delimitados, medindo entre 2,5 e 5cm, localizados na região epigástrica e peri-aórtica.

Sugestivos de adenomegalias.

Demais vísceras e órgãos sem alterações.

 Evolução

• Persistência da febre, dor abdominal e vômitos

• Hemograma infeccioso com intensa eosinofilia

• Terapêutica empírica:– Sintomáticos– Albendazol (28.07 a 01.09) – 5 dias– Clindamicina (28.07 a 07.08) – 10 dias– Ampi+Sulbactam (08.08 a ?) - ?

 Exames Complementares

  26/07/06 28/07/06 7/08/06   26/07/06 28/07/06 7/08/06

Hem 3.85 4.39 4.02 PCR - 4.77 -

Hb 10.2 11.1 10.3 Glic 52 - -

Ht 31.3 34.9 31.8 Ureia 26 23 -

VCM 81.3 79.7 79.1 Creat 0.4 0.6 -

HCM 26.5 25.3 25.6 Ca - 9.0 -

CHCM 32.6 31.7 32.4 Mg - - -

Leu 24.8 26.1 36.6 Na - 134 -

Seg 41% 40% 34% K - 4.7 -

Bast 6% 6% 10% Cl - 98 -

Linf 10% 21% 6% TGO 21 21 -

Mono 2% 0% 2% TGP 20 25 -

Eos 40% 33% 55% Bb T - 0.4 -

Lif Atip 0% 0% 0% Bb D - 0.1 -

Meta 0% 0% 0% LDH 506 510 713

Miel 0% 0% 0% Amil - 38 -

Plaq 533.0 607.0 - F. alc - 328 -

• 28/07/06 Admissão na DIP

– Quadro clínico inalterado– Sorologia para HIV (negativa)– 2° Ecografia Abdominal (laudo idêntico à primeira)

• 29/07/06 – EAS (sem alterações)– Urocultura (negativa)– Hemocultura (negativa)

• 04/08/06 – Kato-Katz (negativo)– TC Abdominal

• 08/08/06 – Transferência para HBDF para realização de

biópsia.

• 21/08/06 (HBDF)

Leuc 63.000Seg 9%Linf 10%Bast 3 %Eos 78%

• 22/08/06 (HBDF)– Biopsia de gânglio mesentérico– Mielograma.

Lista de Problemas

• Comprometimento importante do estado geral (anemia, adinamia, perda de peso)

• Linfadenomegalia (superficial e profunda)• Hepatoesplenomegalia• Febre

• Leucocitose com desvio à E• Eosinofilia intensa• Hemocultura, Urocultura e Kato-Katz negativos• TC de Abdome sugestiva de Linfoma

Diagnóstico Diferencial• Mononucleose• Sds. Mononucleose “like”• Tuberculose• Toxocaríase• Calazar• Paracococcidioidomicose

• Linfoma Hodgkin• Linfoma Não-Hodgkin

ETIOLOGIA INFECCIOSA

ETIOLOGIA NEOPLÁSICA

O DIAGNÓSTICO é HISTOLÓGICO!!

Mielograma

Hipereosinofilia com maturação preservada

Biópsia de Linfonodo Mesentérico

Blastomicose Sul-Americana

Paracoccidioidomicose

• Descrita em 1908 por Adolfo Lutz, médico Brasileiro.

• Sinonímia– Blastomicose Sul-Americana– Doença de Lutz– Blastomicose Brasileira

Paracoccidioidomicose

• Micose Sistêmica (Profunda)

• Agente etiológico:

Paracoccidioides brasiliensis = Blastomyces brasiliensis

Micose Endêmica

na América Latina

Epidemiologia• Não é doença de Notificação

Compulsória dados imprecisos!

• Incidência estimada para áreas endêmicas na América Latina:

1 a 3 : 100.000 hab

Epidemiologia

• Brasil: – SP, RJ, MG, PR, RS, GO, MS.– Maior taxa de mortalidade dentre as

micoses sistêmicas.

Epidemiologia

• Aumento da incidência em algumas Regiões:

– Urbanização ( do diagnóstico)

– Abertura de novas fronteiras agrícolas (derrubada de florestas) – sobretudo na Amazônia.

Epidemiologia• Pequena proporção dos expostos desenvolve a doença• Faixa etária mais acometida• Distribuição por sexo (adultos):

30 a 40 anos

90%

10%

10 a 20 anos

Infecção

Manifestações Clínicas

Na infância ambos são acometidos

igualmente

Estrogênio?

Fatores de Risco • Viver em zona endêmica• Contato com solo – atividades

agrícolas• Habito de palitar os dentes com capim• Sexo masculino• Associação com Tabagismo, Etilismo e

Desnutrição.• Esporadicamente se associa com

quadros de imunodeficiência.

Paracoccidioides Brasiliensis

• Fundo termo-dimórfico assexuado

• Solo rico em detritos orgânicos e úmido ou superfície de vegetais.

Hifas/Micélios Leveduras

Temperatura

Etiopatogenia

Forma FilamentosaForma Leveduriforme

(Parasitária)

Conídios (Forma Infectante)

Via Inalatória 37°C

25°C (Solo)

Etiopatogenia

Pulmão

Disseminação

Linfática

Hematogênica

Canalicular

Imunopatogenia

Infecção

Controle Doença Formas Graves

Th1

Th1Th2

Imunopatogenia

Fonte: biocompare.com/imagens

Imunopatogenia

• Resposta Imune Adequada (Th1)

– Imunidade mediada por células– Fagocitose por neutrófilos e células

do sistema fagocítico-mononuclear– Formação de granulomas compactos– Controle da infecção– Possibilidade de recidiva devido à

persistência de fungos viáveis no interior dos granulomas.

Imunopatogenia

• Resposta Imune Inadequada ( Th1/ Th2)

– Deficiência na capacidade de fagocitose ou na degradação enzimática do fungo fagocitado

– Granulomas frouxos, ricos em fungos– Negatividade dos testes cutâneos com

paracoccidioidina– Altos títulos de anticorpos específicos (não

protetores)– Doença / Formas disseminadas

Classificação Paracoccidioidomicose infecçãoParacoccidioidomicose doença

Forma aguda/subagudaForma crônica

UnifocalMultifocal

Forma residual/sequelar

Classificação

I. Infecção paracoccidióidicaII. Paracoccidioidomicose (doença)

1. Forma regressiva2. Formas progressivas

2.1 - Forma aguda ou subaguda (Tipo Juvenil) A. Com adenomegalia de linfonodos superficiais (forma

moderada ou grave) B. Com comprometimento abdominal ou do aparelho

digestivo (forma grave) C. Com outras manifestações clínicas (forma moderada ou

grave)2.2 – Forma crônica (Tipo Adulto) A. Forma leve B. Forma moderada C. Forma grave

3. Forma seqüelar

Forma Aguda /Subaguda• 3% a 5% do total de casos• Crianças e adultos jovens• Evolução mais rápida (4 a 12

semanas)• Não apresenta Formas leves • Sintomas gerais:

– Febre– Astenia– Perda de peso

Forma Aguda /SubagudaComprometimento do Sistema

Monocítico-fagocitário

B- Linfadenomegalia abscedada

C – Linfadenomegalia Inguinal

D – Hepatoesplenomegalia + ascite

Acometimento ósteo-articular

A – Abcessos em região frontal e clavicular

Forma Aguda /Subaguda

Acometimento de Pele, Mucosas e Pulmão:

Incomum na forma Juvenil

Acometimento do Trato Gastrintestinal

Freqüente

Forma Crônica

• Mais de 90% dos casos• Adultos entre 30 e 60 anos• Predomínio no sexo masculino• Progressão lenta, silenciosa

• Manifestações gerais- astenia- perda de peso

Forma Crônica

• Manifestações pulmonares (90%)- Tosse seca ou produtiva- Dispnéia- Pode ser a única manifestação clínica

em até 25% dos casos

• Manifestações cutâneo-mucosas

Forma Crônica

Lesões Cutâneas

Forma Crônica

Lesões Mucosas

Forma Seqüelar

• Manifestações clínicas relacionadas à fibrose cicatricial

– Fibrose pulmonar / bronquiectasias– Estenose de traquéia– Síndrome de má absorção– Seqüelas neurológicas– Insuficiência adrenal

Forma Seqüelar

Microstomia

Estenose de

Traquéia

Fibrose

Pulmonar

Diagnóstico

• História Clínica• Exame Físico• Exames Laboratoriais Inespecíficos• Exames de Imagem• Exames Específicos

Exames Laboratoriais

• Hemograma– Anemia normocítica e normocrômica– Leucocitose– Neutrofilia com desvio à E – Granulações tóxicas– Eosinofilia– Linfopenia ou linfocitose discreta– Monocitose

• Inversão da relação albumina/globulina

IMAGEM EM ASA DE BORBOLETA

OPACIDADES NODULARES E

MICRONODULARES

CAVITAÇÕES PULMONARES

AUMENTO BILATERAL DE ADRENAIS

SNC –LESÃO HIPODENSA COM

ANEL HIPERDENSO

Exames de Imagem

Diagnóstico Específico

• Exame a fresco• Biópsia• Cultura

• Sorologia

Demonstração microscópica

do Paracoccidioide

s brasiliensis

Diagnóstico Específico

• Quadro Histopatológico

– Formação granulomatosa.– Células epitelióides e células

gigantes.– Fungo livre nos tecidos ou no interior

das células gigantes.

Paracoccidioides brasiliensis

• Células arrendondadas• Isoladas ou agrupadas• Dupla parede refringente

• Brotamento (criptoesporulação)

–Simples–Duplo–Múltiplo

Paracoccidioides brasiliensis

BROTAMENTO SIMPLES

BROTAMENTO DUPLO EM “CABEÇA DE MICKEY”

Paracoccidioides brasiliensis

BROTAMENTO MÚLTIPLO EM “RODA DE LEME”

Provas Sorológicas

• Sensibilidade entre 85% e 100%• Especificidade entre 85% e 100%

FALSO NEGATIVOS

Imunodeprimidos

FALSO POSITIVOS

Histoplasmose

Aspergilose

Tratamento

Tratamento de Suporte

Terapêutica Específica

DROGAS ANTIFÚNGICAS

Tratamento Ambulatorial

TRATAMENTO DE LONGA

DURAÇÃO!!

GRAVIDADE

DURAÇÃO

Critérios para Internação

• Formas disseminadas (complicações neurológicas, insuficiência

respiratória, desnutrição importante, icterícia, ascite, alterações hemodinâmicas)

• Co-morbidades (AIDS, TB, neoplasias)

• Seqüelas com instabilidade clínica (DPOC, Insuficiência Adrenal, estenose de

laringe ou traquéia, cor pulmonale, etc)

Tratamento Hospitalar

ANFOTERICINA B

SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRIM

IV

1mg/Kg/dia

2 ampolas de 8/8h

ATÉ QUE A MELHORA CLÍNICA PERMITA A

INTRODUÇÃO DA MEDICAÇÃO ORAL

Critérios de Cura

• Clínico - desaparecimento dos sinais e sintomas da doença:– Cicatrização das lesões tegumentares– Recuperação do peso– Involução das adenopatias

– Podem haver sintomas residuais devido às sequelas cicatriciais!

Critérios de Cura

• Radiológico:– Estabilização das imagens cicatriciais

pulmonares em duas radiografias com intervalo de 3 meses.

• Imunológico:– Normalização ou estabilização dos títulos em

valores menores ou iguais 1:2 em duas amostras de soro com intervalo de 6 meses.

• Microbiológico:– Ausência do patógeno nos tecidos e secreções

De volta ao Caso Clínico....

Evolução• 28/08/06

– Depois das biópsias (HBDF), paciente retorna à DIP/HRAS

• 29/08/06 – Hemotransfusão (270 ml de

concentrado de hemácias)– Iniciada Anfotericina B (29.08)

Evolução• 30/08/06

– D2 de Anfotericina B– Febre e Calor durante infusão

– Dor torácica precordial– Taquidispnéia– Irritabilidade

Substituição por Anfotericina Lipossomal

Rx de Tórax

Evolução

• Rx de Tórax

– Infiltrado em base E com discreto derrame homolateral.

– Hipótese Diagnóstica: Pneumonia– D0 Ampi + Sulbactam.

29/08/06 31/08/06 05/09/06

Hem 2.81 3.8 3.68

Hb 7.2 10.5 10.0

Ht 22.9 32.1 31.6

VCM 81.4 84.4 87.0

HCM 25.5 27.7 27.6

CHCM 31.4 32.8 31.7

Leu 26.6 46.6 53.8

Seg 74% 31% 28%

Bast 10% 0% 1%

Linf 13% 4% 4%

Mono 7% 1% 2%

Eos 5% 65% 65%

Lif Atip 0% 0% 0%

Meta 0% 0% 0%

Miel 0% 0% 0%

Plaq 357 413 708

29/08/06 31/08/06 05/09/06

PCR - - -

glic - - 82

ureia 16 29 22

creat 0.6 0.8 0.6

calc 10.1 9.4 -

magn - - -

sódio 134 151 138

potas 4.2 5.1 4.8

cloro 107 121 103

TGO 15 23 16

TGP 18 19 10

BbT - - 0.7

BbD - - 0.4

LDH - - -

amil - - 23

F. alc - - -

Exames durante Internação

T

Anfotericina B

Evolução

• Paciente evolui bem, com melhora do quando respiratório, dor abdominal e febre.

• Suspensa Anfotericina Lipossomal.

• Iniciado Sulfametoxazol + Trimetoprim.

• Alta Hospitalar em 12/09/06.

Acompanhamento Ambulatorial

• Criança retorna mensalmente, com boa adesão ao tratamento no domicílio.

• Sem queixas por várias consultas. • Ganhando peso.• Diminuição importante dos linfonodos.

• Em 17/01/07: iniciou uso Acido Fólico 5mg 3 vezes por semana.

16/09/06 04/10/06 01/11/06

Hem 3.87 3.78 4.49

Hb 11.1 10.4 11.9

Ht 33.9 32.3 36.6

VCM 87.5 - 81.5

HCM 28.6 - 26.5

CHCM 32.7 - 32.5

Leu 37.7 13.9 18.7

Seg 31% 73% 63%

Bast 0% 1% 1%

Linf 15% 21% 28%

Mono 1% 2% 3%

Eos 53% 3% 5%

Lif Atip - - -

Meta - - -

Miel - - -

Plaq 858 488 608

Acompanhamento AmbulatorialEm uso Sulfametoxazol + Trimetoprim

Evolução

• Consulta em 21/02/07

Dor Epigástrica

Febre

Hiporexia

VômitosMãe atribui início dos sintomas

ao uso do Ác. Fólico

Há 15 dias

Exame Físico• BEG, corada, hidratada, afebril.

• Gânglios palpáveis em cadeias cervicais anteriores, bilaterais, móveis, pequenos e indolores.

• Abdome flácido, RHA audível, fígado a 3 cm do RCD e a 9 cm do apêndice xifóide, endurecido, dor a palpação profunda, principalmente em epigástrio. Traube maciço.

Exames Laboratoriais• Leucocitose• Eosinofilia• TGO: 104 • TGP: 137

• Hipóteses Diagnósticas:– Reativação da doença?– Hepatite Viral?– Hepatite Medicamentosa?

Medicação Suspensa

Exames

Retorno em 2 dias

Evolução• Criança retorna após dois dias:

– Persistência da Febre e Dor abdominal– Urina escurecida (colúria?)– Icterícia (2+/4+)– Massa dolorosa em epigástrio/mesogástrio– Hepatomegalia dolorosa (10 cm do AX)

INTERNAÇÃO HOSPITALAR

Evolução

• Hemograma e Bioquímica • Kato-Katz em 6 amostras (as 3

primeiras negativas)• Sorologias para Hepatite (negativas)

• Endoscopia Digestiva Alta• Ecografia Abdominal

Evolução

• Endoscopia Digestiva Alta (08/03)– varizes de esôfago;– gastrite com nodosidades em antro;– nodularidades com erosão em segunda

porção de duodeno – realizado biópsia

HIPERTENSÃO PORTAL!!

Evolução

• Ecografia Abdominal (08/03)

Linfadenopatias difusas com fígado heterogêneo, fibrose peri- portal.

Impressão: Alterações sugestivas de linfoma.

Evolução

• 09/03/07 – Re-iniciada Anfotericina B (0,25mg/kg/dia)

com aumento progressivo da dose.

– Caso discutido Gastroenterologista que solicitou biópsia hepática.

• 12/03/07 – Biópsia Hepática realizada no HBDF.

Biópsia por EDA

• Resultado:

Gastrite crônica de grau moderado em atividade, não relacionada ao H. pylori.

Processo inflamatório crônico, de grau moderado por Paracoccidioides brasiliensis (presença de numerosos parasitos em mucosa e submucosa).

Biópsia por EDA

J.L.P. Biópsia em 08.03.07

MUCOSA DUODENAL COM VILOSIDADES

HIPOTRÓFICAS

Biópsia por EDA

J.L.P. Biópsia em 08.03.07

PARACOCO EM MUCOSA

DUODENAL

Biópsia por EDA

J.L.P. Biópsia em 08.03.07

PARACOCO EM MUCOSA

DUODENAL

EOSINÓFILOS

Biópsia Hepática

• Resultado

Granulomas com predomínio de histióciotos multinucleados permeado por eosinófilos, contendo Paracoccidioides brasilienses.

Extensa fibrose peri-portal

Discreto infiltrado inflamatório sinusoidal

Biópsia Hepática

J.L.P. Biópsia em 12.03.07

EXTENSA FIBROSE PERIPORTAL

Biópsia Hepática

J.L.P. Biópsia em 12.03.07

HISTIÓCITOS MULTINUCLADOS

PARACOCCIDIOIDES BRASILIENSIS

FIBROSE PERIPORTAL

Biópsia Hepática

Hepatopatia Crônica Fibrosante

Granulomatosa por Paracoccidioidomicose

Evolução• Em uso da Anfotericina B

– Melhora do quadro de febre, dor abdominal e colestase

– Hipocalemia severa (K=1,7), resistente à reposição endovenosa, com arritmia cardíaca associada.

   Substituição por

Anfotericina Lipossomal

  06/03/07 10/03/07 17/03/07 22/03/07

Hem 4.25 3.88 3.71 3.96

Hb 11.6 10.6 10.1 10.7

Ht 35.6 31.6 30.3 33.0

VCM - - - -

HCM - - - -

CHCM - - - -

Leu 16.3 13.9 13.2 10.6

Seg 55% 55% 63% 72%

Bast 2% 0% 0% 3%

Linf 11% 19% 26% 17%

Mono 1% 3% 2% 4%

Eos 11% 23% 9% 4%

Lif Atip - - - -

Mta - - - -

Miel - - - -

Plaq 440 390 610 500

06/03/07 17/03/07 18/3/07 19/03/07 19/03/07 21/03/07 22/03/07 TAP  86% 81% - - - - -

Glic  - 151 - - - - -

Ureia 23 37 - 36 - - 25

Creat 0.4  FR FR FR FR FR FR

Ca 9.5 9.1 - 9.4 - - -

Mg - - - 1.6 - 1.9 1.4

Na 138 142 142 143 141 142 141

K 4.2 1.7 1.6 1.7 2.0 1.7 1.8

Cl 97 104 101 103 102 103 103

TGO 63 50 - 40 - - 42

TGP 87 52 - 58 - - 58

Bb T 5.7 - - 1.8 - - -

Bb D 4.1 - - 1.4 - - -

Bb I 1.6 - -  - - - -

Prot / Alb  - - - 8.6 / 3.5 - - -

F. alc 3345 - - 2148 - - -

GGT 254 - - 320 - - -

Evolução

• Com a troca da medicação, houve reversão da hipocalemia.

 • 05/04/07

– Alta hospitalar – Sem queixas– Bom estado geral – Em uso de Itraconazol oral.– Seguimento ambulatorial.

Pontos de Discussão• Colestase

– Pode haver obstrução das vias biliares pelo processo granulomatoso no fígado.

• Fibrose Periportal – Não é descrita na lesão hepática por

Paracococcidioides brasiliensis– Tipicamente encontrada na Esquistossomose

e Fibrose Hepática Congênita.

Pontos de Discussão

• Anfotericina B– Efeitos adversos em 80% dos pacientes,– Principal: nefrotoxicidade– Outros efeitos colaterais: hipocalemia, hepato,

mielo e cardiotoxicidade, etc.

• Formulações Lipídicas da Anfotericina B– Menor toxicidade– Dispersão coloidal/ Lipossomal / Complexo

Lipídico

Consultem:

Caso Clínico: Febre + dor abdominal há 20 dias

Autor(es): Fernando Bisinoto Maluf, Elisa de Carvalho

Obrigada!!

Bibliografia

• Consenso em Paracoccidioidomicose (2006)

• Veronesi, R. Tratado de Infectologia. 2° Ed.

• Boletim Epidemiológico da SES Paraná (Abril/2007)

• Anais Brasileiros de Dermatologia. Volume 79 n°6 RJ. (Nov/Dez de 2004)

• Site eletrônico da USP