Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da saúde no Brasil

Cesar VictoraUniversidade Federal de Pelotas

1aReunião da CNDSSBrasília, 15/03/2006

Roteiro

As desigualdades e seu estudo Por que os pobres morrem mais

cedo? Desafios para o estudo das

desigualdades

Os 10 países com maiores desigualdades de renda

Índice de Gini para concentração de renda x 100

PNUD 2005

0 20 40 60 80

Paraguay

South Africa

Brazil

Guatemala

Swaziland

Central African Republic

Sierra Leone

Botswana

Lesotho

Namibia

Países escandinavos

= 25

Mortalidade infantil no Brasil

Fonte: CEDEPLAR/PNUD, 2000

Almeida-Filho et al, 2003

1970 2001

Produção científica sobre iniqüidades na América Latina, 1970-2001

Alguns pioneiros importantes

Josué de Castro Samuel Pessoa Carlos Gentile de Mello Sérgio Arouca Cecilia Donnangelo

Definições

Desigualdades: diferenças sistemáticas entre grupos populacionais em termos de indicadores de saúde

Iniqüidades: desigualdades injustas e evitáveis Nível socioeconômico Raça/etnia Gênero Faixa etária Opção sexual Etc

A coorte de nascimentos de Pelotas, 1982

Estudo de base populacional

5.914 nascidos vivos Acompanhados até o

presente (23 anos) Novas coortes

iniciadas em 1993 e 2004

Estudos de iniqüidades em saúde

Determinantes distais(sociais, políticos, econômicos)

Estratificação social

Acesso a intervenções médico-sanitárias

Saúde e estado nutricional

O primeiro desafio: Como medir nível socioeconômico?

Renda Escolaridade Ocupação Classe social Posse da terra Índice de bens Local de moradia

Fontes de dados sobre iniqüidades em saúde

PNAD Saúde 2003 (IBGE) Pesquisa Mundial da Saúde 2003

(OMS/Fiocruz) Sistemas de informações (MS) Pesquisa Nacional de Demografia e

Saúde 1996 Pesquisas locais e estaduais

Coortes de Pelotas E muitas outras

Escopo das iniqüidades em saúde

Mortalidade e morbidade Doenças infecciosas Causas externas Doenças crônicas

Cardiovasculares Câncer Pulmonares Saúde mental Saúde bucal etc

Por que os pobres morrem mais cedo?

Sadio

Doença leve

Doença grave

Morte

Maior exposição às doenças e agravos

Menor cobertura com intervenções preventivas

Maior probabilidade de adoecer

Menor resistência às doenças

Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003

Menor acesso a serviços de saúde

Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária

Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais

Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário

Por que os pobres morrem mais cedo?

Sadio

Doença leve

Doença grave

Morte

Maior exposição às doenças e agravos

Menor cobertura com intervenções preventivas

Maior probabilidade de adoecer

Menor resistência às doenças

Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003

Menor acesso a serviços de saúde

Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária

Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais

Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário

0%

10%

20%

30%

40%

Mais pobres Mais ricos

Grupos de renda familiar

% fa

míli

as

Percentuais de famílias sem acesso a água potável, Brasil 2002

Fonte: PNAD 2002

0%

10%

20%

30%

0 a 3 4 a 7 8 ou +

Número de bens no domicílio

% in

diví

duos

Percentuais de adultos que fumam diariamente, Brasil 2003

Fonte: Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003

Por que os pobres morrem mais cedo?

Sadio

Doença leve

Doença grave

Morte

Maior exposição às doenças e agravos

Menor cobertura com intervenções preventivas

Maior probabilidade de adoecer

Menor resistência às doenças

Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003

Menor acesso a serviços de saúde

Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária

Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais

Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Maispobres

Segundo Terceiro Quarto Mais ricos

Índice de bens (quintis)

% c

rian

ças

Percentuais de crianças que recebem 6 ou mais intervenções básicas, Brasil 1996

Fonte: Victora et al, Lancet 2005

0%

20%

40%

60%

80%

< 1 1 a 3 4 a 7 8 a 10 11 a 14 15 oumais

Escolaridade (anos)

% m

ulh

ere

s

Realização de mamografia alguma vez na vida. Brasil 2003

Fonte: PNAD Saúde 2003

Por que os pobres morrem mais cedo?

Sadio

Doença leve

Doença grave

Morte

Maior exposição às doenças e agravos

Menor cobertura com intervenções preventivas

Maior probabilidade de adoecer

Menor resistência às doenças

Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003

Menor acesso a serviços de saúde

Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária

Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais

Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário

Percentuais de mulheres que engravidaram na adolescência.Pelotas, 1982-2003

Fonte: Coorte de 1982 (Pelotas)

0%

5%

10%

15%

20%

25%

<1 1,1-3 3,1-6 6.1-10 >10

Renda familiar em salários mínimos

% a

dole

scen

tes

Percentuais de homens (18 anos) com sintomas psiquiátricos menores (SRQ). Pelotas, 1982-2001

Fonte: Coorte de 1982 (Pelotas)

0%

5%

10%

15%

20%

<1 1,1-3 3,1-6 6.1-10 >10

Renda familiar em salários mínimos

% a

dole

scen

tes

0%

20%

40%

60%

80%

0 a 3 4 a 7 8 ou +

Número de bens no domicílio

% in

diví

duos

Percentuais de adultos que consideram sua saúde boa ou muito boa, Brasil 2003

Fonte: Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003

Por que os pobres morrem mais cedo?

Sadio

Doença leve

Doença grave

Morte

Maior exposição às doenças e agravos

Menor cobertura com intervenções preventivas

Maior probabilidade de adoecer

Menor resistência às doenças

Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003

Menor acesso a serviços de saúde

Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária

Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais

Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário

Percentuais de crianças de 20 meses com desnutrição (déficit de peso para idade), Pelotas 1984

Fonte: Epidemiologia da Desigualdade, 1988

0%

5%

10%

15%

<1 1,1-3 3,1-6 6.1-10 >10

Renda familiar em salários mínimos

% c

rian

ças

Por que os pobres morrem mais cedo?

Sadio

Doença leve

Doença grave

Morte

Maior exposição às doenças e agravos

Menor cobertura com intervenções preventivas

Maior probabilidade de adoecer

Menor resistência às doenças

Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003

Menor acesso a serviços de saúde

Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária

Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais

Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário

0%

20%

40%

60%

80%

0 <=1 1.1-2 2.1-3 3.1-5 5.1-10 10.1-20 >20

Renda familiar (salários mínimos)

% in

div

ídu

os

Fonte: PNAD Saúde 2003

Percentuais de indivíduos que consultaram no último ano, Brasil 2003

Por que os pobres morrem mais cedo?

Sadio

Doença leve

Doença grave

Morte

Maior exposição às doenças e agravos

Menor cobertura com intervenções preventivas

Maior probabilidade de adoecer

Menor resistência às doenças

Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003

Menor acesso a serviços de saúde

Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária

Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais

Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário

50%

60%

70%

80%

90%

Maispobres

Segundo Terceiro Quarto Mais ricos

Renda familiar (quintis)

% g

esta

ntes

Percentuais de mulheres que fizeram exame ginecológico durante o pré-natal. Pelotas, 2004.

Fonte: Pelotas, Coorte 2004

Por que os pobres morrem mais cedo?

Sadio

Doença leve

Doença grave

Morte

Maior exposição às doenças e agravos

Menor cobertura com intervenções preventivas

Maior probabilidade de adoecer

Menor resistência às doenças

Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003

Menor acesso a serviços de saúde

Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária

Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais

Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário

Percentuais de doentes que obtiveram todos os medicamentos prescritos na consulta, Brasil 2003

Fonte: Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003

60%

80%

100%

0 a 3 4 a 7 8 ou +

Número de bens no domicílio

% i

nd

ivíd

uo

s

0%

5%

10%

15%

20%

0 a 3 4 a 7 8 ou +

Número de bens no domicílio

% in

diví

duos

Percentuais de adultos que já perderam todos os dentes, Brasil 2003

Fonte: Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003

Por que os pobres morrem mais cedo?

Sadio

Doença leve

Doença grave

Morte

Maior exposição às doenças e agravos

Menor cobertura com intervenções preventivas

Maior probabilidade de adoecer

Menor resistência às doenças

Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003

Menor acesso a serviços de saúde

Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária

Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais

Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário

Internações hospitalares, Brasil 2003

Diferentemente da utilização de serviços em geral, que apresentou marcadas desigualdades sociais desfavoráveis aos mais pobres, no caso da internação hospitalar foram os mais pobres que se internaram mais.

Fonte: PNAD Saúde 2003

Desafios para o estudo das desigualdades

Estudo de tendências temporais

Mortalidade infantil por renda familiar, Pelotas 1982 -2004

0

20

40

60

80

100

< 1 1,1-3 3,1-6 6,1-10 > 10

Renda familiar (salários mínimos)

Mo

rta

lid

ad

e i

nfa

nti

l (p

or

10

00

)

1982 1993 2004

Fonte: Pelotas, Coortes de 1982-1993-2004

Mortalidade neonatal por cor da mãe, Pelotas 1982 -2004

0

20

40

1982 1993 2004

Renda familiar (salários mínimos)

Mo

rta

lid

ad

e n

eo

na

tal

(po

r 1

00

0)

Negras ou pardas Brancas

Fonte: Pelotas, Coortes de 1982-1993-2004

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000

Mor

talid

ade

infa

ntil

por 1

000

Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste

Fonte: IBGE. Censos Demográficos de 1940 a 2000

Evolução da mortalidade infantil nas regiões brasileiras, 1930-2000

Razão entre os CMI nas Regiões Nordeste e Sul, 1930-2000

1.0

1.5

2.0

2.5

3.0

Raz

ão N

orde

ste/

Sul

Fonte: Análise secundária de dados do IBGE, 1940 a 2000

Desafios para o estudo das desigualdades

Estudo de tendências temporais Incorporar eqüidade na avaliação de

programas

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Foco do programa (% gastos destinados ao quintil mais pobre)

Co

be

rtu

ra n

o q

uin

til

ma

is p

ob

reCOBERTURAUNIVERSAL

PROGRAMA FOCALIZADOPRÓ-POBRES,

ALTA COBERTURA

PROGRAMAPRÓ-RICOS

PROGRAMAFOCALIZADOPRÓ-POBRES,

BAIXA COBERTURA

Fonte: Victora, GFHR, 2005

Desempenho de programas em termos de eqüidade

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Foco do programa(% gastos destinados aos 20% mais pobres)

Co

ber

tura

no

s 20

% m

ais

po

bre

s

Fonte: Barros A, Victora C et al, 2004

Desempenho de programas em termos de eqüidade

Desempenho de programas em termos de eqüidade

0%

20%

40%

60%

80%

100%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

Foco do programa(% gastos destinados aos 20% mais pobres)

Co

ber

tura

no

s 20

% m

ais

po

bre

s

PSF, Porto Alegre,

2004

Vacinas completas (12-23 meses),

Brasil, PNDS, 1996PSF,

Sergipe, 2000

Fonte: Barros A, Victora C et al, 2004

Desafios para o estudo das desigualdades

Estudo de tendências temporais Incorporar eqüidade na avaliação de

programas Desagregar estatísticas oficiais por

posição socioeconômica e cor Integrar métodos quantitativos e

qualitativos Financiar estudos para aprofundar a

determinação das iniqüidades e estratégias para sua redução

O maior de todos os desafios

Transformar o conhecimento em ação

Motivos para ser otimista

SUS e PSF Erradicação (ou quase) de doenças

infecciosas: varíola, poliomielite, sarampo, difteria, coqueluche

Enorme redução nas mortes por diarréia na infância

Controle da AIDS Bolsa-Família E outros exemplos de sucesso

Custa o rico a entrar no Céu,

(Afirma o povo e não erra)

Porém, muito mais difícil

É um pobre ficar na terra

Mário Quintana