Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da saúde no Brasil Cesar Victora Universidade...
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Avanços no conhecimento sobre determinantes sociais da saúde no Brasil
Cesar VictoraUniversidade Federal de Pelotas
1aReunião da CNDSSBrasília, 15/03/2006
Roteiro
As desigualdades e seu estudo Por que os pobres morrem mais
cedo? Desafios para o estudo das
desigualdades
Os 10 países com maiores desigualdades de renda
Índice de Gini para concentração de renda x 100
PNUD 2005
0 20 40 60 80
Paraguay
South Africa
Brazil
Guatemala
Swaziland
Central African Republic
Sierra Leone
Botswana
Lesotho
Namibia
Países escandinavos
= 25
Mortalidade infantil no Brasil
Fonte: CEDEPLAR/PNUD, 2000
Almeida-Filho et al, 2003
1970 2001
Produção científica sobre iniqüidades na América Latina, 1970-2001
Alguns pioneiros importantes
Josué de Castro Samuel Pessoa Carlos Gentile de Mello Sérgio Arouca Cecilia Donnangelo
Definições
Desigualdades: diferenças sistemáticas entre grupos populacionais em termos de indicadores de saúde
Iniqüidades: desigualdades injustas e evitáveis Nível socioeconômico Raça/etnia Gênero Faixa etária Opção sexual Etc
A coorte de nascimentos de Pelotas, 1982
Estudo de base populacional
5.914 nascidos vivos Acompanhados até o
presente (23 anos) Novas coortes
iniciadas em 1993 e 2004
Estudos de iniqüidades em saúde
Determinantes distais(sociais, políticos, econômicos)
Estratificação social
Acesso a intervenções médico-sanitárias
Saúde e estado nutricional
O primeiro desafio: Como medir nível socioeconômico?
Renda Escolaridade Ocupação Classe social Posse da terra Índice de bens Local de moradia
Fontes de dados sobre iniqüidades em saúde
PNAD Saúde 2003 (IBGE) Pesquisa Mundial da Saúde 2003
(OMS/Fiocruz) Sistemas de informações (MS) Pesquisa Nacional de Demografia e
Saúde 1996 Pesquisas locais e estaduais
Coortes de Pelotas E muitas outras
Escopo das iniqüidades em saúde
Mortalidade e morbidade Doenças infecciosas Causas externas Doenças crônicas
Cardiovasculares Câncer Pulmonares Saúde mental Saúde bucal etc
Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário
Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário
0%
10%
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30%
40%
Mais pobres Mais ricos
Grupos de renda familiar
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Percentuais de famílias sem acesso a água potável, Brasil 2002
Fonte: PNAD 2002
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10%
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30%
0 a 3 4 a 7 8 ou +
Número de bens no domicílio
% in
diví
duos
Percentuais de adultos que fumam diariamente, Brasil 2003
Fonte: Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003
Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário
0%
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100%
Maispobres
Segundo Terceiro Quarto Mais ricos
Índice de bens (quintis)
% c
rian
ças
Percentuais de crianças que recebem 6 ou mais intervenções básicas, Brasil 1996
Fonte: Victora et al, Lancet 2005
0%
20%
40%
60%
80%
< 1 1 a 3 4 a 7 8 a 10 11 a 14 15 oumais
Escolaridade (anos)
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Realização de mamografia alguma vez na vida. Brasil 2003
Fonte: PNAD Saúde 2003
Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário
Percentuais de mulheres que engravidaram na adolescência.Pelotas, 1982-2003
Fonte: Coorte de 1982 (Pelotas)
0%
5%
10%
15%
20%
25%
<1 1,1-3 3,1-6 6.1-10 >10
Renda familiar em salários mínimos
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Percentuais de homens (18 anos) com sintomas psiquiátricos menores (SRQ). Pelotas, 1982-2001
Fonte: Coorte de 1982 (Pelotas)
0%
5%
10%
15%
20%
<1 1,1-3 3,1-6 6.1-10 >10
Renda familiar em salários mínimos
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0%
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40%
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0 a 3 4 a 7 8 ou +
Número de bens no domicílio
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Percentuais de adultos que consideram sua saúde boa ou muito boa, Brasil 2003
Fonte: Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003
Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário
Percentuais de crianças de 20 meses com desnutrição (déficit de peso para idade), Pelotas 1984
Fonte: Epidemiologia da Desigualdade, 1988
0%
5%
10%
15%
<1 1,1-3 3,1-6 6.1-10 >10
Renda familiar em salários mínimos
% c
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Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário
0%
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0 <=1 1.1-2 2.1-3 3.1-5 5.1-10 10.1-20 >20
Renda familiar (salários mínimos)
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Fonte: PNAD Saúde 2003
Percentuais de indivíduos que consultaram no último ano, Brasil 2003
Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário
50%
60%
70%
80%
90%
Maispobres
Segundo Terceiro Quarto Mais ricos
Renda familiar (quintis)
% g
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Percentuais de mulheres que fizeram exame ginecológico durante o pré-natal. Pelotas, 2004.
Fonte: Pelotas, Coorte 2004
Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário
Percentuais de doentes que obtiveram todos os medicamentos prescritos na consulta, Brasil 2003
Fonte: Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003
60%
80%
100%
0 a 3 4 a 7 8 ou +
Número de bens no domicílio
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0%
5%
10%
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0 a 3 4 a 7 8 ou +
Número de bens no domicílio
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Percentuais de adultos que já perderam todos os dentes, Brasil 2003
Fonte: Pesq Mundial Saúde / Brasil 2003
Por que os pobres morrem mais cedo?
Sadio
Doença leve
Doença grave
Morte
Maior exposição às doenças e agravos
Menor cobertura com intervenções preventivas
Maior probabilidade de adoecer
Menor resistência às doenças
Fonte: Victora C, Wagstaff A et al, Lancet 2003
Menor acesso a serviços de saúde
Pior qualidade da atenção recebida em serviços de atenção primária
Menor probabilidade de receber tratamentos essenciais
Menor acesso a serviços de nível secundário e terciário
Internações hospitalares, Brasil 2003
Diferentemente da utilização de serviços em geral, que apresentou marcadas desigualdades sociais desfavoráveis aos mais pobres, no caso da internação hospitalar foram os mais pobres que se internaram mais.
Fonte: PNAD Saúde 2003
Desafios para o estudo das desigualdades
Estudo de tendências temporais
Mortalidade infantil por renda familiar, Pelotas 1982 -2004
0
20
40
60
80
100
< 1 1,1-3 3,1-6 6,1-10 > 10
Renda familiar (salários mínimos)
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10
00
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1982 1993 2004
Fonte: Pelotas, Coortes de 1982-1993-2004
Mortalidade neonatal por cor da mãe, Pelotas 1982 -2004
0
20
40
1982 1993 2004
Renda familiar (salários mínimos)
Mo
rta
lid
ad
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na
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00
0)
Negras ou pardas Brancas
Fonte: Pelotas, Coortes de 1982-1993-2004
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000
Mor
talid
ade
infa
ntil
por 1
000
Norte Nordeste Sudeste Sul Centro-Oeste
Fonte: IBGE. Censos Demográficos de 1940 a 2000
Evolução da mortalidade infantil nas regiões brasileiras, 1930-2000
Razão entre os CMI nas Regiões Nordeste e Sul, 1930-2000
1.0
1.5
2.0
2.5
3.0
Raz
ão N
orde
ste/
Sul
Fonte: Análise secundária de dados do IBGE, 1940 a 2000
Desafios para o estudo das desigualdades
Estudo de tendências temporais Incorporar eqüidade na avaliação de
programas
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Foco do programa (% gastos destinados ao quintil mais pobre)
Co
be
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til
ma
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ob
reCOBERTURAUNIVERSAL
PROGRAMA FOCALIZADOPRÓ-POBRES,
ALTA COBERTURA
PROGRAMAPRÓ-RICOS
PROGRAMAFOCALIZADOPRÓ-POBRES,
BAIXA COBERTURA
Fonte: Victora, GFHR, 2005
Desempenho de programas em termos de eqüidade
0%
20%
40%
60%
80%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Foco do programa(% gastos destinados aos 20% mais pobres)
Co
ber
tura
no
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po
bre
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Fonte: Barros A, Victora C et al, 2004
Desempenho de programas em termos de eqüidade
Desempenho de programas em termos de eqüidade
0%
20%
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60%
80%
100%
0% 20% 40% 60% 80% 100%
Foco do programa(% gastos destinados aos 20% mais pobres)
Co
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no
s 20
% m
ais
po
bre
s
PSF, Porto Alegre,
2004
Vacinas completas (12-23 meses),
Brasil, PNDS, 1996PSF,
Sergipe, 2000
Fonte: Barros A, Victora C et al, 2004
Desafios para o estudo das desigualdades
Estudo de tendências temporais Incorporar eqüidade na avaliação de
programas Desagregar estatísticas oficiais por
posição socioeconômica e cor Integrar métodos quantitativos e
qualitativos Financiar estudos para aprofundar a
determinação das iniqüidades e estratégias para sua redução
O maior de todos os desafios
Transformar o conhecimento em ação
Motivos para ser otimista
SUS e PSF Erradicação (ou quase) de doenças
infecciosas: varíola, poliomielite, sarampo, difteria, coqueluche
Enorme redução nas mortes por diarréia na infância
Controle da AIDS Bolsa-Família E outros exemplos de sucesso
Custa o rico a entrar no Céu,
(Afirma o povo e não erra)
Porém, muito mais difícil
É um pobre ficar na terra
Mário Quintana