Post on 02-Aug-2015
Litíase Biliar
Júlio Coelho - Universidade Federal do Paraná
Formação de Cálculo de Colesterol
• Formação de Bile Litogênica (pobre em
sais biliares ou rica em colesterol) pelo
Fígado
– Aumento de colesterol (maioria)
– Redução dos sais biliares
• Redução na motilidade da vesícula
• Aumento na produção de muco pela vesícula (dificulta a
eliminação)
Cálculo Pigmentar Negro
hemólise
bilirrubina indireta
bilirrubina direta
cálculo de bilirrubinato de cálcio
Cálculo Pigmentar Marron
infecção + estase biliar cálculo
bilirrubina direta bilirrubina indireta(solúvel) ß-glucurorinadase (insolúvel)
produzida pela E. coli
Tamanho e Número de cálculos
Coelho JCU et al. Rev Col Bras Cir 26:265-268, 1999
• Extremamente variável (maioria 1 a 3)
• 20% cálculo único; 50% < 5 cálculos
• Maioria < 1 cm, mas existem cálculos > 10 cm
Classificação dos Cálculos BiliaresColesterol Pigmentar negro Pigmentar marron
Localização Vesícula Vesícula Ductos biliares 90%
Vesícula 10%
Número Únicos ou múltiplos
Múltiplos Únicos ou múltiplos
Tamanho Variável Geralmente < 1cm variável
Cor Variável Preto Marron
Consistência Dura (cristalóide) Dura (cristalóide) Mole (“barro”)
Patogenia Hipersecreção biliar de colesterol
Aumento da produção de bilirrubina e redução da motilidade da vesícula
Obstrução e infecção biliar
Radiodensidade 10-15% radiopaco 70% radiopaco 100% radiotransparente
• Prevalência de 9,3% em pessoas com mais de 20 anos de idade
• População do Brasil é 180 milhões, sendo 100 milhões com mais de 20 anos
• Estima-se que 9,3 milhões de brasileiros tem litíase biliar
Prevalência de Litíase Biliar no Brasil
Coelho JC. International Surgery 84:25,1999
• 10% da população• Aumenta com idade (40% das pessoas com 70 anos)
• Sexo- 2 a 4 vezes mais comum na mulher
• Hormônios e gestação- aumenta chances com o número de gestação, devido ao aumento do estrogenio (aumenta a excreção de colesterol pela bile)
• Hereditariedade/ familiar/ racial/ geográfico– Chile elevado; Ásia e África baixos– Índios Pima nos USA- quase todos têm com a idade– Tribo Masai na África- próximo a 0
• Obesidade e perda rápida de peso (> excreção)
Incidência de Litíase Biliar
• Doença, ressecção e derivação ileal– Doença de crohn (compromete ileo terminal e compromete
reabsorção de sais biliares)
• Vagotomia troncular (inibe motilidade da vesícula
• Alimentação parenteral total (estase)• Cirrose hepática (esplenomegalia, aumentando bilirrubina – calculo mais
comum é o de bilirub)
• Diabete melitos
• Hemólise crônica
• Porfiria; lesão medula espinhal; doença celíaca
Incidência de Litíase Biliar
80 a 90% dos pacientes com litíase vesicular são assintomáticos
Coelho JC. International Surgery 84:25,1999
Litíase Biliar – Manifestações Clínicas
• Ausência de dor (‘cólica biliar”) ou complicações relacionadas a litíase (colecistite aguda, colangite, pancreatite)
• Sintomas inespecíficos (dispepsia, desconforto, flatulência,
intolerância à alimentos gordurosos) não são consideradas manifestações clínicas da litíase. Pode até melhorar com a remoção, mas não tem relação.
Colelitíase Assintomática- Definição
Sakorafas GH. Dig Dis Sci 2007;52:1313
Litíase Biliar – Manifestações Clínicas
• Cólica biliar (>>)– Não é colica propriamente dita. Dor intensa, repentina; dura em média 45 min,
em hipocondrio D, epigastrico ou dorso
• Colecistite aguda– Dx por ultrassom (97% sens, 97% esp)
• Litíase da via biliar principal
• Pancreatite aguda (rara)• Papilite estenosante
Assintomática cólica biliar 30% (70%) colecistite aguda
1%pancreatite aguda
1%coledocolitíase ?carcinoma
vesícula?
Litíase Assintomática
• 5º tumor mais freqüente do aparelho digestivo
• 0,4% das colecistectomias• 60 a 90% são incidentais durante colecistectomia
• 80-85% tem colecistolitíase– Impacto do calculo
Carcinoma da Vesícula biliar
• O risco é maior em populações que apresentam colelitíase precocemente (índios Pima)
• O aumento de colecistectomia nos USA, Inglaterra e Canadá reduziu ca. vesícula
Carcinoma da Vesícula biliar
Colecistite Crônica -Diagnóstico
• Ultra-sonografia– especificidade 99%– sensibilidade 95-98%
– precisão 96-98%
• Sensibilidade 40%
• Apenas 10% são radiopacos
Litíase biliar - Tomografia
• Sensibilidade 95-98%– Não é o de escolha por questões
de preço e praticidade
Litíase Biliar - Ressonância
Colecistectomia Laparoscópica
70% dos pacientes que tiveram cólica biliar recente, terão outros episódios em 1 ano
Colelitíase Sintomática
Colecistectomia
A maioria dos pacientes com litíase biliar assintomática permanece assintomática
durante toda a vida (entretanto, é indicado a retirada, se possivel.)
Litíase Biliar Assintomática
Conduta expectante para a maioria dos pacientes com litíase biliar assintomática
Litíase Biliar Assintomática
NIH Consensus Conference Report, 1992
• Durante outras operações abdominais
• Candidatos a transplantes de órgãos e de medula óssea
• Vesícula calcificada (> indice Ca)
• Nutrição parenteral total prolongada
• Anemia falciforme
Colecistectomia ProfiláticaIndicações Universalmente Aceitas
• Estilo de vida e desejo do paciente• Diabete melito• Colecistograma oral negativo• Tamanho e número de cálculos• Idade (+jovem, +indicado)
Colecistectomia Profilática
Outros Fatores
Coelho JCU. Aparelho Digestivo. Clínica e Cirurgia, 2005
Colecistectomia laparoscópica é um procedimento seguro para
tratar pacientes com colelitíase assintomática com idade inferior a 50 anos
Coelho JC. Digestive Surgery 17:34, 2000
Conclusões
• A grande maioria dos pacientes devem ter conduta expectante
• Pacientes com risco maior de manifestações clínicas e complicações devem ser submetidos à colecistectomia
• O estilo de vida e desejo do paciente devem ser considerados
Litíase Assintomática - Conduta
Coledocolitíase- Tipos de Cálculos
Cálculo secundário (maioria, provem da vesicula) Cálculo primário
Coledocolitíase- Apresentação Clínica
• Assintomático
• Necessário tratar• Icterícia• Colangite
Tríade de Charcot (febre e calafrio, dor abdominal e ictericia. Pêntade de Reynolds
Charcot + choque + alteração de consciencia
• Pancreatite aguda
Coledocolitíase – Tratamento
Papilotomia Endoscópica