AULA - Litíase Urinária
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Litase UrinriaJos Palma dos Reis
Litase Urinria
Fisiopatologia Tipos de Clculos
Composio, morfologia, dimenses Aparelho urinrio superior Aparelho urinrio inferior Anamnese Exames de imagem Outros exames Teraputica Mdica Teraputica minimamente invasiva Teraputica Cirrgica
Localizao
Abordagem diagnstica
Opes Teraputicas
Endoscpica Aberta
Preveno
Fisiopatologia (geral)
Supersaturao
concentrao do soluto carga inica pH urinrio Citrato, Magnsio, Pirofosfato, GAG
Presena de inibidores
Epitaxia Estase, infeco Matriz (no cristalina)
Fisiopatologia - Oxalato de Clcio
pH>6 hiperoxalria
primria diettica entrica
hipocitratria hiperuricosria hipercalciria
idioptica hiperabsoro jejunal perdas renais reabsoro (hiperparatiroidismo)
Fisiopatologia
cido rico
pH 7.2 estase bactrias desdobradoras de ureia
Proteus mirabilis Pseudomona spp (mas no a E. coli)
Localizao
Clnica
assintomtica relacionada com:
obstruo infeco
a clica renal
Clica renal
quase sempre a causa litisica... mas pensar tambm noutras causas de obstruo:
necrose papilar cogulo tumor
Clica renal
Prdromos frequentes
nuseas e vmitos hipotenso hipersudorese sialorreia carcter ondulante sem posio de alvio localizao mal definida, visceral piora com a ingesta hdrica irradiao inguinal ou genital homolateral
Caractersticas tpicas
Clica renal
Leucocitose ligeira frequente Infeco grave requer teraputica imediata
leucocitose com neutrofilia febre alta com arrepios piria
Avaliao
diagnstico de litase caracterizao da litase diagnstico da obstruo despiste da infeco associada identificao de factores de risco
Ecografia
Melhor mtodo para identificar:
presena de litase repercusso mecnica aguda sobre o excretor repercusso crnica existncia de infeco do parnquima, do excretor ou peri-renal presena de factores predisponentes
Pode mostrar:
Ecografia
Ecografia
Limitaes
identificao qumica provvel dos clculos avaliao do tamanho e forma dos clculos visualizao de clculos do ureter mdio correcta avaliao da massa litisica avaliao da funo renal
RX simples de abdomen
KUB incluir sempre toda a bacia!
Mtodo mais simples para avaliar:
a natureza qumica da litase (presumvel) correctamente a massa litisica radiopaca a progresso dos clculos a eficcia das teraputicas
Urografia Intra-Venosa
Urografia Intra-Venosa
permite avaliao grosseira da funo renal correcta avaliao do excretor identificao de clculos radiotransparentes identificao de imagens duvidosas
Tomografia Axial Computadorizada (TAC)
Aquisio helicoidal ou multislice Normalmente no necessria a administrao de qualquer contraste, inclusivamente endovenoso Permite a visualizao de clculos radiotransparentes como os de cido rico e a localizao de clculos em todo o trajecto do ureter
Anlise sumria de urina
cheiro e urina turva, tpicos de infeco hematria eliminao da clculos ou cristais pH urinrio leucocitria ou piria presena de bactrias
Laboratrio (hematologia / bioqumica)
ureia e creatinina leucograma glicmia ionograma PCR
Clica Renal
A abordagem imediata depende de:
tamanho do clculo e probabilidade de eliminao espontnea complicaes mdicas obstruo grave infeco sintomatologia
Clica Renal
Indicaes para hospitalizao
hidronefrose com clculo >10 mm febre > 38 anria insuficincia renal sintomatologia grave
dor vmitos com desiquilbrio HE
Clica Renal
Tratamento
da dor da obstruo da insuficincia renal da infeco do clculo (normalmente diferido, mas com uma progressiva tendncia a poder ser resolvido na urgncia em algumas situaes)
Clica Renal - Tratamento
DOR
analgsicos reduo da diurese
restrio hdrica AINE HAD
relaxantes musculares antiespasmdicos gate control
Clica Renal - Tratamento
OBSTRUO
nefrostomia percutnea cateterizao ureteral alvio da obstruo fundamental considerar hemodilise correco electroltica controlo da diurese ps-obstrutiva
INSUFICINCIA RENAL
Clica Renal - Tratamento
INFECO
alvio da obstruo fundamental antibioterapia dirigida
cefalosporinas ou quinolonas? aminoglicosidos ajustados funo renal
drenagem de coleces purulentas
Clica Renal - Tratamento
CLCULO
Geralmente o tratamento diferido Tendncia futura (na urgncia)
LOCE Ureterorrenoscopia
Litase - Teraputica
Teraputica Mdica / Preveno Teraputica minimamente invasiva Teraputica Cirrgica
Endoscpica Aberta
Litase - Teraputica
Medidas Preventivas Gerais
REFORO HDRICO +++ Restrio de oxalatos Liberalizao do calcio Magnsio Citrato dieta pobre em purinas alcalinizao da urina alopurinol
Litase Oxalato / Clcica
Litase rica
Litotrcia por ondas de choque extracorporais (LOCE)
Fonte de energia geradora de ondas de choque Interface de acoplamento Focagem das ondas Sistema de localizao
LOCE
electromagntica piezoelectrica electrohidrulica
LOCE
LOCEFocagem lente acstica elipside esferidesclculo
LOCEAcoplagem
LOCELocalizao
ecografia Rx
LOCE
antes LOCE
1 dia 3 dia
LOCE
Resultados
80-90% de sucesso nos clculos renais < 2cm 50-60 % de sucesso nos clculos do ureter mdio A taxa de sucesso eleva-se a valores muito mais elevados, prximos dos 100% quando associada a outras modalidades teraputicas
LOCE
Contraindicaes (Relativas)
diatese hemorrgica gravidez insuficincia renal obesidade extrema obstruo distal
Litase Teraputica Endoscpica
Fontes de Energia
Electrohidrulica Pneumtica Ultrassnica Laser Mecnica
Litotrcia electrohidrulica
fasca elctrica bolha de cavitao
Onda de choque fragmentao risco de leso parietal mais usada na litase vesical
Litotrcia Pneumtica (Pneumatomecnica)
Litotrcia UltrassnicaMenor eficcia / rapidez de fragmentao Maior segurana praticamente isenta de leso tecidular mecnica Existem presentemente aparelhos mistos que combinam a litotrcia ultrassnica com a pneumato-mecnica
LASER
Extrema facilidade na entrega da energia, que trasmitida por fibra ptica, muito flexvel Permite o uso de endoscpios flexveis
Litotrcia Mecnica
Antigamente realizada quer s cegas quer sob viso no tratamento da litase vesical. Presentemente interesse muito limitado.
Vias de Abordagem
Uretero(reno)scopia Abordagem retrgrada Nefrostolitotomia percutnea Abordagem antergrada
Ureteroscopia
Uretero-renoscpios
rgidos semi-rgidos flexveis
Ureteroscopia
Ureteroscopia
Ureteroscopia
uma excelente abordagem para os clculos distais do ureter, permitindo elevadas taxas de sucesso imediato Tambm pode ser usada nos clculos proximais do ureter embora com mais riscos que a LOCE Permite o uso de:
ureterolitoextraco litotrcia
Ureteroscopia com litotrcia in situ LASER Holmium
Ureterolitoextraco
Ureteroscopia
Taxas de Sucesso
99% nos clculos distais 70-80% nos clculos mdios 70% nos clculos proximais
Nefrostolitotomia Percutnea
Nefrostolitotomia PercutneaNefrostomia
Dilatao do trajecto
Nefrostolitotomia Percutnea
Agulhas de puno Dilatadores fasciais calibres progressivos Bainha de Amplatz
Kit de Puno/Dilatao/Acesso
Nefrostolitotomia Percutnea
Nefrostolitotomia Percutnea
Indicaes
clculo coraliforme ou > 2,5 cm clculo de cistina (litotrcia ultrassnica) anatomia contraindicando LOCE anomalias uretricas estenosantes divertculos caliciais
Nefrostolitotomia Percutnea
Factores de escolha da teraputica
massa litisica nmero de clculos localizao do clculo composio do clculo anatomia
calicial pilica uretrica
Nefrostolitotomia Percutnea
Contra-Indicaes
ditese hemorrgica obesidade extrema interposio clica esplenomeglia franca
Nefrostolitotomia Percutnea
Resultados
80% de doentes livres de clculos em monoterapia Quando em associao com a LOCE, as taxas de sucesso aproxima-se dos 100%
Cirurgia Aberta
Ureterolitotomia Pielolitomia Nefrolitotomia anatrfica e radiria Cistolitotomia
suprapbica transuretral
Cirurgia Aberta
Ureterolitotomia
Cirurgia Aberta
Lombotomia
Cirurgia Aberta
Nefrolitotomia radiria
Nefrolitotomia anatrfica
Pielolitotomia
Cirurgia AbertaCistolitotomia suprapbica
Cistolitotomia transuretral