Tc vesícula biliar

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Seminário: VESÍCULA BILIAR 19/05/2011 MR2 ROBERTO CORRÊA

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Seminário: VESÍCULA BILIAR

19/05/2011

MR2 ROBERTO CORRÊA

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Vesícula Biliar

A vesícula biliar(VB) é uma bolsa em fundo cego encontrada na face inferior do fígado.

A fossa da VB está no plano da fissura interlobar.

Nas TCs axiais a VB aparece com uma estrutura arredondada, com diâmetro máximo de 4-5 cm no

estado distendido.

Quando contraída, a VB aparece com uma estrutura tubular de tamanho menor.

A espessura normal da parede é de 1 a 3,5 mm.

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Vesícula Biliar

O realce da parede da VB é normal após o uso de contraste na TC ou RM.

A densidade do lúmen da VB geralmente é a mesma da água(0 a 20 HU); depois da

administração EV do meio de contraste, observa-se aumento da densidade na TC.

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Variantes e anomalias congênitas

Agenesia da Vesícula Biliar;

Duplicação da Vesícula Biliar;

Capa de Phrygian;

Vesícula Biliar Multisseptada;

Divertículos;

Vesícula Biliar Errante;

Vesícula Biliar Ectópica;

Colecistomegalia e microvesícula.

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Agenesia da Vesícula Biliar

Resulta da falha no desenvolvimento da divisão caudal do divertículo hepático primitivo ou de falha na vacuolização depois da fase sólida do

desenvolvimento embrionário;

A atresia e a hipoplasia correspondem a uma interrupção do desenvolvimento do órgão;

Agenesia: incidência de 0,02%;

Quase 2/3 dos pacientes com agenesia tem sintomas relacionados às vias biliares e 25-50%

tem cálculos nas vias extra-hepáticas.

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Agenesia da Vesícula Biliar

A TC e a RM pode sugerir o diagnóstico, mas o diagnóstico pré-operatório da agenesia da VB é

difícil.

A confirmação do distúrbio geralmente é através de colangiografia intraoperatória.

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Rev. esp. enferm. dig. v.98 n.1 Madrid ene. 2006

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Rev. esp. enferm. dig. v.98 n.12 Madrid dic. 2006

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Duplicação da Vesícula Biliar

Ocorre em 0,025% da população;

Causada pela revacuolização incompleta da vesícula biliar primitiva, que resulta na persistência de um septo longitudinal.

A cavidade de cada vesícula precisa ter seu próprio ducto cístico.

A maioria dos casos de duplicação relatados inclui um quadro de colecistite com cálculos.

Várias condições podem simular vesícula duplicada.

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Duplicação da Vesícula Biliar

Exemplos: VB dobrada, VB bilobada, cisto de colédoco, líquido perivesicular, divertículo da VB,

VB atravessada por feixe vascular e adenomiomatose focal;

Complicações: torção, papiloma, carcinoma, obstrução do ducto comum e cirrose biliar;

Foram relatadas vesículas triplas e quádruplas!!!

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Rev. Col. Bras. Cir. vol.30 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2003

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. Col. Bras. Cir. vol.30 no.6 Rio de Janeiro Nov./Dec. 2003

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Capa de Phrygian

A anomalia mais comum de toda a árvore biliar consiste na septação da porção distal do fundo da VB, que resulta em uma forma denominada Capa

de Phrygian;

Ocorre em 1 a 6 % da população;

Caracteriza-se pela presença de uma prega ou septo entre o corpo e o fundo da VB;

Existem dois tipos:

Retrosseroso ou oculto

Seroso ou visível

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Vesícula Biliar Multisseptada

Septações podem ocorrer em qualquer parte da vesícula biliar;

A VBM é uma VB única com múltiplos septos internos de tamanhos variados;

O tamanho e a posição da VB são geralmente normais e as câmaras comunicam-se por oriíficios

do fundo até o cístico;

As septações levam a estase da bile e à formação de cálculos.

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Divertículos

Divertículos podem ocorrer em qualquer parte da vesícula biliar;

São geralmente únicos e seu tamanho pode variar muito;

Os congênitos são os verdadeiros e contém todas as camadas musculares;

Em contraposição, os pseudodivertículos da adenomiose tem pouca quantidade(ou nada) de

músculo liso.

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Vesícula Biliar Errante

A vesícula biliar pode ter um mesentério longo que lhe permite migrar até uma posição anômala,

como a pelve é a chamada vesícula biliar flutuante ou errante;

Pode migrar para a frente da coluna vertebral ou para a esquerda do abdômen e, em raros casos,

herniar para a bolsa omental;

Estão sujeitas a torção e volvo.

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Vesícula Biliar Ectópica

A VB pode ser encontrada em vários locais;

A VB intra-hepática está totalmente rodeada por parênquima hepático e geralmente ocupa uma

localização subcapsular na face anteroinferior do lobo direito;

Pode complicar o diagnóstico clínico de colecistite aguda porque provoca poucos sinais peritoneais.

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Colecistomegalia e Microvesícula

Aumento da VB:

1. Diabetes;

2. Pós vagotomia;

3. Gravidez;

4. Anemia falciforme;

5. Obesidade Mórbida.

Pacientes com fibrose cística: VB pequena, trabeculada, contraída e com mau

funcionamento.

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Condições Patológicas

Em pacientes com disfunção renal, a excreção hepatobiliar do agente de contraste pode ser

significativa aumentando a densidade do lúmen da VB na TC ou radiografias simples;

A hemobilia pode aumentar a densidade até próxima a do sangue(50-60 HU);

Causa mais comum de aumento da densidade da bile: obstrução do cístico por cálculo ou tumor;

A bile de leite de cálcio cria com frequência nível liq-liq e a densidade pode chegar a 1000 HU.

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Cálculos Biliares

Vários fatores afetam a aparência dos cálculos na TC, mas o mais importante é sua composição:

pigmento biliar, colesterol ou cálcio.

Até 60% dos cálculos imputados ao cálcio são densos na TC;

Cálculos de colesterol puros são raros, mas podem ter densidade menor que a bile (-100 HU in vitro);

Os cálculos biliares podem ter, em sua matriz, fendas centrais com um gás composto de

nitrogênio predominantemente, que produzem

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Cálculos Biliares

O conhecido sinal da Mercedes-Benz, sinal do pé de galinha ou sinal da gaivota;

A fenda com gás pode contribuir para a flutuação desses cálculos, auxiliando em sua detecção.

Sensibilidade da TC para cálculos: 78% prospectivamente e 94% retrospectivamente;

Na RM, os cálculos biliares tendem a exibir intensidade de sinal baixa em T1 e em T2.

T2 é superior a T1 para detecção dos cálculos.

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Colecistite aguda

Causada por obstrução do ducto cístico ou do colo da vesícula biliar, que leva à inflamação da parede

da VB e ao aumento da pressão intraluminal;

Sinais e sintomas clínicos da colecistite são inespecíficos e em 60-85% dos pacientes

examinados em busca de colecistite foi constatado queos sintomas resultavam de outras causas.

A maioria dos casos(90%) é provocada por cálculos biliares impactados.

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Colecistite aguda

US é a modalidade de imagem de escolha;

Em geral, a TC é realizada para avaliar pacientes com suspeita de complicações do quadro de

colecistite aguda, como perfuração por exemplo.

Achados na TC: cálculos biliares, espessamento da parede, alterações inflamatórias

perivesiculares, bile com alta atenuação, borramento da interface VB-fígado e

aumento transitório da atenuação do fígado perivesicular;

Somente 75% dos cálculos são visto na TC.

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Colecistite Enfisematosa

Variante pouco comum da colecistite aguda;

Acredita-se que o comprometimento vascular da artéria cística desempenhe algum papel no

desenvolvimento dessa condição, com proliferação de microorganismos formadores de gás em

ambiente anaeróbico e penetração do gás na parede da vesícula biliar;

Os organismos isolados são geralmente Clostridium perfringens e Escherichia coli.

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Colecistite Enfisematosa

Difere muito da colecistite aguda comum, o que sugere uma patogênese diferente.

As diferenças consistem na incidência maior em homens(até 71%), na ocorrência frequente em pacientes diabéticos(até 50%), na ausência de

cálculos biliares em até um terço dos pacientes e em um risco maior de gangrenamento e

perfuração da vesícula biliar.

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Colecistite Enfisematosa

Na revisão da patologia dessa doença, as vesículas biliares com colecistite enfisematosa apresentaram

uma incidência maior de endarterite obliterante.

A taxa de mortalidade é de 15%, enquanto a colecistite aguda não complicada é de 4%.

No caso de colecistite enfisematosa, é necessária uma intervenção cirúrgica imediata.

A TC é mais sensível e específica que a US e o RX simples.

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Complicações da colecistite aguda

Colecistite Hemorrágica

Colecistite Gangrenosa

Perfuração da Vesícula Biliar

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Colecistite Hemorrágica

Complicação pouco comum da colecistite aguda;

Quando há cálculos, presume-se que a hemorragia resulta de inflamação que causa ulceração e

necrose da mucosa;

Clinicamente: cólica biliar, icterícia, hematêmese e melena. Em raros casos, os pacientes podem ter

sangramento gastrointestinal alto maciço, hemoperitôneo ou obstrução do DC.

Nos pacientes com colecistite acalculosa, a hemorragia pode advir de tumor, aneurisma,

traumatismo, anticoagulante ou tecido ectópico.

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Colecistite Hemorrágica

Além dos achado relativos à colecistite aguda, a TC pode mostrar hematoma intraluminal ou bile com densidade aumentada e presença de nível líquido-

líquido;

Hemoperitôneo ou dilatação dos DIH podem ser observados quando associada à perfuração da

vesícula biliar ou à obstrução do DC causada por hemobilia;

Na RM, a hemorragia subaguda geralmente é brilhante em T1.

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Colecistite Gangrenosa

Incidência: 2 a 29,6% em séries cirúrgicas;

Mas comum em homens, em idosos e naqueles com doença cardiovascular coexistente;

Mecanismos propostos: reação inflamatória química da mucosa provocada por sais biliares e

distensão progressiva do lúmen da VB que leva ao comprometimento vascular;

Indicação de colecistite de emergência;

Maior taxa de conversão

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Colecistite Gangrenosa

Achados na TC:

Membranas intraluminais;

Hemorragia para o lúmen;

Parede irregular ou ausente;

Abscesso perivesicular;

Gás lúmen/parede.

Sensibilidade: 29,3%

Especificidade: 96%

Acurácia: 86,7%

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Perfuração

A gangrena da VB pode levar à perfuração, com incidência de 8,3 a 11,9%; mortalidade 6-70%;

Outras causas de perfuração: colecistite crônica, colelitíase, trauma, neoplasia, esteroides e

comprometimento vascular;

Local mais acometido: fundo;

1. Perfuração livre para a cavidade(40%);

2. Perfuração subaguda com abscesso(4%);

3. Perfuração crônica com fístula colecistoentérica

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Perfuração

Achados na TC

1. Interrupção da parede da vesícula biliar ou a presença de um defeito focal;

2. Pode-se observar um cálculo fora do lúmen da VB;

3. Formação de abscesso perivesicular restrita à fossa.

A TC auxilia na avaliação complementar e na determinação mais precisa da extensão da

inflamação

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Colecistite acalculosa

Condição pouco frequente, mas clinicamente grave, encontrada em cerca de 5% de todos

pacientes que se submetem a uma colecistectomia

Ocorre em pacientes com doença prolongada, como aqueles com traumatismo ou longa

internação em CTI;

O aumento da viscosidade da bile decorrente de estase, com obstrução do cístico e isquemia

damucosa subsequentes, pode ser um fator que contribui para seu aparecimento.

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Colecistite acalculosa

Em muitos casos, a US é inconclusiva porque esses pacientes tem vesículas distendidas e espessadas,

mesmo na ausência de inflamação e o sinal de Murphy ultrassonográfico não é confiável;

A TC pode ser mais específica quando o US não fornece o diagnóstico.

A intervenção cirúrgica é cogitada porque a taxa de complicações e mortalidade é maior na colecistite

acalculosa que na calculosa.

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Colecistite crônica

Quase sempre associada a cálculos biliares, porém a patogênese dessa doença é pouco

compreendida;

A ocorrência de resposta inflamatória exuberante e geneticamente determinada na vesícula biliar ou a

presença de bile com composição anormal que leva à lesão química da mucosa e à formação de

cálculos compõe uma hipótese possível, mas até o momento não provada.

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Colecistite crônica

Os achados relativos à colecistite crônica vistos na TC e na RM podem ser similiares aos da colecistite

aguda, como cálculos biliares e espessamento e realce da parede. Os últimos 2 achados podem ser

confundidos com carcinoma, na ausência de cálculo;

A TC pode mostrar achados mínimos necessária a correlação clínica é necessária.

O diagnóstico com frequência requer técnicas de medicina nuclear, principalmente para avaliar a FE

da VB.

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Colecistite Xantogranulomatosa

Forma pouco comum de colecistite crônica;

Quase sempre associada a cálculos e a graus variados de fibrose;

Patogênese incerta, entretanto, foi sugerido que a presença de úlceras na mucosa ou a ruptura dos

seios de RA, juntamente com a obstrução do fluxo de saída por cálculos biliares e infecção, levam a

bile a penetrar na parede da VB e a formar xantogranulomas

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Colecistite Xantogranulomatosa

Na TC:

Os cálculos biliares e o espessamento irregular semelhante a uma massa da parede da VB são as

anormalidades mais comuns.

Vários estudos relataram que os nódulos hipoatenuantes intramurais vistos na TC

representam uma lesão xantogranulomatosa, um abscesso ou a combinação de ambos;

Realce da superfície luminal(70%) correspondia à presença de uma camada epitelial.

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Colecistite Xantogranulomatosa

O radiologista deve distinguir entre a colecistite xantogranulomatosa e o carcinoma da vesícula

biliar

Linha de mucosa evidente

Realce da superfície luminal

Nódulos intramurais hipoatenuantes(TC) ou com sinal alto(RM T2)

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Complicações da Colecistite Crônica

1. Síndrome de Mirizzi;

2. Íleo Biliar;

3. Vesícula Biliar em Porcelana.

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Neoplasias da Vesícula Biliar

Com exceção dos adenomas, as neoplasia benignas da VB são raras, embora já tenham sido relatados

diversos tumores epiteliais e estromais;

Os adenomas são com frequência pequenos e assintomáticos, geralmente descobertos ao acaso em uma colecistectomia, com incidência de 0,5%;

Quando grande o suficiente, pode aparecer na TC ou RM como uma lesão polipoide na parede da VB.

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Carcinoma da Vesícula Biliar

O adenocarcinoma é o tipo histológico mais comum(85-90%);

O pico da incidência é na sexta e sétima década de vida e as mulheres são mais acometidas que os

homens na proporção de 2:1;

Fatores de risco: genéticos; cálculos biliares, presença de junção ductal pancreaticobiliar

anormal congênita e vesícula biliar em porcelana.

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Carcinoma da Vesícula Biliar

Os achados típicos na TC incluem três padrões:

1. Uma massa que substitui o órgão e ocupa a fossa da VB;

2. Uma massa polipoide intraluminal;

3. Um espessamento da parede da VB.

O carcinoma da VB normalmente se dissemina por propagação direta para estruturas adjacentes

como o fígado(34 a 89%), o ligamento hepatoduodenal, o cólon e o duodeno.

Obstrução biliar em 50% dos casos.

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Carcinoma da Vesícula Biliar

A TC tem um papel chave no estadiamento do carcinoma da VB;

Acurácia global relativa a ressecabilidade: 85-93%.

Contudo, a capacidade de detectar doença inicial está aquém da expectativas sensibilidade para

detectar tumor T1: 33%.

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http://www.pres2.com/gallbladder-cancer/

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http://www.medicalecho.net/IMAGES/1JHvesneo.htm

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http://www.hpblondon.com/gall-bladder-cancer/

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http://www.ajronline.org/cgi/content/full/191/3/765/FIG6

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Metástases para a vesícula biliar

Mestástases para a VB são raras;

Pode ser originadas de qualquer local;

O melanoma é a causa mais frequente de metástase para a VB(50%);

Embora a maioria das lesão seja localizada na superfície serosa, também podem se apresentar

como lesões endoluminais.

Foi relatada que o PET com FDG pode melhorar a detecção na vesícula biliar de metástases de

melanoma.

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http://www.ispub.com/journal/the_internet_journal_of_urology/volume_6_number_1_3

7/article/unsual-gallbladder-metastasis-of-renal-cell-carcinoma-a-case-report.html

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http://www.misodor.com/calculosebiliar.php