ANESTESIA EM PACIENTES COM DOENÇA VALVAR AVANÇADA PARA PROCEDIMENTOS NÃO CARDÍACOS

Carlos Galhardo Jr.TSA-SBA

Instituto Nacional de CardiologiaMS/RJ

Objetivos

Avaliação pré-operatóriaMonitorizaçãoConsiderações clínicas e anestésicas Insuf. Ao, estenose Ao Insuf. Mitral, estenose mitral

IC x cirurgia não-cardíaca

Pacientes > 65 anos 2000 a 2004 N = 159.000 Grupos:

DAC (34%) x IC (18%)

Hammill B et al. Anesthesiology 2008; 108:559-67

OBJETIVO: avaliação de mortalidade operatória e re-internação hospitalar em 30

dias

OBJETIVO: avaliação de mortalidade operatória e re-internação hospitalar em 30

dias

Hammill B et al. Anesthesiology 2008; 108:559-67

Hammill B et al. Anesthesiology 2008; 108:559-67

Conclusão: Pacientes com IC submetidos a cirurgia não-cardíaca possuem um risco mais elevado de mortalidade operatória e

re-admissão hospitalar.

Conclusão: Pacientes com IC submetidos a cirurgia não-cardíaca possuem um risco mais elevado de mortalidade operatória e

re-admissão hospitalar.

Avaliação pré-operatória

Avaliação pré-operatória

Estratificação de risco Estratégias para otimização do paciente Profilaxia para endocardite infecciosa Doença valvar x anticoagulação

Estratificação de risco

JACC 2007;23:1707-32

Eur Heart J 2009;30:2769-2812

Abordagem do paciente com doença valvular

JACC 2006;48:e1-148JACC 2008;52:e1-142

Eur Heart J 2007;28:230-268

Estratificação de risco (cont.)

JACC 2007;23:1707-32

Avaliação clínica Capacidade funcional Risco específico da cirurgia Avaliar necessidade de exames

complementares Otimizar terapia medicamentosa Considerar intervenção valvular pré-

operatória

Intervenção valvular pré-op.

JACC 2007;23:1707-32

Endocardite infecciosa

Indicação para profilaxia: Pacientes de alto risco para

procedimentos dentários com manipulação gengival e/ou periapical

Pacientes de alto risco: Pacientes com prótese valvar, passado

de EI, valvulopatia após transplante cardíaco, doença cardíaca congênita

JACC 2008;52:e1-142

Anticoagulação oral x cirurgia não cardíaca

1. Descontinuar o AC oral 3/5 dias antes do

procedimento.

2. Iniciar HBPM 2 dias após interrupção da

warfarina (INR < 2) em dose profilática ou

terapêutica (alto risco tromboembólico).

3. Interromper HBPM pelo menos 12/24h

antes do procedimento ou HNF com 4/6h

antes.

HBPM – heparina de baixo peso molecular

HNF – heparina não fracionada

Eur Heart J 2009;30:2769-2812

Monitorização

Monitorização

Critério de escolha baseado no estado clínico do paciente e no porte da cirurgia

Pacientes com estenose aórtica e mitral severa:

monitorização padrão + PA invasiva Considerar em cirurgias de porte

intermediário e alto: DC minimamente-invasivo, eco transesofágico e/ou cateter de artéria pulmonar

Eco Transesofágico

Morfologia da válvula Função valvar Tamanho das cavidades Espessamento da parede Função ventricular global e segmentar Fluxo nas veias hepáticas e pulmonares Estimativa da PSAP

Benefícios:

ETE x cirurgias não cardíacas

Anesthesiology 2010; 112:1–13

Recomendações :

Condições clínico-cirúrgica com potencial comprometimento hemodinâmico, pulmonar ou neurológico

Instabilidade hemodinâmica de origem incerta

Recomendações :

Condições clínico-cirúrgica com potencial comprometimento hemodinâmico, pulmonar ou neurológico

Instabilidade hemodinâmica de origem incerta

ETE x cirurgias não cardíacas

Eur Heart J 2009;30:2769-2812

Pacientes com doença valvular severa submetidos a cirurgia não-cardíaca com risco de stress hemodinâmico

Cateter de artéria pulmonar

Uso controverso

Critérios para utilização: Paciente de alto risco Cirurgia de alto risco Habilidade da equipe com o

manuseio do CAP

JACC 2007;23:1707-32

Estenose aórtica Insuficiência aórtica Estenose mitral Insuficiência mitral

Considerações clínicas e anestésicas

Considerações gerais

Fisiopatologia das alterações hemodinâmicas (sobrecarga de volume ou pressão)

Remodelamento cardíaco (tamanho, formato e função cardíaca)

A habilidade e experiência do anestesiologista é mais importante do que a técnica anestésica utilizada

Quantificação da lesão valvar

JACC 2008;52:e1-142

Quantificação da lesão valvar

JACC 2008;52:e1-142

Estenose aórtica

Estenose aórtica

Origem congênita ou adquirida Congênita (valvar, subvalvar ou

supravalvar) Sintomas clínicos (área < 1cm2): angina

pectoris, síncope e IVE

Considerações anestésicas na EAo Objetivo principal manter um fluxo

transvalvar adequado

Manutenção do ritmo sinusal Evitar taquicardia, bradicardia,

depressão miocárdica e vasodilatação arterial

Manter pré-carga adequada Atenção para isquemia miocárdica Manter normotermia Desfibrilador presente na SO

Discrasia sanguínea X EAo

Síndrome de Heyde• Angiodisplasia

intestinal• Síndrome de von

Willebrand adquirida

‘’Os pacientes com EAo severa sem troca valvar, estão possivelmente sob

um maior risco de sangramento durante cirurgia não-cardíaca’’

‘’Os pacientes com EAo severa sem troca valvar, estão possivelmente sob

um maior risco de sangramento durante cirurgia não-cardíaca’’

N Engl J Med 2003;349:323-325

Bloqueio regional x estenose aórtica

Contra-indicação ao bloqueio do neuro-eixo ?

Escolha da técnica baseada na instalação lenta do bloqueio simpático

Monitorização adequada e drogas vasoativas prontas para uso

Insuficiência aórtica

Insuficiência aórtica

Origem na válvula e/ou na raiz aórtica Evolução aguda (sintoma precoce) ou crônica Etiologia: reumática, endocardite, congênita,

sífilis, síndrome de Marfan, trauma e dissecção aórtica

Sintomas: dispnéia, fadiga, palpitação e IVE

Considerações anestésicas na IAo Objetivo principal diminuir o volume

regurgitante e aumentar o fluxo anterógrado

Manter pré-carga adequada Evitar aumento da RVS Manter FC mais elevada (90bpm), RVS

baixa (vasodilatador arterial), contratilidade apropriada

Contra-indicado o uso do balão intra-aórtico

Estenose mitral

Estenose mitral

Origem reumática é a primeira causa Sintomatologia progressiva (área < 1,5 cm2) com dispnéia,

cansaço, palpitação, dor torácica, DPN, edema agudo de pulmão e hemoptise

A contração atrial contribui com cerca de 40% do débito cardíaco

Risco aumentado de formação de trombo em AE, embolia cerebral e sistêmica

Considerações anestésicas na estenose mitral

Manter pré e pós-carga adequados Evitar taquicardia Manter o ritmo sinusal Prevenir aumento da resistência

vascular pulmonar (hipóxia, hipercarbia, acidose e plano superficial)

Insuficiência mitral

Insuficiência mitral

Aguda (sintoma precoce) ou crônica Disfunção do aparato mitral Etiologia: isquêmica, degeneração

mixomatosa, reumática, endocardite, trauma, dça inflamatória ou degenerativa

Sintomas: dispnéia, fadiga, palpitação e IVE

Considerações anestésicas na insuf. mitral

Manter pré-carga adequada Evitar bradicardia ( manter FC mais

elevada) Evitar aumento da RVS Prevenir aumento na RVP (hipóxia,

hipercarbia, acidose e plano anestésico inadequado)

Obrigado !cgalhardo@uol.com.br