Post on 29-Jun-2015
ACIDOSIS METABÓLICA Sus fundamentos basicos...
Dr. Jorge Oscar GonzalezHospital Santojanni y el Hospital Pirovano
D.F., México
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DefiniciónAlteración clínica que coexiste con caida de Ph de Co3H+ y de Co2 armonica
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Fisiopatologia : “ el Co3H+”
H+ + HCo3+ H2CO3
CO2 + H2O
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Resulta obvio que la forma de generar acidosis metabólica sera :
Aumentar los hidrogeniones oDisminuir el bicarbonato esto es llevar la reacción a la IZQUIERDA
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LA RESPUESTA ORGANICA.... 1 Amortiguación extracelular 2 Amortiguación intracelular 3 Compensación respiratoria 4 Excreción renal de sobrecarga ácida
definitivo
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Ejemplo con cuentas...
Se sabe que: [H+]=24x Pco2 / [Co3
-H]
para : Pco2 40 y Co3H 24 la [H+] sera 40 nanoEq/L.
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Ahora supongamos que le agregamos a este sistema 12 mEq de H+ por cada litro de LEC.Si el bicarbonato amortiguara esta sobrecarga su concentracion caeria a 12mEq/lsuponiendo que la Pco2 se mantuviera constante
[H+]= 24 x 40/12 o sea 80 es decir Ph= 7.10 pero no tenemos este Ph , se mantuvo menos ácido...( 7.30 mas o menos)
¿Por qué?
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Una perspectiva interesante ...
Esta supuesta carga ácida se amortigua a nivel intracelular , en primera instancia intercambiada con K+ y luego proteinas , fosfatos y carbonatos oseos que neutralizan entre el 55 a 60 % del total.
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Es decir de los 12 mEq/l de H+ 7.2 Meq/l se amortiguan a nivel intracelular.
Con esto nos queda:12-7.2= 4.8 mEq/l , que reducen el bicarbonato hasta 19.2 mEq/l
[H+]= 24 x 40/19.2 osea 50 es decir PH 7.30
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En el curso de las siguientes 2 hs...
Los quimioreceptores centrales y perifericos aumentan la ventilación alveolar , disminuyendo la Pco2 y aumentan el Ph acercandolo a la normalidad , este mecanismo puesto en juego a las 2 hs alcanza su maximo desarrollo al cabo de 12 a 24 hs.
El aumento predominante es en volumen mas que en frecuencia respiratoria y generan la respiración de Kussmaul.
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En la acidosis metabólica la pco2 disminuye 1.2 mmhg por cada 1 mEq/l que cae el bicarbonato e plasma
La compensación respiratoria reduce en grado a la acidemia pero dura solo unos dias.
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La razon... La caida de la Pco2 genera una
disminución en la reabsorción de Co3H+ generando bicarbonaturia que sumada a la causa primera desencadenate de la acidosis la perpetua.
Estaria relacionado con un cambio en el Ph intracelular de las celulas tubulares renales inducido por la hipocapnia prolongada
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Ojo la hipocapnia solo protege de la acidemia en el agudo.
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Excrecion renal del hidrogeno La dieta o mejor dicho su metabolismo diario generan
de 50 a 100 mEq de H+que tienden a eliminarse por orina .
¿Como? Reabsorción del Co3H- filtrado Secreción de la carga ácida diaria.
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La carga ácida se elimina por la secreción de protones desde la celula tubular hacia el lumen.
Estos hidrogeniones se unen a amortiguadores urinarios o al NH3
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H+ + HPO4= H2PO4-
H+ +NH3 NH4+
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En general: 10 a 40 mEq de H+ acidez titulable 30 a 60 mEq en forma de NH4
La excreción libre de H+ es muy baja , un PH 4.5 en orina eliminaria 0,05 mEq/l
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La excreción neta de ácido varia inversamente con respecto al PH extracelular y esta relacionado con de la acidificación proximal y distal.En el tubulo esto se da por 4 mecanismos
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Mecanismos Aumento del intercambio luminal Na+ H+
Aumento de la actividad de la bomba H+/ ATPasa Aumento de la actividad del cotransportador Na+/3HCO3
- de la membrana basolateral para retornar bicarbonato a la circulación.
Aumento de la producción de NH4 a partir de glutamina.”su excreción puede superar los 250 mEq/dia en caso de acidosis grave
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Para mas adelante : En la cetoacidosis diabetica los aniones de de cetona en orina (ß- hidroxibutirato) actua como amortiguador urinario , aumentando la excreción de acidez titulable en hasta 50 mEq/dia esto representa hasta 500mEq/dia en la acidosis metabolica grave.
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¿Como se puede generar acidosis metabolica?
1 - Incapacidad renal de excretar carga ácida
2 - Aumento de la carga ácida 3 - Disminución del bicarbonato
por perdida
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Hablemos un poco de tipos y utilidades de los gaps
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Gap aniónico,Anión Gap o Anión restante, son todos sinónimos y habla de la diferencia existente entre el sodio(Na+) ,algunos incluyen al potasio(K+), menos el cloro (Cl-) + bicarbonato(CO3H-).
Su valor normal va de 10 a 14 mEq/L
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OJO HIPOALBUMINEMIA baja 1grs ,baja 2,5 mEq/l e3l gap caida de los cationes no mensurados , Ca2+,Mg2+
aumentan el Gap aumento de los aniones no cuantificados
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delta Gap/delta Co3H+
Na+ -( Cl- + Co3H-+ A.Gap)= Equilibrio Donnan
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Hemos dicho que una acidosis metabolica se caracteriza por descenso del bicarbonato o ganancias de ácidos , sea como sea la cantidad de cargas a los lados de la igualdad estaran equilibradas
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Sus posibilidades:
1ºdelta gap= delta bicarbonato acidosis con gap aumentado ,normalmente coexiste con normocloremia
2ºdelta gap>delta bicarbonato o bien no existe disminución de este ,habia alcalosis metabolica previa o concomitante y cursa con hipocloremia
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3ºdelta gap < delta bicarbonato,acidosis metabólica hipercloremica ,en este caso delta cloro + delta gap sera =a delta bicarbonato
4ºGap normal con delta bicarbonato = a delta cloro , acidosis metabólica hipercloremica
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Gap disminuido : aumento de cationes no mensurados
hipercalcemia hipercalemia hipermagnesemia intoxicacion con litio mieloma multiple(IgG catiónica)
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Algunas cositas
Variables como el volumen de distribución del elemento que altera el tamaño del gap o el catión en cuestión ,asi como tamaño de LEC yLIC en el momento o el clearence organico para la substancia alteran las interpretacionesun ej. Lo constituye la Cetoacidosis diabetica
PERDÓN...
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UNA PREGUNTA1¿los estoy matando?2¿estan entediendo algo?3¿no estan entendiendo nada?SIGO...
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GAP anionico urinario = (Na++ K+) - Cl-
con acidificación conservada y en acidosis metabólica
Su valor es negativo aproximadamente de -20 a -50 mEq/l
este concepto es de mucha utilidad para el diagnostico de las ATR hipercloremicas
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Gap osmolar = Osm medida -Osm calculada
su valor es < 10 - 15 mOmsm/l
Osm Calculada = (Na x 2)+Gluc/18 +Urea/6
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Cuando existe una substancia/s con poder osmótico hay aumento del gap osmolar
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ETIOLOGIAS
Se las suele clasificar en 2 grupos según el Gap
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Tratamiento Clasicamente a la acidemia se la trato con bicarbonato , en la actualidad se estudian otras alternativas :Carbicab y el THAM.(trometamina , aminoalcohol inerte)No obstante el tratamiento debe ser etiopatogenico , LA CAUSA.El bicarbonato se reserva para momentos extremos .
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Podemos dividir a las ac. Metabólicas según los aniones responsables
1 Combustibles, Cetoacidosis y acidosis lactica
No combustibles, intoxicaciones e Insuficiencia renal
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Parrafo aparte , si vamos a usar bicarbonato la situación sera acidosiss severa ph 7.10-7.20.Para coregir hay que conocer el deficit ,ya hemos visto que cada ph tiene su PCo2 y esta relación da el bicarbonato
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Algunas formulitas:
deficit de CO3H = 0.6 x peso x (CO3Hdeseado-CO3H medido)
habitualmente da entre 10 y 15mEq/l con función respiratoria normal (The ICU Book P. Marino)
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Otras alternativas
Se corrige sobre el Exeso de base
cantidad de CO3H = Eb x 0.3 x peso corporal magro (Carlos Lobesio)
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O Bien por Henderson - Hasselbalch
[H+]= 24 x PCo2/[HCO3]ej: a 7.20 le corresponden 63 mEq/L de H+, teniendo una CO2 de 20 mm hg nos da casi 8 mEq/l de bic., esta formula infravalora el requerimiento pues no cuento con la disminución de la hiperventilación (Rose Post)
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En las que son producidas por anión no combustible: intoxicaciones e insuficiencia renalel tratamiento sera dialitico con eventual corrección con bicarbonato.
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Ac. Metabólicacon gapnormal o hipercloremicas GENESIS
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Cuando hay Ac. Met. Con Gap alto a expensas de anión combustible la eliminación renal generara ac. Met. Hipercloremica como si se perdiera bicarbonato, Ej. CAD.
LO QUE VIENE ES ACIDIFICACIÓN ¿SE ACUERDAN?
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Su valor limite es -20. Existen dos situaciones de posible variación
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Cuando existen otros aniones distintos del Cloro , Ej penicilinas y cetoacidos.
Ante esta duda hay que calcular el Gap osmolar urinario. Si es menor a 100 es valido
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Cuando el el Ph urinario es >6,7 habra que sumar la bicarbonaturia al cloro urinario en el calculo del gap
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Si el Gap es adecuadamente negativo ,se asume que la capacidad renal de acidificar esta integra y que la acidosis se debe a perdida de bicarbonato renal y/o extrarrenal Ej: diarreas , ATR 2, en quien el problema esta en la reabsorción del bicarbonato filtrado.
No obstante esto si el bicarbonato esta bajo la orina sera ácida.
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Con Gap urinario positivo 2 posibilidades pH urinario < 5.5 falta buffer NH3/NH4 y
la acidez depende solo de la secreción de protones. Se acompaña de potasio alto y sugiere deficit aislado de aldosterona
Con pHurinario>5.5 incapacidad de secretar protones con par amonio normal. Se acompaña de hipopotasemia y hace sospechar ATR distal.
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