PREFEITURA MUNICIPAL DE SANTARÉMSECRETARIA MUNICIPAL DE EDUCAÇÃO E DESPORTO – SEMED

ASSESSORIA DE ESPORTE E LAZERAv. Borges Leal, 2561 D – Santarém-PA – Fone: (93) 9123 - 8002, 9191 - 0509

CGC 05.182.233/0010-67

TERMO DE DESISTÊNCIA E SUBSTITUIÇÃO DO ALUNO-ATLETA

Declaramos que o (a) aluno (a) _______________________________________ da Escola ________________________________________________________ desistirá de participar dos V Jogos Escolares de Santarém 2011 pelo motivo abaixo mencionado, vindo por meio deste anular sua inscrição já apresentada em questão, possibilitando sua substituição.Motivo: _________________________________________________________________ _________________________________________________________________

Modalidade Gênero / Categoria

Provas 1- 2-3-

Dados do Participante que será retirado (substituído)Instituição de Ensino:Nome Completo:Nº do RG:Data de Nascimento:

Dados do Participante que será incluído (substituto)Instituição de Ensino:Nome Completo:Nº do RG:Data de Nascimento:

__________________________, ______ de _____________ de 2011.

Técnico (a)

Email: ael.semed@gmail.com

Importante: Esta Ficha deverá ser impressa e entregue devidamente preenchida para a Comissão Organizadora, juntamente com o Termo de Responsabilidade e Cessão de Direitos do Participante e da Instituição de Ensino, quando necessário.