Síncopes no Idoso
CONGRESSO BRASILEIRO DE ARRITMIAS CARDÍACAS – GOIÂNIA –GO -2018
Eduardo Arrais Rocha, MD, PhD, FESC Doutor em Cardiologia – USP-SPEspecialista em Cardiologia –SBC e em Arritmias e Marcapasso - SBCCVFESC – Fellow European Society of Cardiology
Conflito de Interesses
• Patrocínio de viagens, congressos, aulas, estudos pela Bayer, Sanofi, Biotronik, Boston.
SÍNCOPES NO
IDOSO = FRAGILIDADE E COMORBIDADES
• Perda de consciência e tônus-postural auto-limitada
• Início relativamente rápido
• Síntomas prodrômicos variáveis
• Recuperação espontânea completa usualmente nãoprolongada
• IDOSO = HISTÓRIA PRECÁRIA !!! OU NÃO CONFIÁVEL
3
1 Day SC, et al. Am J of Med 1982;73:15-23.2 Kapoor W. Medicine 1990;69:160-175.3 Silverstein M, Sager D, Mulley A. JAMA. 1982;248:1185-1189.4 Martin G, Adams S, Martin H. Ann Emerg Med. 1984;13:499-504.
O Significado da Síncope• Algumas causas são potencialmente fatais.• Causas cardíacas de síncope tem mortalidade elevada.• Idoso têm maior morbi-mortalidade
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Syn
co
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ali
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Overall Due to Cardiac Causes
UNIDADE DE SÍNCOPE
4
5
SENSIBILIDADE DOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Testes Sensibiidade
(based on mean time to diagnosis of 5.1 months7
History and Physical
(including carotid sinus massage)
49-85% 1, 2
ECG 2-11% 2
Electrophysiology Study without SHD* 11% 3
Electrophysiology Study with SHD 49% 3
Tilt Table Test (without SHD) 11-87% 4, 5
Ambulatory ECG Monitors:
Holter 2% 7
External Loop Recorder
(2-3 weeks duration)
20% 7
Insertable Loop Recorder
(up to 14 months duration)
65-88% 6, 7
Neurological †
(Head CT Scan, Carotid Doppler) 0-4% 4,5,8,9,10
* Structural Heart Disease† MRI not studied
1 Kapoor, et al N Eng J Med, 1983.
2 Kapoor, Am J Med, 1991.
3 Linzer, et al. Ann Int. Med, 1997.
4 Kapoor, Medicine, 1990.
5 Kapoor, JAMA, 1992
6 Krahn, Circulation, 1995
7 Krahn, Cardiology Clinics, 1997.
8 Eagle K,, et al. The Yale J Biol and Medicine. 1983; 56: 1-8.
9 Day S, et al. Am J Med. 1982; 73: 15-23.
10 Stetson P, et al. PACE. 1999; 22 (part II): 782.
BAIXO RISCORISCO INTERMEDIÁRIOALTO RISCO
1. Existe uma causa grave que pôde ser identificada?2. Qual o risco de pior evolução do paciente? “outcome”3. Deveria o paciente ser admitido no Hospital?
Grandes Avanços
• 1- Unidades de Síncopes (Profissionais habilitados, protocolos de atendimentos, métodos
complementares completos, grupo de apoio)
• 2- Dispositivos de Monitorização cardíaca prolongada externos e principalmente internos (Entretanto - prontos para análises de bradiassistolias prolongadas autonômicas!)
• 3- Testes de Avaliação de Disfunção Autonômica ( protocolos dos 7 Testes do Consenso de Neuropatia autonômica + Tilt )
10
SÍNDROMES DISAUTONÔMICAS/ NEURALMENTE MEDIADAS
SÍNDROMES COM INTOLERÂNCIA ORTOSTÁTICA 12
13
MAPA 24 HS
14
TILT Teste + Massagem do seio Carotídeo
15
ANÁLISE DOS 7 TESTES DE DISAUTONOMIA
1- Teste Respiratório (Coeficiente Respiratório E/I) – Relação entre o maior ciclo RR na expiração dividido
pelo maior ciclo RR na inspiração) - Realizado 3 ciclos de 1 minuto cada - Avaliação do sistema
Parassimpático
2- Teste de Valsalva – (Coeficiente de Valsalva) – Relação entre o maior ciclo RR na fase de relaxamento
dividido pelo maior ciclo RR na fase da manobra de Valsalva) - Avaliação do sistema Parassimpático
predominante e também do Simpático
3- Teste do Coeficiente 30/15 com a Ortostase - Avaliação do intervalo RR após a ortostate entre o 15
batimento (usualmente maior frequência – Menor intervalo RR) e 30 batimentos (Menor frequência –
Maior intervalo RR) – Avaliação do parassimpático
16
• 4- Teste de Hipotensão Postural clássica após 3 minutos e 5 minutos de Ortostase (Variação de Lown) – Avaliação predominante do Simpático
• 5- Variabilidade RR – análise espectral (domínio da frequência) em análises de 5 minutos.
• 5.1- Componente de Muito baixa frequência – 0,01-0,04 Hz (FMB – VLF) –Avaliação das flutuações do tônus vaso-motor ligado a termorregulação e a sudorese – (ação predominante do simpático)
• 5.2 - Componente de Baixa Frequência - 0,04 – 0,15 Hz (FB- LF) – Avaliação do barorreceptor (componente simpático predominante com modulação vagal)
• 5.3 – Componente de Alta Frequência – 0,15 – 0,5 Hz (FA – HF) – Relacionado com o controle sinusal (ação parassimpática)
17
18
TESTE DE DISAUTONOMIA – Variabilidade RR no domínio da frequência*
19
TESTE DE DISAUTONOMIA
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LOOPERS
RECORD-
REVOLUÇÃO?
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LOOPER IMPLANTÁVEL
• Elevado poder diagnóstico quando comparado com estratégia convencional**
• Mais custo-efetivo e diagnóstico mais precoce**
• Útil na suspeita de síncope cardíaca quando EEF negativo –ISSUE 1
• Útil na SNM - ISSUE 2 sim.
• Útil nas convulsões refratárias
• Rol Procedimentos ANS
**RAST, ISSUE 1 , ISSUE 2, Manchester Study 22
CONCLUSÕES - SÍNCOPES NO IDOSO
•Uso dos testes diagnósticos dependerão da cooperação e do grau de fragilidade do idoso.
•História clínica precária. Importância do relato do acompanhante. Amnésia dos episódios.
• > 40% idosos tem hipotensão postural e riscos de quedas.
Conclusões II – Síncopes no Idoso
• Idosos com cognição normal, não frágeis, com boa mobilidade devem serem avaliados como os demais.
•Polifarmácia deve ser sempre reavaliada, assim como o grau de Hipotensão Ortostática. Cuidados com os diversos “guidelines” ao aplicar para os idosos.
•Quedas ou Tonturas no idoso merecem atenção especial.
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