Sade Suplementar DESAFIOS

Sade Suplementar

Panorama, Desafios e Perspectivas Por Maisa DomenechMomento intenso de transformao.

Sade Suplementar:Maisa Domenech2Sade Suplementar regulao ANS

Marco - Lei 9.656/98

Antes da lei:Leis do mercado; Ausncia de normas regulamentadoras, controle ou fiscalizao por parte do Estado.

Depois da lei: Inovaes positivas: definio de padres mnimos de cobertura; o estabelecimento de critrios para a entrada, funcionamento e sada de empresas no setor; a transferncia para a rea governamental da sade da responsabilidade pela regulao e fiscalizao das operadoras, tanto em relao aos aspectos assistenciais como queles ligados atividade econmica.Manuteno dos conflitos e desconfiana entre operadoras, prestadores de servios e usurios de planos de sade.Diminuio da oferta de planos individuais e predominncia dos contratos coletivos;Esgotamento do modelo insatisfao generalizada.

Maisa Domenech3Evoluo do setor sade

Centrado nos mdicosCentrado nos hospitais e operadorasCentrado no pacientePassadoTransioFuturo TransformaoMaisa Domenech4 Regulamentaes

TISS /TUSS verso 3.0 (RN 305/2012)/ verso 03.00.01/ verso 03.01.00/ verso 03.02.00 ; verso 03.02.01;Novos Modelos de Remunerao; Contratualizao De 2003 (RN-42) at 24/12/14 (Lei 13003)Qualiss Indicadores RN 275; RN 276; Segurana do Paciente RDC 36/2013 ANVISA - 25/07/2013 institui aes para a segurana do paciente em servios de sade; ANVISA/RDC 53 DE 14/11/2013 d prazos para estruturao do NSP, elaborao do PSP (5/2014) e incio da notificao mensal (6/2014). Parto-RN 368, de 06/01/15 em vigor na data de 06/07/2015

Maisa Domenech5.

SEGURANA DO PACIENTE Segurana do PacienteRDC 36 ANVISA

O que vemos na imprensa - Rtulo: Erros Mdicos (estrutura, enfermagem, mdico, etc..). O que ocorre: grandes lacunas nos estabelecimentos de sade que necessitam de ajustes para alcanar teto mnimo de seguranca.Maisa Domenech7

Fonte - http://veja.abril.com.br/noticia/saude/erros-medicos-estao-cada-vez-mais-frequentes-diz-pesquisa/

Segurana do PacienteAusncia de cultura de segurana nas instituies mdico-hospitalares. Na Construo Civil

(Foto: Reproduo/TV Rio Sul)Na Sade: Eventos adversos num hospital- ???????? dias sem ocorrncia.Maisa Domenech8

NECESSIDADES:Mapear tudo o que acontece para melhoria.Criao do Ncleo de Segurana. Passa a ser a estrutura mais importante dentro da instituio. Centro de tudo o que acontece no hospital .(Avaliao de risco, protocolos, integraao de processos, infeco , comunicao). Deve ser totalmente independente de qualquer subordinao e de auxlio direto do governo da instituio. Paradoxalmente a legislao cita que pode ser um comit existente.Implantar formas de dar mais segurana- protocolos (publicados pelo Ministrio da Sade)Notificar os eventos adversos (Notivisa). Hoje: notificao mnima.

Ofcio 241/2015 da SesabSegurana do PacienteMaisa Domenech9Segurana do PacienteFonte: ANVISA (at 31/12/2014) Pelo menos 01 notificao em 2014

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PARTO RN 368PARTORN N368/ ANS Dispe sobre o direito de acesso informaodas beneficirias aos percentuais decirurgias cesreas e de partos normais, poroperadora, por estabelecimento de sade epor mdico e sobre a utilizao do partograma,do carto da gestante e da carta deinformao gestante no mbito da sadesuplementar.

12Maisa DomenechPARTODIREITO INFORMAO DA PARTURIENTEA parturiente tem o direito de saber:Qual o percentual de cirurgias cesreas feito por cada operadora de plano de sade, por cada estabelecimento de sade e por cada mdico.Qual o percentual de partos normais feito por cada operadora de plano de sade, por cada estabelecimento de sade e por cada mdico.Estas informaes devero ser disponibilizadas para a parturiente pela OPERADORA DE SADE e no pelo hospital ou mdico. Cada operadora de planos de sade somente informar sobre partos normais e cirurgias cesreas realizadas pelos profissionais e pela rede de hospitais e clnicas que so seus credenciados.

13Maisa DomenechPARTODOCUMENTAO RELATIVA AO PARTOCARTO GESTANTE;PARTOGRAMA;TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

CARTO DA GESTANTE

O Carto Gestante (ANEXO I da RN 368) o documento de registro das consultas de pr-natalO Carto Gestante deve ser fornecido pela OPERADORA DE PLANOS DE SADE e no pelos hospitais e clnicas.O Carto Gestante deve permanecer em posse da gestante para ser apresentado em todos os estabelecimentos de sade que utilizar durante a gestao e na maternidade quando for admitida em trabalho de parto.14Maisa DomenechPARTOO PARTOGRAMAO Partograma um documento grfico onde so feitos os registros do trabalho de parto, das condies maternas e fetais.O Partograma pode ter qualquer modelo, desde que contenha no mnimo as informaes indicadas pela Organizao Mundial da Sade OMS (ANEXO II da RN 368).Na impossibilidade clnica (urgncia/emergncia) de preenchimento do Partograma, este pode ser SUBSTITUDO por um RELATRIO MDICO detalhado.O Partograma deve ser preenchido DURANTE o procedimento de parto (Normal ou Cesrea).O Partograma conforme a RN 368 da ANS, um documento que passa a fazer parte integrante do processo para pagamento do procedimento do parto.Os hospitais e clnicas devem inserir no processo de FATURAMENTO do procedimento de parto normal ou por cirurgia cesrea o PARTOGRAMA, para que possa ser enviado para a operadora de planos de sade.

15Maisa DomenechPARTOTERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADOComo em todo procedimento indicado, e dentro das condies clnicas, o TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO deve ser previamente preenchido e assinado pela parturiente.Para isto, todos os esclarecimentos devem ser prestados gestante, inclusive sobre a CARTA DE INFORMAES GESTANTE que faz parte do CARTO DA GESTANTE.Especificamente neste caso, a gestante dever expressar no TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO a vontade definida e consciente de sua preferncia sobre a modalidade do procedimento do parto.Alm disto, no TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO dever conter a descrio que a gestante foi orientada, que entendeu e que concorda que a deciso final sobre o tipo de procedimento de parto, caber nica e exclusivamente ao mdico que a assiste. 16Maisa Domenech

NOVOS MODELOS DE REMUNERAONA SADE SUPLEMENTAR GT de Remunerao

Contexto: setor possui uma lgica de remunerao que privilegia uma relao de custo/benefcio perversa, com custos administrativos elevados e que no geram valor agregado na produo dos melhores resultados de sade para os beneficirios.

Concluso: necessidade de NOVO MODELO DE REMUNERAO: mudana no atual modelo, a ser conduzida de forma gradativa, passando a considerar a caracterstica do evento, em especial, sob a perspectiva de previsibilidade dos processos assistenciais.Maisa Domenech18Ponto de convergncia dentre os participantes do setor.Acordo em 06/12/2012.Participao de entidades representativas do segmento (FBH, CNS, CMB e ANAHP) e operadoras de planos de sade (UNIDAS, FENASAUDE, UNIMED, ABRAMGE ).Aps estudos e participao voluntria de instituies acreditadas (prestadores e operadoras ) processo engavetado pela ANS desde nov/2013.Assunto a ser retomado pela ANS. CNS busca novas instituies a integrarem o estudo.GT de Remunerao

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GT de Remunerao

Maisa Domenech20Remunerao a serem adotadas na Sade Suplementar.

GT de Remunerao Sistemticas de

Maisa Domenech21

Sistemticas de Remunerao a serem adotadas na Sade Suplementar.REGRAS PARA COMPOSIO DA CONTA ABERTA APRIMORADA

1 - DIRIA COMPACTA1.2. UTI / UNIDADE INTERMEDIRIA / SEMI-INTENSIVA1.2.1. COMPREENDE:Todos os itens inseridos na diria apartamento/enfermariaMonitor cardaco;Oxmetro de pulso;Desfibrilador/cardioversor,Nebulizador;Monitor de P.A. no invasiva;

Aspirador;Bomba de SeringaBomba de infuso.Equipamentos modulares que contemplem os itens anterioresUtilizao do instrumental permanente usado em procedimentos mdicos e de enfermagem (ex. bandeja).

1.2.2. NO COMPREENDE:Todos os itens no inseridos na diria apartamento/enfermariaCapingrafoRespirador/Ventilador.Equipamentos no relacionados no item 1.2.1(Diaria UTI)A remunerao da diria de UTI e Isolamento exclui as de outros aposentos para o mesmo paciente / dia.

Maisa Domenech22Sistemticas de Remunerao a serem adotadas na Sade Suplementar.PACOTES PROCEDIMENTOS GERENCIADOS

Pagamento preestabelecido por conjunto de servios.Valor fixo pelo procedimento classificado.Visa facilitar o faturamento.Requer participao da equipe de sade.Procedimentos amadurecidos, padronizados, com pouca variabilidade.Introduo das comorbidades e do risco de complicaes.

Maisa Domenech23Pr- requisitos para participao dos hospitais

Ter sistema de custos implantado e operando regularmente, com o objetivo de apurar o custo das diversas unidades de servios (dirias por unidade de internao, custo dos servios auxiliares, etc.);Ter sistema informatizado que apure de forma padronizada os volumes de produo assistencial (internaes, pacientes-dia, exames por SADT, quantidade de cirurgias por porte, tempo mdio de internao, etc.);Ter condies de apurar, processar e analisar de forma detalhada as contas hospitalares e os custos por paciente/procedimento;Estar utilizando a TISS/TUSS de forma integral;GT de Remunerao

Maisa Domenech24Pr- requisitos para participao dos hospitaisTer rea de qualidade ou equivalente, que apure indicadores de qualidade assistencial gerais da instituio e por equipe mdica;Ter, preferencialmente, pronturio eletrnico do paciente;Ter a disposio de envolver as equipes mdicas que atuam nos procedimentos escolhidos, para a discusso das evidncias mdicas, consensos e formatao dos gabaritos tcnicos para tais procedimentos. O Diretor Clnico do Hospital, ou outro dirigente/executivo mdico dever estar envolvido no projeto e servir de interlocutor com as referidas equipes mdicas;Ter a disposio de envolver as equipes mdicas que atuam nos procedimentos escolhidos, na implantao de um modelo de avaliao de desempenho.GT de Remunerao

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ContratualizaoRN n 42/2003, RN n 54/2003, RN n 71/2004 que definiam os requisitos para celebrao dos instrumentos jurdicos, respectivamente, entre operadoras e prestadores de servios hospitalares, entre operadoras e prestadores de SADT e clnicas ambulatoriais, entre operadoras e profissionais de sade ou pessoas jurdicas que prestam servios em consultrios.

RN N 241, de 3/12/2010 que estabeleciam a obrigatoriedade de negociao dos instrumentos jurdicos firmados entre as operadoras de planos de assistncia sade e os prestadores de servios.

Contratualizao

Maisa Domenech27ORIENTAO GERAL PARA ATENDIMENTO RESOLUO CMED N 3 E RESOLUO NORMATIVA N 241 DA ANS: Considerando os problemas estruturais relacionados a forma de remunerao dos servios hospitalares atualmente utilizada (fee-for-service por unidade de servio), a aplicao desta Orientao Geral no dever resultar em variaes (positivas ou negativas) dos nveis da receitas dos Hospitais ou das despesas das Operadoras. Ou seja, deve ser neutra quanto ao valor global variando apenas a distribuio e alocao dos recursos.IN 49 de 17/05/2012 que regulamentava a forma e a periodicidade do reajuste. RN-346 que instituia o comit de incentivo s boas prticas entre OPS e prestadores COBOP no mbito da ANS.RN 286 ANS de 10/02/2012 que alterava a RN n 42 Padro de Acomodao - Inexistindo vaga na acomodao contratada pelo consumidor, o nus adicional da internao do mesmo em acomodao superior, conforme determina o artigo 33 da Lei 9.656 de 1998, ser da operadora de planos privados de assistncia sade.Contratualizao

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Lei 130032014.Problema a resolver

CONTRATUALIZAOReforar a importncia dos contratos escritos Garantir aos beneficirios a assistncia contratada

Lei 13003

Maisa Domenech30 Em vigor desde 24 de dezembro de 2014. Altera a Lei n 9.656/1998, que dispe sobre os planos e seguros privados de assistncia sade. Revogadas as RNs 42, 54, 60, 71, 79, 91, 108, 241, 286, 346, assim como a IN-49.

Regulamentao a partir:

RN n 363/2014: dispe sobre as regras para celebrao dos contratos escritos firmados entre as operadoras e os prestadores de servios. RN n 364/2014: dispe sobre a definio de ndice de reajuste pela ANS a ser aplicado em situaes especficas. RN n 365/2014: dispe sobre a substituio de prestadores de servios de ateno sade no hospitalares. IN n 56/DIDES: regulamenta a disponibilizao das informaes relativas substituio de prestadores de servios de ateno sade no hospitalares no Portal Corporativo das operadoras.

Lei 13003

Maisa Domenech31Conquista de alguns pleitos dos prestadores aps discusso exaustiva na ANS, mediante consenso entre as federaes que compem a CNS. Ainda assim, a sua verso final traz impactos importantes para os prestadores de servios mdico-hospitalares.Lei 13003/2014

Maisa Domenech32RN 363/2014 - regras para celebrao dos contratos escritos firmados entre as operadoras e os prestadores de serviosDescrio de todos os servios prestados, independente do tipo de relao comercial com as operadoras;

Para efeito de reajuste, listagem com os respectivos valores, de todos os servios prestados que so cobrados diretamente pelo prestador operadora, e, consequentemente, sobre os quais incidiro os reajustes (dirias, taxas, aluguis, gases, procedimentos mdicos, servios de laboratrio, imagem, e outros procedimentos de SADT). Necessrio abolir tabelas publicadas em site de OPS que so alteradas frequentemente sem anuncia dos prestadores.

Maisa Domenech33Descrio da periodicidade do reajuste (a cada 12 meses), os prazos, a forma de faturamento e o pagamento dos servios prestados.

Listagem dos eventos e procedimentos mdicos assistenciais que necessitam de autorizao administrativa da operadora, e como este processo deve ocorrer.

Descrio da vigncia do contrato, os critrios e procedimentos para a renovao e resciso, assim como as penalidades para cada tipo de infrao contratual. RN 363/2014 - regras para celebrao dos contratos escritos firmados entre as operadoras e os prestadores de serviosMaisa Domenech34RN 363/2014 - regras para celebrao dos contratos escritos firmados entre as operadoras e os prestadores de servios

Vrias prticas e condutas so vedadas na contratualizao entre Operadoras e Prestadores (Art . 5) Dentre estas, a esdrxula rotina que cabe s operadoras, mas que os prestadores passaram h muito, por imposio das primeiras, a incorporar como prtica: a exigncia ao paciente de apresentao de comprovantes de pagamento da contraprestao pecuniria quando da elegibilidade do beneficirio junto ao Prestador.

Tal como na IN-49, nesta resoluo continua a proibio de estabelecer formas de reajuste condicionadas sinistralidade da operadora, assim como estabelecer formas de reajuste que mantenham ou reduzam o valor nominal do servio contratado.

O foro eleito no contrato dever ser obrigatoriamente o da comarca de prestao de servio do Prestador, item este normalmente e equivocadamente descrito nos contratos com o foro da operadora.

35Maisa DomenechRN 363/2014 - regras para celebrao dos contratos escritos firmados entre as operadoras e os prestadores de serviosO acesso do Prestador s rotinas de auditoria tcnica ou administrativa, o acesso s justificativas de glosas aplicadas pela operadora, assim como a contestao das mesmas pelo Prestador, s se estabelece como direito deste ltimo , se o envio do faturamento ocorrer no Padro TISS vigente (verso 3.02.01)

Questionamentos:O acesso do prestador s rotinas de auditoria tcnica ou administrativa, bem como o acesso s justificativas de glosas, no so direitos inalienveis do prestador? Regras que impeam o prestador de encaminhar operadora recursos de glosas que julgue indevidas, por meio eletrnico ou no, no ofendem o direito do prestador? Regras como esta no constituem um estmulo glosa pelas operadoras?E se o padro TISS vigente no estiver sendo utilizado por uma limitao e convenincia da prpria operadora? Sobre o TISS vigente no manual no estaria vigente as duas ltimas verses?

Maisa Domenech36Sobre os acessos do prestador , a CNS se manifestou por escrito: o acesso do prestador s rotinas de auditoria tcnica ou administrativa, bem como o acesso s justificativas de glosas, so um direito inalienvel do prestador na sua relao comercial com a operadora e deve ser do pleno conhecimento do Prestador. AO COPISS/ ANS -Comit de padronizao de informaes da Sade Suplementar PELA CNS

Maisa Domenech37AO COPISS/ ANS -Comit de padronizao de informaes da Sade Suplementar PELA CNS

Sobre a TISS vigente, a CNS tambm fez encaminhamento em 01/06/15: A Confederao Nacional de Sade, tendo como base o pargrafo nico do Art. 5, da RN 363 de 11/12/2014, que cita que os prestadores de servio perdem o direito ao acesso as rotinas e auditoria tcnica ou administrativa, bem como s justificativas das glosas (Item V), como tambm permite que as operadoras estabeleam regras que impeam o prestador de contestar as glosas (Item VI), caso o prestador no envie o faturamento no padro TISS vigente, vem solicitar que a DIDES atravs do COPISS, publique os esclarecimentos necessrios ao entendimento, cumprimento e equilbrio no relacionamento, do disposto acima.Os tpicos descritos abaixo, por no terem sido regulamentados, podem receber da DIDES/ COPISS as complementaes necessrias. Qual (is) o(s) critrio(s) que caracterizam inequivocamente a verso vigente do padro TISS.Estabelecer que o prazo para a publicao seja anual e para a entrada em vigor ocorra aps 180 dias aps publicao, para as futuras atualizaes das verses da TISS,Esclarecer que o envio do TISS no padro vigente por parte do prestador implica que a operadora est capacitada a receber este padro, e na ausncia disto, no se aplicam as vedaes contidas no pargrafo nico do referido artigo.Que as citadas sanes somente ocorram 90 dias aps a operadora de sade ter comunicado por escrito ao prestador, da utilizao de uma verso no vigente do padro TISS.

38Maisa DomenechRN n 364/2014: definio de ndice de reajuste pela ANS a ser aplicado em situaes especficas.A livre negociao entre as partes deve ocorrer nos primeiros 90 dias (Janeiro a Maro) de cada ano e permite que qualquer valor seja utilizado para o reajuste anual;No havendo acordo entre as partes durante o perodo de livre negociao, passa a valer o indicador da ANS que o IPCA (ndice Nacional de Preos ao Consumidor Amplo); O IPCA pleno dever ser utilizado em 2015 e ser o acumulado correspondente aos 12 meses anteriores ao aniversrio do contrato; Qualquer ndice a menor antes da publicao do fator de qualidade estaria contrariando a regulamentao.A partir de 2016, os prestadores que no formalizarem ou ajustarem seus contratos no tero o direito ao reajuste pelo IPCA;A partir de 2016, para os hospitais, laboratrios e clnicas, no clculo do reajuste anual poder ser inserido um fator de qualificao que ser definido e publicado pela ANS;A incidncia do reajuste dever ocorrer no dia do aniversrio de assinatura do contrato.

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RN n 364/2014: definio de ndice de reajuste pela ANS a ser aplicado em situaes especficas.

CAPTULO II DO NDICE DE REAJUSTE DEFINIDO PELA ANS Art. 3 O ndice de reajuste ser definido pela ANS conforme disposto no 4 do art. 17-A da Lei n 9.656, de 3 de junho de1998, includo pela Lei n 13.003, de 24 de junho de 2014, e ser limitado ao ndice Nacional de Preos ao Consumidor Amplo - IPCA.CNS, antes da publicaao das RN 363 e 364, em 08/12/14, encaminhou a ANS a seguinte informao: Somente 6,76% em mdia de hospitais que integram a rede das OPS so acreditados. Ao nos acreditarmos, estaremos melhorando a rede das operadoras e portanto, deveramos ter contrapartidaProposta: fator 1,0 para no acreditados, e fator 1,25 para acreditados.Comea a se antever a possibilidade de algum tipo de ao judicial que possa interpelar a ANS por este tipo de postura.

40Maisa DomenechRelatrio de Reunio n 01/2015/GERAR/DIDES Atividade: 1 Reunio do Grupo de Trabalho GT, referente regulamentao do Fator de Qualidade para prestadores de servios hospitalares e de SADT, previsto na Resoluo Normativa n 364/14. em 05/05/15

Em suma, todos os representantes de prestadores propuseram que o FQ acrescentasse valor ao ndice de reajuste definido pela ANS. Porm, Dra Martha reforou que a deciso de definir que o ndice de reajuste definido pela ANS ser limitado ao IPCA foi da Diretoria Colegiada da ANS e que a alterao da redao do Art. 3 da RN 364 no est, neste momento, em discusso. OBS: A posio da CNS a de que "em qualquer situao, o Fator de Qualidade dever significar um acrscimo ao ndice e nunca um redutor, servindo de estmulo a busca de uma remunerao maior portanto, contrrio ao limite IPCA.

Sobre o fator de qualificao a ser inserido no clculo do ndice de reajuste, significar uma diferenciao entre os ndices de reajuste de instituies acreditadas e no acreditadas.

Estmulo ou punio ? No h tempo de se acreditar em 01 ano pra quem comear agora.

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RN n 364/2014: definio de ndice de reajuste pela ANS a ser aplicado em situaes especficas.

Maisa DomenechRN n 364/2014: definio de ndice de reajuste pela ANS a ser aplicado em situaes especficas.FATOR DE QUALIDADE Para Hospitais:FQ = 1 acreditao plena (nvel 3); FQ=0,9 inscrio em programa de acreditao: FQ=0,8 No acreditado e sem inscrio:

Para clnicas e SADT a ser proposto

Maisa Domenech42O ndice de reajuste incidir sobre o valor dos servios contratados, com exceo de rteses, prteses, materiais e medicamentos que sejam faturados separados dos servios. Durante o processo de contratualizao, preciso estar atentos garantia de remunerao pelos servios relacionados taxa de administrao de medicamentos.

OBS: A RN 241, j revogada , serviu de pilar para a superao da questo definida pela CMED 03, permitindo que se estabelecesse uma Taxa de Logstica ou Taxa de Servio sobre o Preo Fbrica dos medicamentos. Portanto, importante que os prestadores de servios insistam, nas suas negociaes contratuais, na manuteno das clusulas que garantem a remunerao pelos servios relacionados administrao de medicamentos. RN n 364/2014: definio de ndice de reajuste pela ANS a ser aplicado em situaes especficas.Maisa Domenech43Nome OperadoraAtt Foram recebidas informaes de filiados desta (nome da entidade), que no ocorreram negociaes com prestadores de servio de sua rede credenciada sobre o reajuste financeiro ser aplicado sobre os servios contratados . Cabe citar, que a ocorrncia deste reajuste est descrita no Decreto Lei 13.003/2014, que foi regulamentado pelas ANS, atravs das RNs 363 e 364 de 2014. Esta regulamentao cita que,vencido o perodo de negociaes(primeiros 90 dias do ano) mesmo sem haver contrato escrito ou que quando no contrato no houver clusula especificando o ndice ser utilizado, no ano de 2015 ,a operadora dever reajustar o prestador pelo valor integral do IPCA dos ltimos 12 meses, observando-se a data de aniversrio do contrato. Desta forma, aguardamos que sejam realizadas as tratativas por parte desta operadora ,para que a regularizao desta situao prevista em lei, possa ocorrer. Atenciosamente Entidade que encaminha

Sobre o reajuste sugesto de minutaMaisa Domenech44Aes AHSEB para disseminar o conhecimento:Orientaes sobre a contratualizao baseada na Lei 13.003 e RNs ANS 363 e 364 em 23/03/15;Manual de Perguntas e Respostas em 18/06/15;Pesquisa sobre contratualizao em 23/04/15;Evento Debate com Lideranas em 12/05/15 ( Salvador)Divulgao do evento em POA em 15/06/15

Sobre a Pesquisa: Na Bahia, em mais de 200 associados , 13 pesquisas recebidas (at 12/05).Dentro das pesquisas respondidas ( at 12/05):100% sem contratualizao Sul Amrica;83% sem contratualizao Amil;Dos demais que citam contratualizao, h referncia a Lei 9656 e no h conformidade com a Lei 13003. Alguns sem clusula de reajuste.

Lei 13003/2014

Maisa Domenech45Obrigada!MAISA DOMENECHsuperintendencia@ahseb.com.brnucleodoshospitais@ahseb.com.br(71)8222-3145(71)8833-600246