Relato de CasoRelato de Caso
Flávia Watusi de Faria
Orientadora: Dra. Elisa CarvalhoEscola Superior de Ciências da Saúde
(ESCS)/SES/DF
IdentificaçãoIdentificação
• A.C.A.G
• Feminina
• 1m e 23ddv
• Natural e procedente de Águas Lindas – GO
• Data internação(UCIP): 27/09/06
História da Doença AtualHistória da Doença Atual
Lactente, procedente do HRBraz, lá internado
há 1 dia por quadro de desconforto respiratório
importante (PNM?), apresentou quadro de crise
convulsiva hoje, rapidamente voltando a ter nova
crise 1h após a primeira. As crises eram
subentrantes, com movimentos tônico-clônicos,
liberação esfíncteriana, inconsciência, cianose e
sialorréia. Feito diazepam (0,5mg 30/30min, 2x) e
Fenocris 160mg IM, com remissão das crises
Chegou à UCIP em respiração espontânea,
com dispnéia leve e retração subcostal, acianótico
em oxitenda a 100% de O2, saturando 97%, sem
drogas vasoativas, sedada, apresentando edema
palpebral bilateral e fontanela normotensa e plana.
ANTECEDENTESANTECEDENTESNão constam no prontuário.
EXAME FÍSICOEXAME FÍSICO• Sinais Vitais:
• FC: 187bpm FR:52irpm PA:127/85 T: 37ºC
• Estado geral comprometido, hidratada, hipocorada (1+/4+), afebril, semi-consciente (sedada)
• A. Cardiovascular: RCR, 2T, bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros
• A. Respiratório: Murmúrio vesicular diminuído, com sibilos expiratórios.
• Abdome: flácido, sem visceromegalias ou massas palpáveis
• Extremidades: perfusão lenta (4”), pulsos presentes e simétricos.
Exames complementaresExames complementaresData
Hemog 27/09 28/09 02/10 05/10
HG 10,0 9,6 8,6 8,9HT 30,7 30,5 27,4 27,6
Leuc 105.000 77.700 55.700 42.700Seg (%) 49 68 59 46
Bast 3 7 03 01
Linf 40 25 34 52
Mono 4 00 01 01
Eos 3 00 03 00
Plaq 424.000 417.000 574.000
Exames complementaresExames complementaresData
Bioq 28/09 02/10 05/10Glicose 71 117 116Uréia 27 17 12Creatinina 0,4 0,3 0,5TGO 82 - -TGP 27 - -NA 128 125 126K 4,9 4,3 2,9Cl 93 94 82
Exames complementaresExames complementares
GasometriaData pH pCO2 pO2 HCO3 Sat O2 BE Lac
27/09 7,62 17,6 106 22,2 99,1 -2,7 -
05/10 7,42 54,8 52,1 31,5 89,6 - 16
G. ArtFio2 100%
G. VenFio2 70%
Rx
CondutaConduta
Medicação Dose Início TérminoHV Holliday 27/09 12/10Ceftriaxona 100mg/kg/dia 27/09Eritromicina 27/09 12/10Fenobarbital 6mg/kg/dia 27/09Ranitidina 27/09Midazolam 0,2mg/kg/min 27/09 10/10Fentanil 2mg/kg/min 27/09 10/10Dobutamina 5mcg/kg/min 02/10 04/10Furosemida 1mg/kg/dia 02/10 11/10 Ventilação mecânica
SOG + SVD
Acesso central em veia subclávia direita
Hipótese DiagnósticaHipótese Diagnóstica
CoquelucheCoqueluche
EvoluçãoEvolução28/09/06 29/09/06 30/09/06
Quedas frequentes de Sat O2, associadas a episódios de tosse (Sat < 20%), Hemodi- namica estável. Edema bipalpebral. Ausculta ricaFeito acesso venoso central em subclávia D e ↑ parâmetros do ventilador.
Melhora da Sat O2 com as ≠ do ventilador, mas taquicárdica. Sem outras intercorrências
Mantém taquicardia. Dessaturações frequentes à aspiração de VAS e à tosse, chegando a Sat O2 de 4%. MV rude. Edema facial em MMSS
EvoluçãoEvolução01/10/06 02/10/06 03/10/06
Redução dos episódios de tosse e dessaturações. Mantém edema de face, MMSS e edema de pés. Altos níveis pressóricos.HD:1) Hipertensão intra-craniana? 2) Miocardite / coqueluche?CD: vigilância + ecocardiograma
Alguns episódios de dessaturação após acessos de tosse. Edema de face e membros. Mantendo taquicardia.ECG normal
Melhora dos acessos de tosse e dessaturações. Ainda com taquicardia edema.CD: iniciado dobutamina e furosemida
EvoluçãoEvolução04/10/06 05/10/06 06/10/06
1 episódio de vômitos pós- tosse paroxística + cianose e ↓ Sat O2 a 26%, com rápida recuperação. Um pico febril. Mantém taquicardia. Roncos e creptações bilaterais. Anasarca.CD: suspenso dobutamina
Novos episódios de tosses emetizantes, com ↓ Sat O2. Mesma ausculta pulmonarCD: 1 ) Suspenso dieta + SNG aberta 2 ) [ ] hemácias
Sem episódios eméticos. Ausculta com roncos e creptos. Sem dessaturações ou taquicardia. Melhora progressiva.CD: reiniciado dieta.
EvoluçãoEvolução07/10/06 08/10/06 09/10/06
Febre pela manhã. Novos episódios eméticos. Melhora do edema. Sem dessaturações. Melhora da ausculta. Sem tosse.HD: 1) PNM? / Infecção do cateter? 2) Intolerância ao leite NAN?CD: Observar febre + Programar extubação
Tentado extubação sem sucesso ( ↑ FC + rouquidão + secreção acumulou-se em VA). Reintubada. Edema discreto. Ausculta sem RA, dispnéia leve,sem taquicardia ou tosse.CD: iniciado dexametasona.
Tquidispnéia leve, roncos à ausculta edema facial. Sem dessaturações ou tosses paroxísticas. Tentado extubação, sem sucesso.
EvoluçãoEvolução10/10/06 11/10/06 12/10/06
Nova extubação, com sucesso. Evolução com dispnéia moderada em cateter de O2 a 100%, MV rude, sem RA. Não apresentou dessaturações.
1 episódio emético, seguido de dessaturação a 10%. Sem outras intercorrências. Dispnéia leve, MV rude. Sem edemas.CD: Suspenso Furosemida.
Sem intercorrências. Ausência de dessaturações. Dispnéia leve. Novo episódio emético.CD: suspenso eritromicina.
Resumindo o caso
• Lactente feminino• 1mês e 26 dias de vida• Queixas:
1. Tosse paroxística
2. Desconforto Respiratório
3. Febre
Inflamatórias
Causas de TosseCausas de Tosse
Faringite aguda
Laringite aguda
Traqueobronquite
Coqueluche
Bronquiectasias
Pneumonias
Mecânicos / Químicos
Corpos estranhos
Gases irritantes
Fumaça do tabaco
Cardiovascu-lares
Edema pulmonar
Infarto pulmonar
Aneurisma de aorta
Outros
Neoplasias compressivas
TB pulmonar
Micoses profundas
Asma brônquica
Fibrose Cística
Bronquiolite
Analisando o Caso...Analisando o Caso...
A doença é aguda ou crônica?
AGUDAAGUDA
É infecciosa ou não-infecciosa?
Provável infecciosaProvável infecciosa
Analisando o caso...Analisando o caso...
Há sinais ou fatores de risco para distúrbios cardiovasculares?
NÃONÃO
Há indícios de exposição a substâncias potencialmente
irritantes?
NÃONÃO
Diagnósticos SindrômicosDiagnósticos Sindrômicos
Síndrome infecciosaSíndrome infecciosa Tosse paroxísticaTosse paroxística
Insuficiência respiratória Insuficiência respiratória agudaaguda
E as convulsões?E as convulsões?
Infecções do SNCInfecções do SNC Secundária à Secundária à nosologia de basenosologia de base
Inflamatórias
Então...Então...
Faringite aguda
Laringite aguda
Traqueobronquite
Coqueluche
Bronquiectasias
Pneumonias
Mecânicos / Químicos
Corpos estranhos
Gases irritantes
Fumaça do tabaco
Cardiovascu-lares
Edema pulmonar
Infarto pulmonar
Aneurisma de aorta
Outros
Neoplasias compressivas
TB pulmonar
Micoses profundas
Asma brônquica
Fibrose Cística
Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos DiferenciaisPatologia Clínica Exames complementares
Obstrução de VA por corpos estranhos
risco: 1-3 anos, neuropatias e sedação, ♂; súbitos paroxismos de tosse seca ou asfixia, síncope, não resposta a ATB, corticóide ou broncodilatadores
HC + bioq : frequentemente normais. ≠ se há PNMRx: PNM, atelectasias, desvio mediastinal (decúbito lateral), pneumotórax
PNM bacteriana
Febre + alta, toxemia, tosse produtiva não-paroxística, dispnéia, vômitos e diarréia. Sinais: ↑T; ↑FC; ↑FR; roncos e creptos finos
HC: leucocitose + desvio ou leucopenia, anemiaPCR: aumentadoRx: broncograma aéreo, consolidações, infiltrados.Gaso: acidose respiratória
PNM viral+ no 1º ano de vida.Tosse seca persistente, toxemia leve ou ø, febre baixa, roquidão, dispnéia
HC: leucocitose leve ou ø (+ linfo). PCR: normal;Rx: hiperinsuflação, infiltrado difuso / peri-hilar.
Diagnósticos DiferenciaisDiagnósticos DiferenciaisBronquiolite Agentes: + vírus (sincicial
respirtatórioSintomas: + 2m a 2a - febre baixa, rinorréia, sibilância, tosse paroxística seca, desconforto respiratório, cianose, vômitos Sinais: taquidispnéia (++++), cianose, apnéia (< 6m), rouquidão.
HC e bioquímica – poucas alterações.Gasometria – acidose respiratória.Rx – sinais de hiperinsuflação, infiltrados difusos, atelectasias;
Coqueluche Lactentes com crises de apnéia ou cianose, tosses paroxísticas, com “guincho”, emetizantes, pouca toxemia, febre baixa, congestão de conjuntivas, convulsões, asfixia,
HC: leucocitose acentuada, + linfoRx: normal, padrão peri – hilar, intersticial, hiperin-suflação, atelectasias.
Como ficamos?Como ficamos?Aspectos Quadro comparativo
Coqueluche Bronquiolite PNM
Gravidade +++ +++ ++
Tosse paroxística
++++ ++ ++
Sibilância Não ++++ Não
Hiperinsuflação ++ ++++ ++
Infiltrado difuso
++ ++ ++
COQUELUCHE + PNM? COQUELUCHE + PNM?
CoquelucheCoqueluche
CoquelucheConsiderações GeraisConsiderações Gerais
• Doença infecto-contagiosa, universal, causada pelo coco-bacilo Gram -, encapsulado Bordetella pertussis.
• Outros patógenos envolvidos: B. parapertussis, adenovírus, Clamídia e outros.
• 1º descrição no século XVII, por Sydenham ► pertussis (per = severa + tussis= tosse).
• Grupos com maior risco de gravidade:
– < 1 ano de idade
– Desnutridos
– Imunocomprometidos.
CoquelucheConsiderações GeraisConsiderações Gerais
• Contágio respiratório ► do estágio catarral até 4 semanas após início da fase paroxística.
– Índice de contágio de 80%
• A mortalidade e morbidade declinando.
Aderência ao epitélio ciliado das vias aéreas superiores
Liberação de toxinas
Fator promotor de leucolinfocitose (FPL)
Inibe macrófagos
Sensibiliza histamina
Neurotoxici-dade.
Citotoxina Traqueal e DermonecróticaCilioestase
Necrose do epitélio
Adenilatociclase
↓ resposta inflamatória
Sobrevivência do bacilo
CoquelucheQuadro ClínicoQuadro Clínico
Catarral Paroxística Convales-cência
Tosse, coriza, febre, mal-estar, lacrimejamento = Estado gripal
Duração de 1 a 2 semanas.
Acessos de tosse intensa, com períodos de acalmia ►salva de episódios curtos, rápidos e repetidos, dentro do mesmo movimento expiratório. No limite da apnéia ► inspiração profunda, glote estreitada = “guincho”►eliminação de secreção espessa + vômito.Nos intervalos, a cça passa bem. Ausculta normalCianose, apéia, convulsões e ≠ de consciência nas crianças menores.Duração: 4 a 6 semanas.
Regressão dos paroxismos de 3 modos:
1. ↓ intensidade;2. ↓ frequência,
mesma violência;3. ↑ nº de vezes, ↓
frequência e intensidade.
Duração: 3 semanas
CoquelucheComplicaçõesComplicações
Convulsões (hipóxia / ↓ Na)
Broncopneumonia90% dos óbitos
Epistaxe, hemorragias conjuntivais
Atelectasias
Otite média + lactentes
Encefalopatia da
coqueluche
CoquelucheDiagnósticoDiagnóstico
Quadro clínico
Exames laboratoriais:
HC e bioquímica
leucocitose (pode ser acentuada = >100.000), com linfocitose absoluta e relativa.
Hiponatremia – vômitos
Rx
Normal, hiperinsuflação, padrão intersticial, coração felpudo, atelectasias.
CoquelucheDiagnósticoDiagnóstico
Diagnóstico de certeza
Cultura (meio de Bordet Gengou), de nasofaringe.
Imunoflurorescência da secreção nasofaríngea
Sorologia por ELISA
PCR
CoquelucheTratamentoTratamento
Única em que se é capaz de mudar o curso da doença ATB: macrolídeo(5-7 dias) Globulina hiperimune – pode ser útil Isolamento
Boa ventilação local;Refeições pós- paroxismos. Corticóide nos casos graves;SalbutamolComplicações bacterianas: ampi/amoxa, cefalospo-rinas.
latente até 3 meses3-6 meses nos casos gravesCrianças maiores – se complicações.Nos acessos:
aspiração VAS + O2Intubação nos casos graves.
Fase catarral Fase Paroxística Hospitalização
Eritromicina 7-10 diasIniciar /completar vacinação nos < 7
anos
CoquelucheTratamentoTratamento
Conduta para os contatantes (crianças)Conduta para os contatantes (crianças)
Não previamente imunizadosVacinação básica completa
> 7 anos:
Eritromicina 7 dias
< 7 anos:1 reforço de DTP+
Eritromicina 10 dias
Vacinação pelo CDCVacinação pelo CDC
OBRIGADA!!OBRIGADA!!
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