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Universidad Mayor de San Simón
SOLICITUD BECA COMEDOR
DSS/FRM Nº 01 AÑO :2016
I. DATOS PERSONALES DEL POSTULANTE
Código SISS: CI: Exp.: Tipo Sangre:
Ap. Paterno: Ap. Materno: Nombres:
Fecha Nacimiento: Sexo: Estado Civil:
Lugar Nac.: Dpto: Prov.: Mun.:
Dirección actual CBBA, Prov.: Mun.:
Calle/Av./Parque/Pasaje:
Zona: Barrio:
Teléfono: Celular:
201100960 9986058 LA PAZ
HERRERA OJEDA LUIS
05/04/1992 MASCULINO SOLTERO (A)
BOLIVIA LA PAZ AROMA Sica Sica (V
CERCADO Cochabamba
CALLE INNOMINADA MANZAJO J FRENTE A LA ESCUELA ALTO MIRADOR
ALTO MIRADOR ZONA SUD BARRIO POPULAR PRIMERO
4377027 79649558
II. ANTECEDENTES ACADEMICOS
1. Ciclo Medio
Colegio Bachillerato: Año:
País: Depto: Prov.:
Mun.: Tipo de Colegio:
DAMIAN DE VEUSTER 2009
BOLIVIA LA PAZ MURILLO
La Paz FISCAL URBANO
2. Estudios Universitarios
Universidad a la que ingresó: Año:
Facultad: Carrera:
Carrera actual: Plan estudio:
UNIVERSIDAD MAYOR DE 2011
CIENCIAS Y TECNOLOGIAING CIVIL
LIC. EN ING. CIVIL329201
III. DATOS FAMILIARES
PADRE Apellidos y Nombres:
Estado Civil: Fecha de nacimiento:
Institución trabajo: Salario:CUENTA PROPIA
HERRERA YUJRA JUAN
VIUDO (A) 27/12/1954
700
MADRE Apellidos y Nombres:
Estado Civil: Fecha de nacimiento:
Institución trabajo: Salario:
HERMANO(A) Apellidos y Nombres:
Estado Civil: Fecha nacimiento:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Lugar Trab: Dpto: Prov: Mun.:BOLIVIA LA PAZ AROMA Sica Sica (V
Lugar Trab: Dpto: Prov: Mun.:
Ocupación:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:
HERMANO(A) Apellidos y Nombres:
Estado Civil: Fecha nacimiento:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Ocupación:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:
HERMANO(A) Apellidos y Nombres:
Estado Civil: Fecha nacimiento:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Ocupación:
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Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:
HERMANO(A) Apellidos y Nombres:
Estado Civil: Fecha nacimiento:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Ocupación:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:
HERMANO(A) Apellidos y Nombres:
Estado Civil: Fecha nacimiento:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Ocupación:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:
HERMANO(A) Apellidos y Nombres:
Estado Civil: Fecha nacimiento:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Ocupación:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:
HERMANO(A) Apellidos y Nombres:
Estado Civil: Fecha nacimiento:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Ocupación:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:
HERMANO(A) Apellidos y Nombres:
Estado Civil: Fecha nacimiento:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Ocupación:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:
HERMANO(A) Apellidos y Nombres:
Estado Civil: Fecha nacimiento:
Institución trab. o est.: Salario o Msda:
Ocupación:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:
IV. DATOS SOCIO ECONOMICOS DEL POSTULANTE
Vivienda padres: ¿Con quién vive?:
Vivienda postulante: Recibe alementación:
PROPIA - CONDICIONES PRECAR HERMANOS
PROPIA - CONDICIONES BUENAS COMEDOR "U" (B
1. Responsable(s) económico(s)
Apellidos y Nombres:
Estado Civil:
Fecha nac.:
Institución trab.: Otros ingresos:CUENTA PROPIA
HERRERA YUJRA JUAN
VIUDO (A)
27/12/1954
Relación Familiar: PADRE
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:BOLIVIA LA PAZ AROMA Sica Sica (V
Cargo que desempeña: AGRICULTOR Salario: 700
Sector Trabajo: Categoría Ocupacional:SECTOR PRIVADO TRABAJADOR CUENTA PROPIA
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Apellidos y Nombres:
Estado Civil:
Fecha nac.:
Institución trab.: Otros ingresos:
Relación Familiar:
Lugar, País: Dpto: Prov: Mun.:
Cargo que desempeña: Salario:
Sector Trabajo: Categoría Ocupacional:
2. En caso de que el POSTULANTE sea independiente señalar
Institución trab.:
Cargo que desempeña:
Salario:
Dedicación: Sector trab.: Tiene hijo(s):
3. Egresos económicos MENSUALES del POSTULANTE
Vivienda (Bs): Agua Potable (Bs):
Alimentación (Bs): Energía eléctrica (Bs):
Transporte (Bs): Material de estudio (Bs):
Teléfono (Bs): Otros (Bs):
0 0
0 0
140 80
43770
27
30
V. BENEFICIOS RECIBIDOS EN LA UNIVERSIDAD BOLIVIANA
Tipo de beneficio: Otro:
Universidad en la que recibió beneficio:
Tiempo duración, Años: Meses:
¿Por qué solicita una plaza en el comedor?
BECA COMEDOR
UNIVERSIDAD MAYOR DE SAN SIMON
3
SOLICITO LA PLAZA DEL COMEDOR POR QUE MI PADRE NO TIENE MUCHO INGRESO ECONOMICO.
DECLARACION JURADA : LOS DATOS PROPORCIONADOS SON ABSOLUTAMENTE VERIDICOS, EN CASO DE CONSTATARSE
ALTERACION DE LOS MISMOS, ACEPTO LAS SANCIONES DE ACUERDO A LO DISPUESTO EN LA CONVOCATORIA PUBLICA
VIGENTE. LA DOCUMENTACION E INFORMACION PROPORCIONADA POR EL ESTUDIANTE ES ABSOLUTAMENTE VERIDICA,
EN CASO DE CONSTATARSE FALSIFICACION O ALTERACION DE CUALQUIER DOCUMENTO DE LA MISMA, LA
POSTULACION SERA AUTOMATICAMENTE RECHAZADA DEL PROGRAMA DE BECAS EN LA UMSS E INHABILITARA AL
ESTUDIANTE DE PARTICIPAR EN FUTURAS CONVOCATORIAS.
Nombre Firma Nº C.I.
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