XIV – Jornada Médica da Região XIV – Jornada Médica da Região Geoeconômica de BrasíliaGeoeconômica de Brasília
5-10 % dos atendimentosna SE
2/3 causas não isquêmicas
1/3 causas isquêmicas
Atendimentos / ano:
5-8 milhões 3-4 milhões
Dor TorácicaDor Torácica
24.000 visitas às UE por ano24.000 visitas às UE por ano
9.000 liberados9.000 liberados15.000 admitidos15.000 admitidos
Alta taxa de mortalidadeAlta taxa de mortalidade(11-22%)(11-22%)
10.000 admissões10.000 admissõesdesnecessáriasdesnecessárias
Custo excessivoCusto excessivodesnecessáriodesnecessário
5.000 admissões5.000 admissõesnecessáriasnecessárias(ICo aguda)(ICo aguda)
450-900 IAM450-900 IAMnão diagnosticadosnão diagnosticados
OportunidadeOportunidadep/ reduzir custosp/ reduzir custos
OportunidadeOportunidadep/ otimizar tratamentop/ otimizar tratamentoUDTUDT
Dor Torácica em Dor Torácica em GoiâniaGoiânia
* A sistematização e identificação precoce do tipode dor torácica leva a:
- Agilização do atendimento nas salas de emergência
- Estratificação adequada do risco
- Redução de internações desnecessárias na UTI / UCo
- Redução do risco de liberação de pacientes com SCAnão diagnosticada
- Aumento do emprego de estratégias de reperfusão
- Redução dos custos de tratamento
Dor TorácicaDor Torácica
Unidade deUnidade deDor TorácicaDor Torácica
(n= 50)(n= 50)
US$ 1.297US$ 1.297
US$ 1.108US$ 1.108
Todos os pacientesTodos os pacientes
Só pacientes com investigaçãoSó pacientes com investigaçãonegativa para SCAnegativa para SCA
GrupoGrupoConvencional Convencional
(n= 50)(n= 50)
US$ 5.719US$ 5.719
US$ 2.089US$ 2.089
Redução Redução
77%77%
47%47%
Gomez et al – J Am Coll Cardiol 1996; 28:25Gomez et al – J Am Coll Cardiol 1996; 28:25
CUSTOS HOSPITALARES
Pacientes com Dor Torácica de todas as causas
UDT – Universidade de Utah - USAUDT – Universidade de Utah - USA
Área física específica para atendimento da urgência cardiovascular
Número de leitos monitorizados e com disponibilidade de O2, em quantidade compatível para uma permanência de até 09 horas
Laboratório 24 horas
Disponibilidade, em tempo integral e com rapidez, de remoção para unidades de maior complexidade
Equipe treinada, conforme protocolos preestabelecidos, para identificação das várias causas de dor torácica
Requisitos MínimosRequisitos Mínimos
AteroscleroseAteroscleroseAngina estávelAngina estávelAngina instávelAngina instável
IAMIAMAngina pós-IAMAngina pós-IAM
DOR TORÁCICADOR TORÁCICA
NÃO-CARDÍACANÃO-CARDÍACACARDÍACACARDÍACA
Espasmo esofágicoEspasmo esofágicoRefluxo esofágicoRefluxo esofágico
Hérnia hiatalHérnia hiatalCâncer de esôfagoCâncer de esôfago
Úlcera pépticaÚlcera pépticaDoença biliarDoença biliarPancreatitePancreatite
TumorTumorMediastiniteMediastinite
Pneumo-mediastinitePneumo-mediastinite
GASTROINTESTINALGASTROINTESTINAL
MEDIASTINALMEDIASTINAL
PneumotóraxPneumotóraxEmbolia pulmonarEmbolia pulmonar
PneumoniaPneumoniaPleuritePleuriteTumorTumor
Hipert. pulmonarHipert. pulmonar
PULMONARPULMONAR
MÚSCULO-ESQUELÉTICAMÚSCULO-ESQUELÉTICA PSICOGÊNICAPSICOGÊNICA
CostocondriteCostocondriteFibromiositeFibromiosite
Lesões traumáticasLesões traumáticasDistensão muscularDistensão muscular
Hérnia de discoHérnia de discoNeuralgia herpéticaNeuralgia herpéticaNeoplasias ósseasNeoplasias ósseas
Compressões radicularesCompressões radicularesEspondiloartroseEspondiloartrose
Bursite subacromialBursite subacromial
AnsiedadeAnsiedadeDepressãoDepressãoSo PânicoSo Pânico
NÃO-CORONARIANANÃO-CORONARIANACORONARIANACORONARIANA
Dissecção aórticaDissecção aórticaPericarditePericardite
PVMPVMHASHAS
Obstrução via saída VEObstrução via saída VECardiomiopatiasCardiomiopatiasTaquiarritmiasTaquiarritmias
Espasmo coronárioEspasmo coronárioSíndrome XSíndrome X
Ponte miocárdicaPonte miocárdicaTortuosidadeTortuosidadeFluxo lentoFluxo lento
NÃO-OBSTRUTIVANÃO-OBSTRUTIVAOBSTRUTIVAOBSTRUTIVA
1/3 2/3
Marcadoresde
Risco
AlteraçãoEletrocardiográfica
Característicada
Dor
Investigação da Dor TorácicaInvestigação da Dor Torácica
* Dados Clínicos:DAC préviaDiabetes MellitusIdade > 60 anosSexoHistória PessoalHistória FamiliarFatores ambientais
* Característica da Dor:QualidadeLocalizaçãoIrradiaçãoO que desencadeiaO que aliviaSintomas associados
Avaliação Inicial da Dor TorácicaAvaliação Inicial da Dor Torácica
• Dor retroesternal ou MSE• Irradiação da dor:
- ambos os braços- braço esquerdo- ombro direito
• Dor como principal sintoma• História prévia de IAM• Náuseas ou vômitos• Sudorese• 3ª bulha à ausculta cardíaca• Hipotensão (PAS < 80 mmHg)• Estertores pulmonares• Dor pleurítica• Dor aguda, dilacerante• Dor posicional• Dor reproduzida pela palpação
Likelihood ratio
JAMA 1998;280:1256
2,7
7,12,32,92,0
1,5-3,01,92,03,23,12,10,20,30,3
0,2-0,4
Fatores Clínicos Associados aFatores Clínicos Associados aMaior ou Menor Probabilidade de IAMMaior ou Menor Probabilidade de IAM
Dor TorácicaDor Torácica
Qualidade Localização Irradiação Desencadeadapor
Aliviadapor
SintomasAssociados
Constritiva Precordial MSE Esforço físico Repouso Sudorese
Aperto Retroesternal MSD Atividade sexual Nitrato SL Náusea / Vômito
Peso Ombro Ombro Posição Analgésico Palidez
Pressão /Opressão
Epigástrio Mandíbula Alimentação Alimentação Dispnéia
Desconforto Pescoço Pescoço Respiração Antiácido Hemoptise
Queimação Hemitórax Epigástrio EstresseEmoção
Posição Tosse
Pontada Dorso Dorso Espontânea ApnéiaTonteiraLipotímiaSíncope
Dor Definitivamente Isquêmica:
Dor ou desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada pelo esforço físico, podendo ter irradiação para o ombro, mandíbula ou face interna do braço, com duração de alguns minutos, e aliviada pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos
Dor Possivelmente Isquêmica:
Tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente isquêmica, podendo ser até inteiramente típica sob alguns aspectos
Dor Possivelmente Não-isquêmica:
Tem algumas poucas características da dor definitivamente isquêmica, não apresentando as demais (principalmente a relação com o esforço)
Dor Definitivamente Não-isquêmica:
Não tem nenhuma das características da dor isquêmica, principalmente a relação com o esforço, apesar de às vezes se localizar na região precordial ou retroesternal
CASS - N Eng J Med 1979;301:230-235
Sensibilidade
Especificidade
Valor Preditivo Pos
Valor Preditivo Neg
Acurácia Global
ECG(%)
49
96
79
86
86
Dor Torácica(%)
94
52
37
97
62
Bassan R et al - Arq Bras Cardiol 2000;74:13-21
Acurácia Diagnóstica para IAM com Supra-STAcurácia Diagnóstica para IAM com Supra-ST
Elevação(horas)
Pico(horas)
Normalização
Fontes NãoCardíacas
CK-MB
4 - 8
12 - 24
72 – 96 h
M. esq
DHL
10 – 12
48 – 72
7 – 10 d
Maioriados
tecidos
TroponinaT
4 – 8
12 – 48
7 – 10 d
M. esq.
Mioglobina
2 – 4
8 - 10
24 h
M. esq.,útero,
S. dig.,Tireóide
TroponinaI
4 – 6
12 – 20
3 – 10 d
M. esq.
Biomarcadores para InjBiomarcadores para Injúúria Miocárdicaria Miocárdica
FatoresPrecipitantes
Tratamento
Classe I: Recente começo (< 2 meses,frequente ou de grande intensidade, acelerada)
Classe II: Sub-Aguda em repouso (um ou maisepisódios nos últimos 30 dias, há 48 horas sem dor)
Classe A: Secundária
Classe 1: Mínimo ou ausente
Braunwald E - Circulation 1989:80:410-4
Classe 2: Habitual
Classe 3: Otimizado ao máximo
Evolução para IM ou morte em 30 dias:* Troponina Negativa: 2 %* Troponina Positiva: 20 %
Hamm & Braunwald ECirculation 2000;102:118-122
14,1% 8,5% 18,5%
Classe III: Aguda em repouso (há 48 horascom dor)
Classe B: Primária
Angina Instável e MortalidadeAngina Instável e MortalidadeGravidade
7,3%
10,3%
10,8%
Classe C: Pós-IM
(24 horas a 2 semanas)
Antman – N Eng J Med 1996;335:1342
Níveis de Troponina e MortalidadeNíveis de Troponina e Mortalidade nas SCAs Sem Supra-STnas SCAs Sem Supra-ST
SCA sem supra de STSCA sem supra de STSCA com supra de STSCA com supra de ST
Abela GS et al - Am J Cardiol 1999;83:94
Trombo Vermelho e Trombo BrancoTrombo Vermelho e Trombo Branco
Tempo da chegada à unidade de emergência (UE) até o atendimento médico: 3-5´
Tempo da chegada à UE até ECG: 10-15´
Tempo de coleta de marcadores de necrose miocárdica até oresultado: máximo de 2 HORAS
Tempo da chegada à UE até o início da terapia de reperfusão
em pacientes com supra de ST:
30´ para fibrinólise IV
60´ para angioplastia
1ª Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl II): 1-22
Metas Ideais para o TratamentoMetas Ideais para o Tratamento
Percentual de uso de terapia de reperfusão em pacientes elegíveis: 100%
Percentual de prescrição de fármacos antiagregantes plaquetários: 100%
Tempo de permanência, em horas, na UE ou no hospital:
6-12h p/ pacientes com baixa probabilidade
12-24h p/ pacientes com média/alta probabilidade, mas sem doença confirmada
Taxa de readmissão hospitalar até 72h pós-alta: 0%
1ª Diretriz de Dor Torácica na Sala de Emergência. Arq Bras Cardiol 2002; 79 (supl II): 1-22
Metas Ideais para o TratamentoMetas Ideais para o Tratamento
Dor sugestiva de isquemia miocárdica agudaDor sugestiva de isquemia miocárdica aguda(ou sintoma equivalente)(ou sintoma equivalente)
DefinitivamenteDefinitivamenteIsquêmicaIsquêmica
PossivelmentePossivelmenteIsquêmicaIsquêmica
DefinitivamenteDefinitivamenteNão-IsquêmicaNão-Isquêmica
ECG comECG comsupra de STsupra de ST
ECG normal ouECG normal ounão-diagnósticonão-diagnóstico
ECG comECG cominfra de STinfra de ST
História clínica e exame físico
RISCORISCORISCORISCO
ECG convencional (12 a 15 derivações)
TRIAGEMTRIAGEMRÁPIDA NARÁPIDA NA
EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA
Protocolo de Dor TorácicaProtocolo de Dor Torácica
+ ECG ?+ ECG ?
Dor sugestiva de isquemia miocárdica agudaDor sugestiva de isquemia miocárdica aguda(ou sintoma equivalente)(ou sintoma equivalente)
DefinitivamenteDefinitivamenteIsquêmicaIsquêmica
PossivelmentePossivelmenteIsquêmicaIsquêmica
DefinitivamenteDefinitivamenteNão-IsquêmicaNão-Isquêmica
ECG comECG comsupra de STsupra de ST
ECG normal ouECG normal ounão-diagnósticonão-diagnóstico
ECG comECG cominfra de STinfra de ST
História clínica e exame físico
ECG convencional (12 a 15 derivações)
TRIAGEMTRIAGEMRÁPIDA NARÁPIDA NA
EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA
Protocolo de Dor TorácicaProtocolo de Dor Torácica
+ ECG ?+ ECG ?
TIMI Risk Score p/ SCA Sem Supra-ST
Idade ≥ 65 anos 1 ( ) ≥ 3 fatores de risco para DAC 1 ( ) DAC conhecida (estenose > 50%) 1 ( ) Uso de AAS nos últimos 7 dias 1 ( ) Angina severa nas últimas 24 horas 1 ( ) Aumento dos marcadores cardíacos 1 ( ) Desvio de ST > 0,5 mm 1 ( )
Morte / IAM / RMU
Até 2 pontos: Risco baixo (4,7 – 8,3%)
3 a 4 pontos: Risco intermediário (13,2 – 19,9%)
5 a 7 pontos: Risco alto (26,2 – 40,9%)
Antman E et al – JAMA 2000;284:835
Escore de RiscoEscore de Risco
Paciente comProbabilidade Alta
UDT por 06 a 09 horasAcesso venoso, O2 e Oxímetro
MonitorizaçãoRepetir Troponina I ou Tou CK-MB após 6 horasAAS: 200 mg mastigável
Nitroglicerina SLConsiderar Enoxaparina (1 mg/Kg 12/12 h)
Considerar BB se HAS ou taquicardiaSulfato de Morfina (2 mg EV SOS)
CAT com a maior brevidade Marcadores de Alto Risco (dor persistente,marcadores séricos positivos, desvios de ST
à monitorização, TV, instabilidadehemodinâmica, sinais de IC)
UCoAcesso venoso, O2, Oxímetro, Monitorização
Troponina I ou T, CK-MB, Hemograma, Ur, Cr, Na, K, AP, LipidogramaAAS: 200 mg mastigávelClopidogrel 300 mg VONitroglicerina SL/TD/EV
Enoxaparina (1 mg/Kg 12/12 h) ou HNF (60-70 UI EV + 12-15 UI/Kg/h)BB VO ou BCC NDHP na intolerância ou Prinzmetal
Sulfato de Morfina (2 mg EV SOS)Abciximab (CAT logo em seguida) ou Tirofiban (CAT planejado) no alto risco
Sim
Se intervenção: AAS 100 mg/d indefinidamente, Clopidogrel 75 mg/d de 1 a 3 (BMS)ou 12 meses (DES). BB, IECA, Estatina, Nitrato, Prevenção Secundária
Até 8 horas após Enoxaparina
Sem necessidade de dose adicionalde Enoxaparina
8 a 12 horas após Enoxaparina
Enoxaparina (0,3mg/Kg EV) ouHNF (50 UI/Kg EV em bolus)
Dor Torácica sugestiva de Isquemia Miocárdica ou sintoma equivalente
ECG Convencional de 12 a 15 Derivações
Infra-ST > 0,5 mm OUInversão de T > 2 mm em precordiais OU
Supra transitório de STNormal ou Não-Diagnóstico
História Clínica Exame Físico
TE convencionalentre 6 e 12 horas Stress-ECO
Cintilografia
Não
Risco Intermediário (3-4)ou Alto (5-7 pontos)
Risco Baixo(0-2 pontos)
Escore de Risco TIMI
Dor sugestiva de isquemia miocárdica agudaDor sugestiva de isquemia miocárdica aguda(ou sintoma equivalente)(ou sintoma equivalente)
DefinitivamenteDefinitivamenteIsquêmicaIsquêmica
PossivelmentePossivelmenteIsquêmicaIsquêmica
DefinitivamenteDefinitivamenteNão-IsquêmicaNão-Isquêmica
ECG comECG comsupra de STsupra de ST
ECG normal ouECG normal ounão-diagnósticonão-diagnóstico
ECG comECG cominfra de STinfra de ST
História clínica e exame físico
ECG convencional (12 a 15 derivações)
TRIAGEMTRIAGEMRÁPIDA NARÁPIDA NA
EMERGÊNCIAEMERGÊNCIA
Protocolo de Dor TorácicaProtocolo de Dor Torácica
+ ECG ?+ ECG ?
ou com BREou com BRE(recente ou(recente ou
presumidamentepresumidamenterecente)recente)
ECG 5 min depois
ECG inicial
Teste com Nitrato SLTeste com Nitrato SL
TromboTrombo
EspasmoEspasmocoronáriocoronário
SCA com Supra de STSCA com Supra de ST
• Trombo oclusivo x Espasmo coronárioTrombo oclusivo x Espasmo coronário
trombotrombo
Morrow D et al – Circulation 2000;102:2031-7
Tempo para Ttº > 4 hrs
Anterior ou BRE
APRESENTAÇÃO
1
1
Peso < 67 kg
FC > 100 bpm
PAS < 100 mmHg
EXAME
Killip II - IV
3
2
1
2
ESCORE DE RISCO = Total de pontos (0 -14)
012345678
> 8
ESCOREDE RISCOIdade 75 anos
65 - 74 anos DM ou HAS ou Angina
HISTÓRICO
32
1
PONTOS MORTALIDADE EM 30 DIASno InTIME II (%)*
0,81,62,24,47,31216232736
* Critérios de entrada: 30 min < Dor < 6 hs, ST , elegíveis para fibrinólise
Escore de Risco TIMI para IAM com Supra-STEscore de Risco TIMI para IAM com Supra-ST
Adjunto 2: IGP IIb/IIIa Pré-Hospitalar ?
BaixoRisco
AltoRisco
AltoRisco
Instável Estável
Decisão: LíticoPTCA
1ária
PTCA1ária LíticoLítico
PTCA1ária Suporte
PTCA1ária
Sucesso Insucesso
Estratificar
Adjunto 3: (HBPM x HNF) ± (IGP IIb/IIIa x Bivalirudina x Prasugrel x Pexelizumab)
Laboratório de Cateterismo
até o balão: < 2 h > 2 h < 2 h > 2 h
Adjunto 1: 100 mg de AAS + 300 mg de Clopidogrel
dor: < 3 horas > 12 horas3 – 12 horas
IAM com Supra-ST
MONA200C300
3) Sem supra-ST x Com supra-ST
TromboAngina Instável
1) Cardíaca x Não-cardíaca
• Pulmonar• Gastrointestinal• Musculoesquelética• Psicogênica
{2) Isquêmica x Não-isquêmica
• AórticaAórtica• PericárdicaPericárdica• EndomiocárdicaEndomiocárdica• ValvularValvular
{
Investigação da Dor TorácicaInvestigação da Dor Torácica
Infarto ñ-Q Espasmo
Estratifi
cação do risco
Sistematização do atendim
ento
Obrigado
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