Distúrbios da consciência
José Lauletta Neto neurologista
Nível de consciência
Conceito : percepção do mundo interno e externo, alteração do estado de alerta e vigília
Antomia :1) lesão do sistema reticular ativador ascendente( parte central do tronco encefálico, a formação reticular se projeta cranialmente um pouco para dentro do diencéfalo, e caudalmente à porção mais alta da medula espinhal ) ou
2) lesão de ambos os hemisférios cerebrais
Nível de consciência
• Classificação:a)Obnubilação da consciência: grau leve a moderado -
compreensão dificultada—delirium ou estado confusional agudo
b) Topor: incapacidade de ação espontânea C) Coma : grau profundo - impossível qualquer atividade
voluntária consciente e ausência de qualquer indício de consciência
O diagnóstico inicial sobre o estado de consciência de um paciente é sindrômico e não etiológico.Saber identificar
Independente da etiologia a presença de alteração da consciência é sempre indicativa de gravidade
Coma• Estado de sono no qual o paciente não tem resposta intencionais ao meio ambiente e do qual não pode
ser acordado.• Pronto socorro, uti, piora de paciente em enfermaria
Estado vegetativo persistente : qualidade de coma mais superficial no qual temos ciclo sono e vigilia,sorrir,franzira testa,chorar, movimentos motores não voluntários, reflexos de tronco, reflexos primitivos,incontinência fecal e urinaria,temos relato de pacientes que saem deste estado
Sindrome do encarceramento-lesão em ponte ( avc,mielinólise) em que temos vigília com lesão dos últimos nervos cranianos ( preservação dos movimentos oculares verticais inclusive piscar)
Nível de consciência
Delirium• Caso 1 –• Idoso em enfermaria da ortopedia com fratura
de fêmur aguardando cirurgia
Amp : diabético,renal crônico,hepatopatia por virus
c, Avci anterior.
Coma• Caso 2 –• Paciente jovem em UTI após parada cárdio-
respiratória prolongada por taquiarritimia cardíaca.
OU
• paciente dá entrada na sala de emergência com rebaixamento acentuado do nìvel de
consciência.
Abordagem diagnóstica
Delirium1 ABC—assegurar petência das vias aéreas, ventilação e
circulação sinais vitais e glicemia atual2 coleta de historia com familiar e visualização do prontuárioModo de instalação ( agudo e subagudo ) X crônico ( demência)Doenças associadas DM(A?D),avci( novo),doença cardiaca-
avci),epilepsia( pos comicial,EME),traumatismo craniano(HSD cronico),alcoolismo( abuso,abstinencia,encefalopatia hepatica e wernicke
Medicação que faz uso continuo e medicação nova 3 verificação de exames laboratorias recentes e solicitação de
novos exames.Glicemia\hemocul\urocultura\rx tóraxEletrólitos séricos ( Na, K,Mg,Ca iônico,fósforo,) Função tireoidianaAvaliação hepática ( Tgo,tgp,gama GT,fosfatase alcalina, RNI, Ttpa)Avaliação renal ( uréia, creatinina,)Hemograma completoGasometria arterialRastreamento de drogas ( toxicológico)
Coma1 ABC—assegurar petência das vias aéreas, ventilação e
circulação sinais vitais e glicemia atual sinal de trauma que afetou coluna cervical _ imobilização e
se preciso entubação traqueostomia2 visualização do prontuário e de exames recentes ( uti) e
solicitação de novos exames ( paciente emergencia)3 exames laboratoriais Glicemia/Eletrólitos séricos ( Na, K,Mg,Ca
iônico,fósforo,) Hemograma completo\hemocultura\urocultura
Avaliação hepática ( Tgo,tgp,gama GT,fosfatase alcalina, RNI, Ttpa)
Avaliação renal ( uréia, creatinina,)Gasometria arterial- rx de tóraxRastreamento de drogas ( toxicológico)4 início de infusão venosa Glicose ( dextrose)-50 ML GLICOSE
HIPERTÔNICA 50% Tiamina 100 mg iv – devido a
encefalopatia de wernicke naloxone 0,4—1,2 mg iv–
antagonista de opiáceos
Abordagem diagnósticaExame físico geral- 1)Pressão arterial – elevada nos casos de encefalopatia
hipertensiva,avci ou avch-2) Temperatura – hipotermia vista na intoxicação
alcóolica ,drogas,hipoglicemia, encefalopatia de wernicke, encefalopatia hepatica, mixedema
--- hipertermia estado de mal epiléptico, hipertermia maligna,intoxicação por anticolinérgico
-hemiparesia – lesão estrutural intracraniana-tremor-abstnência por alcool e sedativos-asterixe encefalopaia hepática,I renal,intoxicação por
drogas/mioclonias-uremia ,encefalopatia hipoxico isquêmica(lance adams
- Sinais cerebelares- Wernicke e intoxicação por drogas- 3)sinais de irritação meningea sinal de kernning e brudzinski– infecção e hemorragia
subaracnoidea4)fundo de olho – papiledema – encefalopatia
hipertensiva ou aumento da pressão intracraniana por hemorragia
5) exames complementares : Tc Crânio contrastado ou RM de Crânio, EEG,Punção lombar
Exame físico geral -Ver sinais de traumatismo craniano e de fratura de
base de crânio como ( olhos de guaxinin – equimoses periorbitais, sinal de battle –edema e alteração da coloração da região mastoidea, hemotimpano,rinorréia ou otorréia de liquor
-1) Pressão arterial – elevada nos casos de encefalopatia hipertensiva,avci ou avch
-2) Temperatura – hipotermia vista na intoxicação alcóolica ,drogas,hipoglicemia, encefalopatia de wernicke, encefalopatia hepatica, mixedema
--- hipertermia estado de mal epiléptico, hipertermia maligna,intoxicação por anticolinérgico
- sinais de irritação meningea sinal de kernning e brudzinski– infecção e
hemorragia subaracnoidea- fundo de olho – papiledema – encefalopatia
hipertensiva ou aumento da pressão intracraniana por hemorragia
4 exames complementares : Tc Crânio contrastado ou RM de Crânio, EEG,Punção lombar
Exame neurológicopupilas
pupilas: tem 3 a 4 mm, igual bilateralmente, contração rápida e simetricamente em resposta a luz,maiores na criança e menores no idoso
Pupilas talâmicas: discretamente menores e reativas –estágio inicial da compressão talâmica tumoralPupila dilatada e fixas: maiores que 7 mm e não reativas a luz- compressão do nervo oculomotor em qualquer
parte de seu trajeto ( mesencefalo a orbita),intoxicação por drogas anticolinergicas ( organofosforados/ inseticidas) ou simpaticomiméticas, herniação transtentorial do lobo temporal medial ( causa mais comum).
Pupilas fixa de tamanho médio: 5 mm – dano ao tronco cerebral a nível do mesencéfaloPupilas puntiformes 1 a 1,5 mm não reativas—dano a nível da ponte ou superdosagem de
opióides,envenenamento por organofosforados,colírios mioticos.Pupilas assimétricas/UNCAL —diferenças de 1 mm pode ser normal em até 20 % com resposta a luz e
movimento oculares normais, lentificação ou ausência de contração-- lesão mesencéfalo ou nervo oculomotor
Pupilas assimétricas/UNCAL Pupilas puntiformes
Pupilas fixa de tamanho médio
Pupila dilatada e fixasPupilas talâmicas
Movimentos extra-oculares• Testados através de:1) Reflexo oculomotor ou manobra da cabeça de boneca2 )Reflexo oculovestibular ou teste calórico com água geladaPaciente comatoso com integridade do tronco ao nível mesencéfalo e ponte- movimento conjugados
completos do olhar horizontal ou movimentos tônicos conjugados de ambos os olhos para o lado da água gelada
Ausência de resposta completa: lesão a nível da ponte ou distúrbio metabólico com predileção pelo tronco ( intoxicação por sedativos).
Lesão do nervo oculomotor ou do núcleo do nervo oculomotor: ausência de adução ocular com abdução contralateral não comprometida
Desvio para baixo de um ou ambos os olhos ao teste calórico também é sugestivo de intoxicação por sedativos
Paciente comatoso com integridade do tronco ao nível mesencéfalo e ponte-
Lesão do nervo oculomotor ou do núcleo do nervo oculomoto
Ausência de resposta completa
Resposta motora a dor• Borda supra-orbital, esterno, leito ungueal• Útil para localizar nível da disfunção cerebral e fornecer um guia de profundidade do comaResposta decorticada—flexão do braço no cotovelo,adução do ombro, e extensão da perna e tornozelo.Lesão que envolve tálamo ou grandes massas hemisféricas que comprimem o tálamo por cima.Resposta descerebrada– extensão dos cotovelos,rotação interna dos ombros e antebraços e extensão da
perna.Vista na lesão de tronco mesencefalo e quando presente significa disfunçõa cerebral mais grave que a
decorticaçãoResposta simétrica a estimulação- distúrbios metabólicosResposta assimétrica ou unilateral lesão cerebral cortical contralateral ou no tronco cerebralResposta com hipotonia_lesão medular baixa
Resposta decorticada
Resposta descerebrada
Resposta com hipotonia
Respiração• Respiração de Cheyne-Stokes-períodos de hiperventilação e apnéia se alternam de forma crescente-
decrescente-doença cerebral difusa,herniação transtentorial iminente,lesão da porção superior do tronco cerebral,encefalopatia metabólica
• Respiração apnêustica –consiste em pausas inspiratórias-lesão pontina principalmente infarto,raro na causa metabólica e herniação
• Respiraçõa atáxica ou de biot—frequência respiratória e amplitudes irregulares-lesão de bulbo e pode evoluir para apnéia
Etiologia1 encefalopatia difusa ou causas sistêmicas-endrocrinológicaHipoglicemia--Coma hipoglicêmico somente tolerado de 60-90 minutos-dano cerebralHiperglicemia – EHNCDistùrbio da tireóide- hipotiroidismo\ hipertiroidismo (estado confusional)Disfunção adrenal –insuficiência adrenal-adison( confusão mental,hipoglicemia)\Disfunção das paratireóides– hipercalcemia e hipocalcemia
-Intoxicação medicamentosaBarbitúricos – diáliseBenzodiazepínicos( lexotan\rivotril\diazepam)-flumazenil 0,2-0,3 mg ivOpióides(tramal\tylex\morfina- naloxonaEtanol ( intoxicação e abstinência)Haldol e outros neurolépticos( risperidona,zyprexa,seroquel)Antidepressivo tricíclico( amitriptilina,nortriptilina)Corticoide-predinisonaLítioAntibioticos –ciprofloxacina,imipenem,tazocinAntiparkinsoniano-akineton( biperideno) levodopa ( prolopa)
-Distùrbios NutricionaisDeficiência de tiamina B1 –wernicke( Oftalmoplegia vi par-,Ataxia e estado confusional)Deficiência de b12 cianocobalamina-neuropatia periférica ,degeneração subaguda da medula,disfunção
congnitiva (estado confusional leve ate psicose)-Encefalopatia hepática-Encefalopatia hipertensiva-Uremia- infecção e \ou Sepsis (foco urinário,respiratório,intrabdominal)-Isuficiência cardiaca,respiratória-Distúrbio de eletrólitos ( Na\ca)-Hipotermia Sintomático se temperatura < 32 cOndas de osborn – elevação do ponto j-Drogas Ilícitas ( cocaína)
Encefalopatia difusasHipertermiaExposiçõa a elevadas temperaturas ambientaisEstado de mal convulsivoHipertermia malignaDrogas anticolinérgicasDelirium tremens
Convulsão,estado pós comicial
Encefalopatia difusas• Meningite/ EncefaliteCefaléia,febre,sinal de irritação meníngea,alteração do nível de consciência
Hemorragia subaracnóideaCefaléia intensa súbita,vômitos, hipertensão arterial,alteração do nível de consciência
Etiologia2 -Lesão supratentorialHematoma subdural
Lesão supratentorial• Hematoma epidural –relaionado tipicamente com traumatismo craniano com fratura lateral do crânio e
lesão de artérias ou veias meníngeasPerda de consciência pode não ser após trauma- intervalo lúcido de horas em que temos cefaléia ,
sonolência ,instalação de déficit focal e possibilidade de crise convulsiva
Lesão supratentorial• Contusão cerebral
Relacionada com traumatismo craniano com perda da consciência inicial e posterior recuperação, o edema em torno da lesão pode causar flutuação no nível de consciência,convulsão e sinais
Lesão supratentorial• Hemorragia intracerebral ou parenquimatosa
Lesão supratentorial• Abscesso cerebral
Lesão supratentorial• Infarto cerebral – Avci extensoA oclusão da carótida ou cerebral média não causa coma diretamente pois é necessário a disfunção de ambos
os hemisférios e sim temos o coma pelo edema resultante e compressão do parênquima cerebral contralateral
Lesão supratentorial• Tumor cerebral
Lesão subtentorial• Trombose ou oclusão da artéria basilar
Lesão subtentorial• Hemorragia pontina Restrita a pacientes hipertensosPupilas puntiformes e perda dos movimentos oculares laterais
Lesão subtentorial• Hemorragia ou infarto cerebelarCuidado hipertensão intracraniana- cirurgia de emergência
Tratamento
Delirium• Identificar fator desencadeante tratar e ou
retirar• Pode ser hipoativo pu hiperativo• Tentar orientar paciente através da conversa
sobre a familia,estimular a fala, colocar retratos, musicas que gosta,sentar paciente fora do,leito.
• se o delirium for hiperativo podemos usar:Neuroleptico iv ou vo( haldol iv-gotas\zypreza iv-
comprimido\risperidonaContenção quando necessário
ComaIdentificar o fator desencadeante tratar e\ ou
retirar
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