DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA ADRENAL - fcav.unesp.br · CRISE ADDISONIANA •CORREÇÃO DA HIPOTENSÃO...
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DISTÚRBIOS DA GLÂNDULA
ADRENAL
Doutorando: Marcelo Augusto Moraes Koury Alves
Estágio docência: Clínica das Doenças Carenciais,
Endócrinas e Metabólicas
HISTOLOGIA
CÓRTEX – ZONA
FASCICULADA
CÓRTEX – ZONA
GLOMERULAR
CÓRTEX – ZONA
RETICULADA
MEDULAR
MINERALOCORTICÓIDES
(ALDOSTERONA)
GLICOCORTICOIDES
HOMÔNIOS SEXUAIS
CATECOLAMINAS
HISTOLOGIA
CÓRTEX – ZONA
FASCICULADA
CÓRTEX – ZONA
GLOMERULAR
CÓRTEX – ZONA
RETICULADA
MEDULAR
MINERALOCORTICÓIDES
(ALDOSTERONA)
GLICOCORTICOIDES
HOMÔNIOS SEXUAIS
CATECOLAMINAS
HIPOADRENOCORTICISMO
HIPERADENOCORTICISMO
FEOCROMOCITOMA
CORTISOL E SUAS FUNÇÕES
1 - METABOLISMO
• CARBOIDRATOS
• LIPÍDEOS
• PROTEÍNAS
2 - REGULAÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA
3 - ATIVIDADE ANTI-INFLAMATÓRIA
4 - ATIVIDADE IMUNOSSUPRESSORA
TIPOS DE
HIPERADRENOCORTICISMO
1 – HIPÓFISE DEPENDENTE
Espontâneos
2 – ADRENAL DEPENDENTE
3 – IATROGÊNICO
1 – ACTH DEPENDENTE
• Mais frequente
• 80 a 85% dos casos
• Macro ou microadenomas de
hipófise
• Chamado hipófise dependente
(hormônio adrenocorticotrópico)
• 75% < 20kg
ACTH
cortisol
mais frequente em gatos
2 – ACTH INDEPENDENTE
• Menos frequente
• 15 a 20% dos casos
• Adenomas e carcinomas de
adrenal
• Tumores unilaterais são mais
comuns
• Chamado adrenal dependente
• 50% cães com < 20kg
• 50% cães com > 20kg
cortisol
ACTH
Fonte:wttp://www.eastcottreferrals.co.uk/55/Invasive_right_sided_adrenal_carcinoma_/
2 – ADRENAL DEPENDENTE
3 – IATROGÊNICO
• Administração exógena de
corticoides
• Doenças autoimunes
• Dermatopatias alérgicas
• Corticóides de depósito em
felinos
corticoide
ACTH
• Sinais clínicos são semelhantes ao espontâneo
• Exames laboratoriais de rotina semelhantes
• Testes específicos compatíveis com hipoadrenocorticismo
Interrupção da
administração do
corticoide???
PREDISPOSIÇÃO
• Cães entre 6 a 10 anos
• Aparentemente não há predisposição sexual
FELINOS: não há
predisposição racial
e normalmente
acomete animais
mais idoso (10 anos)
SINAIS CLÍNICOS
Semelhante entre
as formas
• Polidipsia
• Poliúria
• Polifagia
• Abaulamento abdominal
• Respiração ofegante
• Comedos
• Alopecia endócrina
• Telangectasia
• Atraso no estro
• Fraqueza muscular
• Sinais neurológicos• Perda de peso
Forte relação com a
diabetes mellitus em
felinos
SÍNDROME DO MACROTUMOR
HIPOFISÁRIO
Sinais neurológicos se apresentam 6
meses ou mais após o diagnóstico de
HAC
• Ataxia
• Alterações comportamentais
• Head pressing
• Andar em círculos
• cegueira
COMPLICAÇÕES DO
HIPERADRENOCORTICISMO
Hipertensão arterial
Diabetes mellitus secundária
Tromboembolismo pulmonar
Imunossupressão
Pielonefrite e cistite recorrentes
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
1°) Embasar a suspeita clínica através de
exames laboratoriais e de imagem
2°) Identificar comprometimentos secundários
3°) Testes específicos
1°) Exames laboratoriais e de imagem/
comprometimentos secundários
• Hemograma
• Bioquímica sérica
• Urinálise, cultura e antibiograma
• Aferição de Pressão arterial
• Ultrassom abdominal
• Radiografia torácica
• Tomografia
• Ressonância magnética
ABORDAGEM
INICIAL
•Hemograma
• Leucocitose com neutrofilia sem desvio
• Linfopenia
• eosinopenia
• Policitemia
• Trombocitose
•Bioquímica sérica
• Aumento de ALT
Acúmulo de glicogênio nos hepatócitos
• Aumento de FA
Devido a indução de iso-enzima
Não significa hepatopatia
Aumento em gatos
•Bioquímica sérica
• Aumento de colesterol e triglicérides
• Maior demanda para síntese hormonal
• Maior lipólise
• Hiperglicemia
• Resistência insulínica
• Diabetes mellitus secundária
colesterol em gatos
Também em gatos
•Urinálise
• Densidade urinária
• <1,015
• Bacteriúria
• Leucocitúria
• CULTURA
• ANTIBIOGRAMA
• U:P/C
• >0,5
Glicosúriaem felinos
•Ultrassonografia
AUMENTO BILATERAL
• Hipofisedependente
• Tumor bilateral
ADRENAIS
AUMENTO UNILATERAL COM
ATROFIA CONTRALATERAL
• Adrenodependente
ATROFIA BILATERAL
• Iatrogenico
OUTROS
• Invasão de veia cava caudal
• Hepatomegalia
• Fígado hiperecogênico
• Metástase de carcinoma de
adrenal
• Trombos
• Calcificação distróficaTambém
para gatos
•Ultrassonografia
MASSA ADRENAL INVADINDO A VEIA CAVA CRANIAL
Fonte: http://www.highcroftvetreferrals.co.uk/ultrasound-scanning
•Radiografia torácica/abdominal
Possíveis achados
• Calcificação de traquéia e bronquios
• Metástase de carcinoma de adrenal
• Tromboembolismo pulmonar?
• Calcificação da adrenal
TÓRAX
ABDÔMEN
3°) Testes específicos
1- Supressão com dose baixa de dexametasona
2- Estimulação com ACTH sintético
3- Painel sexual
1- Supressão com dose baixa de dexametasona
1° COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL (T0)
2° ADMINISTRAÇÃO DE 0,01 MG/KG DE DEXAMETASONA IV
3° COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T4 (4 HORAS APÓS)
4° COLETA DE SANGUE NO MOMENTO T8 (8 HORAS APÓS)
5° DOSAGEM DE CORTISOL POR RADIOIMUNOENSAiO
ANIMAL NORMAL
• Cortisol basal T0: (5-60 ng/ml)
• Cortisol T4: (10-14 ng/ml)
• Cortisol T8: (10-14 ng/ml)
DIAGNÓSTICO POSITIVO
• Cortisol basal T0: 56 ng/mL (5-60 ng/ml)
• Cortisol T4: 19,6 ng/mL (10-14ng/ml)
• Cortisol T8: 20,3 ng/mL (10-14 ng/ml)
ATÍPICO
2- Estimulação com ACTH sintético
1° COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL (T0)
2° ADMINISTRAÇÃO DE ADMINISTRAÇÃO DE ACTH
SINTÉTICO 5 µg/kg - IV
3° COLETA DE SANGUE NO TEMPO INICIAL T1 (1 HORA APÓS)
4º DOSAGEM DE CORTISOL
ideal gatos
ANIMAL NORMAL
• Cortisol basal T0 31,5 ng/mL (5-60 ng/ml)
• Cortisol T1 60,7 (60-220 ng/ml)
DIAGNÓSTICO POSITIVO
• Cortisol basal T0: 31,5 ng/mL (5-60 ng/ml)
• Cortisol T1: 294,8 ng/mL (60-220 ng/ml)
ATÍPICO
ATÍPICO
• Sinais clínicos semelhantes ao típico
• Porém testes de supressão e estimulação
normais ou com resultados equivocados
• Cortisol sérico aumentado ou normal
• Cursa com aumento dos hormônios adrenais
sexuais
TRATAMENTO
CIRURGICO
• HAC Hipofisedepentende: HIPOFISECTOMIA?
• HAC Adrenodependente: ADRENALECTOMIA?
RADIOTERAPIA
Tumores hipofisários
MEDICAMENTOSO
• Mitotane
• Trilostane
gatos
gatos
TRATAMENTO
Mitotane
Ação: Lise da adrenal
Típico
hipófise dependente
Adrenal dependente
Atípico
Utilização: Hiperadrenocorticismo
TRATAMENTO
Mitotane
PROTOCOLO EM 2 FASES
INDUÇÃO
25-50mg/kg – VO – SID até 10 dias?
• monitorar paciente constantemente!!!
• suspender antes caso ocorra sinais de hipoadreno
• oferecer com alimento
Fazer Teste de estimulação com ACTH – SEMPRE
Cortisol acima: manter indução
Redução do cortisol: fase de manutenção
MANUTENÇÃO
25-50 mg/kg – dose dividida em 1 a 2 vezes por semana
TRATAMENTO
Mitotane
• Vômito
• Diarreia
• Hipotensão
• Diminuição da ingestão hídrica
• Hiporexia ou Anorexia
• Tremor
• Sinais neurológico
PROPRIETÁRIO X MITOTANE
MONITORANDO A RESPOSTA
ESTIMULAÇÃO COM ACTH
• 10 dias após o início do tratamento
• Qualquer momento em que ocorrer sinais de HIPOADRENO
• 30 dias após o início do tratamento
• 3 meses após o início do tratamento
• 6 meses após o início do tratamento
• A cada reajuste de dose estimular 21-28 dias depois
Recidiva dos sinais clínicos: REINDUÇÃO
TRATAMENTO
Trilostane
Ação: Inibe a síntese hormonal
Utilização: Hiperadrenocorticismo
• Típico
• Atípico
• Dosagem
2-12 mg/kg SID - VO
0,5-1mg/kg BID – VO
Oferecer com alimento
Omeprazol 0,7mg/kg
inibidor enzimático e bloqueia síntese de
glicocorticoides, mineralocorticoides e hormônios
sexuais
TRATAMENTO
• Não requer indução
• Eficácia de 80%
• Controle costuma ser prolongado
• Suspender em caso de sinais de hipoadrenocorticismo
• SEMPRE MONITORAR RESPOSTA
Trilostane
MONITORANDO A RESPOSTA
ESTIMULAÇÃO COM ACTH (4-6 horas após o trilostane)
• 15 dias após o início do tratamento
• 30 dias após o início do tratamento
• 3 meses após o início do tratamento
• 6 meses após o início do tratamento
• A cada reajuste de dose estimular 15 dias depois
TRATAMENTO
Trilostane
MITOTANE TRILOSTANE
mais barato Mais caro
mais fácil de comprar mais difícil de comprar
Pouco seguro? mais seguro?
Posologia mais difícil Posologia mais fácil
Maior risco de
hipoadreno?
Menor risco de
hipoadreno?
• Tratamento para HAC adrenodependente
• Exige cirurgião experiente!!!!
• Reavaliar indicação em casos de:
• Metástase
• Risco de tromboembolismo
• Invasão de vasos
TRATAMENTO
ADRENALECTOMIA
TRATAMENTO
ADRENALECTOMIA
• Prognóstico
• Mortalidade no período pós operatório (72horas)
• Aproximadamente 20%
• Tumores maiores que 5 cm pior prognóstico
• Formação de trombos estão associados a pior
prognóstico??
TRATAMENTO
RADIOTERAPIA
• Pode ser uma alternativa a tumores hipofisários
• Síndrome do macroadenoma hipofisário
• Não disponível até o momento no Brasil
• Alto custo
PROGNÓSTICO
• HAC ADRENODEPENDENTE
• Pós adrenalectomia
36 meses
Sobrevida menor com metástase
Sobrevida pior para tumores maiores que 5 cm
• HAC HIPÓFISE DEPENDENTE
• Tratamento medicamentoso
30 meses
Animais jovens > 5 anos
Macroadenomas podem levar a sinais neurológicos
O que é?
O hipoadrenocorticismo é uma
deficiência de mineralocorticoides,
glicocorticoides ou ambos.
HISTOLOGIA
CÓRTEX – ZONA
FASCICULADA
CÓRTEX – ZONA
GLOMERULAR
CÓRTEX – ZONA
RETICULADA
MEDULAR
MINERALOCORTICÓIDES
(ALDOSTERONA)
GLICOCORTICOIDES
HOMÔNIOS SEXUAIS
CATECOLAMINAS
• Síndrome de rara ocorrência
• Apresenta alto risco de mortalidade
• Sinais clínicos inespecíficos
• Requer atenção para o diagnóstico
HIPOADRENOCORTICISMO
introdução
Hipoadrenocorticismo primario
•Doença de Addison
•Deficiência de:
• Glicocorticóides
• Mineralocorticóides
HIPOADRENOCORTICISMO
PRIMÁRIO - CLÁSSICO
Hipoadrenocorticismo primario
CÓRTEX
DESTRUIÇÃO DO CÓRTEX
• IDIOPÁTICA
• DESTRUIÇÃO IMUNOMEDIADA
• DROGAS (MITOTANE E TRILOSTANE)
• NEOPLASIAS/TROMBOS/INFARTOS
• TRAUMAS
ETIOLOGIA
• Acredita-se que 90% dos cortices da adrenal
devem estar destruídas para que haja o
desenvolvimento dos sinais clínicos.
• Acredita-se que cães e gatos perderam
totalmente a função adrenocortical no
momento em que o hipoadrenocorticismo é
diagnosticado.
INCIDÊNCIA
• Acomete cães jovens a meia idade
• 4 a 6 anos
• Raro em felinos
• Poodle
• Border Collie
• Dogue Alemão
• Rottweiler
• West Terrier
Manifestações agudas
Fraqueza muscular
Vômitos
Prostração
Bradisfigmia
Bradicardia
Hipotensão
Hipoglicemia
Hipercalemia
Hiponatremia
Hipocloremia
Azotemia
Oligúria
Manifestações crônicas
• QUADRO CLÍNICO MAIS SUAVE
• Hiporexia
• Vômitos esporádicos
• Perda de peso/dificuldade em ganhar peso
• Azotemia leve
SINAIS CLÍNICOS
DEFICIÊNCIA DE
MINERALOCORTICÓIDE
DEFICIÊNCIA DE
GLICOCORTICÓIDE
• Perda de Na
• Retenção de K
• Desidratação
• Bradicardia
• Pulso fraco
• Letargia
• Fraqueza
• Disfunções
gastroentéricas
• Emese
• Diarreia
• Anorexia
DIMINUIÇÃO DO DÉBITO
CARDÍACO E PERFUSÃO
RENAL
HIPOVOLEMIA E HIPOTENSÃO
PERDA DE SÓDIO E
CONSEQUENTEMENTE PERDA
DE H2O
ALTERAÇÕES CARDÍACAS
DEFICIÊNCIA DE MINERALOCOTICÓIDE
PERDA DE SÓDIO
(HIPONATREMIA)
RETENÇÃO DE POTÁSSIO
(HIPERCALEMIA)
DEFICIÊNCIA DE
ALDOSTERONA
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
•Hemograma - sinais inespecíficos
• Leucograma sem alterações
• Anemia não regenerativa moderada
CRISE ADDISONIANA
• Intensificação dos sinais clínicos
• Choque e hipotensão grave
• Azotemia pré-renal
• Arritmia cardíaca
Na K
EMERGÊNCIA
ENDÓCRINA
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
História clínica
• Sinais que melhoram com
fluidoterapia
Exame físico
• Prostração
• Desidratação
•Bioquímica sérica
•HIPONATREMIA
•HIPERCALEMIA
• hipocloremia
Azotemia pré-renal
SÓDIO
POTÁSSIO
creatinina
ureia
•Bioquímica sérica
•Animais saudáveis
27:1 a 40:1
SÓDIO
POTÁSSIO
•Animais suspeitos
20:1 a 27:1
•Animais positivos
Menor que 20:1
•Eletrocardiograma
• Bradicardia
• Arritmias ventriculares
• Decréscimo da amplitude da onda P
• Prolongamento do intervalo PR
• Decréscimo de amplitude de QRS
K
•Diagnótico por imagem
Possíveis achados raio x
• Microcardia secundária a hipovolemia
• Adrenais diminuídas (<0,3cm)
• Adrenais normais NÃO excluem a
possibilidade de hipoadrenocorticismo
TÓRAX
Possíveis achados ultrassom ABDÔMEN
•Estimulação com ACTH
1° COLETA DE SANGUE NO MOMENTO INICIAL (T0)
2° ADMINISTRAÇÃO DE ADMINISTRAÇÃO DE ACTH
SINTÉTICO 5 µg/kg - IV
3° COLETA DE SANGUE NO TEMPO INICIAL T1
4º DOSAGEM DE CORTISOL
•Estimulação com ACTH resultado
• Pré: 5-60 ng/dL
• Pós: 60 – 170 ng/dL
Pré: 6,7 ng/dL
Pós: 8,5 ng/dL
HIPOADRENOCORTICISMO ATÍPICO
• TESTE DE ESTIMULAÇÃO COM ACTH
• Resultados semelhantes ao típico
• NÃO APRESENTA ALTERAÇÃO SÓDIO/POTÁSSIO
• Não há comprometimento de mineralocorticóides
ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA
CRISE ADDISONIANA
• CORREÇÃO DA HIPOTENSÃO
• CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS HIDROELETROLÍTICOS
• Déficit de mineralocorticóide
• Déficit de glicocorticoide
• CORREÇÃO DA ACIDOSE METABÓLICA
• Solução fisiológica 0,9%
• 20-40 mL/kg/hora inicialmente (primeiras 2
horas)
• Dextrose 5%
• Suplementação com potássio é CONTRA
INDICADA!!!!
CORREÇÃO DA HIPOTENSÃO
CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS
ELETROLÍTICOS
Hidrocortisona
5-10 mg/kg/6h – IV
Interfere no teste de
estimulação
GLICOCORTICOIDES
Dexametasona
0,5-1 mg/kg/24h – IV
Não interfere no teste de
estimulação.
CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS
ELETROLÍTICOS
MINERALOCORTICOIDE
Fludrocortisona (Florinefe)
0,01-0,02 mg/kg/BID, VO, em duas doses diárias
Iniciar após a estabilização do quadro.
TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO
• PREDNISONA
• 0,25mg/kg/SID ou EDA-VO
• FLUDROCORTISONA (FLORINEFE)
• 0,02 mg/kg/BID-VO
ACOMPANHAMENTO
• Monitorar relação sódio e
potássio/creatinina e ureia
• Se necessário aumentar dose do fludrocortisona
• Reduzir dose de prednisona
• Alguns pacientes conseguem ficar sem a medicação
• Utilizar em situações de estresse