Distúrbios da medula da suprarrenal
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MEDULA DA
SUPRA-RENAL
Gomes Cumbe, MEMedicina IV. 2015
PATOLOGIAS DA
Introdução
Intrudução
Constituição:
Cortex e (externa - mesodérmico),
Medula (interna - neurodérmico)
Cortéx – produz esteroides
(Aldosterona, Cortisol e Andrógenos)
Medula – produz catecolaminas
(adrenalina e noradrenalina)
Medula da supra-renal (MSR)• A medula da supra-renal é a parte central da glândula supra-renal,
sendo rodeada pelo córtex adrenal.
• Representa 10% a 20% da glândula supra-renal.
• MSR tem origem da crista neural e é composta por célulasneuroendócrinas →hormonas (gânglio simpático especializado).
• Funciona em = sistema nervoso simpático, é activada em conjuntocom este e, actua concertadamente com ele.
• 7ª sem da gestação as células neuro-ectodérmicas migram einvadem o córtex adrenal → medula, funcional na 8ªsem. gestação.
• Também existe células neuroendócrinas: fígado, SNC, coração,rins, gônadas e neurônios adrenérgicos do SNS pós-ganglionar.
Histologia da MSR
• O tecido da Medula supra-renal
Células cromafins
dispostos em cordões e agregados celulares
estroma escasso, porém intensamente
vascularizado.
As células cromafíns são células ovais
com núcleo grande, AG bem desenvolvido
e com grânulos de secreção.
Produzem as CATECOLAMIDAS
Adrenalina ou Epinefrina,
Noradrenalina ou norepinefrina.
ESTROMA
CROMAFIM
Venulas
Biossíntese das catecolaminas
↑ SNS Agudo
↑ SNS Crónica
ACTH
Cortisol
Katzung, 1995Mod.GC.15
Biossíntese das catecolaminas
• A adrenalina compõe 80% das catecolaminas secretadas na
medula adrenal, embora existam variações interespécies.
• É a única catecolamina que não é sintetizada em outro tecido
fora da medula adrenal.
• As demais catecolaminas são sintetizadas também pelos
neurônios adrenérgico e dopaminérgicos.
Estimulos da Produção das Catecolamidas
Reação de luta ou fuga
Percepção ou antecipação de perigo
Traumatismo
Dor
Hipovolemia
Hipotensão
Hipóxia
Extremos de temperatura
Exercício intenso
Hipoglicemia
Berne e Levy, 2000
Metabolismo das CatecolaminasENF 100% MSR
T = 1-3 min
Exc/dia = 50µg
100 µg – S.Glucorenideo
Livre: 2-5%Catecolamina O-metiltransferase
Monoamino/Aldeido Oxidade
Mecanismo de Ação das Catecolaminas
• Exercem efeitos sobre um grupo de receptores da membrana
plasmática que são:
Mecanismo de Ação das Catecolaminas
Receptores
Alfa 1
Alfa 2
Beta 1
Beta 2
Beta 3
Principal Localização
VASOS SANGUÍNEOS ↓, coração, olho
SNC, Cél. adiposas, TGI↑, Pâncreas, Rins, Olho
CORAÇÃO
Trato RESPIRATÓRIO, músculo liso ↑, vasos
Células adiposas
Mecanismo de Ação das Catecolaminas
Efeitos sobre o Metabolismo
No Sistema Cardiovascular
• ↑ Freqüência cardíaca
• ↑ Força contrátil
• Constrição arteriolar (Leito renal, Esplâncnico, Cutâneo)
• Pressão sistólica aumenta, enquanto que a diastólica não se
altera muito, ou cai
• No exercício físico, tais modificações são importantes para
manter o fluxo muscular, cardíaco e cerebral
• As respostas cardiovasculares as catecolaminas podem
beneficiar, a curto prazo (ao longo ↓ fs rins, leito esplâncnico,
oxigenação)
Efeitos sobre outros Sistemas
• Inibição da atividade motora gástrica
• Inibição genitourinária
• Relaxamento dos Bronquíolos
• Midríase
• Modulam a liberação de ADH (receptores β)
• Maior liberação de renina (receptores β)
• Influxo de potássio para dentro da cél. Muscular ,prevenindo a
• hipercalemia (receptores β2)
• Aumentam a síntese de hormônios tireóideos
• A exacerbação de estímulos em receptores pode causar uma
“Down Regulation” e a diminuição extrema causa “Up
Regulation”
• Uso crônico de β- bloqueadores
Retirada do medicamento de forma gradual
• Uso de agonistas β– adrenérgicos por asmáticos cronicamente
causa um
“Down Regulation” dos receptores
Secreções Patológicas de
Catecolaminas
Feocromocitoma
• Tumor raro das celulas cromafins produtor de catecolaminas e
vários neuropeptídeos, cuja oriegem mais frequente é a medula
supra-renal.
90 a 95% Medulares
• Adrenalina e Noradrenalina
5 a 10% Extra Medular (ectopicos)
• Paragangliomas (retroper/, Noradrenalina)
Fisiopatologia
CatecolamidasHipersecreção persistente pelaas celulas cromafins
Ultrapassa a capacidade de aramazenamento em vesículas
Acumulação no citoplasma celulas
Excesso de catecolaminas e seus metabolitos que entram em
circulação
Epidemiologia
• Incidência de 2-8/1 milhão/ano
• Sexo F = sexo M
• 30 a 50 anos (todas idades, raro após 60 ans)
• Todas as raças (mais raro na raça negra)
• 50 a 75% são diagnosticados post-mortem.
• Oligoassintomaticos ou assintomaticos
• 25% são diagnosticados em exames imagiológicoss realizados por outras razões.
• 0,1 a 0,2% causa incomum de HTA, intermitente e resistente.
• Cerca de 10% estão associados a síndromes familiares
A regra dos 10
• 10% são bilaterais
• 10% são extra supra-renal
• 10% são extra-abdominal
• 10% malignos
• 10% familiares
• 10% pediátricos
• 10% sem elevação da PA
Etiologia
• 5 a 10% são hereditarios (bilaterais e extra-suprarrenais).
• Mutações (DAD)
• C3p25-p26 causa Von Hippel-Lindau
• C10q111.2 (RET →TCR) causa MEN2
• CNF1 (17p11.2) – Neurofibromatose hereditária ou Von
Recklinghausen.
Etiologia
Diagnóstico Exame clínico
• As manifestações clínicas dos feocromocitomas são variadas.
• O distúrbio principal é a HTA (90% dos casos/ 0,1 a 0,2% de HT)
• Forma intermitente e refratária.
• Paroxismos (50% dos casos) → exercícios, estresse, micção... Substâncias (antidepressivos tricíclicos, ACTH, histamina).
• Características variadas: HTA severa, AVC, angina, IM, EAP, IC ou IR.
• Triade: cefaléia,, palpitações e sudação (sens. 89% esp. 69% )
• Inicio: súbito,
• Duração: minutos a dias,
• Frequencia: 1-5x/semana.
Diagnóstico Exame clínico
• Outras manifestações
• Apreensão ou ansiedade, tremor, dor no torax ou abdomen,
fraqueza ou perda de peso.
• Alterações no exame de fundo de olho (80%)
• Tendência familiares (6% a 10%) → MEN 2A, 2B, Von
Hippel-Lindau e Von Recklinghausen.
Exames laboratoriais
Exite 3 métodos bioquímicos na urina e no plasma → condições
basais ou ↑ espontâne PA:
• Dosagens: epinefrina, norepinefrina, Metanefrina e AVM.
• Supressão com clonidina
• Estímulo com glucagon, associado a estes,
• Os testes de rotina: Hiperglicémia
Exames laboratoriais
• . Medem catec livrese seu metabólitos (metanefrina e AVM)
• Todas dosagens podem sofrer influência de diversas substâncias:
• Abster-se, por 48 horas, de tabaco, chá, café, chocolate...
• Evitar: α e betabloqueadores, i-MAO, antidepressivos
tricíclicos, aspirina, tetraciclina, eritromicina...
Dosagem
Na URINA
Metabólito são mais fiavéis: Metanefrinas e AVM↑ porque a [Catec]
livres ↑ de fontes exógrnas (adm.α-metildopa nao afecta AVM, IR?)
No SANGUE
Em condições basais: Adrena (200-400 pg/ml). Nora (20-60pg/ml)
O intervalo limete é de mil a 2 mil pg/ml (Adrena + Noradrenalina)
Feocromocitoma tem valores > 2 mil pg/ml
Sensibilidade e especificidade dos principais
métodos bioquímicos
Exames laboratoriais
Supressão com clonidina
• Feito quando a [Catec]p=mil a 2mil pg/ml
• Dar 0,3mg de Clonidina e tirar a mosta 3h depois.
• ↓ de Noradrenalina para < 500pg/ml (fluxo simpatico eferente)
• As catec do Feocroocitoma são imanipulavéis
Estímulo com glucagon
Indicado para os normotensos em que se suspeita do
Feocromocitoma.
Tem as mesmas implicações que a clonidina. Dose?
Exige cautela porque o desaparecimento da dose dada
pode desecadeiar à liberação anormal de catecolamidas.
Localização anatômica
• 95% - abdomén.
• TAC e RMN
(sensível e inespecifico)
• MIBG
Cintilografia com meta-
iodobenzilguanidina
Localização anatômica
Diagnóstico Diferencial
• 90% dos pacientes com a clinica similar, na tem feocromocitoma.
• Auto-medicação com adrenalina ou de isoproterenol.
• Suspensão da clonidina (↑ TA).
• Ingestão de tiramina por individuos inibidores da MAO.
• Lesão cirurgica/tumoral dos barorreceptores do seio carotídeo
Tratamento
O tratamento CIRÚRGICO é a conduta terapêutica definitiva.
• No pre-operatório deve:
• Normalizar a HTA (induzida pelo stress, anestésico) com
bloqueio alfa-adrenérgico: Fenoxibenzamina (10 mg), DD
(10-14 dias antes da operação).
• Arritmia: β-bloqueadores: Propanolol (40 mg), UD.
• Hipetensão pero-operatória
• Hipoglicemia
Tratamento
• Tratamento C L Í N I C O
• Inibidor da síntese de catec (alfa-metil-p-tirosina, 2 e
4g/dia)→80% .
• Bloqueadores
Alfa: Fenoxibenzamina (10 mg), dd
Alfa-1: Prazosina (1g) noite ou 20g/Kg, dd
• Paroxismos
(1-G-4) – Nitroprussiato de sódio (0,5 a 10 µg/min), EV,
inf. contínua.
Abordadem Diagnostica do Feocromocitoma
• História clínica
• HTA refratária e tríada clássica.
• Historia familiar (von Hippel-Lindau e NEM)
• Exame físico
• HTA refratária, Hipotenção ortostática, achados da HF
• Confirmação Bioquimica
• Triagem: Catecolaminas e Metanefrinas (24h ou 2h/paroxismo)
• Teste de supressão com clonidina (Cat 1-2mil pg/ml)
• Cromogranina A plasmatica (↑ também na IR)
• Localização anatômica (TC, RM, MIBG)
MEDULA DA
SUPRA-RENAL
Gomes Cumbe, MEMedicina IV. 2015
PATOLOGIAS DA
O α-Metildopa afecta a [catec] e não dos seus metabolitos. Como?
Tirosina
L-Dopa
Dopamina
Noradrenalina
Adrenalina
T-OH
D-des-COOH
Do-β-OH
N-CH3-Tranferase
α-Metildopa
α-Metildopamina
α-Metilnoradrenalina
D-des-COOH
Do-β-OH
Liga-se α2-seletivos → ↑
arteriolar e ↓PA
Nometanefriana + AVM
Como a Clonidina actua na redução de catecolaminas
Clonidina é um agonista selectivo
dos receptores α-2 adrenérgicos.
Estimula selectivamente os s
receptores cerebrales que actuam
como sensores dos niveis
sanguíneos de catecolaminas.
Retroalimentacão negativo ↓
ACETICOLINA consequente ↓
Catec medeluar e pós-ganglionar
No feocromocitoma, a [catec] medulares não é afectada pela ↓ Acetilcolina
Hipotensão Ortostática no Feocromocitoma
• É devido a constrição de todo sistema vascular
Hipoglicemia
(1-G-4) – Nitroprussiato de sódio
Dificiência de catecolamidas
• A deficiência da catecolaminas produz um quadro contrário da
superprodução mas duma forma atenuada.
“mesmo a perda de ambas glândulas SR raramente produz um
estado de deficiência de catecolamidas” CECIL, 1996.
• Devido a presença de células neuroendocrinas noutros locais →
Noraepinefrina que é converdida em Epinefrina.
• Disturbios de ↓ catecolamina (sangue, urina e LCR) são
encontrados em individuos com ↓ congênita aparente de DβH.
• Hipotensão ortostática grave, ptose, congestão nasal,
• Articulações hipertensiveis e ejeculação retrógrada.
• Depressão
Prognóstico
• Sem trataento o prognóstico é reservado.
• Os doentes morrem das complicações da HTA ( encefalopatia, AVC, IR, EAP .... )
• Após exerse: 75% ficam normotensos
• Em 95% te uma sobrevida de 5 anos
• Recidiva: 5-10% (vigiar 5 anos)
• Sobrevida ao 5 anos
• Benigno – 95 %
• Malignos – 44%
• Com NEM 2A e 2B – 50% recidiva na outra SR aos 10 anos
Bibliografia
• VILAR, Lucio, et al, endocrinologia clínica, 3a ed, 2011
• AYALA, A.R. Antagonistas do hormônio liberador da corticotrofina: atualização e perspectivas. Arquivos brasileiros de endocrinologia e metabologia, v.46, n. 6 São Paulo Dec. 2002..
• GUYTON, A.C.; Hall, J. E. Tratado de fisiologia médica..10ª Ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2002.
• Alves Pereira C, Henriques J. Cirurgia: Patologia e Clínica. 2ª edição. McGraw Hill; 2006.
http://www.uff.br/WebQuest/downloads/supra-renal.htm
http://www.heldermauad.com/graduacao/PDF%20FISIO/GERAL/2008_elio_medula_supra-renal.pdf
http://www.aleixomkt.com.br/fisio/fhumana/aula_fhumana3_SPieta_parte2.pdf
http://www.ufrgs.br/lacvet/restrito/pdf/adrenal.pdf