CELSO DE CASTRO POCHINI
ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL COM GASTROPLASTIA COMO TRATAMENTO DO MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO AVANÇADO :
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS IMEDIATAS E
FATORES DE RISCO
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Medicina, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do grau de Mestre em Medicina.
São Paulo
2006
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CELSO DE CASTRO POCHINI
ESOFAGECTOMIA TRANSHIATAL COM GASTROPLASTIA COMO TRATAMENTO DO MEGAESÔFAGO CHAGÁSICO AVANÇADO :
COMPLICAÇÕES PÓS-OPERATÓRIAS IMEDIATAS E
FATORES DE RISCO
Tese apresentada ao Curso de Pós-Graduação em Medicina, da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do grau de Mestre em Medicina. Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Prof. Dr. Danilo Gagliardi
São Paulo
2006
FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Pochini, Celso de Castro Esofagectomia com gastroplastia como tratamento do megaesôfago chagásico avançado: complicações pós-operatórias imediatas e fatores de risco./ Celso de Castro Pochini. São Paulo, 2006. Tese de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de pós-graduação em Medicina. Área de Concentração: Cirurgia Geral Orientador: Danilo Gagliardi
1. Esofagectomia 2. Gastroplastia 3. Acalasia esofágica 4. Doença de Chagas 5. Complicações pós-operatórias 6. Fatores de risco
BC-FCMSCSP/36-2006
DEDICATÓRIA
A meu pai e companheiro Alberto que ,mesmo in memorian,contribuiu através de seus ensinamentos para o sucesso dos filhos. A minha mãe Maria, pelo grande amor e
incansável dedicação aos filhos. A meu amor Elaine,companheira dos momentos felizes e difíceis de minha vida,
e pela menina linda que me deu. A minha filha Laura, pelas horas roubadas de seu convívio diário.
“ Sabei que o segredo das artes é corrigir a natureza. “ (Votaire – Epístolas ao Sr. Verriére) ” Que teu trabalho seja perfeito para que, mesmo depois de tua morte, ele permaneça. ” (Leonardo Da Vinci) “ Aquele que dentre vós jamais errou, que atire a primeira pedra! ” (João, 8:7) “ A experiência é a mestra de todas as coisas.” (Júlio César – A Gurra Civil) “ Se nos encontrarmos outra vez no crepúsculo da memória, conversaremos de novo e cantareis para mim uma canção mais profunda. E se nossas mãos se encontrarem noutro sonho, construiremos mais uma torre no céu “. (Gibran Khalil Gibran – O PROFETA)
AGRADECIMENTOS
À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo e a Irmandade da Santa Casa de São Paulo, pela fraternidade com que a Instituição sempre me recebeu Ao Prof. Dr. Danilo Gagliardi, meu profundo agradecimento pela dedicação, sabedoria, senso crítico e paciência Ao Prof. Dr. Adhemar Pacheco, pelo apoio e investimento depositado no Departamento de Cirurgia Ao Prof. Dr. Samir Rasslan, pelos ensinamentos e dedicação ímpar que prestou a nós no Serviço de Emergência Ao Prof. Dr. Antônio José Gonçalves, pela disposição e paciência na elaboração desta tese Ao Dr. Paulo Roberto Corsi, pela orientação diária e acompanhamento oferecidos Ao Prof. Dr. César Assef, pela busca do trabalho perfeito para os pacientes e no Serviço de Emergência Ao Profs. Drs. Julio Mariano da Rocha e Dr. Ruy Cruz Junior, pela participação na leitura e correção deste estudo Ao Dr. José Humberto e Sra Sandra Malagutti, pela disponibilidaade da análide estatística Aos meus irmãos Fernando, Marcelo e Alberto pelo apoio e cumplicidade dos momentos felizes e difíceis desta trajetória À Profa. Lílian M. V. Favareto pela participação na leitura deste estudo Aos colegas do Serviço de Emergência : André de Moricz, Jaqueline A. Gianinni, Mozar Horn, Alexandre Sassatani, Paulo Furbetta, Mohamed I. A. Taha,Wilson R. Freitas , Paulo P. Candelária, Sílvia C. Soldá, Jose Gustavo Parreira, Reinaldo Martins, Fabio Gonçalves, Tassiana Neves, Frâncico C. Martins,; pelo apoio
AIE Acalasia idiopática esofágica Alb Albumina Alt Altura D.P.O.C. Doença pulmonar obstrutiva crônica EIE Esfíncter inferior do esôfago ELISA Enzyme Linked Imuno Sorbert Assay (Imunoabsorção ligada a enzimas) HAS Hipertensão arterial Hb Hemoglobina Ht Hematócrito Kg Quilogramas P Peso PA Peso atual PH Peso habitual %PP Porcentagem de perda de peso PT Proteína total
1 - INTRODUÇÃO................................................................................................. 01
2 - OBJETIVO....................................................................................................... 15
3 - CASUÍSTICA E MÉTODO................................................................................ 17
3.1 - Casuística............................................................................................... 18
3.1.1 - Diagnóstico.......................................................................................... 19
3.1.1.1 - Anatomia Patológica......................................................................... 22
3.2 - Método................................................................................................... 22
3.2.1 - Critérios de seleção............................................................................. 22
3.2.2. - Variáveis estudadas........................................................................... 23
3.2.2.1 – Procedência..................................................................................... 23
3.2.2.2. - Tempo de disfagia........................................................................... 23
3.2.2.3. - Antecedentes pessoais................................................................... 24
3.2.2.4. - Hábitos e vícios.............................................................................. 24
3.2.2.5. – Perda ponderal............................................................................. 24
3.2.2.6. - Tipo de Anestesia.......................................................................... 24
3.2.2.7 - Cirurgias realizadas......................................................................... 25
3.2.2.7.1 - Esofagoextração........................................................................... 26
3.2.2.7.2 - Dissecção transhiatal.................................................................... 28
3.2.2.8 - Operações associadas.................................................................... 35
3.2.2.9 - Tempo cirúrgico e anestésico.......................................................... 35
3.2.2.10 - Volume de concentrados de hemáceas e cristalóides................... 35
3.2.2.11 - Evolução pós-operatória................................................................ 35
3.2.2.12- Letalidade....................................................................................... 36
3.2.2.13 - Tratamento estatístico.................................................................... 36
4 - RESULTADOS................................................................................................. 37
4.1 - Variáveis estudadas............................................................................... 38
4.1.1 - Procedência......................................................................................... 38
4.1.2 - Tempo de disfagia .............................................................................. 38
4.1.3 – Antecedentes pessoais....................................................................... 39
4.1.4 – Hábitos e vícios................................................................................... 39
4.1.5 – Perda ponderal .................................................................................. 40
4.1.6 - Tipo de anestesia................................................................................ 41
4.1.7 - Tempo cirúrgico e anestésico.............................................................. 41
4.1.8 - Volume de concentrados de hemáceas e cristalóides....................... 42
4.1.9 - Cirurgias realizadas........................................................................... 42
4.1.10 - Evolução pós-operatória................................................................... 44
4.1.11 - Letalidade......................................................................................... 46
5 - DISCUSSÃO.................................................................................................... 50
5.1 - Complicações pleuropulmonares........................................................... 53
5.2 - Sepse..................................................................................................... 55
5.3 - Mediastinite............................................................................................ 57
5.4 - Deiscências de anastomose.................................................................. 58
5.4.1 - Deiscência de anastomose cervical.................................................... 58
5.5 - Lesões vasculares.................................................................................. 59
5.6 - Lesões de vias aéreas............................................................................ 60
5.7 - Tipo de cirugia realizada......................................................................... 60
5.8– Letalidade hospitalar............................................................................... 62
6 - CONCLUSÕES................................................................................................. 64
7 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................ 66
FONTES CONSULTADAS..............................................................................
RESUMO..........................................................................................................
80
82
ABSTRACT.......................................................................................................... 85
1 - INTRODUÇÃO
O megaesôfago é a manifestação clínica mais freqüente da doença de
Chagas no aparelho digestivo. Caracteriza-se por disfagia progressiva de natureza
funcional, cujo substrato anatomo-patológico demonstra lesão dos plexos
intermusculares do esôfago pelo Trypanosoma cruzi. A ausência ou diminuição
significativa dos plexos nervosos intramurais do órgão determina distúrbio na
motricidade deste, à deglutição. Quando a destruição celular neuronal atinge níveis
de 50 a 95%, ocorre progressiva desorganização da atividade motora e dilatação do
órgão. O esôfago encontra-se aumentado de diâmetro e alongado, não havendo
nenhuma causa de estenose orgânica ao nível da cárdia.
A primeira descrição da doença é atribuída a Sir Thomas Willis, em 1674,
(citado por Andreollo et al, 1996). O termo acalasia, significando falta de abertura do
esfíncter inferior do esôfago (EIE), foi inicialmente descrito por Sir Arthur Hurst em
1915 (O’Sullivan, 1986). A ausência do peristaltismo e a acalásia do EIE foram
demonstrados através de estudos manométricos do esôfago por Code em 1958.
A doença descrita por Carlos Chagas em 1909, foi associada à
tripanossomíade americana em 1913, por Paranhos (Resende et al, 1960). Em
1916, Chagas observou disfagia nos pacientes na fase aguda da doença,
relacionando esse sintoma ao “mal do engasgo”, encontrado nas regiões onde a
tripanossomíase era mais freqüente. Nos anos de 1950 – 1960, os trabalhos de
Rezende e Okumura confirmaram a relação entre o T. cruzi ou doença de Chagas e
o megaesôfago, ainda hoje endêmico, em algumas regiões do Brasil. Rezende
(1959), propôs o termo “forma digestiva” da doença de Chagas, englobando
manifestações esofágicas e colônicas. A dilatação acentuada e posterior
alongamento do órgão levou Rezende e Luquetti (1994) a propor a denominação
dolicomegaesôfago para caracterizar essas alterações.
Okumura (1960), reproduziu experimentalmente a doença em animais de
laboratório, inoculando o Trypanosoma cruzi.
Uma das formas de apresentação do megaesôfago é a acalásia idiopática do
esôfago (AIE), melhor definida como doença de etiologia desconhecida. Caracteriza-
se pela ausência de contrações no corpo do esôfago e falta de relaxamento do EIE
após as deglutições (Earlam, 1975; Shawn, Swain, 2003). Estima-se que sua
prevalência seja de 7 a 13 casos por 100.000 habitantes (Lemme et al, 1985;
Andreolo et al, 1996; Dantas, 2003).
O megaesôfago chagásico se assemelha ao idiopático, porém algumas
diferenças podem ser encontradas entre eles. Ambos têm perda dos neurônios do
plexo intermuscular, porém estudos da fisiopatologia da acalasia idiopática
descrevem que a lesão ocorre de forma mais intensa nos neurônios inibitórios, que
nos excitatórios, tendo como conseqüência manifestações diferentes na
apresentação da doença motora do esôfago (Leme et al, 1985; Dantas, 1988;
Dantas, 2003).
A pesquisa de Dantas sugere que na acalásia idiopática prevalece a lesão da
inervação inibitória, enquanto na chagásica tanto a inibitória quanto a excitatória.
O megaesôfago chagásico atinge a população adulta de regiões
economicamente menos favorecidas – Nordeste e Centro – Oeste – incapacitando
os doentes de exercerem suas atividades normais e profissionais. Esse fato,
associado aos custos do tratamento médico hospitalar dos doentes e muitas vezes,
à necessidade de migração interna desta população para grandes centros, torna a
doença de Chagas e o megaesôfago importantes no contexto nacional da Saúde.
Em uma população estimada na América Latina, de 360 milhões de habitantes,
aproximadamente 90 milhões de pessoas (25%) têm risco de contrair a doença e
seguramente 16 a 18 milhões estão infectadas (Ximenes Netto, 1991). Acredita-se
que 30% das pessoas infectadas desenvolverão a doença em sua forma completa,
ou seja, haverá próximo de 5 milhões de indivíduos chagásicos e 480 mil com
megaesôfago (Kirchhoff, 1993; Ximenes Netto, 1991).
O megaesôfago chagásico, em nosso meio, abrange uma grande extensão
territorial, constituindo uma das doenças endêmicas mais importantes do ponto de
vista socioeconômico. Atinge geralmente pessoas situadas numa faixa etária de
maior produtividade física ,representando, sério ônus para a o país. A solução
definitiva, seria a extinção do agente responsável pela transmissão da moléstia,
significando, em última análise, que o megaesôfago constitui problema,
essencialmente, de saúde pública.
O megaesôfago é uma doença crônica, cuja evolução normalmente é lenta,
com disfagia gradativa para sólidos e líquidos. Os sintomas podem se iniciar após a
fase aguda da doença ou muitos anos após. O grau de desnutrição, provocado pela
falta de ingestão de alimentos independe do estagio da doença; podendo-se
encontrar pacientes desnutridos com a forma não avançada assim como bem
nutridos com dolicomegaesôfago (Cecconello et al, 2004).
A disfagia é o sintoma principal, responsável pela procura médica e sua
característica é ceder com manobras que aumentam a pressão intraesofágica,
vencendo a resistência imposta pela acalasia. A disfagia torna-se progressivamente
intensa, podendo ocorrer perda de peso e caquexia (Salis et al, 1987; Csendes et
al, 2001).
O diagnóstico etiológico pode ser confirmado pelo teste de Guerreiro-
Machado, falso negativo em 20 a 30% dos casos, ou pela sorologia por
imunofluorescência indireta, mais especifica que o primeiro. O xenodiagnóstico,
método mais sensível e específico, é hoje pouco utilizado pela demora no
diagnóstico e pela pouca aplicabilidade clínica.
O diagnóstico radiológico e manométrico assumem papel importante para
orientar o cirurgião quanto ao tipo de cirurgia mais indicada, de acordo com a fase
de evolução em que a doença se encontra.
O critério radiológico, descrito por Ferreira - Santos classifica a doença em
quatro graus evolutivos, verificados através da radiologia contrastada do esôfago,
realizada com normas padronizadas:
Grau I: dilatação até 4,0 centímetros
Grau II: dilatação entre 4,1 a 7,0 centímetros
Grau III: dilatação entre 7,1 a 10,0 centímetros
Grau IV: dilatação maior que 10,0 centímetros
Mais recentemente, com o advento da eletromanometria, cuja primeira
descrição em nosso país foi feita em trabalho clássico de Betarello et al (1962), o
diagnóstico tornou-se mais fiel, principalmente nas formas iniciais ou com recidiva
dos sintomas. Este método avalia as contrações musculares do esôfago e os
esfíncteres (superior e inferior). Pinotti et al (1988), utilizando critérios radiológicos e
eletromanométricos, classificaram a doença em 03 (três) fases evolutivas:
- Megaesôfago incipiente: esôfago sem dilatação, com ou sem pequena estase de
material baritado ingerido, sem evidências de alterações motoras, ondas de
contração de amplitude e duração normais, e ocasionalmente acalasia;
- Megaesôfago não-avançado: apresenta dilatação do esôfago até 7 cm de diâmetro,
sem alongamento e com estase do material baritado ingerido. Ao estudo motor, há
diminuição da amplitude e aumento na duração dos complexos de deglutição,sendo
a acalasia freqüente;
- Megaesôfago avançado: grande aumento do diâmetro (superior a 7 cm), com
alongamento e freqüentemente, perda do seu eixo longitudinal. No estudo
manométrico também há diminuição importante na amplitude dos complexos de
deglutição ou mesmo sua ausência.
Os pacientes com formas clínicas iniciais de doença podem ser tratados com
dilatação endoscópica do esfíncter esofagiano inferior ou através de procedimentos
cirúrgicos com a secção de fibras musculares do esfíncter – cardiomiotomia –
associados à válvula anti-refluxo gastresofágico.
A primeira proposta para tratamento da acalasia foi feita por Gottstein
(apud Ellenbogen, 1979), através da cardiomiotomia. Porém foi Heller (apud
Oschner, Debakey, 1940) quem consagrou o procedimento, com a abertura na face
anterior e posterior do esôfago. Posteriormente outros como Groenvelt (apud
Ellenbogen, 1979) passaram a realizá-la somente na face anterior.
As cardioplastias como as de Heyrovsky e Grondahl (apud Oschsner,
Debakey, 1940) também ocuparam destaque como tratamento do megaesôfago.
Porém progressivamente foram perdendo prestígio devido à alta incidência de
refluxo no pós-operatório (Barret, Franklin, 1949; Lotart-Jacob, 1951). Barret,
Franklin estudaram 19 pacientes submetidos a esofagogastrostomia látero-lateral e
seis submetidos a cardioplastia com secção da transição esôfago-gástrica no
sentido longitudinal e sutura da mesma no sentido transversal. Mais da metade dos
pacientes [88% (esofagogastrostomia) e 66% (cardioplastia)] apresentaram recidivas
dos sintomas além de esofagite grave com hemorragias, estenose e encurtamento
do órgão. O mecanismo normal que prevenia o refluxo gastroesofágico foi lesado,
prejudicando ainda mais a qualidade de vida de alguns pacientes operados.
Holt, Large (1961) tiveram melhores resultados operando 11 pacientes com
esofagite grave através de vagotomia, cardioplastia à Grondahl, gastrectomia parcial
e gastrojejunostomia em Y de Roux, visando impedir o refluxo alcalino.
Em 1972, Thal–Hatafu et al, com a introdução de um mecanismo valvular
endoluminal (roseta) para impedir o refluxo, reabilitaram o tratamento da
cardioplastia no megaesôfago.
Dória et al, (1970), realizaram com sucesso esofagogastroanastomose a
Grondahl, gastrectomia parcial e anastomose jejeuno-jejunal em Y de Roux para
tratamento dos pacientes com megaesôfago. Estudou setenta pacientes submetidos
a essa cirurgia durante um período de dois meses a quatro anos, constatando que a
maior parte dos pacientes permaneceram assintomáticos.
A doença em seu estágio mais avançado, onde existe uma dilatação maior
que dez centímetros (grau IV) ou ausência de contrações peristálticas (avançado),
necessita de um procedimento cirúrgico de maior porte: a retirada do órgão doente,
ou seja a esofagectomia.
A cirurgia do esôfago teve seu início tardio quando comparada a outras
cirurgias do sistema digestório, justificado pela complexidade anátomo-fisiológica do
órgão.
As primeiras indicações clínicas de esofagectomias se fizeram em casos de
câncer esofágico e os resultados foram desastrosos. Dois problemas técnicos ainda
não resolvidos constituíam sério obstáculo ao desenvolvimento da cirurgia radical do
esôfago, o colapso pulmonar e a contaminação pleuromediastínica.
Apenas no século XVII, conforme Wiseman et al, em 1676, foi realizada a
primeira esofagectomia cervical.
Com o advento da anestesia com éter sulfúrico (Long et al, 1949; Morton et al,
1850), a descoberta da patogenicidade das bactérias (Pasteur et al, 1866), a
introdução da antissepssia (Lister et al, 1867), e a introdução dos fundamentos de
cirurgia abdominal por Billhoth (apud Brewer, 1980), foi possível realizar com
sucesso a primeira esofagectomia, no final do século XIX .
Somente no Século XX, em 1913, com a introdução da anestesia intra-
traqueal (Meltzer, Auer, 1909), Franz Torek (apud Brewer, 1979), realizou, com bom
resultado, em paciente portador de carcinoma de esôfago, a primeira esofagectomia
por toracotomia acompanhada de gastrostomia e esofagostomia cervical .
A cirurgia de esôfago atingiu seu desenvolvimento pleno a partir da metade
do nosso século, mais precisamente nos últimos quarenta anos. Entre os fatores que
contribuíram para sua evolução, destacamos, além da anestesia geral, as bases da
cirurgia asséptica (Halsted et al, 1910), os fundamentos do pneumotórax aberto
(Graham, Bell et al, 1918), a introdução da penicilina (Fleming et al, 1929), das
sulfonamidas por Domagk (apud Brewer,1980), e da residência de cirurgia torácica,
a partir de 1928 na universidade de Michigan.
Em nosso meio , Câmara Lopes em 1958 iniciava a esofagectomia subtotal,
por toracotomia direita, seguida de gastroplastia cervical retroesternal em um
segundo tempo. Os resultados foram bem animadores. Esse cirurgião não
considerava importante a seleção de pacientes quanto ao grau de desenvolvimento
de megaesôfago, mas abria o caminho para nova opção cirúrgica.
Ferreira Santos, em 1961, após a técnica de Câmara Lopes, praticou a
primeira esofagectomia por toracotomia direita com gastroplastia cervical, via
mediastinal posterior em um só tempo, obtendo bons resultados quanto ao trânsito
alimentar.
A esofagectomia através da via cervico-abdominal-mediastínica, também
passou a ter destaque no tratamento do megaesôfago avançado com base em
trabalhos elaborados previamente, onde se realizava a remoção do órgão através
de fio resistente (Levy, em 1898) , de dissecção romba, digito-manual (Denk, em
1913) ou retirada apenas do cilindro de mucosa do esôfago (Rehn, em 1914
)liberando o esôfago em toda a sua extensão.
Eugênio-Ferreira (1975) ,através de extrator metálico e pela via cervico-
abdomianal-mediastinica realizou 28 esofagectomias subtotais em pacientes com
megaesôfago avançado (esofagoextração).Todos foram reconstituídos num só
tempo com esofagogastroplastia transmediastinal posterior. Concluiu que a técnica
era relativamente simples, podendo ser realizada em casos de megaesôfago e ser
empregada mesmo em doentes bastante desnutridos.
Pinotti (1978) ,propôs a mesma via de abordagem, porém com abertura do
diafragma na sua porção medial do anel hiatal até a região do apêndice xifóide.
Realizou 11 esofagectomias subtotais em pacientes com megaesôfago avançado e
reconstituição simultânea, através de esofagogastroplastia transmediastinal
posterior, não se registraram complicações de grande risco ou letalidade.
Cunha et al (1981) estudaram 20 pacientes com megaesôfago avançado
onde foi realizada esofagectomia subtotal com anastomose esofagogástrica cervical
transmediastinal sem toracotomia, através de fleboextrator. Dois pacientes
faleceram: um por lesão de veia ázigos com hemorragia incoercível e outro por
Síndrome da Angustia Respiratória do Adulto irreversível.
Orringer et al (1984) analisaram 65 pacientes portadores de doença benigna
submetidos a esofagectomia subtotal transhiatal com túnel transmediastinal.
Cinqüenta e três pacientes (82%) foram reconstituídos através de
esofagogastroplastia; sendo 12 pacientes portadores de acalasia. Teve como
complicações as pleuropulmonares (58%); a paresia de nervo laríngeo recorrente
(17%); a fístula da anastomose (6%) e quilotórax (6%). A mortalidade foi de 8%.
Rocha (1986) realizou estudo da avaliação clínica e secreção ácida de 15
pacientes com megaesôfago chagásico avançado submetidos a esofagectomia
subtotal transmediastinal e anastomose esofagogástrica cervical pela técnica de
Pinotti (1977). Concluiu que os níveis de secreção ácida estimulada com
pentagastrina e pepsinogênio (estimulado com Betazole®) tiveram uma queda
importante e foram estatisticamente significantes quando comparados com os níveis
no pré-operatório. Não ocorreram óbitos.
Orringer et al (1988) analisaram 26 pacientes portadores de acalasia durante
sete anos, dos quais a esofagectomia subtotal transhiatal foi realizada em 24. Dois
pacientes apresentaram lesão vascular, dois quilotorax e um fístula da anastomose.
Nenhum paciente morreu.
Henrichis et al (1988) afirmaram que a insuficiência respiratória é freqüente no
pós-operatório das ressecções esofagianas, levando a altas percentagens de
letalidade. Analisaram 11 pacientes durante e após a cirurgia, registrando freqüência
cardíaca, pressão arterial pulmonar e sistêmica, débito cardíaco, água pulmonar
extravascular e resistência vascular pulmonar. Realizaram dosagens sanguíneas de
adrenalina, nor-adrenalina, serotonina, oxigênio e gás carbônico arterial e venoso.
Constataram alterações mais significativas no intra-operatório, quais sejam: queda
da pressão parcial de oxigênio e aumento da pressão parcial de gás carbônico,
elevação contínua da nor-adrenalina até o final da cirurgia, sem alterações nas
dosagens de adrenalina, e níveis mais elevados de pressão arterial pulmonar assim
terminada a operação. A água pulmonar extravascular estava discretamente
aumentada antes da cirurgia (9ml/kg de peso), não tendo sofrido alterações durante
a mesma. Em 06 pacientes que apresentaram complicações pulmonares,
registraram aumento na água pulmonar extravascular no quarto dia de pós-
operatório (18 ml/kg de peso). Referiram que a compressão dos pulmões e do
coração, assim como o trauma dos nervos vagos durante as esofagectomias podem
provocar aumento na pressão arterial pulmonar média, resistência vascular
pulmonar, piorando a hematose. Lembraram a importante função depuradora dos
pulmões, em relação às substâncias tais como nor-adrenalina, serotonina,
prostaglandinas e bradicininas, sabidamente vosoconstrictoras, que podem alterar a
permeabilidade microvascular e consequentemente as trocas gasosas pulmonares.
Blass et al (1991) submeteram 20 pacientes a ressecção toracoabdominal do
esôfago. Utilizando anestesia peridural combinada à geral endovenosa, extubação
precoce, C.P.A.P. e fisioterapia respiratória pós-operatória, obtiveram percentagens
baixas de complicações pulmonares. Não são favoráveis a ventilação mecânica no
pós-operatório , acreditando que o tempo no qual o paciente permanece no
respirador tenha influência na percentagem de complicações respiratórias.
Orringer et al (1993) realizaram 583 esofagectomias transmediastinal para
doenças benignas e malignas, destas somente 19 necessitaram de toracotomia.
Cento e sessenta e seis pacientes tinham doença benigna; e destes 40 acalasia. A
esofagogastroplastia foi realizada em 96% com letalidade hospitalar de 5% para os
casos benignos ou malignos. As complicações foram pleuropulmonares (74%),
fístula de anastomose (9%), paralisia de nervo laríngeo (3%), laceração de traquéia
(1%) e quilotórax (1%).
Aquino (2000) realizou a esofagectomia subtotal através da mucosectomia
(retirando apenas o cilindro de mucosa) em 60 pacientes com megaesôfago
avançado. Efetuou-se a reconstrução do trânsito gastrointestinal transpondo o
estômago pelo mediastino posterior, por dentro da túnica muscular esofágica ou pela
via retroesternal. Mostrou ser de execução simples (viável em 98,4%) , baixa
incidência de complicações e com ausência de sangramentos. Não ocorreram
óbitos.
Govardhan et al (2002) analisaram 411 esofagectomias transhiatal no período
de 1982 a 2000. Destes 44 pacientes tinham doença benigna e em 97% das
reconstituições do trânsito foi utilizado o estômago. A letalidade foi de 11%; com
cinco por cento para os casos benignos. Complicações pleuropulmonares foram as
mais freqüentes (76%), seguidas de fístula da anastomose (14%). Ocorreram três
casos de lesão de traquéia e um caso de lesão de aorta, que faleceu após
sangramento maciço.
Yoshifumi et al (2003) mostraram ser possível, em 15 pacientes a
esofagogastroplastia de tubogástrico confeccionado com a separação da mucosa e
anastomose da parede posterior do estômago com grampeador circular nº 25 mm,
por via cervical.
Walther et al (2003) apresentaram estudo comparativo de 83
esofagogastroplastias transmediastinal entre anastomoses com grampeadores
circulares (25, 28 e 31 mm), situados a nível cervical e torácico. Através de cateter
de Fogarty mensurou o nível e o diâmetro da anastomose, não encontrando
diferença significante (p<0.771) entre o diâmetro das mesmas, seja no tórax ou
cervical.
Rao et al (2004) descreveram sua experiência de 552 esofagectomias
realizadas no período de 1982 a 2002. Destas 459 foram esofagectomias
transmediastinais; e 31 dos 552 pacientes tinham doença benigna. Quilotórax
ocorreu em 11 pacientes (2,4%), dos quais dois faleceram. Concluiu que as lesões
de ducto torácico ocorrem com maior freqüência quando o tumor está localizado no
terço médio do esôfago.
Law et al (2004) realizaram estudo prospectivo dos fatores preditivos
relacionados com as complicações pleuropulmonares e letalidade dos pacientes
submetidos à esofagectomia transhiatal por câncer de esôfago. Notou que dos 421
pacientes, a ressecção transhiatal foi possível em 83%. A complicação mais
freqüente foi a pleuropulmonar (15,9%) sendo responsável por 55% das
mortalidades hospitalares. Encontrou como fatores de risco para complicações
pleuropulmonares: idade; tempo cirúrgico e localização do tumor, estando
relacionados com a letalidade a idade e volume elevado de sangue infundido no
intraoperatório (> 600ml).
Aquino et al (2005) avaliaram 30 pacientes com megaesôfago avançado
(grupo III/IV) submetidos a esofagectomia transmediastinal no Seviço de Cirurgia do
Hospital Celso Pierro PUC –Campinas. Eram do sexo masculino 24(80%) com idade
variável de 31 a 68 anos e média de 45,6. A imunofluorescência para Chagas foi
positiva em 28 pacientes (93,3%). Na avaliação nutricional quatro pacientes (13,3%)
apresentavam mais de 10% de perda de peso em relação ao normal. A cirurgia
realizada foi a esofagectomia transmediastinal por via cervicoabdominal com
frenotomia mediana, transposição gástrica pela mesma via e anastomose do coto do
esôfago a nível cervical término lateral com sutura mecânica circular com aparellho
DHC 29 mm (24 pacientes) e 25 mm (6 restantes). Quatro pacientes (13,3%)
apresentaram deiscência de anastomose, sendo num deles realizada
esofagostomia e gastrostomia a nível cervical,com boa evolução. A incidência de
estenose foi de 13% e as complicações como pneumonia ocorreram em 4 pacientes
(13,3%).
O tratamento cirúrgico do megaesôfago avançado desde longo tempo
preocupa os cirurgiões que buscam a forma mais conveniente e menos lesiva para a
solução do problema da disfagia. A análise dos especialistas no que diz respeito as
principais complicações (pleuropulmonares e deiscência de anastomose) e
letalidade hospitalar levou, pelo menos entre nós a adoção de 02 propostas
cirúrgicas mais aceitas: a esofagectomia (nas suas variantes técnicas) e a
cardioplastia tipo Serra Dória.
Desta forma, a presente pesquisa visa analisar os resultados imediatos do
tratamento do megaesôfago chagásico avançado, por meio da esofagectomia
(esofagoextração e transhiatal), com análise das alterações clínicas, variáveis
cirúrgico-anestésicas e complicações, visando preveni-las e diminuir a letalidade.
2 – OBJETIVO
O objetivo de nosso trabalho foi, através da análise retrospectiva de pacientes
portadores de megaesôfago chagásico avançado, verificar se algumas variáveis
clinico-epidemiológicas (procedência, tempo de disfagia, antecendentes pessoais,
hábitos e vícios (tabagismo e etilismo), perda ponderal (porcentagem de perda de
peso)) e cirúrgico-anestésicas (tipo de anestesia, tempo cirúrgico e anestésico,
volume de concentrados e cristalóides, cirurgia realizada, mediastinite e sepse),
possam exercer alguma influência nas complicações pós-operatórias imediatas e
letalidade hospitalar.
3- CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1 Casuística
Foram estudados 50 pacientes portadores de megaesôfago chagásico
avançado submetidos a esofagectomia transhiatal ou esofagoextração e
esofagogastroplastia transmediastinal posterior; pertencentes ao Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo atendidos
no período de 26 de abril de 1990 a 08 de março de 2004 (14 anos) .
Eram do sexo masculino 28 (56%) pacientes e do feminino 22 (44%) (Gráfico
1).
Gráfico 1 - Megaesôfago: Distribuição dos pacientes por sexo.
28
22
sexo
feminino
masculino
A idade (I) dos pacientes variou de 22 a 71 anos, sendo a média de 44,58 anos
(Tabela 01). A maioria dos doentes referia ter 45 anos.
Tabela 1 - Megaesôfago distribuição dos pacientes por idade. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004).
Pacientes Faixa Etária (I)
(anos) N % % Acumulada
31 a 40 15 30 30
41 a 50 25 50 80
51 a 60 05 10 90
61 a 70 03 6 96
71 a 80 02 4 100
Total 50 100,0 -
3.1.1 Diagnóstico
O diagnóstico foi obtido pelo quadro clínico, teste de sorologia para Doença
de Chagas e auxiliado por exames radiológico e eletromanométrico do esôfago. O
esofagograma como descrito por Mascarenhas, foi realizado em todos os pacientes
e a eletromanometria somente a partir do ano de 1996.
O esofagograma foi realizado com aparelho Philips-Challenge N 800 HF. Foi
feita ingestão de 100ml de sulfato de bário em 200 ml de água em 3 posições a 180
cm da ampola com filmes à 10 segundos, 5 e 30 minutos .Todos mostraram
dilatação do órgão e afilamento na transição esofagogástrica, com retenção de meio
de contraste.
A eletromanometria foi feita com polígrafo computadorizado de 6 canais
(Synetics - Suécia), cateter EMC-R sob infusão capilar pneumohidráulico, ao fluxo
de 0,6 ml/min/canal, sendo os pacientes com ausência de contração do corpo do
esofago caracterizados como megaesôfago avançado ( Figura 1).
Figura 1 - Aparelho de eletromanometria esofágica
Os pacientes foram submetidos à reação de fixação de complemento de Guerreiro-
Machado e à Hemoaglutinação Indireta ou reação imunoenzimática (ELISA) (Leme
et al, 1985; Shawn, Swain, 2003) (Figura 2). Nos casos onde a hemoaglutinação era
inconclusiva, realizava-se a imunofluorescência indireta em campo escuro com
microscopia óptica (Figura 3). Quarenta pacientes (80%) apresentaram exame de
Guerreiro-Machado positivo e dez (20%) apresentaram megaesôfago ao exame
anatomopatológico e teste negativo.
3.1.1.1 Anatomia Patológica
Os espécimes colhidos, após inclusão, fixação e coloração com hematoxilina-
eosina, foram submetidos à microscopia óptica convencional constatando-se
megaesôfago em todos os casos.
3.2 Método
3.2.1 Critérios de seleção
Foram escolhidos pacientes que apresentavam as seguintes características:
a) presença de sintomas após cardiomiotomia prévia (megaesôfago com
recidiva de sintomas);
b) portadores de megaesôfago com dilatação do órgão maior que 10
centímetros (grau IV) ao exame radiológico contrastado do esôfago (até
1996);
c) portadores de megaesôfago com eletromanometria revelando ausência de
relaxamento do esfíncter esofagiano inferior e contrações síncronas do corpo
do esôfago de baixa amplitude (após 1996);
d) avaliados por exame clínico, radiológico e laboratorial por exame físico,
radiografia do tórax, eletrocardiograma, prova de função pulmonar,
hemograma, protoparasitológico de fezes, glicemia, uréia, creatinina, provas
de função hepática e estudo de coagulação, que não contra-indicasse o ato
anestésico nem o tipo de cirurgia proposta. As alterações eventualmente
encontradas passíveis de correção foram corrigidas;
e) cujo estado nutricional permitisse a realização do ato anestésico e da
cirurgia proposta, estabelecido pela impressão subjetiva, perda ponderal de
até 30% do peso habitual e nível de albumina no plasma não inferior a 3,0
mg%.
3.2.3. Variáveis estudadas
3.2.2.1 Procedência
Catalogada com base na divisão geográfica do país, em cinco regiões:
Norte (Amazonas, Roraima, Amapá, Pará, Acre, Rondônia e Tocantins);
Nordeste (Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba,
Pernambuco, Sergipe e Bahia);
Sudeste (Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de Janeiro e São Paulo);
Sul (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul);
Centro-Oeste (Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Goiás )
3.2.2.7. Tempo de disfagia
Consideramos o período de tempo da moléstia a partir do sintoma guia, ou
seja, a disfagia, até o paciente procurar o serviço. Agrupamos os pacientes, segundo
o tempo de história nos seguintes períodos: até 5, 6 a 10, 11 a 15, 16 a 20, 21 ou
mais anos. Calculamos a média dos valores.
3.2.2.8. Antecedentes pessoais
Registramos neste item doenças ou síndromes referidas pelos pacientes.
3.2.2.9. Hábitos e vícios
Consideramos de interesse apenas o álcool e o fumo (utilizados diariamente).
3.2.2.10. Perda ponderal
Registramos o peso referido pelos pacientes em quilogramas, denominado
peso habitual (PH), assim como seu valor no dia da internação (peso atual - PA).
Calculamos a porcentagem de perda de peso (%PP) de cada um.
3.2.2.6 Tipo de anestesia
Foram considerados dois tipos de anestesia:
1 – Geral: onde os pacientes eram submetidos somente a anestesia sob a
forma inalatória e intubação orotraqueal;
2 – Combinada: onde os pacientes eram previamente submetidos à anestesia
peridural e cateterização do espaço dural para posterior analgesia no pós-
operatório com morfina. Em seguida realizava-se a anestesia geral e
intubação orotraqueal nestes pacientes.
3.2.2.7 Cirurgias realizadas
Após seções de fisioterapia respiratória, limpeza mecânica do esôfago
(lavagem com sonda de Fouchet e/ou manitol) e antibióticoterapia de largo espectro,
os doentes selecionados foram operados. A cirurgia foi realizada por residentes do
quarto ano de cirurgia do aparelho digestivo, auxiliado pelo titular, assistente ou pós-
graduando do Grupo de Afecções do Esôfago do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Os pacientes foram
submetidos a anestesia geral ou combinada, intubação orotraqueal e após,
colocados em decúbito dorsal horizontal com cabeça fletida para o lado direito.
Efetuamos dois tipos básicos de operações, a saber:
a) Ressecção do esôfago por esofagoextração com anastomose
esofagogástrica cervical manual, laparotomia mediana e cervicotomia
lateral esquerda .
b) Ressecção do esôfago por dissecação transhiatal e anastomose
esofagogástrica cervical manual, laparotomia mediana e cervicotomia
lateral esquerda .
3.2.2.7.1 Esofagoextração
Os doentes foram operados segundo a técnica proposta por Ferreira em
1973, cuja descrição se resume a seguir:
1)Tempo abdominal
Inicia-se mediante laparotomia mediana supraumbilical e exploração rotineira
dos órgãos abdominais:
a) Secção do ligamento triangular esquerdo do fígado.
b) Liberação e preparo do estômago para a sua transposição: ligadura dos
vasos da grande curvatura, preservando-se a arcada das artérias
gastroepiplóicas; ligadura da artéria gastroepiplóica esquerda e vasos
curtos, liberando o fundo gástrico; ligadura da artéria gástrica esquerda na
sua emergência no tronco celíaco e secção do omento menor por fora da
arcada vascular da pequena curvatura.
c) Realização da manobra de Kocker.
d) Liberação da região da cárdia e do esôfago terminal, mediante tração do
mesmo no sentido crânio-caudal e divulsão romba do tecido periesofágico.
e) Secção esofagogástrica ao nível da cárdia e fechamento do estômago com
fio inabsorvível ou grampeamento.
f) Realização da piloroplastia à Heineke-Mikulicz.
2)Tempo cervical
a) Incisão cervical de 6 a 8 cm junto ao músculo esternocleidomastoídeo
esquerdo, a partir da fúrcula esternal.
São seccionados os músculos omoíoideo, esternoíoideo e o esternotireóideo.
A tireóide é luxada medialmente e os vasos laterais do pescoço (veia jugular interna
e artéria carótida comum), afastados para fora. É praticada ligadura da veia tireóidea
média, bem como da artéria tireóidea inferior, junto à carótida comum.
b) No interior do ângulo traqueoesofágiano reconhece-se o nervo laríngeo
recorrente, mantido junto ao conjunto laringotraqueal.
c) Para baixo, distalmente a clavícula o esôfago é descolado das estruturas
circunjacentes, posteriormente, da fáscia pré-vertebral, na frente (da
traquéia) e lateralmente da crossa da aorta.
d) O esôfago é seccionado na região cervical no nível previamente escolhido
para a futura anastomose com o estômago.
A esofagectomia é realizada introduzindo-se um fleboextrator ou sonda
nasogástrica pela luz abdominal do órgão, o qual é exteriorizado em nível cervical.
Amarra-se um cadarço ou fita cardíaca à extremidade superior do extrator ou sonda
nasogástrica, que após a retirada do órgão, permanecerá no mediastino posterior e
servirá de guia para elevação do estômago. Aplicando-se tração lenta e contínua
pela haste do fleboextrator no sentido crânio-caudal, consegue-se a extração do
órgão (Figura 2).
Figura 2 - Extração do esôfago através de sonda nasogástrica, com inversão
do órgão e exposição da mucosa (foto do intraoperatório).
3.2.2.7.2 Dissecção transhiatal
Os doentes foram operados segundo a técnica proposta por Pinotti em 1978,
cuja descrição se resume a seguir:
1)Tempo abdominal
Inicia-se mediante laparotomia mediana partindo do nível do apêndice xifóide
prolongando-se até 3 cm abaixo da cicatriz umbilical.
Liberação dos dois terços distais do esôfago, dentro da seguinte sessão:
a) Secção do ligamento triangular, liberação do lobo esquerdo do fígado e
exposição da região do hiato esofagiano
b) Abertura do peritônio e do folheto descendente do ligamento freno-
esofágico com exposição do anel hiatal e do esôfago abdominal.
c) Secção da musculatura do anel hiatal na sua face anterior através de
ligaduras prévias por transfixação dos ramos ascendentes das artérias e
veias frênicas, prolongando-se a sua incisão para a esquerda, até a região
do apêndice xifóide (afastando-se do saco pericárdico).
d) Isolamento do esôfago passando-se uma laçada na transição
esofagogástrica com dreno de Penrose e traciona-se o órgão no sentido
caudal.
e) Liberação dos recessos pleurais anteriores – desinserindo-se a gordura da
face posterior do pericárdio.
f) Aplicam-se, no mediastino, afastadores longos como válvulas de Doyen ou
Glass, rebatendo-se o pericárdio para cima e as pleuras mediastinais
lateralmente, obtendo-se exposição das estruturas do mediastino posterior,
principalmente do esôfago e suas conexões vasculares e nervosas.
g) São feitas ligaduras das artérias esofagianas inferiores, em número de três
ou quatro. Descolamento do esôfago no sentido cranial com tesoura até o
encontro dos vasos pulmonares, dos quais é também isolado.
h) Reconhecimento dos troncos vagais, liberação dos mesmos do esôfago e
secção.
i) Liberação e preparo do estômago para a sua transposição: ligadura dos
vasos da grande curvatura, preservando-se a arcada das artérias
gastroepiplóicas; ligadura da artéria gastroepiplóica esquerda e vasos
curtos, liberando o fundo gástrico; ligadura da artéria gástrica esquerda na
sua emergência no tronco celíaco; secção do omento menor por fora da
arcada vascular da pequena curvatura.
j) Realização da manobra de Kocker.
k) Secção esofagogástrica ao nível do cárdia e fechamento do estômago com
fio inabsorvível ou grampeamento.
l) Realização da piloroplastia à Heineke-Mikulicz.
2)Tempo cervical
a) Incisão cervical de 6 a 8 cm junto ao músculo esternocleidomastoídeo
esquerdo, a partir da fúrcula esternal.
São seccionados os músculos omoíoideo, esternoíoideo e o esternotireóideo.
A tireóide é luxada medialmente,e os vasos laterais do pescoço (veia jugular
interna e artéria carótida comum), afastados para fora. É praticada ligadura da veia
tireóidea média, bem como da artéria tireóidea inferior, junto à carótida comum.
b) No interior do ângulo traqueoesofágiano reconhece-se o nervo laríngeo
recorrente, mantido junto ao conjunto laringotraqueal.
c) Para baixo, distalmente a clavícula o esôfago é descolado das estruturas
circunjacentes, posteriormente (da fáscia pré-vertebral); na frente (da
traquéia) e lateralmente (à esquerda da crossa da aorta).
d) O esôfago é seccionado na região abdominal, abaixo da cárdia, sendo
facilmente removido pelo pescoço (Figura 3). No túnel mediastinal são
transpassadas compressas longas do abdômen ao pescoço, visando controle de
eventuais focos de sangramento .
Figura 3 – Esôfago retirado pela região cervical
3) Restabelecimento do trânsito esofagiano
a) O trânsito foi restabelecido nas duas técnicas diretamente com o estômago. Para
isso, o órgão é liberado mantendo-se a arcada da grande curvatura à custa do
pedículo dos vasos gastroepiplóicos e gástricos direitos (Figura 4).
Figura 4 - Preparo do estômago após ligadura dos vasos da grande curvatura,
preservando-se a arcada das artérias gastroepiplóicas, gástrica direita e
realização da piloroplastia.
O esôfago é seccionado na região cervical no nível préviamente escolhido para
futura anastomose com o estômago (Figura 5)
Figura 5 – Preparo para o primeiro plano da anastomose esôfago-gástrica cervical
O estômago é mobilizado através do túnel mediastinal até a região cervical, onde é
feita anastomose esôfagogástrica em dois planos, interno ou mucoso, e externo;
entre a seromuscular gástrica e a adventício-muscular do esôfago; com pontos
separados de algodão 3-0 (Figura 6).
Figura 6 - Aspecto final do último plano da anastomose esôfago-gástrica.
b) Executam-se duas jejunostomias, uma proximal para aspiração da
secreção gástrica, e outra distal, para alimentação enteral com dieta
apropriada. Quando não realizadas os pacientes foram mantidos com
nutrição parenteral central e sondagem nasogástrica para aspiração.
c) Deixa-se um dreno de Penrose fino próximo a anastomose, o qual se
exteriorizará pela própria incisão cirúrgica.
3.2.2.8 Operações associadas
Em alguns pacientes, baseado no achado de doença ou intercorrência no intra-
operatório, nos fez executar as seguintes operações: sutura de traquéia e brônquios
(dois casos) e colecistectomia (cinco casos); por protocolo de manometria prévio
onde todos os pacientes realizaram ultra-som de abdome antes deste exame.
3.2.2.9 Tempo cirúrgico e anestésico
Foi considerado tempo anestésico o momento em que foi realizada a
cateterização do espaço dural (anestesia combinada) ou intubação orotraqueal
(geral) até a realização do curativo da ferida operatória. O inicio da cirurgia foi dado
pela abertura da pele com bisturi até o ultimo ponto realizado nesta.
3.2.2.10 Volume de concentrado de hemáceas e cristalóides
Foi mensurado quantas unidades de concentrados de hemáceas ( 01 bolsa =
01 unidade = 300ml) foram administradas durante todo o tempo anestésico e o
volume de cristalóides (soro fisiológico, glicosado ou ringer lactato) que foi infundido
no mesmo período.
3.2.2.11 Evolução pós-operatória
No seguimento pós-operatório alguns pacientes apresentaram complicações,
isoladas ou múltiplas, de natureza diversa, que agrupamos, por motivos didáticos
em: pleuropulmonares (parenquimatosas, hemotórax e pneumotórax) , cardíacas,
sepse (febre de 38º C e leucocitose ou leucopenia), neurológicas, da parede
cervical, torácica ou abdominal, deiscência da anastomose cervical, estenose,
mediastinite (necrose ou secreção purulenta oriunda do mediastino no
intraoperatório ou necropsia) , lesão nervosa, lesão linfática e hemorragia. Alguns
necessitaram reoperações ou procedimentos associados em função da(s)
complicação(ões) apresentada(s).
3.2.2.12 Letalidade
Em todos os pacientes que faleceram, analisamos as causas conseqüênciais
dos óbitos.
3.2.2.13 Tratamento estatístico
A correlação entre as variáveis selecionadas, ditas explanatórias,
(procedência, tempo de disfaga, antecedentes pessoais, hábitos e vícios, perda
ponderal, tipo de anestesia, cirurgia realizada, tempo cirúrgico e anestésico, volume
de concentrados de hemáceas e cristalóides) e as complicações pós-operatórias e
letalidade hospitalar (variáveis resultantes), obtidas conforme método descrito foi
realizada utilizando o programa SPSS 8.0 para computador pessoal.
Como primeira etapa do tratamento estatístico realizamos a análise
univariada, verificando o possível efeito de cada variável explanatória sobre as
variáveis resultantes.
3- CASUÍSTICA E MÉTODO
3.1 Casuística
Foram estudados 50 pacientes portadores de megaesôfago chagásico
avançado submetidos a esofagectomia transhiatal ou esofagoextração e
esofagogastroplastia transmediastinal posterior; pertencentes ao Departamento de
Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo atendidos
no período de 26 de abril de 1990 a 08 de março de 2004 (14 anos) .
Eram do sexo masculino 28 (56%) pacientes e do feminino 22 (44%) (Gráfico
1).
Gráfico 1 - Megaesôfago: Distribuição dos pacientes por sexo.
28
22
sexo
feminino
masculino
A idade (I) dos pacientes variou de 22 a 71 anos, sendo a média de 44,58 anos
(Tabela 01). A maioria dos doentes referia ter 45 anos.
Tabela 1 - Megaesôfago distribuição dos pacientes por idade. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004).
Pacientes Faixa Etária (I)
(anos) N % % Acumulada
31 a 40 15 30 30
41 a 50 25 50 80
51 a 60 05 10 90
61 a 70 03 6 96
71 a 80 02 4 100
Total 50 100,0 -
3.1.1 Diagnóstico
O diagnóstico foi obtido pelo quadro clínico, teste de sorologia para Doença
de Chagas e auxiliado por exames radiológico e eletromanométrico do esôfago. O
esofagograma como descrito por Mascarenhas, foi realizado em todos os pacientes
e a eletromanometria somente a partir do ano de 1996.
O esofagograma foi realizado com aparelho Philips-Challenge N 800 HF. Foi
feita ingestão de 100ml de sulfato de bário em 200 ml de água em 3 posições a 180
cm da ampola com filmes à 10 segundos, 5 e 30 minutos .Todos mostraram
dilatação do órgão e afilamento na transição esofagogástrica, com retenção de meio
de contraste.
A eletromanometria foi feita com polígrafo computadorizado de 6 canais
(Synetics - Suécia), cateter EMC-R sob infusão capilar pneumohidráulico, ao fluxo
de 0,6 ml/min/canal, sendo os pacientes com ausência de contração do corpo do
esofago caracterizados como megaesôfago avançado ( Figura 1).
Figura 1 - Aparelho de eletromanometria esofágica
Os pacientes foram submetidos à reação de fixação de complemento de Guerreiro-
Machado e à Hemoaglutinação Indireta ou reação imunoenzimática (ELISA) (Leme
et al, 1985; Shawn, Swain, 2003) (Figura 2). Nos casos onde a hemoaglutinação era
inconclusiva, realizava-se a imunofluorescência indireta em campo escuro com
microscopia óptica (Figura 3). Quarenta pacientes (80%) apresentaram exame de
Guerreiro-Machado positivo e dez (20%) apresentaram megaesôfago ao exame
anatomopatológico e teste negativo.
3.1.1.1 Anatomia Patológica
Os espécimes colhidos, após inclusão, fixação e coloração com hematoxilina-
eosina, foram submetidos à microscopia óptica convencional constatando-se
megaesôfago em todos os casos.
3.2 Método
3.2.1 Critérios de seleção
Foram escolhidos pacientes que apresentavam as seguintes características:
a) presença de sintomas após cardiomiotomia prévia (megaesôfago com
recidiva de sintomas);
b) portadores de megaesôfago com dilatação do órgão maior que 10
centímetros (grau IV) ao exame radiológico contrastado do esôfago (até
1996);
c) portadores de megaesôfago com eletromanometria revelando ausência de
relaxamento do esfíncter esofagiano inferior e contrações síncronas do corpo
do esôfago de baixa amplitude (após 1996);
d) avaliados por exame clínico, radiológico e laboratorial por exame físico,
radiografia do tórax, eletrocardiograma, prova de função pulmonar,
hemograma, protoparasitológico de fezes, glicemia, uréia, creatinina, provas
de função hepática e estudo de coagulação, que não contra-indicasse o ato
anestésico nem o tipo de cirurgia proposta. As alterações eventualmente
encontradas passíveis de correção foram corrigidas;
e) cujo estado nutricional permitisse a realização do ato anestésico e da
cirurgia proposta, estabelecido pela impressão subjetiva, perda ponderal de
até 30% do peso habitual e nível de albumina no plasma não inferior a 3,0
mg%.
3.2.4. Variáveis estudadas
3.2.2.1 Procedência
Catalogada com base na divisão geográfica do país, em cinco regiões:
Norte (Amazonas, Roraima, Amapá, Pará, Acre, Rondônia e Tocantins);
Nordeste (Maranhão, Piauí, Ceará, Rio Grande do Norte, Paraíba,
Pernambuco, Sergipe e Bahia);
Sudeste (Minas Gerais, Espírito Santo, Rio de Janeiro e São Paulo);
Sul (Paraná, Santa Catarina e Rio Grande do Sul);
Centro-Oeste (Mato Grosso, Mato Grosso do Sul e Goiás )
3.2.2.11. Tempo de disfagia
Consideramos o período de tempo da moléstia a partir do sintoma guia, ou
seja, a disfagia, até o paciente procurar o serviço. Agrupamos os pacientes, segundo
o tempo de história nos seguintes períodos: até 5, 6 a 10, 11 a 15, 16 a 20, 21 ou
mais anos. Calculamos a média dos valores.
3.2.2.12. Antecedentes pessoais
Registramos neste item doenças ou síndromes referidas pelos pacientes.
3.2.2.13. Hábitos e vícios
Consideramos de interesse apenas o álcool e o fumo (utilizados diariamente).
3.2.2.14. Perda ponderal
Registramos o peso referido pelos pacientes em quilogramas, denominado
peso habitual (PH), assim como seu valor no dia da internação (peso atual - PA).
Calculamos a porcentagem de perda de peso (%PP) de cada um.
3.2.2.6 Tipo de anestesia
Foram considerados dois tipos de anestesia:
1 – Geral: onde os pacientes eram submetidos somente a anestesia sob a
forma inalatória e intubação orotraqueal;
2 – Combinada: onde os pacientes eram previamente submetidos à anestesia
peridural e cateterização do espaço dural para posterior analgesia no pós-
operatório com morfina. Em seguida realizava-se a anestesia geral e
intubação orotraqueal nestes pacientes.
3.2.2.7 Cirurgias realizadas
Após seções de fisioterapia respiratória, limpeza mecânica do esôfago
(lavagem com sonda de Fouchet e/ou manitol) e antibióticoterapia de largo espectro,
os doentes selecionados foram operados. A cirurgia foi realizada por residentes do
quarto ano de cirurgia do aparelho digestivo, auxiliado pelo titular, assistente ou pós-
graduando do Grupo de Afecções do Esôfago do Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Os pacientes foram
submetidos a anestesia geral ou combinada, intubação orotraqueal e após,
colocados em decúbito dorsal horizontal com cabeça fletida para o lado direito.
Efetuamos dois tipos básicos de operações, a saber:
a) Ressecção do esôfago por esofagoextração com anastomose
esofagogástrica cervical manual, laparotomia mediana e cervicotomia
lateral esquerda .
c) Ressecção do esôfago por dissecação transhiatal e anastomose
esofagogástrica cervical manual, laparotomia mediana e cervicotomia
lateral esquerda .
3.2.2.7.1 Esofagoextração
Os doentes foram operados segundo a técnica proposta por Ferreira em
1973, cuja descrição se resume a seguir:
1)Tempo abdominal
Inicia-se mediante laparotomia mediana supraumbilical e exploração rotineira
dos órgãos abdominais:
a) Secção do ligamento triangular esquerdo do fígado.
b) Liberação e preparo do estômago para a sua transposição: ligadura dos
vasos da grande curvatura, preservando-se a arcada das artérias
gastroepiplóicas; ligadura da artéria gastroepiplóica esquerda e vasos
curtos, liberando o fundo gástrico; ligadura da artéria gástrica esquerda na
sua emergência no tronco celíaco e secção do omento menor por fora da
arcada vascular da pequena curvatura.
c) Realização da manobra de Kocker.
d) Liberação da região da cárdia e do esôfago terminal, mediante tração do
mesmo no sentido crânio-caudal e divulsão romba do tecido periesofágico.
e) Secção esofagogástrica ao nível da cárdia e fechamento do estômago com
fio inabsorvível ou grampeamento.
f) Realização da piloroplastia à Heineke-Mikulicz.
2)Tempo cervical
a) Incisão cervical de 6 a 8 cm junto ao músculo esternocleidomastoídeo
esquerdo, a partir da fúrcula esternal.
São seccionados os músculos omoíoideo, esternoíoideo e o esternotireóideo.
A tireóide é luxada medialmente e os vasos laterais do pescoço (veia jugular interna
e artéria carótida comum), afastados para fora. É praticada ligadura da veia tireóidea
média, bem como da artéria tireóidea inferior, junto à carótida comum.
b) No interior do ângulo traqueoesofágiano reconhece-se o nervo laríngeo
recorrente, mantido junto ao conjunto laringotraqueal.
c) Para baixo, distalmente a clavícula o esôfago é descolado das estruturas
circunjacentes, posteriormente, da fáscia pré-vertebral, na frente (da
traquéia) e lateralmente da crossa da aorta.
d) O esôfago é seccionado na região cervical no nível previamente escolhido
para a futura anastomose com o estômago.
A esofagectomia é realizada introduzindo-se um fleboextrator ou sonda
nasogástrica pela luz abdominal do órgão, o qual é exteriorizado em nível cervical.
Amarra-se um cadarço ou fita cardíaca à extremidade superior do extrator ou sonda
nasogástrica, que após a retirada do órgão, permanecerá no mediastino posterior e
servirá de guia para elevação do estômago. Aplicando-se tração lenta e contínua
pela haste do fleboextrator no sentido crânio-caudal, consegue-se a extração do
órgão (Figura 2).
Figura 2 - Extração do esôfago através de sonda nasogástrica, com inversão
do órgão e exposição da mucosa (foto do intraoperatório).
3.2.2.7.2 Dissecção transhiatal
Os doentes foram operados segundo a técnica proposta por Pinotti em 1978,
cuja descrição se resume a seguir:
1)Tempo abdominal
Inicia-se mediante laparotomia mediana partindo do nível do apêndice xifóide
prolongando-se até 3 cm abaixo da cicatriz umbilical.
Liberação dos dois terços distais do esôfago, dentro da seguinte sessão:
a) Secção do ligamento triangular, liberação do lobo esquerdo do fígado e
exposição da região do hiato esofagiano
b) Abertura do peritônio e do folheto descendente do ligamento freno-
esofágico com exposição do anel hiatal e do esôfago abdominal.
c) Secção da musculatura do anel hiatal na sua face anterior através de
ligaduras prévias por transfixação dos ramos ascendentes das artérias e
veias frênicas, prolongando-se a sua incisão para a esquerda, até a região
do apêndice xifóide (afastando-se do saco pericárdico).
d) Isolamento do esôfago passando-se uma laçada na transição
esofagogástrica com dreno de Penrose e traciona-se o órgão no sentido
caudal.
e) Liberação dos recessos pleurais anteriores – desinserindo-se a gordura da
face posterior do pericárdio.
f) Aplicam-se, no mediastino, afastadores longos como válvulas de Doyen ou
Glass, rebatendo-se o pericárdio para cima e as pleuras mediastinais
lateralmente, obtendo-se exposição das estruturas do mediastino posterior,
principalmente do esôfago e suas conexões vasculares e nervosas.
g) São feitas ligaduras das artérias esofagianas inferiores, em número de três
ou quatro. Descolamento do esôfago no sentido cranial com tesoura até o
encontro dos vasos pulmonares, dos quais é também isolado.
h) Reconhecimento dos troncos vagais, liberação dos mesmos do esôfago e
secção.
i) Liberação e preparo do estômago para a sua transposição: ligadura dos
vasos da grande curvatura, preservando-se a arcada das artérias
gastroepiplóicas; ligadura da artéria gastroepiplóica esquerda e vasos
curtos, liberando o fundo gástrico; ligadura da artéria gástrica esquerda na
sua emergência no tronco celíaco; secção do omento menor por fora da
arcada vascular da pequena curvatura.
j) Realização da manobra de Kocker.
k) Secção esofagogástrica ao nível do cárdia e fechamento do estômago com
fio inabsorvível ou grampeamento.
l) Realização da piloroplastia à Heineke-Mikulicz.
2)Tempo cervical
a) Incisão cervical de 6 a 8 cm junto ao músculo esternocleidomastoídeo
esquerdo, a partir da fúrcula esternal.
São seccionados os músculos omoíoideo, esternoíoideo e o esternotireóideo.
A tireóide é luxada medialmente,e os vasos laterais do pescoço (veia jugular
interna e artéria carótida comum), afastados para fora. É praticada ligadura da veia
tireóidea média, bem como da artéria tireóidea inferior, junto à carótida comum.
b) No interior do ângulo traqueoesofágiano reconhece-se o nervo laríngeo
recorrente, mantido junto ao conjunto laringotraqueal.
c) Para baixo, distalmente a clavícula o esôfago é descolado das estruturas
circunjacentes, posteriormente (da fáscia pré-vertebral); na frente (da
traquéia) e lateralmente (à esquerda da crossa da aorta).
d) O esôfago é seccionado na região abdominal, abaixo da cárdia, sendo
facilmente removido pelo pescoço (Figura 3). No túnel mediastinal são
transpassadas compressas longas do abdômen ao pescoço, visando controle de
eventuais focos de sangramento .
Figura 3 – Esôfago retirado pela região cervical
3) Restabelecimento do trânsito esofagiano
a) O trânsito foi restabelecido nas duas técnicas diretamente com o estômago. Para
isso, o órgão é liberado mantendo-se a arcada da grande curvatura à custa do
pedículo dos vasos gastroepiplóicos e gástricos direitos (Figura 4).
Figura 4 - Preparo do estômago após ligadura dos vasos da grande curvatura,
preservando-se a arcada das artérias gastroepiplóicas, gástrica direita e
realização da piloroplastia.
O esôfago é seccionado na região cervical no nível préviamente escolhido para
futura anastomose com o estômago (Figura 5)
Figura 5 – Preparo para o primeiro plano da anastomose esôfago-gástrica cervical
O estômago é mobilizado através do túnel mediastinal até a região cervical, onde é
feita anastomose esôfagogástrica em dois planos, interno ou mucoso, e externo;
entre a seromuscular gástrica e a adventício-muscular do esôfago; com pontos
separados de algodão 3-0 (Figura 6).
Figura 6 - Aspecto final do último plano da anastomose esôfago-gástrica.
b) Executam-se duas jejunostomias, uma proximal para aspiração da
secreção gástrica, e outra distal, para alimentação enteral com dieta
apropriada. Quando não realizadas os pacientes foram mantidos com
nutrição parenteral central e sondagem nasogástrica para aspiração.
c) Deixa-se um dreno de Penrose fino próximo a anastomose, o qual se
exteriorizará pela própria incisão cirúrgica.
3.2.2.8 Operações associadas
Em alguns pacientes, baseado no achado de doença ou intercorrência no intra-
operatório, nos fez executar as seguintes operações: sutura de traquéia e brônquios
(dois casos) e colecistectomia (cinco casos); por protocolo de manometria prévio
onde todos os pacientes realizaram ultra-som de abdome antes deste exame.
3.2.2.9 Tempo cirúrgico e anestésico
Foi considerado tempo anestésico o momento em que foi realizada a
cateterização do espaço dural (anestesia combinada) ou intubação orotraqueal
(geral) até a realização do curativo da ferida operatória. O inicio da cirurgia foi dado
pela abertura da pele com bisturi até o ultimo ponto realizado nesta.
3.2.2.10 Volume de concentrado de hemáceas e cristalóides
Foi mensurado quantas unidades de concentrados de hemáceas ( 01 bolsa =
01 unidade = 300ml) foram administradas durante todo o tempo anestésico e o
volume de cristalóides (soro fisiológico, glicosado ou ringer lactato) que foi infundido
no mesmo período.
3.2.2.11 Evolução pós-operatória
No seguimento pós-operatório alguns pacientes apresentaram complicações,
isoladas ou múltiplas, de natureza diversa, que agrupamos, por motivos didáticos
em: pleuropulmonares (parenquimatosas, hemotórax e pneumotórax) , cardíacas,
sepse (febre de 38º C e leucocitose ou leucopenia), neurológicas, da parede
cervical, torácica ou abdominal, deiscência da anastomose cervical, estenose,
mediastinite (necrose ou secreção purulenta oriunda do mediastino no
intraoperatório ou necropsia) , lesão nervosa, lesão linfática e hemorragia. Alguns
necessitaram reoperações ou procedimentos associados em função da(s)
complicação(ões) apresentada(s).
3.2.2.12 Letalidade
Em todos os pacientes que faleceram, analisamos as causas conseqüênciais
dos óbitos.
3.2.2.13 Tratamento estatístico
A correlação entre as variáveis selecionadas, ditas explanatórias,
(procedência, tempo de disfaga, antecedentes pessoais, hábitos e vícios, perda
ponderal, tipo de anestesia, cirurgia realizada, tempo cirúrgico e anestésico, volume
de concentrados de hemáceas e cristalóides) e as complicações pós-operatórias e
letalidade hospitalar (variáveis resultantes), obtidas conforme método descrito foi
realizada utilizando o programa SPSS 8.0 para computador pessoal.
Como primeira etapa do tratamento estatístico realizamos a análise
univariada, verificando o possível efeito de cada variável explanatória sobre as
variáveis resultantes.
4 - RESULTADOS
4.1 Variáveis estudadas
4.1.1 Procedência
Não recebemos nenhum doente proveniente da região Norte e Centro-Oeste;
16 (32%) eram da região Sudeste, 33 (66%) da região Nordeste e um (2%) da região
Sul (Tabela 02).
Tabela 2 - Megaesôfago distribuição dos pacientes segundo a procedência. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004).
Pacientes Região geográfica
N %
Norte 00 0,0
Nordeste 33 66,0
Sul 01 2,0
Sudeste 16 32,0
Centro-Oeste 00 0,0
Total 50 100,0
4.1.2 Tempo de disfagia
O tempo médio de história calculado para os valores registrados foi 89,3
meses (7,4 anos). A maioria dos doentes, referia ser de até 5 anos o tempo de
disfagia, com amplitude de zero a 25 anos (Tabela 03).
Tabela 3 – Megaesôfago distribuição dos pacientes segundo tempo de
disfagia. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004).
Início dos Sintomas Pacientes
(anos) N %
1 a 5 29 58
6 a 10 10 20
11 a 15 05 10
16 a 20 04 8
21 ou mais 02 4
Total 50 100,0
4.1.3 Antecedentes pessoais
As doenças ou síndromes referidas e confirmadas ao exame físico e exames
complementares foram: D.P.O.C. 11 doentes (22%), hipertensão arterial (HAS) oito
doentes (16%), cardiopatia seis (12%). Não relataram doenças ou síndromes
pregressas 25 doentes (50%).
4.1.4 Hábitos e vícios
Referiram tabagismo 18 pacientes (36%); referiram uso de bebidas alcoólicas
11 pacientes (22%). Evidentemente havia pacientes que fumavam e bebiam (Tabela
4).
Tabela 4 - Megaesôfago distribuição dos pacientes segundo hábitos e vícios. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004).
Pacientes Hábitos e/ou Vícios
N %
Tabagismo 18 36
Etilismo 11 22
4.1.5 Perda ponderal
Os registros do peso habitual e do atual nos permitem afirmar que 32 dos
pacientes (64%), haviam perdido até 15% do peso habitual por ocasião da
internação. Quanto aos 18 restantes: de 15,1 a 20%, 9 pacientes (18%); de 20,1 a
25%, cinco (10%); e de 25,1 a 30%, quatro doentes (8%) (Tab. 5).
Tabela 5 - Megaesôfago distribuição dos pacientes segundo a diferença de peso habitual e atual (perda de peso).
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004).
Pacientes Perda de peso
(% PP) N %
Até 5 03 6
5,1 a 10 16 32
10,1 a 15 13 26
15,1 a 20 09 18
20,1 a 25 05 10
25,1 a 30 04 8
Total 50 100,0
4.1.6 Tipo de anestesia
A maioria dos pacientes (34 doentes) realizou anestesia combinada, enquanto
o restante (32%) foi submetido à anestesia geral. Não houveram complicações
relacionadas ao ato anestésico.
4.1.7 Tempo cirúrgico e anestésico
Os tempos cirúrgicos e anestésicos variaram de 3,2 a 7,3 horas e 4 a 8 horas;
com média de 5,1 e 5,6 horas respectivamente.
Pela análise univariada, as variáveis explanatórias tempo cirúrgico e anestésico não
foram significantes em relação à resultante complicações pleuro-pulmonares (Tabela
10). Porém ,quando se mantém na amostra os 3 casos de esofagoextração ,onde
foram feitos a toracotomia (Sweet) o tempo cirúrgico e anestésico foram
significantes em relação às complicações pleuro-pulmonares (Tabela 6).
Tabela 6– Megaêsofago correlação entre a variável resultante complicações pleuropulmonares e variáveis explanatórias (p<0,05) análise univariada. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004)
Variável p
Tempo anestésico 0,043
Tempo cirúrgico 0,047
Perda ponderal 0,290
4.1.8 Volume de concentrados de hemáceas e cristalóides
O volume médio de cristalóides infundido foi de 4684 ml (836 ml/h) e a
quantidade de concentrados de hemáceas variou de 0 a 3 unidades.
4.1.9 Cirurgias realizadas
Em 28 pacientes (56%) foi realizada a cirurgia de esofagoextração . A cirurgia
de ressecção transhiatal foi realizada em 22 pacientes (44%). Em três pacientes,
onde havia sido feita a esofagoextração, foi necessária a realização de toracotomia
direita por lesão iatrogênica de vias aéreas (dois casos) e vascular (aorta) (Tabela
7).Os casos onde foi realizada a toracotomia (Sweet), foram excluídos do estudo.
Tabela 7 – Megaesôfago distribuição dos pacientes segundo a cirurgia realizada. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004).
Pacientes Cirurgia
N %
Esofagoextração 28 56
Transhiatal 22 44
Sweet 03 -
Total 53 100,0
Em nosso estudo, comparando-se a esofagoextração e a ressecção
transhiatal quanto a ocorrência complicações e óbito, não foi encontrada associação
estatisticamente significante entre o tipo de cirurgia e a ocorrência de complicações
(p>0,05 em todas as comparações) (Tabela 8).
Tabela 8 - Megaesôfago correlação entre a variável resultante tipo de cirurgia e variáveis explanatórias (p<0,05) análise univariada.
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004)
Cirurgia Presença de
Complicações
n (%)
Esofagoextração
(n = 28)
Transhiatal
(n = 22)
Teste do Qui-
quadrado ou Exato
de Fisher
p
Óbito 3 (10,7) 4 (18,2) 0,684
Gerais 17 (60,7) 15 (68,2) 0,585
Pleuro-pulmonares 10 (35,7) 9 (40,9) 0,707
Lesão nervosa 3 (10,7) 5 (22,7) 0,277
Fístula 4 (14,3) 6 (27,3) 0,302
Estenose 4 (14,3) 0 ( 0,0) 0,121
Mediastinite 3 (10,7) 2 ( 9,1) 1,000
Lesão de via aérea 1 ( 3,6) 1 ( 4,5) 1,000
Lesão vascular 1 ( 3,6) 0 ( 0,0) 1,000
Sepse 4 (14,3) 3 (13,6) 1,000
4.1.10 Evolução pós-operatória
Apresentaram complicações, isoladas ou múltiplas, 32 pacientes (64%) assim
distribuídos: pleuro-pulmonares, 19 (38%), sepse, 07 (14%), deiscência de
anastomose cervical, 10 (20%), mediastinite, 05 (10%), da parede cervical, 10
(20%), lesão de via aérea, 02 (4%), lesão de nervo laríngeo inferior, 08 (16%), lesão
vascular (lesão de ducto torácico), 01 (2%) e estenose 04 (8%) (gráfico 02). Não
houve diferença entre os dois primeiros métodos (dissecção transhiatal e
esofagoextração) no que se refere às complicações pleuropulmonares, deiscências
de anastomose e letalidade hospitalar.
Gráfico 2 - Freqüência de complicações e óbitos dos pacientes submetidos a
esofagectomia por megaesôfago chagásico avançado.
Morbidade
7
19
810
4 5
2 2
0
5
10
15
20
óbitos
compl.pleuropulmonares
lesão nervosa
fístula
estenose
mediastinite
lesão v.aérea
Não foi encontrada associação estatisticamente significante entre a presença de
complicações pleuro-pulmonares e variáveis de interesse (tempo cirúrgico e
anestésico, tipo de anestesia, volume de cristalóides, perda ponderal e hábitos e
vícios) (Tabela 9).
Tabela 9 – Megaêsofago correlação entre a variável resultante complicações pleuropulmonares e variáveis explanatórias (p<0,05) análise univariada. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004)
Complicações Pleuro-Pulmonares
Variáveis Não
(n = 31)
Sim
(n = 19)
Comparação
p
Tempo cirúrgico – média (dp) 4,9 (1,0) 5,3 (1,0) 0,218
Tempo anestésico –
média (dp)
5,5 (1,0)
5,9 (1,0)
0,216
Tipo de anestesia – n (%)
Combinada
Geral
21 (67,7)
10 (32,3)
12 (63,2)
7 (36,8)
0,740
Volume de cristalóides –
média (dp)
mediana
4596,8 (1004,2)
5000
4826,3 (1464,7)
5000
0,579
Perda ponderal – média (dp) 13,7 (7,9) 14,8 (6,1) 0,629
Tabagismo – n (%) 11 (35,5) 5 (26,3) 0,500
A mediastiníte foi a variável explanatória mais significativa correlacionada à
sepse na análise univariada (Tabela 10).
Tabela 10 - Megaesôfago correlação entre a variável resultante sepse e variáveis explanatórias (p<0,05) análise univariada. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004)
Variável p
Mediastinite 0,01
Tempo de internação 0,04
Lesão de vias aéreas 0,01
A análise univariada em relação a variável resultante mediastinite, constatou
correlação direta e isolada à variável explanatória sepse (Tab. 11).
Tabela 11 – Megaesôfago correlação entre a variável resultante mediastinite e variáveis explanatórias (p<0,05) análise univariada. Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004).
Variável p
Sepse 0,01
Lesão de vias aéreas 0,04
4.1.11 Letalidade
Faleceram sete pacientes (14%).
Analisando as causas consequenciais dos óbitos verificamos que em um
(14,3%) foram complicações pleuropulmonares, em um (14,3%) à deiscência de
anastomose cervical e em três (43%) foram secundários a lesão iatrogênica (via
aérea e linfática). Em dois (25%) dos demais pacientes, a cardíaca (endocardite
bacteriana e insuficiência cardíaca congestiva) foi a responsável pelos óbitos
( Tabela 12).
Tabela 12 - Megaesôfago distribuição dos pacientes segundo a causa consequencial do óbito.
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004).
Pacientes Causa consequencial
N %
Pleuropulmonar 01 14,3
Deiscência de anstomose cervical 01 14,3
Lesão de ducto torácico 01 14,3
Cardíaca 02 28,6
Lesão de vias aéreas 02 28,6
Total 07 100,0
O melhor modelo foi formado apenas pela variável sepse, porém a estimativa
de erro (oddis rattio) apresentou variabilidade muito grande em função do pequeno
número de casos ; seja no que diz respeito a sepse ou lesões de vias aéreas.
Não foi encontrada associação estatisticamente significante entre óbito e
demais variáveis de interesse (perda ponderal, antecedentes pessoais, tempo
cirúrgico e anestésico, volume de concentrados de hemáceas e cristalóides e
hábitos e vícios) (Tabela 13).
Tabela 13 - Megaesôfago correlação entre a variável resultante óbito e variáveis explanatórias (p<0,05) análise univariada.
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004)
Óbito
Variáveis Não
(n = 43)
Sim
(n = 7)
Comparação
p
Idade – média (dp) 43,9 (11,9) 48,9 (9,6) 0,300
Perda ponderal – média (dp) 14,7 (7,3) 10,5 (5,4) 0,154
ASA – n (%)
1
2
22 (51,2)
21 (48,8)
4 (57,1)
3 (42,9)
1,000
Raio X – n (%)
2
3
4
10 (23,3)
3 ( 7,0)
30 (69,8)
1 (14,3)
0 ( 0,0)
6 (85,7)
0,631
Tempo cirúrgico – média (dp) 5,1 (1,0) 5,2 (0,8) 0,739
Tempo anestésico –
média (dp)
5,6 (1,1)
5,6 (0,9)
0,992
(continua)
Tabela 13 - Megaesôfago correlação entre a variável resultante óbito e variáveis explanatórias (p<0,05) análise univariada.
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (1990 a 2004)
Óbito
Variáveis Não
(n = 43)
Sim
(n = 7)
Comparação
p
Volume de CHC – n (%)
0
1
2
3
34 (79,1)
5 (11,6)
2 ( 4,7)
2 ( 4,7)
5 (71,4)
1 (14,3)
1 (14,3)
0 ( 0,0)
0,671
Volume de cristalóides –
média (dp)
mediana
4569,8 (1229,9)
4800
5385,7 (569,9)
5000
0,078
Tabagismo – n (%) 15 (34,9) 1 (14,3) 0,406
Complicações gerais – n (%) 25 (58,1) 7 (100,0) 0,040 *
Pleuro-pulmonares – n (%) 16 (37,2) 3 (42,9) 1,000
Lesão nervosa – n (%) 8 (18,6) 0 ( 0,0) 0,580
Fístula – n (%) 9 (20,9) 1 (14,3) 1,000
Estenose – n (%) 4 ( 9,3) 0 ( 0,0) 1,000
Mediastinite – n (%) 0 ( 0,0) 5 (71,4) < 0,001 *
Lesão de via aérea – n (%) 0 ( 0,0) 2 (28,6) 0,017 *
Lesão vascular – n (%) 0 ( 0,0) 1 (14,3) 0,140
Sepse – n (%) 1 ( 2,3) 6 (85,7) < 0,001 *
5- DISCUSSÃO
A grande maioria de nossas escolas cirúrgicas indica as cardiomiotomias nos
casos de megaesôfago sem grande ectasia. Reservam as ressecções esôfago-
gástricas para tratamento dos casos mais avançados ou quando do insucesso do
tratamento anterior (Camara-Lopes, 1995; Ferreira-Santos, 1963; Raia et al, 1975).
As cardiectomias seguidas de simples esôfago-gástroanastomose levam a
resultados precários, devido a esofagite de refluxo (Oliveira et al, 1960). Na tentativa
de evitá-la, utilizou-se plastias valvulares ou interposição jejunal.
Barbosa et al, 1971, mesmo interpondo um segmento de jejuno, não
conseguiu evitar o refluxo gastro-esofágico, relatando esta complicação em 30% dos
doentes. Raia et al, 1975, referiram, naqueles pacientes com grande ectasia do
órgão, persistência de algum grau de disfagia.
Com relação ao aspecto nutricional, a população tratada encontrava-se em
situação precária, com notável redução da massa muscular e peso muito abaixo do
ideal, estimado para indivíduos de mesmo nível estatural (Tab. 6). Porém, como
Belguitti et al (1983) e Law et al (2004), não houve correlação estatística com
complicações pleuro-pulmonares ou letalidade.
Tem-se evidenciado elevada prevalência de desnutrição nos pacientes com
megaesôfago hospitalizados, particularmente em adultos candidatos a cirurgia. A
resposta endócrino-metabólica ao trauma cirúrgico acarreta um gasto energético
adicional ao metabolismo basal com aumento das necessidades energéticas. Esta
resposta é diretamente proporcional à intensidade do trauma, maior na presença de
infecções que pode ocorrer tanto no pré como no pós-operatório (Bristian et al,
1975b; Weinsier at al, 1979; Mullen et al, 1979; Papini-Berto et al, 1997).
Seltzer et al (1982) mostraram que pacientes desnutridos tiveram quaro vezes
mais complicações pós-operatórias e mortalidade seis vezes maior quando
comparados aos nutridos.
Mughal et al (1987) notaram que pacientes desnutridos com doenças
benignas do trato gastrintestinal, submetidos a tratamento cirúrgico, tiveram 55% de
complicações no pós-operatório, enquanto os nutridos, 29%.
Cannon et al (1944) encontraram relação entre a desnutrição protéica e as
infecções no pós-operatório, onde a freqüência e a gravidade da infecção dependem
em grande parte da capacidade individual, e da resistência natural ou adquirida.
Destacaram ainda a correlação entre déficit protéico e a produção reduzida de
globulinas e anticorpos.
Em nosso estudo por meio de medidas antropométricas e bioquímicas
(albumina e leucograma); não foi possível estabelecer correlações entre a
desnutrição no pré-operatório e a incidência de complicações pleuro-pulmonares
(Tabela 9).
O número de casos observados em algumas das complicações pós-
operatórias imediatas impossibilitou a análise estatística e comprovação adequada
com dados da literatura. Entre elas citamos: lesão de ducto torácico (um caso),
lesão de vias aéreas (dois casos) e cardíacas (dois casos). Algumas aconteceram
fortuitamente, outras eventualmente relacionadas a falhas técnicas, não permitindo
suas baixas freqüências confronto adequado com a literatura. Assim sendo nos
abstemos de discuti-las.
As demais, ou seja, as de natureza pleuro-pulmonar (19 casos), a sepse (sete
casos), as deiscências de anastomose (dez casos), a mediastinite (cinco casos), o
tempo cirúrgico, o tipo de anestesia (34 casos de combinada), o tipo de cirurgia
realizada e os óbitos (sete casos), serão objeto de análise e discussão em
parágrafos distintos.
5.1 Complicações pleuro-pulmonares
Entre os fatores de risco que podem exercer alguma influência nas
complicações pleuro-pulmonares são referidos, na literatura: idade avançada, lesão
renal, D.P.O.C., PO2, dosagem de albumina e/ou deficiência imunológica-nutricional,
tipo e duração da cirurgia, perda sanguínea operatória e estádio da doença (Black et
al, 1977; Watson et al, 1982; Galandiuk et al, 1986; Shahian et al, 1986; Fan et al,
1987; Hopt et al, 1987; Nishi et al, 1988; Toyizumi et al, 1990; Law et al, 2004).
Algumas das variáveis por nós analisadas, entre as quais a perda ponderal
e o tipo de cirurgia realizada, passíveis de confronto com a literatura acima relatada
não demonstraram correlação estatística em análise univariada, com as
complicações pleuro-pulmonares (Tab. 9).
Acreditamos que isto tenha ocorrido pelos critérios pré-estabelecidos na
seleção dos casos, utilizando provas de função pulmonar e cuidados intensivos nos
pacientes com D.P.O.C. O mesmo se pode dizer em relação a perda ponderal, com
avaliação nutricional pela impressão subjetiva, dosagem de albumina não inferior a 3
mg% e perda ponderal de 5 até 15% do peso era aproximadamente 60% (29/50) dos
pacientes, caracterizando desnutrição moderada (Blackburn et al, 1977; Rolim,
1982; Belguiti et al, 1983; Jensen, 1985; Nishi et al, 1988b).
Demonstrou-se, pela análise univariada, que as variáveis explanatórias
tempo cirúrgico e anestésico não foram significantes em relação à resultante
complicações pleuro-pulmonares. Porém ,quando se mantém na amostra os 3
casos de esofagoextração ,onde foi feita a toracotomia (Sweet) o tempo cirúrgico e
anestésico foram significantes em relação às complicações pleuro-pulmonares
(Tabela 6). Nesta nova correlação de significância entre o tempo cirúrgico e
anestésico e as complicações pleuro-pulmonares, acreditamos importante
considerar a reposição volêmica intraoperatória e a infecção adquirida.
A hiper-hidratação talvez tenha ocorrido, já que nas anestesias de nossos
pacientes o volume médio de cristalóides foi de 4684 ml ,aumentando as
complicações pleuropulmonares e difucultando a extubação, baseado em estudos
da água pulmonar extravascular (Ando et al, 1983; Kanamaru, 1984; Abo, Kudo,
1988; Henrichs et al, 1988; Nishi et al, 1988; Watanabe, 1991; Yamanaka et al,
1991).
A infecção, adquirida pela mudança da flora respiratória habitual decorrente
da constante migração dos germes, tendo como ponto de partida o esôfago
obstruído no pré-operatório (Puestow et al, 1955; Zilbernstein, 1978; Giulli, 1988;
Gagliardi et al, 1998; Crema et al, 2002), além da sua natureza hospitalar, pela
permanência global prolongada (28,7 dias em média), face a internação precoce
para feitura de esofagogastroduodenoscopia, provas de função respiratória,
fisioterapia pulmonar e broncoscopia, procedimentos de difícil execução em
ambulatório, dadas as características de nossos pacientes. Levando-se em
consideração a média de permanência hospitalar pós-operatória (13,98), nossos
pacientes permaneceram internados aproximadamente 3 dias para exames e
preparo pré-operatório.
Considerando-se de maneira mais especifica as complicações pleuro-
pulmonares, verificamos que em 17/19 casos (n=50) foram de natureza não
parenquimatosa, sendo o pneumotórax à direita a mais freqüente (10 casos).
É provável que a avaliação nutricional criteriosa, a utilização rotineira de
anestesia peridural (Blass et al, 1991), eventualmente acrescida de morfina, o uso
de cristalóides de forma criteriosa respeitando os fundamentos da cinética de água
pulmonar extra-vascular (Heinrichs et al, 1988) evitando-se entubação pulmonar
seletiva (Borgeois et al, 1984) e a execução de modernas técnicas de ventilação
pulmonar seletiva, quando necessário (Imamura et al, 1988), possamos realizar
operações com menor freqüência de complicações pleuro-pulmonares e
consequentemente da letalidade.
5.2 Sepse
A sepse ocorreu em sete pacientes (14%). Em 03 casos tendo como ponto
de partida a mediastinite, secundária a iatrogenia (lesão de via aérea e linfática).
Nos restantes, em 02 desencadeada por complicações pleuro-pulmonares e nos
demais, respectivamente, por deiscência de anastomose cervical e endocardite
bacteriana.
Na revisão da literatura os termos sepse e septicemia não são usados com
freqüência, havendo referências a infecção, seja de causa pleuro-pulmonar, seja por
deiscência de anastomose associada a mediastinite, seja de outra natureza (Kock et
al, 1967; Lawler et al, 1969; Guinn et al, 1971; Zilberstein et al,1981; Watson, 1982;
Thorson et al, 1983; Wang, Chien, 1983; Grifin et al, 1989; Kimose et al, 1990).
Referências específicas à sepse, na maioria das vezes relacionadas a deiscência de
anastomose e/ou mediastinite, foram feitas por: Zerbini (1950), Hankis et al (1982) e
Pinotti et al (1983).
Os fatores de risco descritos na literatura que influenciam o desenvolvimento
de complicações sépticas fatais são: a idade avançada e o grau de disfagia. Atuam
de modo independente, promovendo desnutrição protéico-calórica e como
conseqüência, a sepse (Saito et al, 1991).
Os cálculos estatísticos desta casuística ressaltam a mediastiníte como a
variável esplanatória mais significativa correlacionada à sepse na análise univariada
(Tabela 10).
A gravidade de uma infecção do mediastino é conhecida de longa data, em
função das características anatômicas deste compartimento. A presença de tecido
areolar frouxo, facilitando a difusão do processo inflamatório e a invasão de
bactérias envolvidas,assim como a existência de vasos de grande calibre (artérias e
veias) funcionando como verdadeiras bombas que condicionam disseminação
bacteriana, propiciando a sepse.
Pelos mecanismos acima expostos, torna-se bastante simples correlacionar
mediastinite e sepse. No paciente onde a complicação pleuro-pulmonar
desencadeou a sepse, acreditamos que a mudança na flora respiratória habitual
tenha sido o ponto de partida da infecção. Os germes infectantes poderiam ser de
natureza hospitalar, pelo tempo prolongado de permanência (10 dias em média) em
função dos exames e preparo pré-operatórios, ou adquiridos pela aspiração
constante a partir do esôfago obstruído. O incremento da virulência estaria
relacionado à imunodeficiência do hospedeiro pelo estado nutricional. É possível,
também que o jejum prolongado nos doentes, recebendo nutrição parenteral no pré-
operatório, por mecanismos de translocação bacteriana, contribuiu para instalação
da sepse.
Apesar de não ter sido constatada nestes casos, pelos critérios estabelecidos,
a mediastinite pode ter ocorrido como evento terminal em pacientes com infecção
generalizada (assentamento de germes em zona de manipulação cirúrgica),
corroborando ainda mais a análise estatística.
Analisando o paciente no qual a deiscência de anastomose cervical parece ter
sido o ponto de partida para o desenvolvimento da sepse, embora o número de
casos seja pequeno para afirmarmos com segurança, talvez a deiscência de
anastomose cervical, dita externa, inócua e benigna (Tinoco et al, 1982), não se
comporte desta forma, originando a mediastinite por contaminação direta no
mediastino alargado, descolado e sem bloqueio, pela manipulação cirúrgica (Wang,
1983). Em nosso caso, o ponto de fixação da anastomose junto à fascia pré-
vertebral (conforme protocolo), não foi feito, o plano de sutura da mesma desceu
para o tórax e a deiscência levou a contaminação do mediastino ao invés da região
cervical.
5.3 Mediastinite
A mediastinite, como já registrado ocorreu em cinco casos (10%), todos com
evolução fatal. É relatada na literatura como responsável por até 20% dos óbitos,
intimamente relacionada às deiscências de anastomose e a utilização da via
mediastinal posterior na reconstituição do trânsito (Guinn et al, 1971; Zilberstein et
al, 1981; Watson, 1982; Pinotti et al, 1983; Torson et al, 1983; Wang, Chien, 1983;
Kimose et al, 1990). A gravidade da infecção mediastinal conhecida de longa data
por clínicos e cirurgiões, provocando sepse pelas razões já expostas no item 5.2,
explica a evolução desfavorável destes pacientes.
Foi desencadeada em um paciente pela deiscência de anastomose cervical
por provável “disseminação por contigüidade” do conteúdo extravasado ao
mediastino descolado e dissecado, para transposição gástrica. Esta situação alerta o
cirurgião para a gravidade de uma deiscência de anastomose cervical no pós-
operatório imediato das esofagectomias. A aparente drenagem externa do conteúdo
extravasado não parece ocorrer de forma plena, apesar da drenagem criteriosa e
rotineira nestes casos.
A análise univariada em relação a variável resultante mediastinite, constatou
correlação direta à variável explanatória sepse (Tab. 11).
Assim sendo, analisando esta tabela verificamos que as correlações estatísticas
entre mediastinite e sepse são bilaterais, porém a cronologia de fenômenos
patológicos é unidirecional, sentido mediastinite → sepse.
5.4 Deiscências de anastomoses
As deiscências de anastomoses são referidas na literatura como complicação
freqüente do câncer de esôfago operado, não ocorrendo desta forma nos portadores
de megaesôfago (Ferreira et al, 1975 ; Rocha et al,1986).
5.4.1 Deiscência de anastomose cervical
Constatamos pelos cálculos de análise univariada a presença de
complicações pleuro-pulmonares, atuando de maneira independente em relação à
resultante deiscência de anastomose cervical. Tivemos a impressão de que estas
ocorreram isoladamente e na dependência de outros fatores, tais como: tempo de
anestesia, número de incisões, tempo operatório e trauma cirúrgico (Black et al,
1977; Orringer et al, 1985; Fan et al, 1987).
Com relação aos fatores que podem influenciar a cicatrização das fístulas das
deiscências de anastomoses cervicais, Fan et al (1988) constataram como
significante a dosagem de albumina. Não foram significantes: a idade avançada, o
tempo de fístula e a característica do suporte nutricional.
Encontramos, mais uma vez o caráter inócuo e a evolução benigna das
deiscências de anastomose cervical nos casos de megaesôfago, pois dos dez
pacientes (20%) em que ocorreram, um faleceu. Dos pacientes 04(8%)
apresentaram estenose cicatricial da anastomose após resolução da fístula. Todos
responderam com sucesso a dilatação endoscópica.
5.5 Lesões vasculares
As lesões vasculares (lesão de aorta, veia ázigos e ducto torácico) são
descritas como raras 0,5 a 4% (Orringer et al, 1988; Wemyss et al, 2001; Hoffer et al,
2001), porém de mortalidade elevada; acima de 50%. Podem ocorrer, no
megaesôfago gigante, em decorrência da aderência por periesofagite e inúmeros
vasos de neocirculação que se formam com as estruturas adjacentes como pleura,
veia ázigos e aorta (Pinotti et al, 1977; Orringer et al, 1983; Oswens et al, 2001).
Ocorreu um caso de lesão vascular ( ducto torácico) que faleceu por mediastinite 20
dias após a cirurgia. Constatamos, assim, a evolução grave desta complicação,
assim como o seu tratamento de forma conservadora estar associado com alta
morbidade e mortalidade (Oswens et al, 2001; Law et al, 2004). Talvez a cirurgia
precoce para laqueadura do ducto torácico pudesse evitar a desnutrição grave e
óbito subseqüente.
5.6 Lesões de vias aéreas
O esôfago tem íntima relação com a traquéia e brônquios principais.Após
esofagectomias, as lesões de via aérea são raras, podendo ocorrer na ordem de 0,6
a 1% (Orringer et al, 1985; Hulcher et al, 2000). Ocorreram em quatro pacientes,
tendo dois deles falecido. Em dois casos ocorreu durante a esofagoextração (na
parede posterior da traquéia e brônquios), sendo tratados através de intubação
seletiva contralateral , toracotomia direita e sutura da lesão (Millikan et al, 1997;
Orringer et al, 1993), com boa evolução. Nos demais, um faleceu no pós-operatório
imediato (esofagoextração) e no outro (transhiatal) o diagnóstico foi tardio, no
terceiro dia de pós-operatório foi identificada uma lesão a nível da traquéia ,
quando o mesmo já apresentava quadro infeccioso instalado com sepse,
mediastinite e evolução fatal.
5.7 Tipo de cirurgia realizada
Existem algumas opções de tratamento cirúrgico no megaesôfago
chagásico avançado dentre elas a esofagectomia (esofagoextração , ressecção
transhiatal e mucosectomia) e a cirurgia de Serra Dória. Em nosso estudo
comparando-se a esofagoextração e a ressecção transhiatal no que diz respeito a
complicações e óbito não foi encontrada associação estatisticamente significante
entre o tipo de cirurgia e a ocorrência de complicações (p>0,05 em todas as
comparações) (Tabela 8).
A técnica cirúrgica proposta por Ferreira (1973), reduz o tempo operatório, o
consumo de sangue e dispensa material e aparelhagem cirúrgica sofisticada, porém
nesta técnica houve grande número de iatrogenias em nosso estudo, como lesões
graves de vias aéreas e vasculares (Tabela 12).
Alguns autores preconizam as esofagocoloplastias na reconstrução para
casos de esofagectomia quando se trata de doença benigna. Isto ocorre pelo fato do
coto esofágico residual ficar mais exposto ao refluxo ácido e portanto ocorrer
esofagite crônica da mucosa esofágica,sendo esta considerada como predisponente
ao câncer (Barret et al, 1964; Appelqvist et al, 1972). A adoção da
esofagogastroplastia para reconstituição do trânsito alimentar, prende-se ao fato que
a outra opção, encontra-se prejudicada, a nosso ver, nos casos de megaesôfago
chagásico, por ser o cólon, após o esôfago a víscera mais lesada na Moléstia de
Chagas.
Outro aspecto, é que os doentes chagásicos tem níveis menores que
indivíduos normais de secreção ácida basal (Padovan et al, 1982) .Resultados
semelhantes foram referidos por Troncon (1982), Leão (1976) e Oliveira (1972) e
podem ser explicados pela destrição dos plexos de Meissner e Auerbach, ao nível
da parede gástrica (Troncon et al, 1982). Pacientes com megaesôfago chagásico
avançado submetidos a esofagectomia tem redução significante da secreção ácida
estimulada com pentagastrina quando comparada no pré e pós-operatório. O
mesmo ocorre com os níveis de pepsinogênio após estímulo com Betazole® (Rocha
et al, 1986).
A esofagectomia com esofagogastroplastia e a cirurgia de Serra Dória
proporcionam qualidade de vida semelhantes (tanto na classificação de Visick
quanto O.M.S.). Representam duas opções com fatores favoráveis (índices de
disfagia leve maiores na cirurgia de Serra Dória( 36%)) e desfavoráveis (incidência
de diarréia pós-vagotomia maiores na esofagectomia)(Stephani-Nakano et al, 2005).
Além disto , é inegável a vantagem de extirpar um órgão que apresenta alta
incidência de lesões leucoplásicas e neoplásicas (Câmara-Lopes et al,
1961;Ferreira-Santos et al, 1963; Barret et al, 1964; Pinotti et al, 1974).
5.8 Letalidade hospitalar
Como assinalado no item 4.3 faleceram sete doentes (14%). Torna-se difícil
traçar o paralelo entre letalidade hospitalar registrada em nossa casuística e a
literatura, pela presença de múltiplas variáveis que interferem nos resultados. Entre
elas destacaríamos: o tamanho da casuística, graduação da doença e as condições
de aparelhagens no pré, intra e pós-operatório; como disponibilidade de UTI.
No grupo de pacientes que tiveram óbito 85,7% tiveram complicações, 71,4% destes
tiveram mediastinite e 28,6% tiveram lesões de vias aéreas. O melhor modelo foi
formado apenas pela variável sepse, porém a estimativa de erro apresentou
variabilidade muito grande em função do pequeno número de casos .
Não foi encontrada associação estatisticamente significante entre óbito e
demais variáveis de interesse (tempo cirúrgico e anestésico, volume de concentrado
de hemáceas e cristalóides e hábitos e vícios) (Tabela 13).
A padronização da técnica de esofagectomia (ressecção transhiatal),
cuidados na hidratação no intra-operatório (média 1800ml) a extubação precoce
(conforme os padrões clínicos e gasométricos) nos últimos 14 casos de
megaesôfago chagásico operados nos 2 anos após o estudo permitiu resultados
melhores. Não ocorreram casos de lesão vascular ou vias aéreas , a incidência de
complicações pleuro-pulmonares baixou , a maioria dos pacientes não necessitou de
intubação e ventilação mecânica nas 24 horas do pós-operatório inicial ou de UTI ,
permaneceram na enfermaria, não ocorrendo nenhum caso de óbito.
6 - CONCLUSÕES Os resultados obtidos pelo presente trabalho, com 50 pacientes portadores de
megaesôfago chagásico avançado, permitem concluir:
1- A perda ponderal, tempo cirúrgico e anestésico e o tipo de cirurgia
realizada, não demonstraram influência nas complicações pleuropulmonares.
2 - A mediastinite e a sepse tiveram relação com a mortalidade pós-operatória
imediata.
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RESUMO
Pochini CC. Esofagectomia com gastroplastia no megaesôfago chagásico avançado
: complicações pós-operatórias imediatas e fatores de risco. Tese de Mestrado.
2006..
O objetivo deste trabalho foi analisar retrospectivamente os pacientes
portadores de megaesôfago chagásico avançado as variáveis clínico-
epidemiológicas, cirúrgico-anestésicas e sua evolução e letalidade. Estudamos 50
pacientes com megaesôfago chagásico avançado submetidos a esofagectomia
transhiatal ou esofagoextração e esofagogastroplastia transmediastinal posterior no
Departamento de Cirurgia, num período de catorze anos. O diagnóstico foi obtido
pelo quadro clínico, sorologia para Doença de Chagas, exames radiológicos e
eletromanometria esofágica. Foram incluídos pacientes que apresentavam sintomas
após cardiomiotomia prévia, dilatação do órgão maior que 10 centímetros ao exame
radiológico contrastado, eletromanometria com ausência de relaxamento do
esfíncter esofagiano inferior e contrações síncronas de baixa amplitude do corpo do
esôfago. Eram do sexo masculino 28 (56%) pacientes e do sexo feminino 22 (44%),
a idade variou de 22 a 71 anos, com média de 44,58 anos. Eram da região Sudeste
16 pacientes (32%), 33 (66%) da região Nordeste e um (2%) da região Sul. Trinta e
dois pacientes (64%) haviam perdido até 15% do peso habitual. Quarenta pacientes
(80%) apresentaram sorologia para Doença de Chagas positiva. A maioria dos
pacientes (34 doentes) teve anestesia combinada, enquanto o restante foram
submetidos à anestesia geral. Os tempos cirúrgicos e anestésicos variaram de 3,2 a
7,3 horas e 4 a 8 horas; com média de 5,1 e 5,6 horas, respectivamente. O volume
médio de cristalóides infundido foi de 4684 (836 ml/h) e a quantidade de
concentrados de hemáceas variou até três unidades. Em 28 pacientes (56%) foi
realizada a cirurgia de esofagoextração e a esofagectomia transhiatal foi realizada
em 22 pacientes (44%). Apresentaram complicações 32 pacientes (64%) assim
distribuídos: pleuropulmonares 19 (38%), sepse sete (14%), deiscência de
anastomose cervical dez (20%), mediastinite cinco (10%), infecção da parede
cervical dez (20%), lesão de via aérea dois (4%), lesão de nervo laríngeo inferior oito
(16%), lesão de ducto torácico um (2%) e estenose quatro (8%). Não houve
diferença entre os dois primeiros métodos (dissecção transhiatal e esofagoextração)
no que se refere às complicações pleuropulmonares, deiscências de anastomose e
letalidade hospitalar. Faleceram sete pacientes (14%). Algumas das variáveis por
nós analisadas, entre as quais a perda ponderal, a mediastinite , tipo de cirurgia
realizada , tempo cirurgico e anestésico, não demonstraram correlação estatística
em análise univariada, com as complicações pleuro-pulmonares. Demonstrou-se
que as variáveis explanatórias. Os cálculos estatísticos desta casuística ressaltam a
mediastiníte como a variável esplanatória mais significativa correlacionada à sepse
na análise univariada.
ABSTRACT Pochini, CC.
Esophagectomy with gastroplasty in advanced chagasic megaesophagus: immediate post-
operative complications and risk factors. Magistry Thesis. 2006
The objective of this study was to retrospectively analyze patients with advanced chagasic
megaesophagus, clinical epidemiological variables, surgical-anesthetic variables, their
evolution and lethality. 50 patients with advanced chagasic megaesophagus submitted to
transhiatal esophagectomy or posterior transmediastinal esophageal gastroplasty and
esophageal extraction in the Department of Surgery over a period of 14 years, were studied.
The diagnosis was obtained by clinical history, Chagas serology, radiologic exams and
esophageal electromanometry. Patients that presented symptoms after a cardiomyotomy
previous, a dilated organ more than 10 cm in a contrasted radiologic exam, electromanometry
with absence of relaxation of the lower esophageal sphincter and sincronized contractions of
low amplitude of the esophageal body were included. 28 patients (56%) were males, 22 (44%)
were females, and ages ranged from 22 to 71 years with an average of 44.58 years. 16 patients
(32%) were from the Southeastern region, 33 (66%) were from the Northeastern region and 1
(2%) from the Southern region. 32 patients (64%) had lost up to 15% of their normal weight.
40 patients (80%) presented positive serology for Chagas. The majority of the patients (34)
had combined anesthesia while the rest were submitted to general anesthesia. Surgical timing
and anesthesia varied from 3.2 to 7.3 hours and 4 to 8 hours with a mean of 5.1 to 5.6 hours
respectively. The mean volume of infused crystalloids was 4684 (836 ml/h) and the quantity
of hemoconcentrate varied up to three units. An esophageal extraction was performed in 28
patients (56%) and a transhiatal esophagectomy was performed in 22 patients (44%). 32
patients (64%) presented the following complications: pleuropulmonary-19 (38%), sepsis-7
(14%), cervical anastomosis dehiscence-10 (20%), mediastinitis-5 (10%), infection of cervical
wall-10 (20%), airway lesion-2 (4%), inferior laryngeal nerve lesion-8 (16%), thoracic duct
lesion-1 (2%), and stenosis-4 (8%). There were no differences between the first two methods
(transhiatal dissection and esophageal extraction) regarding pleuropulmonary complications,
dehiscences of anastomosis and in patient mortality. 7 patients (14%) died. Some of the
variables that we analyzed, which included weight loss, medistinitis, type of surgery
performed, surgical and anesthesia timing did not show statistical correlation in a one variable
analysis such as pleuropulmonary complications. The statistical calculations of this casuistic
highlight medisatinitis as the most significant explanatory variable correlated to sepsis in a
one variable analysis.
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